TSSB’li ergenler ve genç yetişkinler için uzun süreli maruz bırakma ve EMDR terapisini birleştiren yoğun bir ayakta tedavi programının doğal bir ortamda etkinliği (Effectiveness of an intensive outpatient treatment programme combining prolonged exposure and EMDR therapy for adolescents and young adults with PTSD in a naturalistic setting )
Yazarlar: Elvira M. Rentinck, Rosa van Mourik, Ad de Jongh & Suzy J. M. A. Matthijssen
Çeviren: Uzm.Psk. Gizem Pozam
ÖZET
Arka plan: Ergenlerde ve genç yetişkinlerde travma sonrası stres bozukluğunu (TSSB) tedavi etmeyi amaçlayan psikoterapötik müdahaleler, yüksek bırakma oranları nedeniyle engellenmektedir. Yetişkin tedavilerinden elde edilen sonuçlara bakıldığında, kısa, yoğun, ayakta tedavi programları umut verici bir alternatif sunabilir, ancak bu genç popülasyonda henüz test edilmemiştir.
Amaç: TSSB’li genç bireyler (12-25 yaş) için altı günlük yoğun bir ayakta travma odaklı tedavi programının sonuçlarını değerlendirmek. Tedavi, fiziksel aktivite ve akraba ve/veya arkadaşların katılımıyla desteklenen uzun süreli maruz bırakma ve EMDR terapisini birleştirmiştir. Tedavi dönüşümlü bir terapist ekibi tarafından gerçekleştirilmiştir.
Yöntemler: Programa TSSB ve en az dört A-kriteri travmatik olay anısı olan yetmiş dört ergen ve genç yetişkin (%89 kadın, ortalama yaş = 18.6, 12-17 yaş arası 36 hasta ve 18-25 yaş arası 38 hasta; SD = 3.1) katılmıştır. TSSB semptomları, depresif semptomlar ve travma semptomlarının algılanan yükü tedaviden önce, tedavinin başlangıcında ve tedaviden bir ay sonra değerlendirilmiştir.
Sonuçlar: Hastaların TSSB semptomlarında tedavi öncesinden tedaviden bir ay sonrasına kadar anlamlı bir azalma görüldü (Cohen’s d = 1.66). Tüm hastaların 52’si (%70) klinik olarak anlamlı bir yanıt gösterdi ve 48’i (%65) tedaviden bir ay sonra artık TSSB tanı kriterlerini karşılamıyordu. Depresif semptomlar da önemli ölçüde azalmıştır (Cohen’s d = 1.02). Tedaviyi bırakma oranı %4’tür (N = 3). Hiçbir hastada advers olay ya da semptomlarda kötüleşme görülmemiştir.
Sonuçlar: Sonuçlar, uzun süreli maruz bırakma, EMDR terapisi, fiziksel aktivite ve akraba ve arkadaşların katılımını birleştiren kısa, yoğun, ayakta tedavi programının iyi tolere edildiğini ve çoklu travmatizasyona bağlı TSSB’si olan ergenler ve genç yetişkinler için etkili ve güvenli bir tedavi alternatifi olduğunu göstermektedir.
Giriş
Travma odaklı bilişsel davranışçı terapi ve göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) terapisi, mevcut uluslararası tedavi kılavuzlarına göre travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) olan ergenler ve (genç) yetişkinler için ilk tercih edilen müdahalelerdir (International Society for Traumatic Stress Studies [ISTSS]; Bisson ve ark., 2019; National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2018). Bu tedaviler tipik olarak haftada bir tedavi seansı sıklığında sunulmakta ve ergenlerde ve (genç) yetişkinlerde TSSB’nin azaltılmasına ilişkin iyi sonuçlar göstermektedir (John Baptiste Bastien ve ark., 2020; Mavranezouli ve ark., 2020).
Etkili olmasına rağmen, bu tedaviler yetişkinlerde (%18-%36; Imel vd., 2013; Lewis vd., 2020), ergenlerde ve genç yetişkinlerde (Simmons vd., 2021) nispeten yüksek tedaviyi bırakma oranlarıyla ilişkilidir. Yetişkinlerde TSSB tedavisi üzerine yapılan 42 çalışmanın meta-analizi, hastaların haftalık seans sayısı arttıkça tedaviyi bırakma oranının da arttığını ortaya koymuştur (Imel ve ark., 2013). Seans sıklığı arttıkça tedavi sonuçlarının daha iyi olduğunu gösteren kanıtlar da bulunduğundan (Gutner ve ark., 2016), tedaviyi bırakma oranlarını azaltmak için tedavi seanslarını kısa bir süre içinde daha yüksek bir seans sıklığında sunmak faydalı olabilir. Benzer şekilde, kısa bir süre boyunca daha yüksek bir seans sıklığı kullanan yetişkinlere yönelik tedavi programlarının, haftalık seans formatında sunulan tedavilere kıyasla nispeten düşük bırakma oranları (<% 10) ve eşit derecede etkili sonuçlar verdiği bulunmuştur (Ragsdale ve ark., 2020; Van Woudenberg ve ark., 2018). Yetişkinlerde TSSB için yoğun ayakta tedavi programlarını inceleyen 11 çalışmanın sistematik bir incelemesi, haftalık olarak sunulan tedavilerdeki %18-36’lık bırakma oranından önemli ölçüde daha düşük olan %5,5’lik bir havuzlanmış bırakma oranı bulmuştur (Sciarrino ve ark., 2020) (Imel ve ark., 2013; Lewis ve ark., 2020; Simmons ve ark., 2021).
Bırakma oranını azaltma çabalarına rağmen, bir başka zorluk daha devam etmektedir. Mevcut travma müdahalelerinden her hasta faydalanamamaktadır. Tedavinin etkinliğini ve kalıcılığı daha da artırmak için, giderek artan sayıda yetişkin yoğun tedavi programı, bazen fiziksel aktivite ve psikoeğitim ile tamamlanan uzun süreli maruz kalma (PE) terapisi ve EMDR terapisini birleştirmektedir (Auren ve ark., 2022; Matthijssen ve ark., 2024; Van Woudenberg ve ark., 2018). Uzun süreli maruz bırakma, engelleyici öğrenme teorisine dayalı olarak, zarar beklentisinin onaylanmaması yoluyla sönmeye ulaşmak için travmatik anılara sürekli kontrollü maruz bırakmayı içerir (Craske ve ark., 2014; Foa ve ark., 2007). Öte yandan EMDR terapisi, hastaların çalışma belleğini vergilendirerek travmatik anıların işlenmesini kolaylaştırır ve bu da anıların duygusal yoğunluğunu azaltır (De Jongh ve ark., 2024). Bu kanıta dayalı terapötik yaklaşımların birleştirilmesi, tamamlayıcı çalışma mekanizmaları nedeniyle travma odaklı terapinin sonuçlarını muhtemelen iyileştirebilir (Van Minnen ve ark., 2020). Ayrıca, bir metaanaliz fiziksel aktivite eklemenin TSSB tedavisinin etkisini artırdığını ortaya koymuştur (Rosenbaum ve ark., 2015). Yetişkinler için bu tür kombine tedavi programları tipik olarak, her seansın farklı bir terapist tarafından verildiği bir terapist rotasyon modeli uygular. Kanıtlar, rotasyonun terapistlerin tedaviye bağlılığını artırdığını ve terapistlerin korku ve kaçınma davranışlarını azalttığını göstermektedir (Van Minnen ve ark., 2018).
Yetişkinlerde umut verici olsa da (Matthijssen ve ark., 2024; Van Woudenberg ve ark., 2018), ergenlerde bu tür kombine programların etkinliğine dair kesin kanıtlar eksiktir. Bildiğimiz kadarıyla, sadece bir çalışma, bir ergen popülasyonu için dönüşümlü terapistler tarafından sağlanan uzun süreli maruz kalma, EMDR terapisi, fiziksel aktivite ve psikoeğitimi birleştiren yoğun bir programın etkinliğini araştırmıştır (Van Pelt ve ark., 2021). Yatarak tedavi ortamında yürütülen bu çalışmanın sonuçları, ortalama 13 tedavi gününden sonra 27 ergenin %63’ünün TSSB’de tanısal remisyona ulaştığını (Cohen’s d = 1,39) ve hiç terk olmadığını göstermiştir. PubMed, PsycINFO, Google Scholar ve ScienceDirect gibi veri tabanlarında yaptığımız taramada, ayakta tedavi ortamında ergenler için kanıta dayalı terapileri birleştiren yoğun tedavi programlarını değerlendiren herhangi bir çalışma tespit edemedik. Bu çalışma, Matthijssen ve meslektaşları (2024) tarafından yetişkinler için geliştirilen ayakta tedavi programını detaylandırmıştır. Bu program, bir terapistin rotasyon modelini kullanarak, fiziksel aktivite ve akraba ve arkadaşlar gibi hasta ağının katılımı ile desteklenen uzun süreli maruz kalma ve EMDR terapisini birleştirmektedir. Klinik deneyimlerimizde, hasta yakınlarının hastalara destek ve motivasyon sağlamada olumlu bir rol oynadığını gözlemledik.
Bu çalışmanın amacı, çoklu travmatizasyona bağlı TSSB yaşayan ergenler ve genç yetişkinlere yönelik yoğun bir ayakta tedavi programının etkinliğini ve programı bırakma oranını belirlemektir. Tedavinin (1) TSSB semptomlarının şiddetinde, (2) TSSB tanı kriterlerini karşılayan hasta sayısında, (3) hayatın çeşitli alanlarında yaşanan travma semptomlarının algılanan yükünde ve (4) depresif semptomların şiddetinde önemli azalmalarla ilişkili olacağı varsayılmıştır. Buna ek olarak, müdahalenin düşük bir bırakma oranıyla (<%10) ilişkili olacağı ve herhangi bir advers olayın meydana gelmeyeceği varsayılmıştır.
Yöntem
Katılımcılar
Katılımcılar, Hollanda’da bir ruh sağlığı kuruluşu olan GGZ Noord-Holland-Noord’daki ayakta yoğun travma tedavisi programına sevk edilmiştir. Bu kuruluş, çocuklar, ergenler ve (genç) yetişkinler için çeşitli ruh sağlığı sorunlarıyla başa çıkma hizmetlerinde uzmanlaşmıştır. Katılım için uygun olan 80 ardışık yönlendirmeden 77’si katılmayı kabul etmiş ve 74’ü verilerinin çalışmamız için kullanılmasına rıza göstermiştir. Buna göre, örneklem 12-25 yaş arası 74 kişiyi içermektedir (ortalama yaş = 18,6 yıl; 12-17 yaş arası 36 hasta ve 18-25 yaş arası 38 hasta; SD = 3,1). Katılımcılar, geçmişlerinde TSSB için A kriterini karşılayan dört farklı travmatik olaya maruz kalmışlarsa çalışmaya katılmaya hak kazanmışlardır. Bu olaylar farklı failleri, farklı travma türlerini veya aynı faili içeren farklı A kriterini karşılayan olayları içerebilir. Dört travmatik olayın uygunluk kriteri olarak belirlenmesi, programın daha şiddetli ve komorbid semptomlara sahip olması muhtemel bireylere odaklanmasını sağlamaya yardımcı olmuştur. Bu amaçla, karmaşık travma geçmişleri nedeniyle şiddetli ve karmaşık TSSB’den muzdarip daha geniş bir hasta popülasyonuna genellenebilirliği artırmaya yardımcı olabilir. Ayrıca, Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, 5. Baskı (DSM; Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013) uyarınca TSSB için tanı kriterlerini karşılamaları gerekiyordu. Hastalar Mart 2021 ile Ocak 2023 tarihleri arasında tedavi edilmiştir.
Prosedür
Tedavi programının değerlendirilmesi, Helsinki Bildirgesi’nde belirtilen araştırma kurallarına ve bilimsel araştırmalarla ilgili Hollanda İnsanlar Üzerinde Tıbbi Araştırma Yasası’na (Dünya Tabipler Birliği, 2001) uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Tedavi programının rutin sonuç izleme verileri analiz için kullanıldığından, rastgele tahsis yapılmadığından ve bireyin ek bir ihlali beklenmediğinden, İnsan Denekleri İçeren Tıbbi Araştırmalar Yasası (WMO) geçerli değildir. Veri analizlerine yalnızca dahil edilme kriterlerini karşılayan ve verilerinin anonim olarak kullanılması için yazılı izin veren hastalar (ve gerekirse ebeveynleri de) dahil edilmiştir.
Hastalar Hollanda’nın çeşitli bölgelerinden terapistleri veya pratisyen hekimleri tarafından yönlendirilmiştir. Yönlendirmeden sonra, bağımsız değerlendiriciler DSM-5 için Yaşam Olayları Kontrol Listesi (LEC-5; Boeschoten vd., 2014) ve DSM-5 için Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği (CAPS-5; Boeschoten vd., 2018) kullanarak dahil edilme kriterlerini kontrol etmiştir. Komorbid tanılar, sevk mektubunda hastanın mevcut komorbid tanılarını belgelemeleri istenerek sevk eden kişiden elde edilmiştir. Hastalar iki öz bildirim anketi doldurmuştur: Çocukların Gözden Geçirilmiş Olay Etkisi Ölçeği (CRIES-13; Verlinden & Lindauer, 2017) ve Beck Depresyon Envanteri (BDIII; Beck et al., 1996). Ayrıca, travma semptomlarının yaşamın çeşitli alanlarındaki algılanan yüküne ilişkin altı ek madde doldurmuşlardır. Dahil edildikten ve ilk değerlendirmeden sonra başka hiçbir travma tedavisi uygulanmamıştır. Yönlendiren kişi, hastayı desteklemek ve gerekirse yoğun travma tedavi programından sonra tedaviye devam etmek için sürece dahil olmuştur. Bu değerlendirmeden sonra, hasta, yönlendiren kişi ve hasta yakınları ile işbirliği içinde bir tedavi planı hazırlanmıştır. Hastanın travma öyküsü, en rahatsız edici anıdan başlayarak sırayla yazılan anılarla bir vaka kavramsallaştırması oluşturmak için kullanıldı. Öz bildirim anketleri tedavinin ilk gününün başında ve tedavinin bitiminden bir ay sonra tekrar uygulandı. Tedaviden bir ay sonra CAPS-5 bağımsız değerlendiriciler tarafından tekrar yapılmıştır. İntihar girişimi ve ciddi kendine zarar verme gibi olası advers olaylar, ilk değerlendirmeden tedaviden bir ay sonrasına kadar terapistler tarafından izlenmiştir. Tedavi tamamlandıktan beş hafta sonra hasta, hasta yakınları, yönlendirenler ve terapistlerle bir tedavi değerlendirme toplantısı yapılmıştır.
Tedavi
Yoğun travma tedavi programı, iki hafta üst üste haftada üç tedavi gününe bölünmüş altı tedavi gününden oluşmuştur. Her gün, hem Uzun Süreli Maruz Bırakma (PE) hem de EMDR terapisi kullanılarak travmatik anıların işlenmesini kolaylaştırmak için aynı şekilde yapılandırılmıştır. Her gün en az bir travmatik anı ele alınmış, PE ile başlanmış ve kısa bir aradan sonra aynı anı üzerinde EMDR terapisi uygulanmıştır.
Günlük Yapı:
- 90 dakikalık Uzatılmış Maruz Bırakma (PE).
- 15 dakikalık mola.
- 90 dakika EMDR terapisi.
- Hasta ve yakınları ile kısa toplantı.
- Hasta ve yakınları ile öğle yemeği.
- Fiziksel aktivite, farklı spor türlerine liderlik eden bir (psikomotor) terapist tarafından yönlendirildi.
Hafıza gün sonuna kadar tam olarak işlenmemiş olsa bile, ertesi gün tedavi programındaki bir sonraki travmatik hafıza tedavinin odak noktasıydı. Terapistler günlük olarak rotasyona tabi tutuldu ve hastalar 3-5 terapistten tedavi aldı. Her tedavi gününün sonunda, terapistler hastanın tedavi dosyasındaki ilerlemeyi rapor etmişlerdir. Tüm terapistler klinik psikoloji alanında yüksek lisans derecesine sahipti ve uzun süreli maruz bırakma ve EMDR terapisi konusunda eğitim almışlardı. Terapistlere, terapileri gerçekleştirirken basılı protokolleri tam olarak takip etmeleri talimatı verilmiştir. Protokolün sapmasını önlemek için seanslar zaman zaman denetlenmiştir. Ayrıca, süpervizörler protokollere uyulmasını sağlamak için haftalık multidisipliner toplantılara katıldılar. Hasta yakınları her hafta bir aile terapisti ile bir veya iki toplantıya katılmıştır. Hasta yakınlarının anlayış ve desteğini artırmak için aile terapisti hasta yakınlarına destek sunmuş ve TSSB ve tedavi programı hakkında psikoeğitim vermiştir.
Maruz kalma
Uzun süreli maruziyet için Foa ve arkadaşlarına (2007) dayanan Van Minnen ve Arntz’ın (2017) Hollanda protokolü kullanılmıştır. Hastalar travmatik bir anıyı mümkün olduğunca canlı bir şekilde hayal ederek, duyusal detayları şimdiki zamanda ve birinci zamirle, yüksek sesle, gözleri kapalı olarak, seans başına 90 dakika boyunca anlatarak travmaya maruz bırakılmıştır. Sıcak noktalar (travmatik anının en sıkıntılı kısımları) seans sırasında birkaç kez tekrarlanmıştır. Yararlı olduğu durumlarda, vaka kavramsallaştırmasına dayalı olarak terapistler ve hastalar tarafından toplanan in vivo materyal, travma anılarını işaret etmek ve derinleştirilmiş sönmeyi kolaylaştırmak için kullanılmıştır. Bu teknik, engelleyici öğrenmeyi geliştirmek ve uzun vadeli geri kazanımı iyileştirmek için birden fazla korku uyandırıcı uyaranın birleştirilmesini içerir (Craske ve ark., 2014). Programın yoğunluğu nedeniyle hastalara ev ödevi verilmemiş, ancak in vivo materyallerle pratik yapmaları teşvik edilmiştir.
EMDR terapisi
EMDR terapisi, 18 yaş ve üstü hastalar için EMDR standart protokolüne (De Jongh ve Ten Broeke, 2019) veya 18 yaşına kadar olan çocuklar ve ergenler için EMDR standart protokolüne (De Roos ve ark., 2020) göre seans başına 90 dakika süreyle gerçekleştirilmiştir. Beklenti korkusu ve kaçınma davranışı durumunda, hastaların gelecekle ilgili en korkunç fantezileri ‘flashforward protokolü’ kullanılarak duyarsızlaştırılmıştır (Logie & De Jongh, 2014). EMDR 2.0’a göre travmatik anıyı hatırlarken hastaların çalışma belleğinin vergilendirilmesini en üst düzeye çıkarmak için göz hareketleri, bilişsel görevler, ev antrenöründe bisiklete binme ve boks gibi farklı ve çeşitli görevler kullanılmıştır (bkz. Matthijssen ve ark., 2021). EMDR terapisi sırasında, gerekli görüldüğünde bilişsel iç içe geçmeler (Shapiro, 2007) kullanılmıştır.
Materyaller
CAPS-5 NL
Birincil sonuç ölçütleri (1) TSSB tanısı için kriterlerin karşılanması ve (2) TSSB semptomlarının şiddetiydi. Her ikisi de DSM-5 için CAPS-5’in Hollanda versiyonu kullanılarak ölçülmüştür (Boeschoten vd., 2018). CAPS-5 NL iyi psikometrik özelliklere sahiptir (Cronbach’s α: 0.62-0.83 [Cronbach α: bizim örneklemimizde .75], değerlendiriciler arası güvenilirlik için ICC: 0.97- 0.99) (Boeschoten ve ark., 2018). DSM-5’te yer alan 20 kriterin her biri, son bir ay içinde ortaya çıkma durumuna göre bir şiddet ölçeği (0-4) üzerinden derecelendirilmektedir. Toplam puan 80’e kadar çıkabilir. Bir maddeden alınan şiddet puanının ≥2 olması, DSM-5’e göre belirli bir TSSB kriterinin karşılandığını gösterir.
CRIES-13
CRIES-13 (Verlinden & Lindauer, 2017) bir öz bildirim anketidir ve TSSB semptomlarını tarayan 13 sorudan oluşmaktadır. Her madde 4 puanlık bir ölçekte değerlendirilir: 0 (yok), 1 (nadiren), 3 (bazen) ve 5 (sık sık) olmak üzere 4 puan üzerinden değerlendirilir ve maksimum 65 toplam puan elde edilir. CRIES’in güvenilir, geçerli ve yüksek iç tutarlılığa sahip olduğu düşünülmektedir (Cronbach alfa: 0,9; [örneklemin Cronbach alfa değeri 0,7’dir], Verlinden vd., 2014).
BDI-II
Depresif semptomların şiddeti Beck Depresyon Envanteri (BDE-II) kullanılarak değerlendirilmiştir (Beck ve ark., 1996). Bu öz bildirim anketi 21 maddeden oluşmaktadır. Her madde 4 puanlık bir ölçek üzerinde değerlendirilmektedir (aralık 0-3). Toplam puan 63’e kadar çıkabilir. BDI-II’nin güvenilir, geçerli ve yüksek iç tutarlılığa sahip olduğu düşünülmektedir (Cronbach alfa: 0.9; [Cronbach’s α bizim örneklemimizde 0.9 idi], Wang & Gorenstein, 2013).
TSSB semptomlarının günlük yaşam üzerindeki algılanan yükünü indeksleyen maddeler
Matthijssen ve arkadaşları (2024) travma semptomlarının günlük yaşamdaki etkisini değerlendirmek için “Travma semptomlarınız nedeniyle şu anda günlük yaşamınızda ne ölçüde sorun yaşıyorsunuz?” sorusunu kullanarak ayrı bir madde formüle etmiştir. Mevcut tedavi programı için, 0 (‘hiç’) ile 10 (‘maksimum’) arasında değişen bir yanıt ölçeği kullanarak (yarım puan mümkün) bu maddeyi benimsedik ve hastaların travma semptomlarının günlük yaşamın çeşitli alanları üzerindeki algılanan yükünü endekslemek için aşağıdaki şekilde formüle edilmiş beş madde daha ekledik: ‘Travma semptomlarınız şu anda sizi (I) okul / çalışma / iş, II) evde işlevsellik, (III) arkadaşlar / ilişkiler, (IV) sosyal zaman ve (V) cinsellik alanlarında ne ölçüde engelliyor? Bu maddeler için hastalardan travma semptomları tarafından ne ölçüde engellendiklerini 0-10 arasında bir ölçekte belirtmeleri istenmiştir (0 = ‘engel yok’, 10 = ‘maksimum engel’).
Veri analizleri
Veri analizleri IBM SPSS sürüm 27 kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Tüm veriler veri giriş hataları ve aykırı değerler açısından taranmış ve eksik verilerin kapsamı değerlendirilmiştir. Öz bildirim anketlerindeki ve hastaların travma semptomlarının günlük yaşamdaki etkilerini indeksleyen ayrı maddelerdeki eksik veriler için beklenti maksimizasyonu (EM) algoritması imputasyonu gerçekleştirilmiştir. Bu algoritma, bir değişken ile diğer değişkenler arasındaki ilişkiyi koruyarak değerler üretmektedir. Öz bildirim verilerinin ve ayrı maddelerin yüzde beşinden azı eksikti. Atamalı ve atamasız verileri kullanan analizler, ölçüm anları arasında tanımlayıcı istatistiklerde anlamlı değişiklikler göstermemiştir. Dört hastada bir veya iki CAPS5 NL ölçümü eksikti ve bu nedenle analizden çıkarıldı. Daha sonra normallik varsayımları kontrol edilmiştir. Özellikler, demografik ve başlangıç klinik değişkenleri için frekans dağılımları hesaplanarak ve ortalamalar ve standart sapmalar hesaplanarak tanımlanmıştır. Hastaların CAPS-5’te güvenilir semptom iyileşmesi yaşayıp yaşamadıklarını belirlemek için Jacobson ve Truax’ın (1991) formülüne göre güvenilir değişim indeksi (RCI) hesaplanmıştır. Tedavi öncesi CAPS-5 verilerinin standart sapması ve Cronbach’s α (iç tutarlılık) bu örneklem için RCI’yi belirlemek için kullanılmıştır. CAPS-5, CRIES-13, BDI-II ve ek maddelerin toplam puanlarında tedavi öncesi ve sonrası arasındaki farkları değerlendirmek için eşleştirilmiş örneklem t testleri yapılmıştır. Ayrıca, CRIES-13, BDI-II ve ek maddelerin toplam puanlarında tedavi öncesi ve ilk tedavi günündeki ilk seanstan hemen önceki ölçüm noktaları arasındaki farklılıkları analiz etmek için eşleştirilmiş örneklem t-testi kullanılmıştır. CAPS-5 sonuçlarını daha fazla araştırmak için, eşleştirilmiş örneklem t-testleri kullanılarak farklı CAPS-5 alanlarının toplam şiddet puanları üzerinde keşfedici analizler yapılmıştır. Denek içi etki büyüklükleri Cohen’s d kullanılarak hesaplanmıştır.
Sonuçlar
Örneklem özellikleri Tablo 1, ardışık 74 katılımcının örneklem özelliklerini göstermektedir. Üç hasta (%4) COVID-19 (N = 1) veya devam etme isteksizliği (N = 2) nedeniyle erken ayrılmıştır.
Tedavi sonuçları
CAPS-5
Tedavi öncesi ve tedaviden bir ay sonraki ortalama CAPS-5 toplam puanları Tablo 2 ve Şekil 1’de gösterilmiştir. Bu sonuçlar, TSSB semptom şiddetinde zaman içinde büyük bir etki boyutuyla (t(69) = 13.85, p < .001; Cohen’s d = 1.66) anlamlı bir azalma olduğunu göstermiştir. Tüm CAPS-5 alanları, taramadan takip ayına kadar, intrüzyonların şiddeti (t(1, 69) = 13.01, p < .001; Cohen’s d = 1.56), kaçınma (t(1, 69) = 12.62, p < . 001; Cohen’s d = 1.51), biliş ve ruh halinde olumsuz değişiklikler (t(1, 69) = 12.19, p < .001; Cohen’s d = 1.46) ve uyarılma ve tepkisellikte değişiklikler (t(1, 69) = 9.38, p < .001; Cohen’s d = 1.12). Tedavi öncesi CAPS-5 toplam puanının iç tutarlılığı kabul edilebilir (Cronbach’s α = .75) ve güvenilir değişim endeksi (RCI) 14.32’dir. Hastaların %70’inden fazlası (N = 52) tedavi öncesinden tedaviden bir ay sonrasına kadar anlamlı güvenilir semptom iyileşmesi göstermiş ve hiçbir hastada semptom kötüleşmesi görülmemiştir. Tüm hastaların %65’i (N = 48) tedavinin tamamlanmasından bir ay sonra TSSB tanı kriterlerini artık karşılamıyordu.
Öz bildirim anketleri Tedavi öncesi ve tedaviden bir ay sonraki tüm ortalama toplam puanlar Tablo 2’de gösterilmiştir. Kendi kendine bildirilen TSSB belirti şiddeti ve depresif belirti şiddetinin her ikisi de tedavi öncesinden tedaviden bir ay sonrasına kadar büyük bir etki boyutuyla anlamlı bir düşüş göstermiştir (t(74) = 12.25, p < .001; Cohen’s d = 1.42). Analizler, TSSB belirti şiddeti (t(73) = -1.42, p = .16) veya depresif belirti şiddeti (t(73) = .36, p < .72) için tedavi öncesinden tedavinin ilk gününe kadar anlamlı bir azalma göstermemiştir. Buna ek olarak, TSSB semptomlarının yaşamın çeşitli alanlarındaki algılanan yükü tedavi öncesinden tedaviden bir ay sonrasına kadar önemli ölçüde azalmıştır. Tedavi öncesinden tedavinin ilk gününe kadar bu sonuçların hiçbirinde anlamlı bir azalma olmamıştır.
Olumsuz etkiler
Terapistlerin raporlarına göre, hastaların hiçbiri kendine zarar verme veya intihar girişimi gibi riskli davranışlarda artış göstermemiş ve hiçbirinde semptomlarda kötüleşme görülmemiştir.
Tartışma
Bildiğimiz kadarıyla bu çalışma, dönüşümlü terapistler tarafından uygulanan uzun süreli maruz bırakma ve EMDR terapisini birleştiren, ergenler ve genç yetişkinler için altı günlük yoğun bir ayakta travma tedavi programının etkinliğini değerlendiren ilk çalışmadır. Sonuçlarımız, çoklu travmatizasyona bağlı TSSB’si olan hastaların %70’inde klinik olarak anlamlı iyileşme olduğunu ve hastaların %65’inin tedaviden bir ay sonra artık TSSB tanı kriterlerini karşılamadığını göstermektedir.
Bulgularımız, Dancu ve Foa’nın (1992, 2007) Duygusal İşleme Teorisi (EPT) ve EMDR terapisinin teorik temelleri ile tutarlıdır (Shapiro, 2018). EPT, başarılı bir tedavinin korku yapısının harekete geçirilmesini ve düzeltici bilgilerin entegre edilmesini gerektirdiğini öne sürmektedir. Buna karşılık, Adaptif Bilgi İşleme (AIP) modeline dayanan EMDR terapisi, TSSB semptomlarının yetersiz işlenmiş ve uyumsuz bir şekilde depolanmış travmatik anılardan kaynaklandığını öne sürmektedir. EMDR, beynin doğal işlemesini kolaylaştırarak sıkıntı verici anıları dönüştürmeyi amaçlamaktadır. Veriler her iki teorik çerçeveyi de destekliyor gibi görünse de, bulguların bu modelleri nasıl desteklediğini netleştirmek için daha fazla spesifiklik gerekmektedir. Buna ek olarak, her iki müdahale de tek bir programda sunulduğu için, hangi spesifik prosedürlerin gözlemlenen etkilere katkıda bulunduğunu ve bu etkilerin hangi mekanizmalarla elde edildiğini ortaya çıkarmak zordur.
Ayrıca bulgularımız, yetişkinlere yönelik hem ayakta hem de yatarak uygulanan ve iki kanıta dayalı terapiyi bir terapist rotasyon modeliyle birleştiren diğer yoğun tedavi programlarının etkinliğine ilişkin çalışmalarla da uyumludur (Auren ve ark., 2022; Matthijssen ve ark., 2024; Van Woudenberg ve ark., 2018). Ayakta tedavi programımızın sonuçları, dönüşümlü terapistler tarafından sunulan iki kanıta dayalı terapiyi birleştiren ergenler için yatılı bir programdan elde edilen bulguları da desteklemektedir (Van Pelt ve ark., 2021). Genel olarak, sonuçlarımız ayakta yoğun travma tedavisi programının ergenlerde ve genç yetişkinlerde TSSB tedavisinde etkili olabileceği fikrini desteklemektedir.
Tedavi örneklemimizde hastalar, yetişkin müdahalelerindeki bulgulara benzer şekilde, TSSB semptomlarının yaşamlarının çeşitli alanları üzerindeki yükünün azaldığını bildirmiştir (Auren ve ark., 2022; Matthijssen ve ark., 2024). Ayrıca, hem yetişkin hem de ergen popülasyonlarında yapılan çalışmalarla tutarlı olarak, komorbid depresif semptomlar önemli ölçüde azalmıştır (Auren vd., 2022; Hendriks vd., 2017; Matthijssen vd., 2024).
TSSB semptomlarından daha hızlı iyileşmenin yanı sıra, yoğun bir programda travma tedavisi sunmanın önemli bir nedeni de terk oranını azaltmaktır. Çalışmamızdaki bırakma oranı %4’tür (benzer yoğun yetişkin protokollerinde bildirilen ortalama %5,5 bırakma oranlarıyla karşılaştırılabilir; Sciarrino ve ark., 2020) ve bu oran düzenli, haftalık olarak sunulan tedavilerdeki ortalama %18-36 bırakma oranından oldukça düşüktür (Imel ve ark., 2013; Lewis ve ark., 2020; Simmons ve ark., 2021). Muhtemelen, yoğun tedavi programımızdaki düşük bırakma oranı, kısa bir süre içinde yüksek seans sıklığından (Ragsdale ve ark., 2020; Sciarrino ve ark., 2020) ve altı gün sonra tedavinin net bitiş noktasından kaynaklanmaktadır.
İlk tedavi gününden son takibe kadar tedavi sırasında hiçbir advers olay veya önemli semptom kötüleşmesi gözlemlemedik, bu da önceki çalışmalarla tutarlıdır (Hendriks ve ark., 2017; Van Pelt ve ark., 2021). Herhangi bir advers olay veya semptom kötüleşmesinin olmamasıyla birlikte düşük bırakma oranı, ergenlerin ve genç yetişkinlerin ayakta tedavi ortamında dönüşümlü terapistler tarafından verilen yüksek sıklıktaki tedavi seanslarını tolere edebileceklerini göstermektedir.
Bu çalışmanın ve terapist rotasyon modelini kullanan diğer çalışmaların bulguları, bire bir ve uzun süreli bir terapötik ittifakın her zaman gerekli olmadığı fikrini desteklemektedir. Klinik pratiğimizde, farklı terapistlerin ve hastaların böyle bir ittifak kurmak için zaman harcamasının, en azından terapist yetkin bir şekilde hareket ediyorsa, gerekli olmadığını gözlemledik. Terapistler hastayla tanıştıktan beş dakika sonra uzun süreli maruziyete başlarlar. Bunun mümkün olduğu, çünkü hastaların terapistten ziyade programın etkinliğine duydukları güvene dayanarak programla ve bir bütün olarak ekiple terapötik bir ittifak geliştirdikleri ileri sürülmüştür. Terapistlerin rotasyonunun tedaviye bağlılıklarını artırdığını ve korku ve kaçınma davranışlarını azalttığını öne süren tartışma ve kanıtlar için Van Minnen ve diğerlerine (2018) bakınız.
Bu çalışmanın bulguları çeşitli kısıtlamalar ışığında yorumlanmalıdır. İlk olarak, bir kontrol koşulunun olmaması, bağımsız grup temelli çalışmalarla doğrudan karşılaştırmayı sınırlamaktadır. Bununla birlikte, bulgularımız yoğun travma odaklı müdahalelere ilişkin daha geniş bir literatür içinde bağlamsallaştırılabilir. Çalışmamız anlamlı iyileşmeler göstermek için tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırmalara dayanırken, büyük etki büyüklükleri ve önemli semptom iyileşmesi, ayakta tedavi yoğun terapimizin TSSB ve depresif semptomları etkili bir şekilde azalttığını göstermektedir. Ayrıca, sevkten tedaviden bir ay sonrasına kadar ek travma tedavisi önerilmemiştir. Bu nedenle, zamanın veya diğer spesifik olmayan faktörlerin bulgularımızı (tamamen) açıklaması olası görünmemektedir. Ek olarak, yüksek iç tutarlılık ve önemli ölçüde güvenilir bir değişim endeksi bulguların sağlamlığını desteklemektedir. Hastaların çoğunluğu tedaviden bir ay sonra TSSB tanı kriterlerini artık karşılamamaktadır ve bu da kontrollü çalışma sonuçlarıyla uyumludur; bu da yaklaşımımızın önemli ölçüde umut vaat ettiğini göstermektedir. İkinci olarak, bir aylık tedaviden sonra semptomların kötüleşebileceğini göz ardı edemeyiz. Bununla birlikte, ergenlerde ve yetişkinlerde TSSB semptomları üzerine yapılan diğer çalışmalar, tedavi etkilerinin zaman içinde sabit kaldığını göstermiştir (Matthijssen ve ark., 2024; Van Pelt ve ark., 2021). Üçüncüsü, çalışma örnekleminin çoğunluğu kadın olarak doğmuştur (%89,1) ve bu durum kadın cinsiyetli bireylerin ötesine genellenebilirliği engelleyebilir. Bununla birlikte, çeşitli çalışmalar, erkekler ve kadınlar arasında karşılaştırılabilir travma tedavisi sonuçları göstermiştir (Danzi & La Greca, 2021; De Roos ve ark., 2021). Son olarak, bağımsız değerlendiriciler hasta değerlendirmesinin zaman noktasına kör değildi, bu da tedavi tamamlandıktan sonraki değerlendirmeler için pozitif bir derecelendirme yanlılığına yol açmış olabilir.
Bu çalışmanın önemli bir gücü, çok çeşitli travmatik olaylara maruz kalan ve yüksek komorbidite oranlarına sahip nispeten büyük ergen ve genç yetişkin örneklemiydi ve bu da sonuçların dış geçerliliğini artırdı. Bir diğer güçlü yön ise, etkinliği değerlendirmek için hem standartlaştırılmış öz bildirim anketlerinin hem de güvenilir ve geçerli bir klinisyen tarafından uygulanan mülakatın (CAPS – 5) kullanılmasıdır. Ek güçlü yönler arasında yazılı protokollerin kullanılması ve tedaviye uyumu optimize etmek için multidisipliner toplantılarda süpervizörlerin bulunması yer almaktadır.
Gelecekteki çalışmalar, tedavi başarısına katkıda bulunan faktörlerin daha iyi anlaşılmasını sağlamalıdır. Çalışmamızdaki hastaların küçük bir alt örneği (N = 18) semptomlarda klinik olarak anlamlı bir azalma gösterememiştir. Bu tedavi yanıtı eksikliğine hangi faktörlerin katkıda bulunduğu belirsizdir. Potansiyel (şiddetli) komorbidite, değişen motivasyon ve TSSB semptomlarını kaybetme fikrinin neden olduğu potansiyel anksiyete, tedavi başarısının eksikliğine katkıda bulunmuş olabilir ve gelecekteki araştırmalarda araştırılması gerekir.
İki kanıta dayalı terapiyi birleştiren programlar, farklı çalışma mekanizmalarının birbirini güçlendirebileceği hipotezinden ortaya çıkmış olsa da (Van Minnen ve ark., 2020), bu hipotezin daha fazla araştırılması gerekmektedir. Çalışmamız, farklı tedavi bileşenlerinin semptomlardaki değişikliklere bireysel katkılarını incelemek üzere tasarlanmamıştır. Gelecekteki araştırmalarda, farklı tedavi bileşenlerinin spesifik katkılarını ayırt etmek için kanıta dayalı bir terapi kullanan yoğun bir tedavi programı ile bir terapi kombine programı arasında bir karşılaştırma yapılması önerilmektedir. Ayrıca, yoğun bir programın ya da daha az sıklıkta uygulanan bir tedavinin etkinliğini karşılaştırmak için randomize kontrollü bir çalışmaya ihtiyaç vardır.
Sonuç olarak, mevcut sonuçlar, uzun süreli maruz kalma, EMDR terapisi, fiziksel aktivite ve ağ katılımını birleştiren altı günlük yoğun bir ayakta travma tedavi programının, çoklu travmatizasyona bağlı TSSB’si olan ergenler ve genç yetişkinler için etkili ve güvenli olabileceğini göstermektedir. TSSB’li ergenler ve genç yetişkinler için, yüksek kalıcılık oranına ve hızlı iyileşmeye sahip bir tedavi programına katılma fırsatı, hayatlarının önemli gelişimsel hedeflerine ulaşmaları gereken bir döneminde paha biçilmez olabilir.
Teşekkür
Yazarlar, araştırma yardımı için Ellen Bockting ve Lynn van Riel’e, tüm katılımcılara, terapistlere, Eva Velthorst’a ve bu çalışmaya katkıda bulunan diğer herkese teşekkür eder.
Açıklama beyanı
Suzy Matthijssen, EMDR 2.0 konusunda doktora sonrası profesyonellerin eğitimi ve travma ile ilgili bozukluklar ve (yoğun) travma tedavisi hakkında öğretim için gelir elde etmektedir. Ad de Jongh, EMDR, EMDR 2.0 ve travma ile ilgili bozukluklar ve (yoğun) travma tedavisi hakkında eğitim veren doktora sonrası profesyonellerin eğitimi için gelir almaktadır. Diğer yazarların açıklanması gereken herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Veri kullanılabilirliği beyanı
Bu çalışmanın bulgularını destekleyen veriler, makul bir talep üzerine ilgili yazardan temin edilebilir.