Uyarlanabilir bilgi işleme modelinin güçlendirilmesi: Bir anlatı incelemesi – Bolstering the adaptive information processing model: a narrative review
Yazarlar: Jenny Ann Rydberg*, Lisa Virgitti and Cyril Tarquinio
University of Lorraine, Inserm, INSPIIRE, Nancy, France
Çeviren: Uzm.Psk. Gizem Pozam
Son yıllarda, göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme terapisinin uyarlanabilir bilgi işleme modelini tamamlayıcı nitelikte çeşitli teorik modeller önerilmiştir. Her birinin katkılarının yanı sıra yakınlaşmalarını, çelişkilerini ve potansiyel tamamlayıcılıklarını değerlendirmek için bu tür modellerin öyküsel bir incelemesi yapılmıştır. Yedi teorik model tespit edilmiştir. Hepsi de ilkeleri, prosedürleri ve protokolleri ile kapsamlı bir psikoterapi yaklaşımı olarak EMDR terapisinin etkilerine odaklanmaktadır. Bazıları önermesel veya öngörüsel işleme teorileriyle ilgili kavramlara atıfta bulunmaktadır. Genel olarak, bu önerilerin katkısı Shapiro’nun orijinal AIP modelini destekliyor gibi görünmektedir, potansiyel olarak klinik uygulamada vaka kavramsallaştırmasına ve tedavi planlamasına ek derinlik ve genişlik sunmanın yanı sıra daha kesin bir teorik anlayış sunmaktadır. Mevcut keşifsel karşılaştırmalı analiz, EMDR terapisinin klinik uygulaması ve öğretimi için mevcut standartları geliştirmek üzere önerilen teorik tekliflerin göreceli değerine ilişkin araştırmalara rehberlik etmek için bir ön temel olarak hizmet edebilir.
ANAHTAR KELİMELER
EMDR, adaptif bilgi işleme, teori, psikoterapi, psikopatoloji, entegrasyon
1 Giriş
Geçtiğimiz otuz yıl boyunca, aşağıdaki hususların nasıl gerçekleştiğini açıklamak için önemli çabalar sarf edilmiştir
EMDR terapisinin nasıl çalıştığı, yani tedavi etkilerinin nörolojik veya serebral düzeyde nasıl elde edildiği, farklı varsayılan etki mekanizmaları önerilerek açıklanmaktadır (1, 2). Bunların çoğu EMDR’nin bilateral veya çift dikkat uyarımı (BL/DAS) bileşenine, tipik olarak göz hareketlerine odaklanmaktadır. Bununla birlikte, kapsamlı bir psikoterapi yaklaşımı olan EMDR’nin tedavi sonuçları yalnızca BL/DAS ile açıklanamaz; “bağımsız unsurların aksine, toplam formlarında EMDR terapisi için gerekli ve benzersiz olduğuna inandığımız çekirdek unsurlar” arasında başka aracıların bulunduğuna inanılmaktadır (3, s. 192).
Öte yandan teorik modeller, öncelikle bir tedavi yönteminin neden işe yaradığına dair daha soyut veya daha üst düzey bir soruyu ele alır. Belirli aracıların belirli nörofizyolojik mekanizmaları nasıl aktive ettiği konusunu ele alsalar da, zihinsel, bilişsel, duygusal, davranışsal, somatik ve sosyal düzeyleri de ele alabilen daha geniş bir çerçeve içinde yer alırlar. Bu tür teorik psikoterapi modellerinin amacı, psikopatolojinin kökenini, belirli bir yaklaşımın uygulanmasında kullanılan yöntemleri, teknikleri ve ilkeleri ve bunların terapötik değişimi nasıl sağladığını tanımlamak ve açıklamaktır.
Adaptif bilgi işleme (AIP) modeli, dünya çapındaki EMDR klinisyenlerinin büyük çoğunluğu tarafından EMDR terapisi uygulaması için benzersiz, doğal ve gerekli olarak kabul edilmektedir (4, 5). Anlaşılır bir şekilde, bu fikir birliği göz önüne alındığında, az sayıda tamamlayıcı teorik model Shapiro’nun orijinal modelini genişletmek için ek boyutlar veya yapılar önermesine rağmen, alternatif teoriler sunulmamıştır. Bildiğimiz kadarıyla, bu önerileri tanımlamak, karşılaştırmak veya özetlemek için henüz bir inceleme yapılmamıştır ve EMDR ile ilgili diğer literatürde bunlara çok nadiren atıfta bulunulmaktadır. Başka bir deyişle, katkılarının potansiyel değeri büyük ölçüde kullanılmamıştır. Bu makale, bu boşluğu doldurmaya yönelik bir adımı temsil etmektedir.
2 Yöntem
EMDR terapisinin tamamlayıcı, alternatif veya çelişkili teorik modellerini sunan makaleleri belirlemek için bir anlatı incelemesi metodolojisi (6) izlenmiştir. Makalelerin dahil edilebilmesi için Shapiro’nun AIP modelini (4, 7, 8) ele alması ve aynı zamanda psikopatolojinin kökeni veya EMDR tedavisinin etkileri için yeni teorik hipotezler önermesi gerekiyordu.
Daha sonra Shapiro’nun AIP modelinin diğer teorik önerilere nasıl benzetilebileceğini ve onlardan nasıl farklılaştırılabileceğini keşfetmek için karşılaştırmalı bir analiz yapılmıştır.
Orijinal AIP modelinin kaynağı Francine Shapiro’nun (4, 7, 8) ufuk açıcı Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme kitabının üç baskısıdır: Temel protokoller, ilkeler ve prosedürler. AIP modeline önerilen eklemeleri veya değişiklikleri ele alan makaleleri belirlemek için, 1 Temmuz 2023’e kadar yayınlanan makaleler için iki arama yapılmıştır: (1) EMDR Uygulama ve Araştırma Dergisi’ndeki tüm makalelerin kapsamlı bir incelemesi ve (2) PsycInfo, Web of Science ve Google Scholar’da “EMDR”, “model”, “teori” ve “uyarlanabilir bilgi işleme” ile ilgili anahtar kelimelerle bir arama. Başlangıçta belirlenen yaklaşık 100 makaleden on sekizi başlık ve özete dayalı olarak muhafaza edilmiş ve içeriklerinin derinlemesine incelenmesinden sonra geriye sadece dokuzu kalmıştır. Bu dokuz makale yedi teorik model önermektedir (bunlardan ikisi iki bölümden, dolayısıyla iki makaleden oluşmaktadır).
AIP modelinin yanı sıra diğer yedi teorik modelin her biri aşağıda özetlenmiştir. Yer kısıtlamaları nedeniyle ve karşılaştırmaya olanak tanımak için, açıklamalar kısaltılmış ve dolayısıyla zorunlu olarak eksiktir. Yazarların EMDR uygulamasına yönelik tavsiyeleri ve nörolojik kanıtlara ilişkin tartışmalar önemli ölçüde yoğunlaştırılmıştır. Bu açıklamalar daha sonra karşılaştırmalı bir analiz ile tamamlanmaktadır.
3 Teorik modellerin tanımı
3.1 Orijinal model: uyarlanabilir bilgi işleme
AIP modeli, EMDR tedavisine rehberlik eden “teorik çerçeve ve ilkeleri sağlayan genel modeli” ve aynı zamanda “patoloji ve kişilik gelişiminin temeline ilişkin bir açıklamayı” oluşturmaktadır (8, s. 30).
AIP modeli bir çalışma hipotezi olarak sunulmakta ve beynin “tıpkı vücudun geri kalanının yaralandığında iyileşmek için fizyolojik olarak düzenlendiği gibi … bilgiyi işlemek ve ruh sağlığını geri kazanmak için yapılandırılmış” içsel, uyarlanabilir, fizyolojik, bilgi işleme sistemi içerdiğini öne sürmektedir (7, s. 15). Bu sistem “bilginin ‘uyarlanabilir bir çözünürlüğe’ kadar işlenmesini sağlar … uygun çağrışımlarla bağlantılar kurulur ve … deneyim … gelecekte kullanılabilecek … olumlu bir duygusal ve bilişsel şemaya entegre edilir” (7, s. 29). Bu hipotezle ilgili olarak, anılar, düşünceler, görüntüler, duygular ve hisler gibi ilişkili sistemler veya bilgi kalıpları olarak yorumlanan bellek ağları kavramı kullanılmaktadır (8, s. 33; 4, s. 26). Sinir ağı terimi Shapiro tarafından “bireysel bir hafızanın nörobiyolojik konfigürasyonunu” ifade etmek için kullanılmıştır (4, s. 26). EMDR terapisi, ilk tedavi hedefiyle – “belirli bir anı veya rüya görüntüsü; bir kişi; gerçek, hayal edilmiş veya yansıtılmış bir olay; veya bir beden hissi veya düşünce gibi deneyimin bazı yönleri” ile ilişkili bellek ağları boyunca ilerlemek olarak kavramsallaştırılmıştır (8, s. 34).
Bilgi işleme paradigması, EMDR terapisinin “tedavi etkilerini açıklamak ve yöntemin çeşitli mevcut sorunlara uygun şekilde uygulanmasına rehberlik etmek için bir yol sağlar” (8, s. 16). Bu bilgi işleme sistemi bloke edildiğinde, işlev bozukluğu ve patoloji ortaya çıkar: çoğu psikopatoloji “sürekli bir duygulanım, davranış, biliş ve sonuç olarak kimlik yapıları modelini harekete geçiren daha önceki yaşam deneyimlerinden türetilmiştir … (patolojik yapı) rahatsız edici olay sırasında depolanan statik, yeterince işlenmemiş bilginin doğasında vardır” (7, s. 14). “[P]atoloji, beyinde duruma özgü biçimde tutulan daha önceki deneyimlerin etkisiyle yapılandırılmış olarak görülür” (4, s. 15).
Shapiro’nun 1987 yılında parkta yaptığı yürüyüş sırasındaki ilk keşfi, hızlı göz hareketlerinin mevcut işlev bozukluğu ve patolojinin altında yatan geçmiş deneyimlerin hızlandırılmış bilgi işlemesini teşvik ettiğinin anlaşılmasını sağlamıştır. Daha sonra diğer BL/DAS formlarının da (işitsel veya dokunsal) benzer etkilere sahip olabileceği gösterilmiştir. Klinik deneyim ve geri bildirimler, kapsamlı bir tedavi yaklaşımı olarak uygulanan ve “başlangıçta tanımlanan EMD” prosedürü tarafından üretilenlerden daha büyük tedavi etkileri ile sonuçlanan AIP modeli ile tutarlı ilkelerin, protokollerin ve prosedürlerin geliştirilmesine ve iyileştirilmesine yol açmıştır (4, s. 15), sadece bir duyarsızlaştırma etkisi yaratmakla kalmaz (örn, “koşulsuzlaştırma teknikleri gibi yollarla elde edilen uyaranlara karşı duygusal veya fiziksel tepkiselliğin azaltılması”; 9) değil, aynı zamanda anıların bilişsel olarak yeniden yapılandırılması, spontane içgörülerin ortaya çıkarılması ve yeniden işleme olarak adlandırılan öz yeterlilikte artış (8, s. 13).
Shapiro, AIP modelini tüm psikolojik yöntemlerin altında yatan birleştirici bir teori olarak önermiştir (7, s. 52) çünkü hepsi “nihayetinde beyinde fizyolojik olarak depolanan bilgilerle çalışmak olarak tanımlanabilir” (s. 17). Dolayısıyla, EMDR terapisi “bir dizi Hızlandırılmış Bilgi İşleme tedavisi” arasında bir yöntem olarak düşünülebilir (s. 29).
3.2 Tamamlayıcı modeller
3.2.1 Diyalektik bir bakış açısı
Diyalektik yapılar, zıtlıkların dinamik bir birliği ile sonuçlanan kutupluluk yapılarıdır. Laub ve meslektaşlarının diyalektik perspektifi (10-12), uyarlanabilir bilgi işleme sisteminin nasıl işlediği ve nasıl kolaylaştırılacağı konusundaki anlayışı zenginleştirme potansiyeli ile çeşitli psikoterapötik yaklaşımlara uygulanabilir olarak sunulmaktadır.
Bu görüş, değişimin optimal entegrasyona doğru gelişimsel bir sürecin içsel hareketinden kaynaklandığı diyalektik önermesi üzerine inşa edilmiştir – daha spesifik olarak, iki bilgi işleme hareketi: karşıtlar arasındaki yatay diyalektik hareket ve bütün / parça değişimlerinin dikey diyalektik hareketi.
Yatay diyalektik hareket, Shapiro’nun (8) EMDR terapisinde işlevsiz olarak depolanmış ve uyarlanabilir bilgilerin ilgili bellek ağları aracılığıyla bağlanmasını önermesine benzetilebilir. Laub ve arkadaşları (10) da bunu tez, antitez ve sentezin ortaya çıkan dizisinin hareketi olarak tanımlamaktadır; bu son adım yeni bir denge ile daha yüksek bir entegrasyon seviyesini temsil etmektedir.
Dikey diyalektik hareket, evrenin, daha büyük sistemler içinde hiyerarşik olarak düzenlenmiş, büyük ölçüde farklılaşmış bir etkileşim sistemleri topluluğu gibi işlediği gözlemine dayanır: bir bütün böylece daha yüksek bir bütünün parçası haline gelir. Bu hiyerarşik örgütlenme, bütün/parça değişimleri yoluyla daha büyük bir bütünleşme ya da bütünlüğe doğru genişler. Böyle bir sıralama bir parçadan bir olaya, ardından bir bölüme, bir temaya ve son olarak da bir kimliğe doğru ilerleyebilir.
Bu diyalektik perspektif, iki hareketiyle, farklılaşma ve bağlantının AIP sisteminin nasıl tamamlayıcı yönlerini oluşturduğunu göstermektedir. TSSB gibi psikopatoloji, aşırı farklılaşma (kaçınma, hipoaktivasyon) veya aşırı bağlantı (intrüzyonlar, hiperaktivasyon) olduğunda ortaya çıkar. EMDR terapisi, bu iki diyalektik hareket arasındaki dengenin yeniden kurulmasını, deneyimin bütünleştirilmesini ve yeni uyarlanabilir bellek ağlarının oluşturulmasını kolaylaştırır.
Klinik uygulamada bu perspektif, karşıtlar arasındaki yatay diyalektik hareketi (örneğin, travmatik anı ile kaynaklanmış bir deneyim, geçmişteki işlevsiz ilişkiler ile mevcut terapötik ittifak arasında) ve deneyimin birçok yönünün entegrasyonu için bütün / parça değişimlerinin dikey hareketini kolaylaştırmaya odaklanmayı gerektirir.
3.2.2 Nöral biliş teorisi
Sinirsel biliş teorisi (veya Theorie neuronale de la ́ Cognition: TnC), sinir ağı düzeyinde bilişsel süreçleri aydınlatmayı amaçlayan genel bir çerçevedir (13, 14). Khalfa ve Touzet (15) EMDR terapisinin tedavi etkilerinin basitçe normal işleyen nöronların ve sinir ağlarının özellikleriyle açıklanabileceğini savunmaktadır.
TnC’de “kortikal kolon sürekli değerleri [kodlayan] bilgi işleme birimidir, [oysa tek bir] nöron yalnızca geçici ikili değerleri [kodlar]” (13, s. 2). Bir kortikal kolon, 110.000 nörondan oluşan işlevsel bir kümedir. Tek bir nöron birkaç düzine tekrarlanan depolarizasyondan (sivri uç) sonra tükeneceğinden, nöronların bu tür kortikal sütunları sürekli nöral aktiviteyi sağlamak için gereklidir.
“Beyindeki toplam nöron sayısının 82 milyar olduğu tahmin edilmektedir, ancak korteks beyindeki toplam nöron sayısının yalnızca %20’sini oluşturmaktadır. Bu da kortikal sütun sayısının 160.000’e yakın olduğu anlamına gelir. Kortikal mimarinin son zamanlarda yapılan dikkatli analizleri, korteksin harita başına ortalama 450 sütunla 360 alandan (veya kortikal haritadan) [oluştuğunu] göstermiştir” (13, s. 2). “Her harita [bir] olayın belirli bir boyutuna [adanmıştır]. Kortikal haritalar duyusal girdileri görsel, işitsel, koku alma ve proprioseptif kortekslerden (veya birincil korteks) alır. İkincil korteks, birincil korteksin haritalarından girdiler alan, biçim ve renk arasındaki gibi ilişkileri [kuran] haritalardan [oluşur]”.
Araştırmalar, yukarıda bahsedilen 360 kortikal haritadan sekseninin işlevsel rolünü tanımlamıştır; bu rol, gerçekliğin belirli bir boyutunun (yani makineler, yüzler, vücut parçaları, hayvanlar gibi üst düzey bir temsilin) kodlanmasından ibarettir. Dolayısıyla korteks, “her biri bir durum ya da olayın belirli bir boyutunu kodlayan ve her biri kişinin tekil deneyimlerine göre düzenlenmiş bir haritalar hiyerarşisi” (13, s. 2) olarak anlaşılabilir. “Belirli bir haritada, herhangi bir zamanda, sütunlar arasındaki yerel engelleme nedeniyle, sütunlar arası bir rekabet vardır, her [harita] diğerlerini engeller, ancak aynı zamanda onlar tarafından da engellenir. [Kortikal haritalar hiyerarşisinin tamamında, belirli bir duruma bağlı olarak, herhangi bir zamanda yalnızca az sayıda sütun tamamen etkinleştirilir”. “Aktive olan bu sütunlar, durumun seyrek bir kodlama temsilini oluşturur: küresel aktivasyon durumu (GSA)”.
Anılar, mevcut bir olayın geçmişteki bir duruma büyük ölçüde benzer (yani mevcut bir GSA), belirli yönlerden kısmen benzer (yani kısmen benzer bir GSA) veya kişinin daha önce karşılaştığı her şeyden büyük ölçüde farklı (yani herhangi bir GSA ile uyuşmayan) olarak tanınmasını sağlayan yaşanmış olayların (GSA’lar) izleridir. Eğer birey daha önce ezberlediği bir olayla aynı ya da büyük ölçüde benzer bir olay yaşarsa, bundan sonra yaşanacakların da geçmişte aynı olay yaşandığında onu takip edenlerle büyük ölçüde benzer olma ihtimali yüksektir.
Kortikal haritalar topolojileriyle tutarlı bir şekilde işlev görür: benzer bilgi girdileri birbirine yakın olan sütunları aktive ederken, çok farklı girdiler birbirinden daha uzak olan sütunları aktive edecektir. Bir olayın belirli bir boyutunun tanımlanmasını takiben komşu sütunların etkinleştirilmesi, bu boyuttaki bir sonraki olayın gelecekteki değerinin tahmin edilmesini kolaylaştırır. Kortikal hiyerarşideki tüm haritalar göz önünde bulundurulduğunda, beyin tahminlerde bulunur ve uygun ve karşılık gelen eylemleri başlatır.
TnC’de önemli olan bir diğer kavram da, “aktive olmuş kortikal kolonlar arasındaki eşleşmeyi artırmak ve bağlantılarının etkinliğini güçlendirmek için” müdahale olarak tanımlanan uzun vadeli güçlenmedir (LTP). Aynı zamanda, uzun süreli depresyon (LTD) aktive olmayan kolonlar arasındaki bağlantıları aşındırır. LTP, LTD ve kortikal nöral mimari arasındaki bu sinerji, haritaların hiyerarşisini düzenlemek ve deneyimlenen tüm durumların kesin temsillerini elde etmek için yeterlidir” (13, s. 3).
LTP ve LTD kortikal nöronlarla sınırlı olmadığından, kortekse girdi sağlayan tüm nöronlar ve korteksten çıktı alan tüm nöronlar da kullanımlarına göre sinaptik verimlilik ayarlamaları yaşarlar. Aynı şekilde, GSA’lar da “korteksle sınırlı olmayıp hipokampus, talamus, amigdala gibi tüm beyin yapılarındaki nöronları [ilgilendirmektedir]. Bir GSA’nın tüm nöral faaliyetleri tutarlıdır, yani faaliyetlerin dinamiklerini ezberlenen GSA’ya doğru büken bir çekicinin parçasıdırlar” (13, s. 3).
3.2.2.1 Nöral biliş, stres ve travmatik bellek teorisi
Potansiyel olarak tehlikeli durumlarla ilişkili fizyolojik değişiklikler stres olarak bilinir. Bu değişiklikler, gelişmiş güç ve hızlandırılmış işlemeyi içeren uyarlanabilir çözümlerdir. Potansiyel olarak tehlikeli bir durum, mümkün olan en kısa tepki gecikmesi için mümkün olduğunca çabuk tanınmalı ve tanımlanmalıdır. Bu gecikme her kortikal adımda 10 ms artar. Bu nedenle, hız gereksinimi hassasiyet ihtiyacına üstün gelir: tanıma, daha kaba olsa bile tek bir kortikal adımda gerçekleştirilir. Bu, savaş ya da kaç davranışlarını başlatan bir erken uyarı sistemi olarak hareket eden amigdalanın rolüdür. Buna paralel olarak, korteks durumu detaylı bir şekilde analiz eder ve başlatılan savunma davranışını kesintiye uğratabilir (yanlış alarm durumunda) ya da devam etmekte olan eylemi tamamlayabilir (teyit edilmiş bir tehdit durumunda).
Amigdala, “korku koşullanmasının edinilmesi ve ifade edilmesinin yanı sıra yok edilmesinde de temel olarak bilinir. Medial prefrontal korteks (mPFC) ile güçlü bağlantıları vardır” (13, s. 4).
Stresten kaynaklanan hızlandırılmış işlem, gelişmiş bir nöral ezberleme gerektirir; böylece tek bir olay öğrenmeye izin verir ve stresli durumla ilişkili GSA’yı otomatik olarak güçlendirir. Bu GSA kolayca hatırlanacak ve her hatırlama aynı fizyolojik stres tepkisini yaratarak bu GSA’nın diğerlerine üstün gelmesine yol açacaktır. Bu durum akut stres bozukluğu veya TSSB’ye karşılık gelir.
Kişinin yaşadığı stresli durum, epizodik belleğin bir parçası olan travmatik bir belleğin oluşmasına yol açar. Kontrollerle kıyaslandığında, TSSB hastalarında bu tür durumların amigdala ve prefrontal kortekste anormal bir aktivasyona yol açtığı görülmektedir. Amigdala travmatik olayı tanır ve bu da korteks tarafından işlenir. “Sinaptik LTP, travmatik olayın hafızaya alınmasının amigdalalar ve korteks arasındaki nöral bağlantılar anlamına geldiğini garanti eder … Travmatik olayın GSA’sı, kortikal temsiline ek olarak amigdalaların aktivasyonunu da içerir. Olay her hatırlandığında … amigdalanın bir kısmı da otomatik stres tepkisiyle … aktive olur ve … olumsuz bir duyguya neden olur. Her hatırlama korteks ve amigdalalar arasındaki ilişkiyi güçlendirir” (13, s. 4).
TSSB’de geriye dönüşler, stres tepkisini sürdüren ve hatta pekiştiren travmatik olayların tekrar tekrar hatırlanması olarak anlaşılabilir. Ancak, potansiyel olarak travmatize edici bir olay sistematik olarak TSSB’ye yol açmaz. “TnC’ye göre, … olayın etkisi, benzer GSA’lar için önceden var olan kortikal ve amigdala bağlantılarına bağlı olacaktır. Bir dizi GSA birkaç travmatik veya zararlı olayla ne kadar güçlendirilmişse, kişi TSSB geliştirme riski o kadar fazla olabilir” (13, s. 4).
3.2.2.2 İki taraflı veya çift dikkat uyarımı ve yeni küresel aktivasyon durumları
TnC’de, Khalfa ve Touzet (13) BL/DAS’ı GSA’larla şu şekilde ilişkilendirmektedir: duyusal nöronlar BL/DAS’ı algılar ve bilgiyi hedef nöronlarına iletir, onlar da bilgiyi yayar ve bu böyle devam eder. Terapist danışanın travmatik anısını ortaya çıkardığında, mevcut GSA travmatik anıyı temsil eden GSA’dır (GSA0). Daha fazla bilgi aşamalı olarak geliştirilir ve GSA0’a yeni sütun aktivasyonlarının eklenmesine yol açar. Yeni GSA-GSA1- stabil bir GSA’dır, yani eklenen sütunların ilgili olduğu bir GSA’dır ve bu eklenen bilgi danışan tarafından sözel olarak ifade edilebilir.
GSA1, GSA0’dan daha büyüktür ve Khalfa ve Touzet (13) bunun amigdala ile herhangi bir yeni bağlantı içermediğini belirtmektedir. Amigdala aktivasyonu, kortikal aktivasyona kıyasla ağırlık olarak azalır. Travma hatırlama ve BL/DAS’ın her iterasyonu sırasında, mevcut GSA’ya yeni sütun aktiviteleri eklenir. N BL/DAS setinden sonra, ilk GSA0’ın yerini yeni, daha büyük bir GSA-GSAn almıştır; bu GSAn, ek sütunlarda herhangi bir bağlantı olmadığı için artık amigdalayı ortaya çıkarmaz. Buna ek olarak, prefrontal korteks yeni GSAn ile daha fazla ilgilidir. Stres tepkisi artık gerçekleşmez ve danışan artık travmatik anıyla ilgili yoğun olumsuz duygular yaşamaz. Ek sütunlar, GSA0 bağlamında yeni olan yönlere karşılık gelir ve bu, hafızanın yeniden sağlamlaştırılması veya yeni çağrışımların öğrenilmesi olarak tanımlanabilir.
Son olarak, Khalfa ve Touzet (13, s. 5) TnC’nin “neden [iki taraflı dönüşümlü uyarımların] iki taraflı dönüşümsüz uyarımlardan veya tek taraflı uyarımlardan daha etkili olduğunu” da açıklayabileceğini savunmaktadır. Bilateral uyaranlar, tek taraflı uyaranlara kıyasla daha geniş bir işe alım alanına sahiptir. Uyarımların geniş bir alanı işe alma kabiliyeti, inhibisyon süreçlerini ortaya çıkaran harita seviyesindeki tahminlere bağlıdır. Alternasyon ve aralıklılık, tahminleri desteklemeyen süreksizliklerdir. Tahminler inhibisyona izin verdiğinden, daha az tahmin edilebilir [iki taraflı dönüşümlü uyarımlar] iki taraflı dönüşümlü olmayan veya iki taraflı aralıklı olmayan uyaranlardan daha etkilidir”.
AIP modeliyle ilgili olarak, TnC travmatik olayların orijinal duyguları, hisleri ve inançlarıyla birlikte beyinde depolandığını ve daha sonra yeniden konsolide edildiğini kabul etmektedir. TnC’nin açıklamaları yeniden konsolidasyonun altında yatan nöral mekanizmaları ele almakta ve bu hafıza yeniden konsolidasyonunun “hem yeni çağrışımların öğrenilmesi hem de eskilerinin unutulması” olduğunu savunmaktadır (13, s. 6). Ancak, klinik uygulama için özel bir öneri sunulmamaktadır.
3.2.3 Deneyimsel benliğin üç boyutlu modeli
Fingelkurts ve Fingelkurts (16), üç geniş sınıfta (çalışma belleği, psikofizyolojik ve uyku ile ilgili) topladıkları diğer varsayılan etki mekanizmalarının travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) tedavisinde EMDR terapisinin etkilerinin bütününü açıklamakta yetersiz kalması nedeniyle, daha önce yayınladıkları, nörofizyolojik temelli, üç boyutlu karmaşık deneyimsel benlik modelinin (17, 18) EMDR terapisinin daha kapsamlı bir teorik modeli olarak uygulanabileceğini öne sürmektedir.
Üç boyutlu deneyimsel benlik modeli (3DMES), hem normal, sağlıklı koşullar altında hem de öz-bilincin azaldığı veya kaybolduğu patolojik koşullarda incelendiği üzere, öz-göndergesel beyin ağı olarak tanımlanan varsayılan mod ağının nörofizyolojisine ve bu ağ içindeki üç alt ağın veya operasyonel modülün işlevsel-topografik uzmanlaşmasına dayanmaktadır.
Üç beyin operasyonel modülü (OM’ler; anterior OM, sağ posterior OM ve sol posterior OM), EEG sinyaline operasyonel analiz uygulanarak kolay ve güvenilir bir şekilde tahmin edilebilir. Bunlar, birlikte birleşik bir benlik duygusu oluşturan üç farklı öz-göndergesel işleme türünü ifade eder.
Ön modül, birinci şahıs perspektifine ve eylemlilik duygusuna aracılık eder. ‘Tanık gözlemci’ ya da ‘Benlik’ duygusuna benzetilebilir. Sağ arka modül, (a) interoseptif ve eksteroseptif işlemler yoluyla lokalize, bedenlenmiş bir varlık olarak benlik deneyimini, (b) duygularla ilgili düşünceleri ve (c) otobiyografik anıları destekler; bunlar birlikte temsili-duygusal failliğin veya ‘Ben’ duygusunun temelini oluşturur. Sol arka modül, anlık anlatı düşünceleri ve iç konuşma da dahil olmak üzere, kişinin kendisi hakkında düşünme ve yansıtma deneyimine eşlik eder. Bu, yansıtıcı eylemlilik ya da ‘Ben’ duygusu anlamına gelir.
Her bir modül diğerlerine indirgenemez; bireyin fizyolojik ve zihinsel durumuna, eğitimine (örneğin meditasyon) veya patolojisine (örneğin TSSB) bağlı olarak güçlenebilir veya zayıflayabilir.
Fingelkurts kardeşler, fonksiyonel bütünlüğü (EEG operasyonel senkronizasyonu yoluyla) inceleyen araştırmalarının, TSSB semptomları olan bireylerin, sol arka OM’nin (‘Ben’ bileşeni) bütünlüğünün azalmasının yanı sıra, ön OM’nin (‘Ben’ bileşeni) ve sağ arka OM’nin (‘Ben’ bileşeni) bütünlüğünün arttığı bir model sergilediğini gösterdiğini belirtmektedir. Bu sonuçlar TSSB’li bireylerin deneyimlerini açıklamaya yardımcı olmaktadır: hiperaktivite, kendine ve çevresine karşı artan uyanıklık = artan ‘Ben’; kalıcı izinsiz girişler olarak yeniden ortaya çıkma eğiliminde olan artan duygusal, duyusal ve somatik durumlar = artan ‘Ben’; ve daha fazla kaçınma/azalan anlatım, sözel temsil ve dilsel/bağlamsal bilgi eksikliği, genellikle kopma ve duyarsızlaşma/gerçekleşmeye yol açar = azalan ‘Ben’ (16).
Bu sonuçlar, TSSB terapisinin sol arka OM’deki işlevsel senkronizasyonu artırmayı ve ön ve sağ arka OM’deki işlevsel senkronizasyonu azaltmayı amaçlaması gerektiğine dair tavsiyelere yol açmaktadır. Bu tür değişiklikler EMDR terapisinin etkilerine karşılık gelmektedir. Bu tür etkiler diğer psikoterapi yaklaşımlarında da gözlemlenebilirken, Fingelkurts ve Fingelkurts EMDR terapisinin göz hareketlerinin (EM) nörofizyolojisi nedeniyle bu hedefleri gerçekleştirmek için benzersiz bir şekilde uygun olduğunu savunmaktadır. Detaylı açıklamaları, EM ile ilgili nöral aktivite değişikliklerinin ağırlıklı olarak EEG sinyalindeki 7-13 Hz salınımlara karşılık gelen alfa frekans aralığında meydana geldiği bulgusuyla birlikte sakkadik göz hareketlerine atıfta bulunmaktadır. Yazarlar klinik uygulama için herhangi bir öneri veya çıkarım sunmamaktadır.
3.2.4 Travma ve çözümün ağ dengesi modeli
Chamberlin’in (19, 20) travma ve çözümleme ağ dengesi modeli (NBMTR), EMDR terapisini örnek olarak kullanarak, AIP modeli tarafından varsayılan işlevsiz olarak depolanmış anıların nasıl oluşturulduğunun biyolojik temelini açıklığa kavuşturmayı ve ardından ruh sağlığı durumuna nasıl çözümlendiğini ortaya koymayı amaçlamaktadır.
3.2.4.1 Seviye I
NBMTR’nin ilk seviyesi (19), başlıca klinik sendromların beynin büyük ölçekli sinir ağlarındaki işlev bozukluğundan kaynaklanabileceğini düşünen üçlü psikopatoloji ağı modeline dayanmaktadır (21): varsayılan mod ağı (DMN; içsel düşünmeden sorumludur), merkezi yürütme ağı (CEN; bir kişi dış dünyayla ilgili bir görevle meşgul olduğunda aktiftir) ve belirginlik ağı (SN; duygusal işleme, homeostatik düzenleme ve ödülle ilgili “ağ anahtarı”). Deneyimin en iyi şekilde işlenmesi bu ağların koordinasyonunu gerektirirken, bu denge şiddetli stres koşulları altında tehlikeye girebilir veya kaybolabilir ve bu ağlara gömülü kritik yapılar (örneğin, hipokampus, amigdala ve prefrontal korteks) arasındaki koordinasyonu engelleyebilir.
Üçlü ağ modeli ve bunun TSSB’ye uygulamaları bireysel ağlardaki işlev bozukluğunu vurgularken, NBMTR işlev bozukluğunun karmaşık bir adaptif sistem olarak büyük ölçekli ağlar arasındaki etkileşim örüntülerindeki bozulmadan kaynaklandığını öne sürmektedir. TSSB, yetersiz işlenmiş ve işlevsiz bir şekilde depolanmış anılardan ve buna eşlik eden ağ dengesinin yeniden sağlanamamasından kaynaklanmaktadır. Bu nedenle, TSSB tedavisinde kritik faktör, duygusal işlemeyi (SN), ilişkili bilişlerin detaylandırılmasını (CEN) birleştiren, iç deneyimin (DMN) yanı sıra dış çevrenin (CEN) farkındalığını sağlayan ağ dengesinin ve uyarlanabilir bilgi işlemenin restorasyonudur.
NBMTR, TSSB’de DMN’nin hipoaktif (prefrontal korteks ve hipokampal alanlara karşılık geldiği için), CEN’in (yine prefrontal korteksle ilişkili), SN’nin ise hiperaktif (amigdala ile ilişkili) olduğunu açıklamaktadır. Dahası, TSSB’de stresin neden olduğu ağ dengesindeki bozulmalar çözülmez ve bir kısır döngüye yol açar: Prefrontal korteksin işlevleri azalır, amigdala daha da fazla norepinefrin ve dopamin üretir, bu da prefrontal korteksin aktivitesini daha da azaltır, bu da zamanla kalıcı bir düzensizlik durumuna, engellenmiş bilgi işlemeye ve bağlamsal ayrıntılar için hafıza kaybı ve parçalanma ile birlikte canlı ‘flaş flaş’ anılarla karakterize edilen anıların oluşumuna neden olabilir – AIP modelinin ‘işlevsiz depolanmış anıları’. Ağ dengesizliğini sürdüren ve AIP sistemini bloke ederek belirli anıların işlevsiz bir şekilde işlenmesine neden olan tam da bu kısır döngüdür.
NBMTR perspektifinden bakıldığında, EMDR terapisinin protokolleri ve prosedürleri, büyük ölçekli sinir ağlarının dengesini ortaya çıkarmak ve teşvik etmek için özellikle uygundur. Chamberlin, standart protokolün ‘çağdaş ağ bilimi’ olarak adlandırdığı şeyle son derece uyumlu olduğunu, her aşamanın belirli bir sırayla belirli sinir ağlarını harekete geçirdiğini savunmaktadır. Bu nedenle, mevcut protokollerde ve prosedürlerde yeni bir değişiklik önerilmemektedir. EMDR terapisti, anıların uyarlanabilir bilgi işlemesi için gerekli olan bir ağ dengesi durumunu kolaylaştırır. Engellenmiş işleme yönelik müdahaleler arasında, ağ dengesini yeniden kurmak için göz hareketlerinin yönünü veya hızını değiştirmek (CEN’i aktive etmek), duyumlara dikkat etmek (SN’yi aktive etmek) veya hedefe geri dönmek (DMN’yi aktive etmek) yer alır. NBMTR perspektifinden bakıldığında, eğer ağlar dengelenirse, hafıza işleyecektir.
3.2.4.2 Seviye II
NBMTR’nin ikinci seviyesi (20), davranışları yönlendiren tahminler için temel alt tabaka olarak hafızanın rolüne odaklanmaktadır. Hedefe yönelik bir işleme perspektifi olarak tanımlanabilir ve ağların dengeli olması halinde, işlevsiz bir şekilde depolanmış anılara dayanan zayıf tahminlerin yanlış eşleştirileceğini ve anıların güncelleneceğini varsayar.
Tahmine dayalı işleme teorisi, beynin ana işlevinin olasılıksal çıkarım yoluyla kendi anlık deneyimini tahmin etmek, tahminlerinin doğruluğunu doğrulamak için duyumları geri bildirim olarak kullanmak ve tahmin hatalarını en aza indirmek olduğu perspektifinden algı, dikkat, öğrenme gibi birçok bilişsel faaliyetin anlaşılmasını sağlar.
EMDR’nin öngörücü işleme modeli, algısal çıkarım döngüleri yoluyla davranışa rehberlik eden tahminler için temel alt tabaka olarak belleğe odaklanır. Gelen duyusal bilgi, belirli anıların geri çağrılmasına işaret eder. Beyin, sürekli bir işlem akışı içinde dış dünyayı araştırmakla belleği araştırmak arasında gidip gelir. Gelen bilgiyi seçme, bellekten eşleştirme, tahmin etme ve daha fazla örnekleme döngüsü, beyin tahminlerinin hatalarını en aza indirmeye çalıştıkça yaşam boyunca devam eder. Beyin bir tahmin hatası kaydettiğinde, hafızayı bir hafıza yeniden sağlamlaştırma süreci yoluyla güncelleyebilir, böylece belirsizliği azaltır ve gelecekte daha başarılı davranışlar sağlar.
Tahmine dayalı işleme perspektifi, AIP modelinin travma sonrası psikopatolojinin temeli olarak işlevsiz depolanmış anılar tanımıyla son derece uyumludur. Eğer hafıza öngörüsel işlemenin alt tabakası ise, o zaman zaman içinde donmuş bu tür duruma özgü anılar tahmin hatalarına ve optimal olmayan davranışlara yol açacaktır. NBMTR, SN, DMN ve CEN’deki dengesizliğin, bu işlemi gerçekleştirmek için gereken beyin bölgelerinin koordineli etkileşimini tehlikeye attığını, beynin tahmin hatalarını en aza indirmek ve gelecekteki tahminleri ve davranışları iyileştirmek için alışılmış eylemlerini engellediğini varsayar. Ağ dengesi yeniden sağlandığında, hafıza işlenecek ve yeniden konsolide edilecektir. Bu düzeyde klinik uygulama için hiçbir öneri formüle edilmemiştir.
Chamberlin, EMDR terapisinde gözlemlenen dikkatin yeniden sağlanması, hafıza araştırmasının kolaylaştırılması ve hafızanın yeniden sağlamlaştırılmasını artırmak için tahmin hatalarının güçlendirilmesi gibi çeşitli klinik fenomenleri açıklamak için göz hareketleri ile ilgili araştırma verilerini kapsamlı bir şekilde incelemektedir. Nörobiyolojik araştırmaları detaylı bir şekilde inceleyen yazar, “hipokampal teta ritminin, epizodik belleğin kodlanması ve geri getirilmesinden sorumlu nöral devreler aracılığıyla bilgi akışının düzenlenmesinde çok önemli olduğunu … sakkadik göz hareketlerinin teta ritmini sıfırlayarak ve böylece deneyim ve belleğin işlenmesinde hipokampus ve prefrontal korteks dahil olmak üzere farklı bölgeler aracılığıyla gelen bilgi akışını senkronize ederek bu konuda kritik bir rol oynadığını” öne süren bulgulara atıfta bulunmaktadır (20, s. 5).
3.2.5 Zeigarnik etkisi
Zeigarnik etkisi (ZE), 1927 yılında psikolog Bluma Zeigarnik tarafından keşfedilen bir hafıza özelliğidir ve bireylerin tamamlanmış görevlere kıyasla kesintiye uğramış görevleri daha iyi hatırladıklarını gözlemlemiştir. Fox (22), EMDR’nin tedavi bileşenlerinden bazılarının, EMDR terapisinin etkinliğine ve verimliliğine katkıda bulunabilecek ZE ile ilgili mekanizmalar içerdiğini göstermektedir.
ZE, özellikle müdahaleci anılar ve bilişsel kaynakların bağlanması yoluyla dikkati tamamlanmamış hedefe yönlendirir. Kişisel olarak anlamlı görevlerin tamamlanamaması, ruminasyonun motivasyonel bileşenini harekete geçirerek kesintiye uğrayan davranışın tamamlanmasına yönelik bir bellek yanlılığı oluşturur.
Bu tamamlanma eksikliği travmatize edici olayların karakteristik özelliğidir – dolayısıyla ZE, TSSB’nin gelişimi ve sürdürülmesinde rol oynar. AIP perspektifinden bakıldığında, ZE, işlenmemiş travmatik deneyimlerin uyumsuz bellek ağlarını uyumlu bellek ağlarına entegre etme girişimleri olarak anlaşılabilecek TSSB’nin karakteristik özelliği olan intrüzyonlar, ruminasyonlar ve yeniden deneyimleme ile ilgilidir. Ruminasyon bir yandan entegrasyonu kolaylaştırırken, diğer yandan da öznel rahatsızlığı artırabilir ve bunalma veya müteakip kaçınma ile sonuçlanabilir. Travmatik materyali hem özümseme hem de ondan kaçınma yönündeki ikili talepler, TSSB’de gözlemlenen aşırı uyarılma/yeniden deneyimleme ve kaçınmadan sorumludur.
Fox, EMDR terapisinde hedeflenen bellek ağının aktivasyonunun, tamamlanmamış eylemlerin çözümüne yönelik dürtüleri ortaya çıkaran ve böylece tedavi sürecinin sonraki aşamalarında motivasyonu güçlendiren ZE tamamlama dürtüsü tarafından sürdürüldüğünü savunmaktadır.
Kişinin gelecekte belirli bir zamanda amaçlanan eylemleri gerçekleştirmeyi hatırlamasını sağlayan ileriye dönük bellek, hem ileriye dönük bir boyut (belleğin uygun zamanda hatırlanması) hem de geriye dönük bir boyut (görevin kendisinin hatırlanması) içerir. Bireyler genellikle travmatik bir olayın tamamlanmamış olduğunu fark eder ancak ileriye dönük niyetle hareket etmekte başarısız olurlar. EMDR, standart protokolün farklı aşamaları ve çatalları aracılığıyla prospektif belleğin hem retrospektif hem de prospektif yönlerini hafifletebilir.
EMDR işlemi sırasında, danışanın anıya odaklanması “Şimdi ne anlıyorsun?” sorusuyla tekrar tekrar kesintiye uğratılır. Bu kesintilerin, tamamlanmamış görevin (travmatik olay) anısına belirginlik katarak ZE’yi yükseltmesi ve böylece eylemin tamamlanmasına yönelik dikkat ve motivasyonu sürdürmesi muhtemeldir. Klinik çıkarımlar açısından Fox, terapistlerin hedefleme için tamamlanmamış olarak deneyimlenen olayları tanımlamalarını ve danışanları, tamamlamaya yönelik motivasyonlarını artırmak için bu tür durumların nasıl sona ermesini istediklerini hayal etmeye teşvik etmelerini önermektedir.
3.2.6 Biyopsikososyal adaptif bilgi işleme modeli
Cotraccia’nın biyopsikososyal AIP (BPS-AIP) modeli (23), Shapiro’nun bilgi işleme sisteminin doğasında bulunan sinir ağları tanımına ek olarak psikolojik ve sosyal boyutları da genişletmektedir. Olumsuz yaşam deneyimlerinin AIP sistemi üzerindeki etkileri yalnızca nörofizyolojik yapıların bozulması olarak değil, aynı zamanda kişisel ve kişilerarası iletişim ve temsil süreçlerindeki dengesizlikler olarak da görülmektedir.
Bu görüşe göre, bağlanma ilişkileri ya travma bağlamını sağlayabilir ya da adaptif bilgiye (adaptif eylemlerin geçmiş durumları) erişimi ve benlik ve dünya modellerinin uygun şekilde güncellenmesini (adaptif çözüm veya iyileşmenin kaynağı) kolaylaştırabilir. Travmatik deneyimlerin patojenik doğası, alt-kişisel (beyin), kişisel (benlik) ve kişilerarası (diğerleri, ilişkiler) düzeylerde iletişim ve temsili bozma kapasitelerinde yatmaktadır.
Cotraccia’ya göre, EMDR terapisinin etkinliği için adaptif bilginin biyopsikososyal mevcudiyeti esastır. Erken dönem ilişkiler, bakıcılarla iletişim kurma ve stresli durumlarla başa çıkmak için uyarlanabilir yollar oluşturma örnekleriyle, deneyimleri sağlıklı/bütünleşmiş ya da ayrışmış/bütünleşmemiş içsel çalışma modelleri (IWM’ler) olarak yapılandıran bağlama duyarlı kısıtlamalar oluşturur. Her IWM bir çekici, yani bir sistemin anlık bir rahatsızlıktan sonra döneceği durum uzayı olarak görülebilir.
Bilgi işleme teorisi perspektifinden bakıldığında, BPS-AIP travmayı yıkıcı gürültü olarak kavramsallaştırır; bu gürültü, deneyimde mevcut olan uyaranların doğasından ziyade uyum ve iletişim kaynaklarının eksikliği ile tanımlanır. Buna karşılık, içsel ve kişilerarası uyum kapasitesi, BPS-AIP sisteminin sağlamlığının bir göstergesi olarak hizmet eder. EMDR terapisinde, terapötik ilişkinin psikososyal bileşenleri, otobiyografik hafızanın konsolidasyon sürecini mümkün kılan bir bağlamın sağlanması yoluyla olumlu sonuçlarla nedensel olarak ilişkili görülmektedir.
İlk yayınından on yıl sonra, Cotraccia (24) modelini Graziano’nun (25, 26) dikkat şemaları ve sosyal biliş üzerine yaptığı çalışmaları içerecek şekilde genişletmiş ve bir dikkat şemasını, BPS bağlantısı veya bağlantısızlığının öznel zihinsel durumlarını sürdüren örtük benlik modelleriyle bütünleşmiş içerik olarak tanımlamıştır. Bu teoriye göre beyin, kendisinin ve başkalarının neye dikkat edeceğini öngören ve kendisinin dikkat ettiği bir model veya şema içerir.
Bağlantılı bir BPS-AIP sisteminde, subpersonal, kişisel ve kişilerarası seviyeler arasında, bireyin stres altında ve zaman içinde otoonetik bilincini (benlik deneyimi) sürdürmesini sağlayan bir bütünleşme derecesi vardır. Ancak bağlantısız bir BPS-AIP sisteminde, kişinin stres altında otoonetik bilinç deneyimini kaybetme olasılığı vardır.
Stresli yaşam deneyimleri, küresel BPS-AIP bağlantısında bir başarısızlık olduğunda travmatize edici hale gelir. Daha sonra, BPS-AIP sistemi dikkat kaynaklarının eksikliği (yokluğu) etrafında yeniden düzenlenir: kişinin kendi süreci üzerinde dikkatini sürdürmeye tahammülsüzlük vardır ve öznel deneyimden toplanan bilgilerin azlığı öz-düzenleyici ve homeostatik işleyişi engeller. Kendini kopukluk etrafında organize eden bir BPS-AIP sistemi sürekli olarak orada olmayan ama olması gereken bir şeyi arar. Kişinin davranışları ve dikkati başkalarının deneyimlerine odaklanır ve travmayı gözetimsiz bırakır.
EMDR terapisindeki terapötik ilişki, mevcut olması gereken ancak eksik olan bir şeyi sunar: kişilerarası bir etkileşim içinde terapist ve danışan arasında dikkatin ayarlanabilir bir şekilde izlenmesini sağlayan bir kendini modelleme sistemi; bu da danışanın kendi öz sürecine katılmasını destekler.
Klinik uygulamalar açısından Cotraccia, bu ilişkisel deneyimleri ve benlik ve dünya temsillerini hedef almak için uyumsuz çekicilerin veya IWM’lerin tanımlanmasını önermektedir. Ayrıca, terapötik ilişkinin ve onarıcı bağlanma deneyimlerinin değerinin yanı sıra, tedavi etkilerinin üretilmesinde otoonetik bilincin geliştirilmesinin öneminin altını çizmektedir.
3.2.7 Hedefe yönelik öngörücü işleme perspektifi
Vanderschoot ve Van Dessel (27), genel olarak korku, kaygı ve stresle ilişkili bozukluklar ve özel olarak TSSB ile ilgili baskın teorilerin yanı sıra geleneksel olarak koşullanma etkileri ve çağrışımsal zihinsel süreçlere dayanan AIP modeli de dahil olmak üzere travma odaklı terapi teorileriyle çelişen son kanıtları tartışmaktadır. Öte yandan, önermesel teoriler, önermesel bilgi üretiminin ve aktivasyonunun (çıkarım yapma) uyumsuz davranışı teşvik ettiğini ve desteklediğini savunmaktadır.
Bu yazarların da belirttiği gibi, son yıllardaki sinirbilimsel kavrayışlar, nedensel çıkarımlar (yani tahminler) içeren inanç temelli süreçlerin bilişin temelini oluşturduğunu öngören öngörüsel işleme (PP) teorilerinin artan popülaritesine katkıda bulunmuştur.
Önermesel bilgi, bir doğruluk değerine sahip olması ve iki olay veya temsil arasındaki ilişkinin türündeki varyasyonları kodlayabilmesi (örneğin, “yüksek sesle konuşmak reddedilmeye karşı koruyabilir” veya “yüksek sesle konuşmak reddedilmeye neden olabilir”) bakımından çağrışımsal bilgiden farklıdır. Dolayısıyla, inançları yakalayamayan çağrışımların aksine, önermeler çıkarımsal akıl yürütmeyi destekler. Bu farklılıklar, TSSB’nin önermesel teorilerinin çağrışımsal teorilere kıyasla katma değer sağlayabileceği fikrini destekleyen önemli sonuçlar doğurmaktadır.
Vanderschoot ve Van Dessel, AIP modelinin önerme teorilerinden alınan dersleri entegre etmek için nasıl uyarlanabileceğini göstermektedir. Chamberlin (20) gibi bazı yazarlar TSSB ve EMDR tedavisinin etkilerini PP çerçevesinde açıklamaya çalışmış olsa da, “bu teorilerin davranışsal düzeyden ziyade nöral düzeyde açıklamaya odaklandığını ve bu nedenle klinik uygulama için net önerilere kolayca entegre edilebilecek davranışları tahmin etmek ve etkilemek için rehberlik sağlamadığını” savunmaktadırlar. PP teorileri [birçok farklı uygulamadan oluşur] ve genellikle EMDR teorisi ve uygulamasına tercüme edilmesi ve entegre edilmesi zor olabilecek çeşitli karmaşık yapı ve süreçlere atıfta bulunmayı içerir” (27, s. 112). Bu nedenle, hedefe yönelik öngörüsel işleme (GDPP) perspektifi, bilişsel ve zihinsel süreç düzeyinde önde gelen önermesel teorilerin temel öncüllerini tanımlamaktadır.
3.2.7.1 Temel öncüller
Dünya hakkında bir inançlar ağı olarak zihinsel sistem. Bu inançlardan çıkarımlar yapılır ve düşüncelerin, duyguların ve davranışların temelini oluşturur. Nedensel çıkarımlar veya tahminler algıları etkilerken, davranış kişinin kendi davranışını tahmin etmesini içeren ‘aktif çıkarıma’ karşılık gelir.
Entropi azaltma gibi biyolojik sistemlerin genel ilkelerini takip eden son derece otomatik çıkarımlar. Bir bireyin inanç ağı, belirli bağlamsal uyaranlar tarafından aktive edilen ve tahminleri çağrıştıran farklı inanç modüllerinden oluşur. “Bu modüller hiyerarşik bir yapıya sahiptir, öyle ki daha yüksek hiyerarşik seviyeler daha üretken inançlar (yani daha fazla tahmin üreten ve daha genel olarak uygulanabilir olan inançlar) içerirken, daha düşük hiyerarşik seviyeler yalnızca dünyanın belirli durumları veya yönleri için geçerli olan inançları içerir” (27, s. 112). Daha yüksek hiyerarşik seviyelerden gelen inançlar daha fazla ağırlığa sahiptir ve bu nedenle daha düşük seviyelerden gelen inançları geçersiz kılabilir. Tahmin hatalarından kaynaklanan düzensizliği en aza indirme hedefi, inançları güncelleyen ve onlara daha yüksek veya daha düşük üretken güç atayan sürecin temelini oluşturur.
İstenen sonuçlar (yani hedefler) hakkında bağlama bağlı çıkarımlar. İstenen sonuçlara ilişkin inançlar, bu sonuçlara ulaşılması muhtemel eylemler ve davranışlar hakkında çıkarımlara yol açar. Bu görüşe göre, hedefler tüm davranışları belirler. Belirli, bağlamsal olarak aktive edilmiş, istenen bir sonuç hakkındaki inançların aktivasyonu, kişisel olarak ilgili diğer hedeflerle çatışabilecek uyumsuz davranışlara yol açan çıkarımlar üretebilir.
Özetle, bu GDPP “davranışı (ve düşünceleri ve duyguları) üç çıkarım adımının sonucu olarak açıklar. İlk olarak, iç veya dış ipuçları (homeostatik) istenen durumların (yani hedeflerin) kaydedilmesine yol açar … İkinci olarak, istenen ve gerçek durumlar arasındaki tahmin hatasını azaltmak için, bağlamsal olarak ilgili eylemlerin sonuçları hakkında çıkarımlar yapılır … Son olarak, öngörülen eylem sonuçları ile mevcut hedefler arasında yeterli bir eşleşme sağlandığında, eyleme geçilmesi öngörülür ve eylem ortaya çıkarılır” (27, s. 113).
3.2.7.2 TSSB’de hedefe yönelik öngörüsel işleme perspektifi
AIP modeli, travmatik anıların farklı bellek ağlarında (PP’deki inanç modülleri) depolandığını ve diğer ağlarda bulunan uyarlanabilir bilgilerle bağlantısız olduğunu düşünmektedir. GDPP perspektifinde, travmatik bir olay, mevcut (güvensiz) durum ile beklenen (güvenli) durum arasındaki öngörülemeyen büyük tutarsızlık nedeniyle önemli bir tahmin hatasına yol açabilir. Bu tahmin hatasına güçlü bir değer atfedilir çünkü güvenli olma ve hayatta kalma amacıyla (çok yüksek düzeyde temsil edilen temel bir homeostatik hedef) çelişir. Bu beklenmedik durumun bir kez daha meydana gelmesi durumunda tahmin hatasını en aza indirmek için inanç ağı anında güncellenir. Ancak olay, yüksek düzeyde üretken inançlarla olan uyuşmazlıklar nedeniyle mevcut diğer inanç modüllerine entegre edilemeyebilir. Bunun yerine, gelecekte inanç modülünü güncellemek için yeterli fırsat sağlamak üzere mümkün olduğunca çok duyusal bilgiyi entegre eden yeni bir modül oluşturulabilir.
Travmatik olayla ilgili anıların ve inançların zaman içinde dondurulduğu veya duruma özgü bir biçimde depolandığı iddiasının aksine, GDPP perspektifi, işlemenin uzun süreli bir şekilde askıya alınmasının (genel inanç ağında yüksek entropi olacağından) olası olmadığını düşünmektedir. Bunun yerine, travmatik olay anılarını mevcut inanç ağlarına entegre etmek için tekrarlanan girişimler olacaktır. Travmayla ilgili uyaranlar benzer olayların öngörülmesini kolaylaştırdığında, olayla bir kez daha karşılaşılmadığı için öngörü hatası ortaya çıkacak ve ilgili inançlar ve öngörüler etkisini kaybedecektir. Başka bir deyişle, bu inançlar ve tahminler daha düşük bir seviyede temsil edilir, bu da daha az bağlamda etkinleştirilmelerini ve davranışsal tahmin üzerinde daha zayıf bir etkiye sahip olmalarını gerektirir.
Ancak TSSB riski taşıyan bireylerde tahminler bu şekilde güncellenmeyebilir. Bunun yerine, uyumsuz bir şekilde, hoş olmayan olayların meydana gelmesinin muhtemel olduğuna ve bu olayların tekrarlanmasını engelleyenin yalnızca kaçınma davranışları olduğuna inanabilirler. Sonuç olarak, korkulan durumdan kaçınmaya devam edebilirler ve böylece tahminlerinin uyarlanabilir bir şekilde güncellenmesini önleyebilirler. Bu perspektiften bakıldığında, bir kişinin inanç ağında mevcut olan üretici inançlar, neden bazı bireylerin TSSB geliştirdiğini ve diğerlerinin geliştirmediğini belirler.
3.2.7.3 EMDR terapisinde hedefe yönelik öngörüsel işleme perspektifi
GDPP perspektifi, EMDR terapisinin travmayla ilişkili bellek ağlarında depolanan bilgilerin daha uyumlu ağlardan gelen bilgilerle bütünleştirilmesini teşvik ettiği şeklinde anlaşılması bakımından AIP modeliyle oldukça uyumludur. AIP modelinde değerli bir güncelleme olarak değerlendirilebilecek önemli bir fark, ilgili inanç ve tahminlerin (çağrışımlardan ziyade) terapinin ana hedefi olarak görülmesi gerektiğidir (çağrışımların geliştirilmesinden ziyade inançların güncellenmesine odaklanılması). Daha açık bir ifadeyle, değişiklikler travmatik ve adaptif bilgilerin entegrasyonunu kolaylaştıran tahmin hataları nedeniyle ortaya çıkmaktadır.
Optimum etkililik için terapi, danışanların semptomlarında bir azalma öngörmeyi öğrenmelerine destek olmaya odaklanmalı ve terapötik bağlam dışındaki davranış değişikliklerini teşvik etmek için bu tahminleri daha yüksek hiyerarşik seviyelerde temsil etmelidir. Danışanlar ayrıca tahmin hatalarını ortaya çıkarmak için kaçınılan durumlarla yüzleşmeye teşvik edilmeli ve geçmiş başarı deneyimlerine ve uyumlu davranışlara dayalı yeni çıkarımlar oluşturmaları konusunda desteklenmelidir. GDPP perspektifinde, tedavi başarısının temel belirleyicisi, bir danışanın o ana kadar kaçınılmış olan bir hedefi yeniden işlediği ilk seanslarına dayanarak EMDR tedavisinin etkinliğini tahmin etmeyi ne ölçüde öğrendiği, ilişkili rahatsızlığın azalmasını ve ilgili inançlarının / tahminlerinin değişmesini (örneğin, “Tehlikedeyim” den “Güvendeyim” e) deneyimlemesidir. Bu ilk başarılar (rahatsız edici bir anıyı işleyerek adaptif bir çözüme ulaştırma deneyimi) danışanın EMDR terapisinin diğer (geçmiş, şimdiki zaman, gelecek) hedeflerin tedavisindeki başarısını ve etkinliğini tahmin etmesine yol açar.
4 Teorik modellerin karşılaştırılması
Bu derlemede yer alan orijinal ve tamamlayıcı teorik modellerin karşılaştırmalı analizi aşağıdaki sorulara odaklanmaktadır:
– Açıklamalar veya hipotezler hangi düzey(ler)e odaklanmaktadır (nöral/nörofizyolojik, zihinsel/bilişsel, davranışsal, vb.)
– Dahil edilmişse, ne tür nörolojik kanıtlar tasvir edilmektedir?
– Psikopatolojinin bir açıklaması var mı ve bu açıklama özellikle TSSB ile mi, travma ile ilişkili patoloji veya işlev bozukluğu ile mi yoksa genel olarak psikopatoloji ve kişilik gelişimi ile mi ilgili?
– EMDR tedavisinin etkileri BL/DAS’a mı atfedilmekte ya da bununla mı açıklanmaktadır?
– Diğer potansiyel aracılar ya da sadece genel EMDR ilkeleri ve prosedürleri de tedavi etkilerinden sorumlu olarak belirtiliyor mu?
– Beynin doğuştan gelen bir sistemi olarak AIP sisteminden bahsediliyor mu?
– AIP modeli ele alınıyor mu?
– Tamamlayıcı modeller için, yeni yönler veya yapılar nelerdir? Özellikle, model çağrışımsal mı yoksa öngörüsel işleme mi dayanmaktadır?
4.1 Uyarlanabilir bilgi işleme modeli
Shapiro’nun orijinal AIP modeli (7) zihinsel ve davranışsal düzeyleri ele alırken, bunların nöral veya nörofizyolojik düzeye tercüme edilmesini şart koşmaktadır. Yeterli nörobiyolojik veri mevcut olmadan önce, klinik uygulamaya dayalı kanıtlara dayanılarak geliştirilmiştir. Shapiro’nun ufuk açıcı kitabının sonraki baskıları (4, 8), herhangi bir temel değişiklik getirmeden mevcut en son araştırma verilerini orijinal modele dahil etmiştir AIP modeli, duruma özgü bir biçimde tutulan yetersiz işlenmiş, uyumsuz, travmatik anılardan kaynaklandığı anlaşılan tüm psikopatolojinin (biyolojik temelli veya kimyasal kaynaklı olmayan) ve kişilik gelişiminin kökenini açıklamayı amaçlamaktadır. Tedavi etkileri yalnızca BL/DAS’a değil, ilkeleri, prosedürleri ve protokolleriyle birlikte tüm kapsamlı psikoterapi yaklaşımına atfedilmektedir. AIP modelinin temel ilkesi, çağrışımsal işlemenin önemli bir rol oynadığı içsel bir bilgi işleme sisteminin varlığına karşılık gelirken, EMDR terapisinin bu doğuştan gelen sistemin işleyişini eski haline getirmek ve geliştirmek için özellikle etkili ve verimli bir yol oluşturduğu düşünülmektedir; bu etki hızlandırılmış bilgi işleme olarak tanımlanmaktadır.
4.2 Diyalektik bakış açısı
Diyalektik perspektif (10) zihinsel ve felsefi düzeylerde yer alır. Nörolojik kanıtlara dayanmaz. Psikopatolojiyi açıklaması, TSSB örneği üzerinden gösterilen iki diyalektik hareketin engellenmesine dayanır ve bu sürecin diğer psikopatoloji veya işlev bozukluğu biçimlerini nasıl besleyebileceği üzerinde durmaz. Model, BL/DAS’ın spesifik etkilerine odaklanmamakta, bunun yerine EMDR terapisinin ilkelerini ve prosedürel adımlarını dikkate almaktadır. İlişkisel işleme atıfta bulunur ve AIP modelinin potansiyel sınırlarıyla çelişmez ya da bunlara değinmez, yalnızca doğuştan gelen AIP sisteminin nasıl işlediğine, onu neyin engellediğine ve EMDR terapisinin terapötik değişimin genel ilkeleriyle uyumlu bir şekilde işleyişini nasıl geri kazandığına dair bir açıklama önerir.
4.3 Nöral biliş teorisi
TnC (13), doğuştan gelen AIP sisteminin orijinal bir tanımını sağlamak için nöral seviyeyi ve bunun bilişsel seviyeye nasıl dönüştüğünü ele almaktadır. Nöronların kortikal kolonlar ve haritalar halinde organizasyonu, işleyişleri ve tüm beyin yapıları boyunca GSA’ların oluşumu ile ilgili geniş ayrıntılar sağlar. Psikopatolojiye ilişkin açıklaması TSSB ile sınırlıdır. EMDR tedavisinin etkileri hem BL/DAS hem de genel olarak EMDR prosedür adımlarıyla ilişkilidir. Model, iki süreç türü arasında herhangi bir potansiyel çelişki ortaya çıkarmadan, eşit derecede ilişkilendirmelere ve tahminlere atıfta bulunur. AIP modeliyle ilgili olarak, TnC travmatik olayların orijinal duyguları, fiziksel hisleri ve inançlarıyla birlikte depolandığı ve EMDR terapisi ile yeniden konsolide edildiği görüşüne katılmaktadır. Bu görüşe göre, hafızanın yeniden sağlamlaştırılması hem yeni çağrışımların öğrenilmesi hem de eskilerinin unutulmasıdır ve bu öğrenme kortikal kolonlardaki ve diğer beyin yapılarındaki nöronların GSA’larının öngörücü rolü ile ilgilidir. Özetle, bu teori Shapiro’nun AIP modelini genişletirken, herhangi bir düzeltme veya modifikasyon lehine tartışmaz ve EMDR terapisinin TSSB tedavisinin ötesindeki etkinliğini ele almaz.
4.4 Üç boyutlu deneyimsel benlik modeli
3DMES (16) nöral düzeyde yer alır ve özellikle DMN’ye odaklanır. Genel olarak psikopatolojiyi veya kişilik gelişimini açıklamaya çalışmaz, sadece TSSB’ye odaklanır. Bu bozukluğa dayanarak, hem patolojinin kökenini hem de psikoterapötik değişimin nasıl elde edildiğini açıklar. Yazarların Ben/Ben dedikleri şey arasındaki farklar gibi bazı kavramların daha fazla açıklığa kavuşturulması gerekirdi. Fingelkurts kardeşler EMDR tedavisinin etkilerinin bütününü ve genel olarak psikoterapötik değişimi açıklamak için daha kapsamlı bir teorik model sunduklarını iddia ederken, EMDR terapisinin sakkadik göz hareketlerinin bu tür bir terapötik değişimin üretilmesinde özellikle etkili olabileceğine inanmalarının nedenlerini geliştirmektedirler. Doğuştan gelen bir sistem olarak AIP ele alınmamakta ve AIP modelinden sadece nörobiyolojik veya nörofizyolojik düzeyde tatmin edici bir açıklama sağlamadığını belirtmek için kısaca bahsedilmektedir. Son olarak, bu model ne ilişkilendirmeler ne de tahminler açısından mantık yürütmekte ve Shapiro’nun AIP modelinde herhangi bir değişiklik yapılmasını savunmamaktadır.
4.5 Travma ve çözümün ağ dengesi modeli
NBMTR (19, 20) temel olarak nöral düzeyi ve bunun bilişsel ve davranışsal düzeyler üzerindeki yansımalarını dikkate almaktadır. Nöral başlangıç noktası, ruh sağlığı ve optimal işlevsellik için üç ana büyük ölçekli nöral ağ arasındaki dengenin gerekliliği kavramıdır. Ayrıca, bilişsel boyutu öngörücü işleme perspektifi aracılığıyla araştırmaktadır. Modelin ilk seviyesindeki hipotezler genel olarak psikopatolojiyle ilgiliyken, modelin ikinci seviyesi Shapiro tarafından tanımlanan uyumsuz, zaman içinde donmuş anılarla ilişkili olarak TSSB’ye özel önem vermektedir. Etkiler BL/DAS ile sınırlı değildir. EMDR’nin NBMTR öngörüsel işleme modeli, algısal çıkarım döngüleri yoluyla davranışa rehberlik eden tahminler için temel alt tabaka olarak belleğe odaklanmaktadır. Bununla birlikte, NBMTR, çağrışımsal ve öngörüsel süreçler arasındaki potansiyel tutarsızlıkları ele almadan çağrışımsal işlemeden de bahsetmektedir (örneğin, “farklı ağları birbirine bağlayan çağrışımlara” atıfta bulunarak). AIP modeliyle tutarlı ve uyumlu olarak sunulmaktadır ve bu nedenle Shapiro’nun modelinde herhangi bir değişiklik önermemektedir.
4.6 Zeigarnik etkisi
ZE (22) zihinsel ve bilişsel düzeyde yer alır. Nörolojik kanıtlara dayanmamakla birlikte, hipotezleriyle uyumlu nöral ve psikofizyolojik veriler sağlamaya çalışır. Psikopatoloji travma merceğinden kavramsallaştırılır; kişilik gelişimi ele alınmaz. BL/DAS, EMDR terapisinin prosedürel adımlarıyla ilişkili birçok aracıdan yalnızca biri olarak görülmektedir. Doğuştan gelen AIP sistemini bir hafıza yeniden konsolidasyon sistemi olarak ele alır ve AIP modeline atıfta bulunur. Shapiro’nun modelini eleştirmeyi veya onunla çelişmeyi amaçlamamakta, sadece ek bir açıklayıcı bilişsel mekanizma sunmaktadır. Hem çağrışımlara hem de tahmine dayalı işlemeye atıfta bulunarak, ikisi arasındaki potansiyel çelişkileri ele almamaktadır.
4.7 Biyopsikososyal uyarlanabilir bilgi işleme modeli
BPS-AIP modeli (23, 24), kişilik ve psikopatolojinin gelişimini açıklamak için (bu terimleri özellikle kullanmadan) gürültü olarak travma ve yokluk olarak travma mercekleri aracılığıyla bilişsel ve sosyal / kişilerarası düzeylere odaklanmaktadır. Göz hareketlerinden bahsedilse de, EMDR terapisinin tedavi etkilerini açıklayan birçok aracıdan yalnızca biri olarak sunulmaktadır. BPS-AIP modeli, doğuştan gelen AIP sisteminin özünde biyopsikososyal bir sistem olduğunu öne sürmektedir. Etki mekanizmalarına ilişkin nörofizyolojik hipotezler ile bağlanma ve uyum veya bunların yetersizliğini içeren kişilerarası deneyimlerin etkisi arasındaki boşluğu doldurmak için dikkat şeması ve öngörücü işleme teorilerine dayanır. İki süreç türünü karşılaştırmaksızın hem ilişkilendirmelerden hem de tahminlerden bahsedilmektedir. BPS-AIP, Shapiro’nun AIP modelini değiştirmek yerine tamamlamaya yönelik bir öneri olarak sunulmaktadır.
4.8 Hedefe yönelik öngörüsel işleme perspektifi
GDPP perspektifi (27) zihinsel ve bilişsel düzeye odaklanmaktadır. TSSB’nin gelişimi ve TSSB için EMDR terapisinin tedavi etkileri için, diğer psikopatoloji veya kişilik gelişimi biçimlerini öngörmeden bir açıklama sağlar. Göz hareketlerinin ya da diğer BL/DAS biçimlerinin önemli bir rol oynadığı, ancak sonuçlardan tek başına sorumlu olmadığı anlaşılmaktadır. Aslında, bir danışanın EMDR tedavisinin etkinliğini tahmin etmeyi ne ölçüde öğrendiği belirleyici olarak görülmektedir. Shapiro’nun varsayılan AIP sistemi bu şekilde ele alınmamaktadır, ancak GDPP perspektifi zihinsel sistemin dünya hakkında bir inançlar ağı oluşturduğunu düşünmektedir. Vanderschoot ve Van Dessel, EMDR terapisinin travmayla ilgili bilgilerin daha uyumlu bilgilerle bütünleştirilmesini sağlaması bakımından AIP modeliyle hemfikir olmakla birlikte, terapinin ana hedefinin çağrışımlardan ziyade ilgili inanç ve tahminlere karşılık geleceği ve çağrışımların teşvik edilmesinden ziyade inançların güncellenmesine odaklanılacağı şekilde AIP modelinde önemli bir değişiklik yapılmasını savunmaktadır. Bu görüşe göre, tahmin hataları, travmatik bilgilerin danışanın inanç ağıyla yeterince tutarlı olan uyarlanabilir bilgilerle bütünleştirilmesini kolaylaştırarak değişimi teşvik etmektedir.
5 Tartışma
Bu anlatı incelemesinde yedi teorik model tanımlanmış ve açıklanmıştır. Açıklayıcı seviyeleri farklılık gösterse de, hepsi bir dereceye kadar AIP modelini ele almakta ve BL/DAS’ın tek başına EMDR tedavi etkilerinin tamamını açıklamadığı görüşünü paylaşmaktadır. Başka bir deyişle, AIP modelinin ve kapsamlı bir psikoterapi yaklaşımı olarak EMDR’nin teorik temellerini detaylandırma amacını paylaşmaktadırlar.
Yedi modelden dördü temel olarak psikolojik süreçlere odaklanırken, ikisi sadece (Diyalektik ve GDPP perspektifleri) ve ikisi de iddia edilen psikolojik mekanizmaları desteklemek için spekülatif olarak doğrulayıcı nöral kanıtlara atıfta bulunmaktadır (Zeigarnik ve BPS-AIP). Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, esas olarak nöral olan iki model, TnC ve 3DMES, sinirbilim araştırmacıları tarafından önerilmiştir. NBMTR ara bir pozisyon benimsemekte ve hem nöral yönleri (büyük ölçekli nöral ağlara dayalı) hem de psikolojik boyutu (tahmine dayalı işleme teorisi ile) ele almaktadır.
Shapiro’nun AIP modeline göre, psikopatoloji ve kişilik gelişimi, olumsuz veya rahatsız edici yaşam deneyimlerinin (bazen büyük T ve küçük t travmaları olarak adlandırılır) sonuçları olarak açıklanabilir. İlk araştırmalar TSSB’ye odaklanmış olsa da, sonraki çalışmalar diğer ruhsal bozukluk türleri için olumlu sonuçlar lehine umut verici destek sunmuştur (28). Shapiro, travmayı sürekli olarak en geniş anlamda, bu deneyimlerle ilişkili anıların engellenmiş bir şekilde işlenmesiyle ilgili olarak tanımlamış ve böylece işlev bozukluğu yaratmıştır. Tamamlayıcı modeller arasında Zeignarik ve BPS-AIP önerileri Shapiro’nun travma (travmatik deneyimler veya travmatik anılar) anlayışına tüm psikopatolojinin ortak kökeni olarak katılmaktadır; Diyalektik ve NBMTR hipotezleri de daha dar anlamda TSSB örneğine dayanmaktadır. TnC, 3DMES ve GDPP perspektifi yalnızca TSSB’nin oluşumunu ele almaktadır.
Travmatik anıların statik ve zaman içinde donmuş olduğu, orijinal durumlarına özgü formlarında kaldığı yönündeki popüler görüşe gelince, çoğu teorik model ya aynı fikirdedir (TnC, NBMTR) ya da bu konuyu ele almamaktadır. GDPP perspektifi, zihinsel sistemin kaçınılmaz olarak anıları güncellemeye ve bunları mevcut inanç ağlarına entegre etmeye çalışacağını göz önünde bulundurarak bu görüşe katılmamaktadır. Bunun yerine, GDPP modeli bazı bireylerin tahmin hatalarına ve travmayla ilgili inançların güncellenmesine yol açacak durumlardan kaçınmaya yatkın olmasının nedenlerini araştırmaktadır.
Diyalektik perspektif ve 3DMES dışında, birbirini tamamlayan tüm teorik modeller tahminlere veya tahmine dayalı işlemlere atıfta bulunmaktadır. Çoğu bunları uyumsuz olarak depolanmış anıların uyumlu bellek ağlarıyla ilişkilendirilmesi kavramıyla uyumlu olarak sunarken, GDPP perspektifi bir kez daha farklı bir duruş sergileyerek, AIP modelinde önemli bir değişiklik yapılmasını savunacak kadar ileri giderek, ilişkilendirici işleme kavramını öngörücü işleme kavramıyla değiştirerek kendini ayırmaktadır: bu görüşe göre, sadece ilişkilendirmelerin kolaylaştırılması terapötik değişim için yeterli olmayacaktır. Daha ziyade, gerekli olan, travmatik bilginin bireyin inanç ağıyla yeterince tutarlı olan uyarlanabilir bilgiyle bütünleştirilmesini teşvik eden tahmin hataları tarafından üretilen inançların güncellenmesidir. Bununla birlikte, genel olarak, açıkça belirtilsin ya da belirtilmesin, önermesel ve tahmine dayalı işleme teorileri (örneğin, GSA’lar, IWM’ler, inanç modülleri, dikkat şemaları, vb. ile ilgili olarak) lehine bir çoğunluk görüşü var gibi görünmektedir. Tamamlayıcı öneriler arasında yinelenen bir diğer kavram da sağlık için gerekli olan denge (örneğin sinir ağları içinde veya arasında, diyalektik hareketler arasında, içsel deneyime dikkat ile dış dünyanın farkındalığı arasında) ve bu denge bozulduğunda patolojinin ortaya çıktığı eşleştirilmiş fikridir. Bu dinamik görüş, AIP modelinin engellenmiş işleme ve statik anılarında tasvir edilen hareketsizlikle tezat oluşturmaktadır.
Bu tamamlayıcı teorik modellerin getirdiği yeni anlayışlar, anlaşmalar ve ihtilaf alanlarının ötesinde, bazı sorular cevapsız kalmış gibi görünmektedir. Tüm psikopatoloji travma temelli ise (rahatsız edici veya olumsuz yaşam deneyimlerinden kaynaklanıyorsa), TSSB’ye ek olarak neden bu kadar çeşitli ruhsal bozukluklar ve işlev bozukluğu vardır ve her birinin spesifik belirleyicileri nelerdir? EMDR terapisinin, benzer deneyimler ve karşılaştırılabilir geçmişlerin ardından neden bir kişide TSSB, diğerinde farklı bir ruhsal bozukluk geliştiğini ve üçüncüsünün sağlıklı veya subklinik kalabildiğini açıklayan teorik bir modeli henüz sunulmamıştır.
Buna ek olarak, organik temelli olmayan tüm psikopatolojilerin travmadan kaynaklandığı kabul edilse bile (ki bu kesin bir tanıma kavuşturulmayı beklemektedir), bu durum TSSB için uygulanan tedavi stratejilerinin veya etkilerinin farklı semptomolojilere sahip diğer tanılar için de geçerli olduğu anlamına gelmemektedir. TSSB tedavisinde kullanılan EMDR terapisi mekanizmaları neden diğer bozukluklarda ya da işlev bozukluğu biçimlerinde anlamlı olsun ki? Öte yandan, tüm bağlamlarda tüm bozukluklar için aynı mekanizmalar söz konusuysa, Shapiro’nun (7) özel durumlar için ilk protokol ve prosedürlerinden bu yana geliştirilmeye devam eden çok sayıda özel EMDR protokolüne gerçekten ihtiyaç var mıdır?
Aslında, eğer AIP sistemi doğuştan geliyorsa ve evrenselse, eğer tüm psikoterapötik değişim hızlandırılmış bilgi işlemeyle ilgiliyse ve eğer tüm psikopatoloji patojenik anılarla ilgiliyse (29), o zaman bu Shapiro’nun AIP modelinin tüm psikolojik modaliteler için birleştirici bir teori olarak hizmet edebileceği yönündeki duruşunu etkili bir şekilde doğrulamaktadır. Bu anlamda, AIP modeli tüm psikoterapötik değişimler ve (organik ya da kimyasal kaynaklı olmayan) tüm psikopatolojiler için ortak faktörleri tanımlayan bir meta-model haline gelmektedir.
Buna ek olarak, EMDR terapisi, adından da anlaşılacağı üzere, en tanınmış bileşeni olan göz hareketlerinin (veya diğer BL/DAS) etkilerine indirgenemeyecek bütünleştirici, kapsamlı bir psikoterapi yaklaşımı olarak görülmektedir. Yakın zamanda, Akademisyenler Konseyi’nin EMDR Nedir? çalışma grubu, EMDR terapisini benzersiz kılan şeyin, prosedürel unsurlarının bir araya getirilme şekli olduğunu belirtmiştir (3). Peki bu bütünleştirici unsurların bir araya getirilmesi ne şekilde EMDR terapisine özgüdür ve muhtemelen diğer yöntemlerden üstündür? Mevcut teorik modellerin hiçbiri, BL/DAS’ın spesifik etkilerinin, çoğunlukla da göz hareketlerinin ötesinde, bu konuda herhangi bir rehberlik sunmamaktadır – göz seğirmelerine dayanan hipotezlerin klinik uygulamada EMDR terapisi pratiğiyle herhangi bir ilgisi olup olmadığı sorusu ortada durmaktadır.
Özetle, tamamlayıcı teorik modellerin çoğu sadece veya büyük ölçüde psikolojiktir, diğerleri ise nöral düzeyde yeni fikirler ortaya koymaktadır. Hepsi de ilkeleri, prosedürleri ve protokolleri ile kapsamlı bir psikoterapi yaklaşımı olarak EMDR terapisinin etkilerine odaklanırken, bazen de BL/DAS’ın spesifik rolü üzerinde durmaktadır. Birçoğu denge kavramına atıfta bulunmakta ve çoğu önermesel teoriler veya öngörüsel işleme ile ilgili kavramları içermektedir.
İncelenen teorik modellerin, tanınmış özel protokoller kapsamında zaten kabul görmüş olanların ötesinde, standart protokol ve prosedürlerle uyumlu olmayan veya zaten belgelenmiş (karşılaştırılabilir bir dilde) mevcut tedavi protokollerinde herhangi bir değişiklik önermediği unutulmamalıdır.
Genel olarak, bu önerilerin kümülatif katkısı, Shapiro’nun orijinal AIP modelini destekliyor gibi görünmektedir, potansiyel olarak klinik uygulamada vaka kavramsallaştırmasına ve tedavi planlamasına ek derinlik ve genişlik sunmanın yanı sıra daha kesin bir teorik anlayış sunmaktadır, ancak mevcut standart klinik uygulamada önemli bir değişiklik içermemektedir.
Mevcut inceleme, kapsam belirleme veya sistematik incelemelerle ilişkili metodoloji iddiasında bulunamayacağı için tüm anlatı incelemelerinin sınırlamalarına sahiptir. AIP modelini tamamlayıcı nitelikteki bazı teorik önerilerin göz ardı edilmiş olması mümkün olmakla birlikte, mevcut çalışma konunun potansiyel değerini ve ilgisini araştıran bir ön çalışma olarak görülmelidir. Ayrıca, her bir teorik modelin hipotezlerine ilişkin ampirik çalışmalar literatürünün ayrıntılı bir incelemesi, her bir modelin daha derinlemesine eleştirel bir analizine olanak sağlayabilirdi, ancak böyle bir çaba mevcut makalenin kapsamının ve tek bir makalenin alan kısıtlamalarının ötesindedir.
Gelecekteki çalışmalar EMDR terapisinde çağrışımsal ve öngörüsel işlemenin rolünü değerlendirmeli, çeşitli modellerde tanımlanan nörolojik ve psikolojik süreçlerin uyumluluğunu doğrulamalı ve “EMDR terapisinde [bilateral stimülasyon] sırasında meydana gelen yumuşak göz takibinin aslında … sakkadik hareketlerden çok farklı olduğu” gözlemi göz önüne alındığında, sakkadik göz hareketlerine dayanan açıklayıcı hipotezlerin teorik modellerle veya etki mekanizmaları modelleriyle ilgili olup olmadığını belirlemelidir (2, s. 15). Daha büyük, daha kapsamlı ve sistematik bir inceleme, hem BL/DAS dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere EMDR terapisinin farklı aracılarıyla ilgili etki mekanizmalarına ilişkin hipotezleri hem de kapsamlı bir psikoterapi yaklaşımı olarak EMDR terapisine ilişkin daha geniş teorik önerileri ele alabilir. Öte yandan, gelecekteki teorik makaleler, EMDR terapisi ve AIP modeli için şu anda açıklanan teorik önerileri, diğer psikoterapi yaklaşımlarının ve travma ile ilgili ve genel psikopatoloji modellerinin altında yatan modellerle karşılaştırabilir. Son olarak, gelecekteki çabalar, AIP modelinin TSSB’nin ötesinde, travmayla ilişkili psikopatolojinin farklı biçimlerinin gelişmesine yol açan benzersiz belirleyicileri ve yörüngeleri nasıl içerebileceğini değerlendirmeyi amaçlayabilir.
Veri kullanılabilirliği beyanı
Çalışmada sunulan özgün katkılar makale/ek materyalde yer almaktadır. Daha fazla soru için ilgili yazara başvurulabilir.
Yazar katkıları
JR: Yazım – gözden geçirme ve düzenleme, Yazım – orijinal taslak, Metodoloji, Kavramsallaştırma. LV: Yazma – gözden geçirme ve düzenleme, Soruşturma. CT: Yazım – inceleme ve düzenleme, Süpervizyon.
Finansman
Yazar(lar) bu makalenin araştırması, yazarlığı ve/veya yayını için herhangi bir mali destek almadıklarını beyan ederler.
Çıkar çatışması
JR, Journal of EMDR Practice and Research dergisinde editör olarak görev yapmakta, EMDR terapisi konusunda danışmanlık hizmeti vermekte ve EMDR terapisi ile ilgili kitaplar, kitap bölümleri ve makaleler yayınlamıştır. CT, EMDR terapisinde atölye çalışmaları ve üniversite kursları vermekte ve EMDR terapisi ile ilgili kitaplar, kitap bölümleri ve makaleler yayınlamıştır.
Diğer yazar, araştırmanın potansiyel bir çıkar çatışması olarak kurgulanabilecek herhangi bir ticari veya finansal ilişkinin yokluğunda yürütüldüğünü beyan eder.
Yayıncının notu
Bu makalede ifade edilen tüm iddialar yalnızca yazarlara aittir ve bağlı oldukları kuruluşların veya yayıncının, editörlerin ve hakemlerin iddialarını temsil etmeyebilir. Bu makalede değerlendirilebilecek herhangi bir ürün veya üreticisi tarafından ileri sürülebilecek herhangi bir iddia, yayıncı tarafından garanti edilmemekte veya desteklenmemektedir.