TSSB için uzun süreli maruz bırakma terapisi, EMDR ve fiziksel aktiviteyi birleştiren yoğun ayaktan tedavinin 12 aylık takibi araştırması

TSSB için uzun süreli maruz bırakma terapisi, EMDR ve fiziksel aktiviteyi birleştiren yoğun ayaktan tedavinin 12 aylık takibi

(12-month follow-up of intensive outpatient treatment for PTSD combining prolonged exposure therapy, EMDR and physical activity)

 

Link: https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-024-05656-9 

Yayınlanma Tarihi: 26 Mart 2024

Yazarlar: Julie Rendum Klaeth, Andreas Gjerde Jensen, Trude Julie Brynhildsvoll Auren and Stian Solem

Çeviren: Uzm.Psk. Gizem Pozam 

 

Özet

Arka plan: Ön kanıtlar, yoğun travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) tedavisi için kısa vadeli takipte umut verici tedavi sonuçları göstermektedir, ancak uzun vadeli takip çalışmaları seyrektir. Bu çalışma, TSSB için 8 günlük yoğun bir tedaviyi tamamlayan ayakta tedavi gören hastalar için 12 aylık takipte tedavi sonuçlarını araştırmak üzere yola çıkan önceki bir pilot çalışmanın ve açık denemenin devamı niteliğindedir.


Yöntem: Tüm hastalara TSSB tanısı konmuş ve daha önce birden fazla psikoterapi girişimi olmuştur (M=3.1). Hastalar tedavi öncesi, tedavi sonrası, 3. ve 12. ay takiplerinde değerlendirilmiştir. Tedavi edilen 35 hastanın 32’si (%91,4) uzun dönem takip değerlendirmesine katıldı. Tedavi programı uzun süreli maruz bırakma terapisi, göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme ve fiziksel aktiviteyi birleştirmiştir.


Sonuç: Etki büyüklükleri TSSB, depresyon, anksiyete, kişilerarası sorunlar ve iyi olma hali semptomlarında büyük azalmalar olduğunu göstermiştir. İşlevsellikteki değişiklikler küçük-orta düzeyde bir etki göstermiştir. Sonuçlar takip dönemi boyunca istikrarlı olmuştur. Tedaviye yanıt oranları, hastaların %46-60’ının TSSB semptomları açısından iyileşme sağladığını ve %44-48’inin artık TSSB tanı kriterlerini karşılamadığını göstermiştir. 


Conclusions: TSSB için zaman sınırlı ve yoğunlaştırılmış ayaktan tedavi, büyük ve kalıcı olumlu sonuçlar sağlayabilir. Göreceli etkinliği belirlemek için kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Deneme kaydı Çalışma Norveç’teki Güncel Araştırma Bilgi Sistemine (Cristin) kaydedilmiştir.
Cristinproject-ID: 654,790. Kayıt tarihi: 18.03.2019.

 

Anahtar Kelimeler: Brief, Konsantre, EMDR, Yoğun, Uzun Süreli Takip, Kitlesel, PE, Fiziksel Aktivite, TSSB, Travma

 

Arka plan 

Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) tedavisinde yoğunlaştırılmış seans sıklığı, erken kazanımların deneyimlenmesi, terapötik süreçten daha az dikkatin dağılması ve daha az kaçınma yoluyla artan katılım ve motivasyonla ilişkilendirilmiştir [1, 2]. TSSB için ayakta tedavide yüksek seans sıklığı da daha fazla semptom azalması ile ilişkilendirilmiştir. Seans sıklığının tedavi sonucu üzerindeki etkisini araştıran bir çalışmada (seanslar arasındaki ortalama gün sayısı 2 ila 32 arasında değişmektedir), seanslar arasındaki ortalama gün sayısının daha yüksek olmasının TSSB semptomlarında daha az azalma ile ilişkili olduğu bulunmuştur [3]. Yoğun ayakta tedavi programları (IOP’ler), standart ayakta tedavi (genellikle haftada en fazla 2 seans olarak tanımlanır) ile karşılaştırıldığında eşdeğer tedavi etkisi ve daha az terk göstermektedir [4, 5]. Bununla birlikte, TSSB için hem yoğun hem de geleneksel haftalık terapiye ilişkin kanıtlar büyük ölçüde kısa vadeli sonuçlara dayanmaktadır, çünkü uzun vadeli takip (LTFU) konusunda araştırma eksikliği vardır. TSSB için yoğun olmayan psikolojik tedavilerin LTFU (yani tedavinin tamamlanmasından en az 12 ay sonra) ile randomize kontrollü çalışmalarını kullanan bir meta-analiz, 22 uygun çalışma bulmuştur [6]. TSSB’ye yönelik bilişsel davranış terapileri (BDT) için LTFU konusunda yalnızca 1.36 etki büyüklüğüne sahip sağlam bir araştırma olduğu sonucuna varmışlardır. Meta-analize dahil edilen çalışmalardan biri, tedaviden 10 yıl sonrasına kadar LTFU’yu incelemiştir [7]. 9 aylık takipte, %50-55’i TSSB kriterlerini karşılamamıştır [8] ve %78-82’si artık TSSB’den muzdarip olmadığından, örneklem LTFU sırasında (5-10 yıl) daha da iyileşmiştir [7]. LTFU’daki iyileşme, takip döneminde daha fazla tedavi ile açıklanmamıştır. Aslında, ek tedavi LTFU’da daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir

 

IOP’lerin LTFU’su ile ilgili olarak daha az araştırma vardır. 3 haftalık bilişsel işleme terapisi üzerine yapılan bir çalışma, tedavi öncesinden 12 aylık takibe kadar büyük değişiklikler bildirmiştir (TSSB; d=1.28 ve depresyon; d=1.18) [9]. İki haftalık PE (uzun süreli maruz bırakma terapisi) üzerine yapılan bir başka çalışma, 12 aylık takipte TSSB (d=0,88) ve depresyonda (d=0,81) büyük düşüşler göstermiştir [10]. 10 günlük EMDR (göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme) tedavisi üzerine yapılan üçüncü bir çalışma, 12 aylık takipte önemli semptom azalması ve büyük etki boyutları bildirmiştir [11]. Bu çalışmalar, TSSB için IOP’lerden elde edilen kazanımların devam ettiğini göstermektedir. Ancak, ilk iki çalışmada yanıt oranları düşüktü (%37 ve %52) [9, 10] ve üçüncü çalışmanın örneklem büyüklüğü yalnızca 15’ti [11].

 

Norveç’in Trondheim şehrinde bulunan kamuya açık TSSB kliniğimizde, Hollanda’daki yatarak tedavi programına [13] dayanan bir IOP [12] uyguladık. Hollanda programı, bireysel PE ve EMDR, psikoeğitim, fiziksel aktivite (PA) ve terapist rotasyonunu birleştiren 8 günlük yoğun bir tedaviden oluşuyordu. Hollanda çalışması, tedavi öncesinden sonrasına TSSB semptomlarındaki azalma üzerinde büyük etki boyutları bildirmiştir. Tedavi sonrasından 6 aylık takibe kadar sonuçlar TSSB semptomlarında küçük ama anlamlı bir artış olduğunu göstermiştir (klinik görüşmeye dayalı olarak). Bu artış, hastaların kendi bildirdikleri semptomlarda belirgin değildi. Etki büyüklükleri tedavi öncesinden 6 aylık takibe kadar büyük kalmıştır (d=1.70-1.99). Ayrıca, hastaların %91,7’si DSM-5 için Klinisyen Tarafından Yönetilen TSSB Ölçeğinde (CAPS 5) en az 10 puan azalma ile klinik olarak anlamlı bir tedavi yanıtı göstermiş ve %67’si TSSB tanılarını kaybetmiştir. LTFU verileri rapor edilmemiştir. Hollanda programını ayaktan tedavi programı olarak uyguladığımızda, tüm tedavi unsurları korunmuş, ancak grup fiziksel aktivitesi ve psikoeğitime ayrılan süre azaltılmıştır. Program, tedavi sonrası ve 3 aylık takipte TSSB semptomlarında anlamlı iyileşme sağlamıştır (d=1.38-1.52) [14]. Hastalar ayrıca depresyon, anksiyete, iyi olma hali ve kişilerarası işlevsellik puanlarında da anlamlı iyileşme bildirmişlerdir. Tedaviyi bırakan olmamıştır ve tedavi memnuniyeti yüksektir [14].

 

TSSB için yoğun tedavinin etkinliğine ilişkin uzun vadeli takip çalışmalarının eksikliği nedeniyle, bu çalışma önceki bir pilot çalışmaya [12] ve açık bir denemeye [14] dahil edilen hastalar için 12 aylık takip sonuçlarını rapor edecektir. Mevcut çalışma, daha önce tedaviye yanıt vermeyen bir örneklemde, 8 günlük bir IOP aldıktan 12 ay sonra kazanımların korunmasını araştırmayı amaçlamıştır. Pilot çalışmada [12] ve açık çalışmada [14] 3 aylık takipteki büyük etki boyutlarının yanı sıra Hollanda çalışmasında [13] 6 aylık takipte gözlemlenen büyük etkilere dayanarak, kazanımların 12 aylık takipte korunacağını varsaydık. 

 

Yöntemler 

Katılımcılar ve prosedür 

Bu 12 aylık takip çalışması, TSSB için 8 günlük yoğun bir tedavi programının pilot çalışmasına [12] ve açık bir denemesine [14] katılan hastalardan toplanan verilerden oluşmuştur. Başvuran tüm hastaların 18 yaş ve üzerinde olması, daha önce TSSB tanısı almış olması ve TSSB için daha önce en az bir tedavi girişiminde bulunmuş olması gerekiyordu. Dışlama kriterleri arasında akut intihar eğilimi, psikoz, ciddi uyuşturucu bağımlılığı ve Norveççe’de yetersiz akıcılık yer almıştır. Hastalar çalışmaya dahil edilmeden önce tıbbi ve ruh sağlığı geçmişlerini de içeren tanısal bir değerlendirmeden geçirilmiş ve ilgili öz bildirim anketlerini doldurmuşlardır. Tanı, TSSB Belirti Ölçeği Görüşmesine (PSS-I) [17] ek olarak MINI Plus 5.0 görüşmesi [15] veya ADIS-IV [16] gibi tanısal görüşmeler kullanılarak belirlenmiştir. Ağustos 2018 ile Mart 2021 arasında kliniğe yönlendirilen hastaların %31,8’i geleneksel ayakta tedavi yerine yoğun tedaviyi seçmiştir. Bunlardan beşi araştırmaya katılmayı kabul etmedikleri, tedavi başlangıcında gelmedikleri ya da tedavinin protokolden sapması (yani grup büyüklüğünün üçten az olması) nedeniyle çalışmaya katılmaya uygun değildi. Böylece analiz için 35 uygun katılımcı kalmıştır.

 

Değerlendirme ile 8 günlük yoğun program arasındaki dönemde hastalar 3,2 (SD=0,9) hazırlık seansı geçirmiştir. Hazırlık, imgesel maruziyet için hedeflerin tanımlanmasını, in vivo maruziyet görevlerinin oluşturulmasını ve program hakkında daha fazla bilgi almayı içeriyordu. Sekiz gün benzer bir yapıya sahipti. Her gün sırasıyla 90 dakika bireysel PE, 45 dakika grup fiziksel aktivitesi (PA), 90 dakika bireysel EMDR ve 45 dakika grup psikoeğitiminden oluşmuştur. PE oturumları, imgesel maruziyet, işleme ve ev ödevlerini içeren PE protokolünü takip etmiştir [18]. Katılımcılar imgesel maruziyetin ses kayıtlarını dinlemiş ve günlük olarak evde in vivo egzersizleri tamamlamışlardır. EMDR seanslarında, EMDR protokolünü izleyerek travma anılarını, tetikleyicileri ve gelecek şablonlarını hedef alan duyarsızlaştırma, yükleme, beden taraması ve kapanışa odaklanılmıştır [19].

 

Terapist kaymasını ve maruz bırakma müdahalelerinin yetersiz kullanımını önlemek için, terapistler seanstan seansa hastalar arasında rotasyon yapmıştır. Hastalar, hasta grubunun büyüklüğüne bağlı olarak program boyunca dört ila yedi farklı terapistle görüşmüştür. Psikoeğitim bir grup ortamında (üç ila altı hasta) gerçekleştirilmiş ve PE el kitabındaki temalara odaklanmıştır; travmaya normal tepkiler olarak travma sonrası semptomlar, maruz bırakma tedavisinin gerekçesi, kaçınma, olumsuz düşünceler, duygular, benlik saygısı ve nüks önleme. Bir fizyoterapist tarafından yönetilen PA da grup temelli olmuştur. PA’nın amacı, hastalara tüm vücudun dikkatini ve aktivasyonunu gerektiren orta yoğunlukta egzersizler vermek ve onlara ustalık ve güç deneyimleri kazandırmaktı. Tüm katılımcılara yoğun programdan iki hafta, üç ay ve 12 ay sonra bireysel takip seansı teklif edilmiştir.

 

Örneklemin yaş ortalaması 38,5’tir ve katılımcıların çoğu kadındır (%91,4). Yirmi dokuz hastanın ana dili Norveççeydi ve tüm katılımcılar yeterli düzeyde Norveççe konuşuyordu. Örneklemin daha önce 3,1 (SD=1,6, aralık 1-6) psikoterapi almış olduğu görülmüş ve bu sayı en az üç ay boyunca eşit sayıda seansa katılım olarak tanımlanmıştır. Bildirilen travmalar arasında aile içi şiddet, çocuklukta cinsel ve fiziksel istismar, tecavüz, terörist saldırı, cinayete tanık olma ve savaş yer almaktadır. Hastaların çoğu birden fazla travma yaşamış (n=31, %88,6) ve 25’i (%71,4) cinsel travma bildirmiştir. TSSB semptomlarının ilk ortaya çıkışından bu yana geçen ortalama süre 15,8 yıldı (SD=10,8). Hastaların %51’i (n=18) benzodiazepinler (n=9), antidepresanlar (n=7), antipsikotikler (n=4) ve uyarıcılar (n=1) dahil olmak üzere güncel psikotrop ilaç kullanmaktadır. Reçeteli benzodiazepin kullanan dokuz hasta, tedavi sırasında kullanımdan kaçınmaları konusunda teşvik edilmiş ve buna uymuşlardır. Diğer ilaçlar tedavi sırasında stabildi ve takip sırasında ilaçlarda herhangi bir değişiklik bildirilmedi. On iki hastada bir komorbid bozukluk, bir hastada iki komorbid bozukluk, iki hastada üç komorbid bozukluk bulunurken 19 hastaya komorbid bozukluk tanısı konulmamıştır. Komorbid bozukluklar şunları içermektedir: Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (n=2), sosyal anksiyete bozukluğu (n=2), depresyon (n=11), kişilik bozukluğu (n=3), obsesif-kompulsif bozukluk (n=1), alkol kötüye kullanımı (n=1) ve tanımlanmamış yeme bozukluğu (n=1). Grubun geçmiş bilgilerinin bir özeti Tablo 1’de gösterilmiştir.

 

Ölçekler 

Tedavi öncesi, tedaviden iki hafta sonra ve 3. ve 12. ay takiplerinde semptomları ölçmek için bir dizi öz bildirim anketi ve TSSB için yapılandırılmış bir tanı görüşmesi kullanılmıştır. Tedavi sonrasında yapılan tanısal görüşmeleri bağımsız değerlendiriciler yönetmiştir.

 

Tanı durumu tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 3. ve 12. ay takiplerinde PSS-I [17] kullanılarak değerlendirilmiştir. PSS-I, DSM-IV’teki TSSB kriterlerine karşılık gelen tanısal bir görüşmedir. Toplam puanı 0 ile 51 arasında değişen, 0 ile 3 arasında ölçeklendirilmiş 17 maddeden oluşmaktadır. PSS-I’e göre, tanı kriterlerini karşılamak için hastanın “yeniden deneyimleme” (madde 1-5) konusunda en az bir, “kaçınma” (madde 6-12) konusunda en az üç ve “uyarılma” (madde 13-17) konusunda en az iki onaylanmış belirtiye (1 veya daha fazla puan) ihtiyacı vardır. Bu çalışma 20 puanlık bir kesme puanı ve 8 puanlık bir güvenilir değişim indeksi (RCI) tanımlamıştır. Cronbach alfa değeri 0,75’tir. Güncellenmiş PSS-I-5 çalışmanın başlangıcında Norveççe olarak mevcut değildi.

 

Kendi kendine bildirilen TSSB semptomları DSM-5 için TSSB Kontrol Listesi (PCL-5) kullanılarak değerlendirilmiştir [20]. PCL-5, 0 ila 4 (hiç ile aşırı derecede) arasında değişen bir ölçekte 20 maddeden oluşmaktadır ve toplam puan 0 ila 80 arasında değişmektedir. PCL-5 kullanıldığında tanı kriterlerini karşılamak için “intrüzyon” (madde 1-5) ve “kaçınma” (madde 6-7) üzerinde en az bir onaylanmış semptom (2 veya daha fazla puan) ve “bilişler ve ruh hali” (madde 8-14) ve “uyarılma” (madde 15-20) üzerinde iki semptom gereklidir. Psikolojik Terapilere Erişimi Geliştirme Programı’nda [21] olduğu gibi, bu çalışmada da 32’lik bir kesme noktası kullanılmış ve RCI 10 puan olarak belirlenmiştir. Cronbach’s alpha değeri 0.84’tür.

 

Depresyon ve anksiyete şiddetini değerlendirmek için bu çalışmada Beck Depresyon Envanteri (BDE-II) [22] ve Beck Anksiyete Envanteri (BAI) [23] kullanılmıştır. Her iki ölçek de 0 ila 3 arasında puanlanan 21 maddeden oluşmaktadır. Şiddet dereceleri tipik olarak BDI-II için hafif (14-19), orta (20-28) ve şiddetli (29-63) ve BAI için minimal (0-7), hafif (8-15), orta (16-25) ve şiddetli (26-63) olarak ayrılır. Bu çalışmada kesme noktası BAI için 12 puanlık RCI ile 11 olarak ve BDI-II için 9 puanlık RCI ile 15 puan olarak belirlenmiştir. Cronbach alfa değeri BDI için 0,86 ve BAI için 0,91’dir.

 

Hastaların ruh sağlığının evdeki, sosyal aktivitelerdeki, kişisel ilişkilerdeki ve işteki işlevsel kapasiteleri üzerindeki etkisini değerlendirmek için bu çalışmada İş ve Sosyal Uyum Ölçeği (WSAS) kullanılmıştır [24]. WSAS, 0’dan 8’e (hiçten çok şiddetliye) kadar derecelendirilen beş maddeden oluşmaktadır. Daha yüksek puanlar daha düşük işlevselliğe işaret etmektedir (<15 hafif, 15-30 orta ve >30 şiddetli). Bu çalışmada kesme noktası 17 ve RCI 8 puan olarak belirlenmiştir. Cronbach alfa değeri 0.77’dir.

 

Hastaların öznel psikolojik iyi olma hali beş maddelik Dünya Sağlık Örgütü İyi Olma Hali Endeksi (WHO-5) kullanılarak değerlendirilmiştir [25]. Olumlu ifadeler içeren beş madde 0’dan 5’e (hiçbir zaman ile her zaman arasında) kadar derecelendirilmiştir. Puanlar çarpılarak toplamda 0 ile 100 arasında bir aralık elde edilir. Bu çalışmada, daha önce depresyon üzerine yapılan bir çalışmada olduğu gibi [26] kesme noktası 29 olarak ve RCI 10 puan olarak belirlenmiştir. Cronbach alfa değeri 0.83’tür.

 

Kişilerarası sıkıntı, 0-4 arasında derecelendirilen 64 maddeden oluşan Kişilerarası Sorunlar Envanteri (IIP-64) [27] ile değerlendirilmiştir. Bu sonuçlar ortalama madde puanları olarak sunulmuştur. Kişilerarası sorunlarda daha yüksek seviyeler daha yüksek puanlarla sonuçlanmaktadır. Norveçli örneklemlerle yapılan çalışmalarda yaygın olarak kullanıldığı gibi, 1.03’lük bir kesme değeri ve en az 0.38’lik bir RCI kullanılmıştır. Cronbach’s alpha değeri 0.89’dur.

 

İstatistiksel analizler 

Kayıp veriler beklenti-maksimizasyon yöntemi kullanılarak atandı [28]. Little’ın tamamen rastgele kayıp testi, verilerin tamamen rastgele kayıp olduğunu göstermiştir (x2=191.79, p=.85). Semptomlar, işlevsellik, kişilerarası sorunlar ve iyi olma halindeki değişiklikleri test etmek için tekrarlanan ölçümler ANOVA kullanılmıştır. Analizlerde dört değerlendirmeden (tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 3 ve 12 aylık takip) elde edilen veriler kullanılmıştır. Etki büyüklükleri kısmi eta kare (η2 ) ve Cohen’s d (havuzlanmış SD kullanılarak) kullanılarak raporlanmıştır. η2 için tipik standartlar küçük (0.01), orta (0.06) ve büyük (0.14) iken, Cohen’s d için en yaygın kesme noktaları küçük (0.2), orta (0.5) ve büyüktür (0.8). Tedavi yanıt oranları da klinik sınırın altında puanlama, güvenilir değişim elde etme ve ilk iki kriteri birleştiren klinik olarak anlamlı değişim (iyileşme) yüzdeleri kullanılarak hesaplanmıştır [29].

 

Sonuçlar 

Çalışmamıza 12 aylık takipte dahil edilen 35 katılımcının 31’i öz bildirim envanterlerine yanıt vermiş (%88,6) ve 32’si PSS-I ile yeniden değerlendirme için bir araya gelmiştir (%91,4). Tekrarlanan ölçümler ANOVA analizleri, tüm ölçümler için zaman içinde tedavi sonuçlarında önemli gelişmeler olduğunu ortaya koymuştur. Kısmi eta kare değerlerinin kullanıldığı etki büyüklükleri, orta ila büyük etki gösteren WSAS hariç, 12 aylık takipte tüm tedavi sonuçları için büyük etkiler olduğunu göstermiştir. Cohen’s d kullanıldığında, 12 aylık takipte özellikle TSSB semptomları için büyük etkiler gözlenirken, depresyon, anksiyete, kişilerarası sorunlar ve iyi olma hali için orta ila büyük etkiler gözlenmiştir. WSAS için küçük ila orta düzeyde bir etki gözlenmiştir. Etkiler 12 aylık takipte tedavi sonrası gözlenenlerle çok benzerdir. Bunun tek istisnası, tedavi sonrası daha fazla iyileşmenin gözlendiği TSSB semptomlarıydı. Tedavi sonrası puanlar 12 aylık takip ile karşılaştırıldığında, iyileşme küçük bir etki büyüklüğü ile karşılaştırılabilir (PSS-I: dPost-12mFU = 0.33, PCL-5: dPost-12mFU = 0.21). 3 aylık skorlar 12 aylık takip ile karşılaştırıldığında belirgin bir değişiklik olmamıştır (PSS-I: d3mFU-12mFU = -0.03, PCL-5: d3mFU-12mFU = -0.09). Dolayısıyla, travma sonrası semptomlarda daha fazla iyileşme esas olarak ilk üç ayda meydana gelmiş ve daha sonra 3 ve 12 aylık takipler arasında stabilize olmuştur. Tablo 2, dört değerlendirme noktasında da sonuç ölçütlerindeki değişiklikleri özetlemektedir.

 

Tedaviye yanıt oranları, hastaların %60’ının 12 aylık takipte PSS-I ile ölçülen TSSB semptomları açısından iyileşme sağladığını göstermiştir. PCL-5 kullanıldığında bu oran %45,7 olmuştur. Depresyon (%26), anksiyete (%23), iş ve sosyal işlevsellik (%20) ve kişiler arası sorunlar (%20) gibi ikincil sonuç ölçümlerinde iyileşme oranları daha düşüktür. İyi olma hali için %49’u iyileşmiş olarak sınıflandırılmıştır. Tablo 3 tedaviye yanıt oranlarını özetlemektedir.

 

Not. Pre=tedavi öncesi, Post=tedavi sonrası, 3 m FU=3 aylık takip, 12 m FU=12 aylık takip, PSS-I=TSSB Belirti Ölçeği Görüşmesi, PCL-5=DSM-5 için TSSB Kontrol Listesi, BAI=Beck Anksiyete Envanteri, BDI-II=Beck Depresyon Envanteri II, WSAS=İş ve Sosyal Uyum Ölçeği, IIP-64=Kişilerarası Sorunlar Envanteri, WHO-5=Dünya Sağlık Örgütü İyi Oluş Endeksi. N=35. Cohen’s d havuzlanmış standart sapmalar kullanılarak hesaplanmıştır

 

Not. CSC=klinik olarak anlamlı değişim (klinik sınırın altında puanlama ve güvenilir değişim elde etme). PSS-I=TSSB Belirti Ölçeği – DSM-IV için Görüşme, PCL-5=DSM-5 için TSSB Kontrol Listesi, BDI-II=Beck Depresyon Envanteri, BAI=Beck Anksiyete Envanteri, WSAS=İş ve Sosyal Uyum Ölçeği, WHO-5=Dünya Sağlık Örgütü – Beş İyi Olma Hali Endeksi, IIP-64=Kişilerarası Sorunlar Envanteri. CSC/iyileşme hem kesme noktasının altında puan almayı hem de güvenilir değişim sağlamayı içermektedir

 

PCL-5’e göre, hastaların %48,4’ü (n=15) 12 aylık takipte TSSB tanısı kriterlerini karşılamamıştır. Buna karşılık, bu oran tedavi sonrasında %51,7 ve 3 aylık takipte %62,1’dir. PSS-I’e göre, %43,8’i (n=14) 12 aylık takipte TSSB tanısı kriterlerini karşılamamıştır. Karşılaştırıldığında, bu oran tedavi sonrasında %44,8 ve 3 aylık takipte %51,7’dir.

 

On sekiz katılımcı 12 aylık takip süresi boyunca herhangi bir ek tedavi almazken, 17 katılımcı ek seanslar almıştır (M=12.3, Aralık=1-26). Bu ek seansların %44’ü ilişkisel veya özsaygı sorunlarını, %34’ü daha ileri TSSB tedavisini, %9’u depresif semptomları, %8’i diğer anksiyete semptomlarını, %3’ü çeşitli krizleri ve %2’si daha ileri tedaviye ilişkin tartışmaları hedeflemiştir. Üç hasta diğer mevcut sorunları için tedaviye yönlendirilmiştir. PSS-I’in tekrarlanan ölçümler analizine ortak değişken olarak takip döneminde verilen seans sayısı eklendiğinde, anlamlı bir etkileşim (p=.003, η2 =0.137) ortaya çıkmıştır; bu da ek seans alan grupta daha fazla semptom olduğunu göstermektedir. İkincil sonuç ölçümleri kullanılarak ortak değişken analizlerinin tekrarlanması, PCL-5 ve WSAS ile anlamlı bir etkileşim göstermiş, ancak BAI, BDI-II, IIP-64 veya WHO-5 ile anlamlı bir etkileşim göstermemiştir.

 

Tartışma 

Sonuçlar hipotezi desteklemiştir: Yoğun tedavi alan hastalar 12 aylık takipte semptom azalmasını sürdürmüştür. TSSB’nin hem ana sonuç ölçütlerinde hem de ikincil sonuç ölçütlerinde kazanımlar korunmuştur. Travma sonrası semptomlarda iyileşme tedavi öncesinden 3 aylık takibe kadar gerçekleşmiş ve daha sonra stabilize olmuştur. Bu çalışma, tedavi öncesinden 12 aylık takibe kadar PCL-5 için d=1.44 ve PSS-I için d=1.86 etki büyüklükleri göstermiştir. Karşılaştırıldığında, TSSB için BDT’nin LTFU’su üzerine 22 çalışmayı kapsayan meta-analiz [6] 1.36’lık bir etki büyüklüğü bulmuştur. Üç haftalık yoğun BDT’nin [9] ve iki haftalık PE’nin [10] uzun süreli takibi üzerine yapılan diğer çalışmalarda etki büyüklükleri 1,28 ve 0,88 olarak bulunmuştur. Ayrıca, bu çalışma 12 aylık takipte yüksek bir yanıt oranına sahiptir.

 

Etki büyüklüklerimizin daha önce başarısız tedavi deneyimleri veya nüksleri olan hastalardan oluşan bir örneklem üzerinde olduğu dikkate alınmalıdır. Bu çalışmadaki yüksek etki büyüklükleri, sınırlı örneklem büyüklüğüne ve çalışmanın kontrolsüz, randomize olmayan tasarımına bağlanabilir. Ayrıca, tedavi programının terapist rotasyonu gibi özellikleri de protokole bağlılığın artmasına katkıda bulunmuş olabilir.

 

Bu çalışma ayrıca depresif semptomlar, anksiyete, iyi olma hali ve kişilerarası problemler düzeylerini olumlu yönde değiştiren büyük etki büyüklükleri göstermiştir. Bu, Held ve meslektaşları [9] ile Yasinski ve meslektaşları [10] tarafından yapılan ve depresyon üzerinde büyük etki büyüklükleri bildiren çalışmalarla uyumludur ve TSSB için yoğun tedavinin depresif semptomlar üzerinde de olumlu etki sağlayabileceği fikrini desteklemektedir. İş ve sosyal işlevsellik (WSAS) için etki büyüklüğü daha düşüktür (d=0.38).

 

Sonuçların kişilerarası işlevsellik (IIP-64; d=0.75) üzerinde büyük bir etki gösterdiği göz önüne alındığında, WSAS üzerindeki daha küçük etki daha çok çalışma kapasitesiyle ilgili olabilir. Örneklemin çoğunluğu (n=26, %74,3) tedavinin başlangıcında uzun süreli maluliyet yardımı almakta veya hastalık izninde bulunmaktaydı ve bu hastaların sadece üçü 12 aylık takipte yarı zamanlı veya tam zamanlı bir işe sahipti. Yoğun tedavi geniş bir semptom yelpazesini etkilemiş olsa da, tedavi sonrası mesleki durumlarını iyileştirmemiş gibi görünmektedir. WSAS üzerinde daha büyük etkiler elde etmek için, tedavinin muhtemelen işlevsellik ve işle ilgili becerilere daha fazla odaklanması gerekecektir.

 

Mevcut çalışmadaki hastaların %44-48’i (sırasıyla PSS-I ve PCL-5) 12 aylık takipteki tanı durumuna göre artık TSSB kriterlerini karşılamamaktadır. Tüm hastaların %66-83’ü (sırasıyla PCL-5 ve PSS-I) güvenilir değişim bildirmiştir. TSSB için bireysel BDT alan hastaların yukarıda bahsedilen 5-10 yıllık LTFU çalışmasında, %78-82’si Klinisyen Tarafından Yönetilen TSSB Ölçeği ile ölçülen tanı kriterlerini karşılamamıştır [7]. Aynı çalışma popülasyonu 9 aylık takipte, %50-55’inin TSSB kriterlerini karşılamadığı mevcut çalışmaya benzer sonuçlar göstermiştir [8]. Bu nedenle, benzer gecikmeli etkilerin gözlenip gözlenemeyeceğini araştırmak için kontrollü gruplarla TSSB için yoğun tedavi üzerine daha uzun vadeli takip çalışmaları yapılması gerekmektedir.

 

Mevcut çalışmaya benzer şekilde, Resick ve meslektaşları [7] takip döneminde ek tedavi seanslarının daha kötü tedavi sonucu ile ilişkili olduğunu bulmuştur. Bu, GİB’e iyi yanıt veren hastaların kazanımları korumak için daha fazla tedaviye ihtiyaç duymadığını göstermektedir. Tersine, başlangıçta tedaviye yetersiz yanıt veren hastalar, ek seanslar aldıktan sonra da sınırlı iyileşme göstermeye devam etmiştir. Bazı hastaların tedaviye neden kötü yanıt verdiğini ve bu hasta grubu için tedavinin nasıl uyarlanacağını anlamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

 

Sonuçları yorumlarken göz önünde bulundurulması gereken farklı güçlü yönler ve sınırlamalar vardır. Çalışma popülasyonu, daha önce TSSB için psikoterapi almış ancak yeterli yanıt alamamış klinik bir popülasyondan oluşmaktadır. Çalışmanın 12 aylık takibindeki yüksek katılım oranı genellenebilirliği artırmaktadır. Bununla birlikte, örneklem büyüklüğü küçüktür ve bir kontrol grubunun olmaması ve randomizasyon eksikliği, bulgulardan nedensellik çıkarma yeteneğini sınırlamaktadır. Buna ek olarak, çalışmada klinik görüşme olarak PSS-I kullanılmıştır ve bu durum CAPS-5 kullanan çalışmalarla karşılaştırma yapmayı zorlaştırmaktadır.

 

Sonuç

Daha önce tedaviye yanıt vermeyen kişilere uygulanan TSSB için GİB, tedavinin tamamlanmasından 12 ay sonrasına kadar devam eden büyük olumlu sonuçlar vermektedir. Göreceli etkinliğin belirlenmesi için kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. IOP’ler TSSB hastaları için ek bir tedavi seçeneği sunarak potansiyel olarak daha hızlı iyileşmeyi, protokole bağlılığın artmasını ve seans sıklığının önlenmesini kolaylaştırır. Ayrıca, IOP’ler, tedavi sağlayıcılardan uzakta ikamet eden hastalar veya geleneksel, haftalık terapi seanslarına katılmakta zorluk yaşayanlar için uygun olan konsantre bir tedavi yaklaşımı sağlayarak TSSB için tedavinin erişilebilirliğini artırabilir.

 

Referans

  1. Sherrill AM, Maples-Keller JL, Yasinski CW, Loucks LA, Rothbaum BO, Rauch SAM. Perceived benefits and drawbacks of massed prolonged exposure: a qualitative thematic analysis of reactions from treatment completers. Psychol Trauma: Theory Res Pract Policy. 2020;14(5):862–70.

 

  1. Thoresen IH, Auren TJB, Klæth JR, Jensen AG, Engesæth C, Langvik EO. Intensive outpatient treatment for PTSD: a thematic analysis of patient experience European. J Psychotraumatology. 2022;13(1):2043639.

 

  1. Gutner CA, Suvak MK, Sloan DM, Resick PA. Does timing matter? Examining the impact of session timing on outcome. J Consult Clin Psychol. 2016;84(12):1108–15.

 

  1. Sciarrino NA, Warnecke AJ, Teng EJ. A systematic review of intensive empirically supported treatments for posttraumatic stress disorder. 2020;33(4):443–54.

 

  1. Hoppen TH, Kip A, Morina N. Are psychological interventions for adult PTSD more efficacious and acceptable when treatment is delivered in higher frequency? A meta-analysis of randomized controlled trials. J Anxiety Disord. 2023;95:102684.

 

  1. Weber M, Schumacher S, Hannig W, Barth J, Lotzin A, Schäfer I, et al. Longterm outcomes of psychological treatment for posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2021;51:1420–30.

 

  1. Resick PA, Williams LF, Suvak MK, Monson CM, Gradus JL. Long-term out-comes of cognitive–behavioral treatments for posttraumatic stress disorder among female rape survivors. J Consult Clin Psychol. 2012;80:201–10.

 

  1. Resick PA, Nishith P, Weaver TL, Astin MC, Feuer CA. A comparison of cognitive-processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. J Consult Clin Psychol. 2002;70:867–79.

 

  1. Held P, Zalta AK, Smith DL, Bagley JM, Steigerwald VL, Boley RA, et al. Maintenance of treatment gains up to 12-months following a three-week cognitive processing therapy-based intensive PTSD treatment programme for veterans. Eur J Psychotraumatology. 2020;11(1):1789324.

 

  1. Yasinski CW, Watkins LE, Maples-Keller JL, Ragsdale KA, Sherrill AM, Burton MS, et al. Long-term effectiveness of a prolonged exposure-based intensive out-patient program for veterans with posttraumatic stress disorder. J Psychiatr Res. 2022;152:313–20.

 

  1. Hurley EC. Effective treatment of veterans with PTSD: comparison between intensive daily and weekly EMDR approaches. Front Psychol. 2018;9:1458.

 

  1. Auren TJB, Jensen AG, Klæth JR, Maksic E, Solem S. Intensive outpatient treatment for PTSD: a pilot feasibility study combining prolonged exposure therapy, EMDR, physical activity, and psychoeducation. Eur J Psychotraumatology. 2021;12(1):1917878.

 

  1. van Woudenberg C, Voorendonk EM, Bongaerts H, Zoet HA, Verhagen M, Lee CW, et al. Effectiveness of an intensive treatment programme combining prolonged exposure and eye movement desensitization and reprocessing for severe post-traumatic stress disorder. Eur J Psychotraumatology. 2018;9(1):1487225.

 

  1. Auren TJB, Klæth JR, Jensen AG, Solem S. Intensive outpatient treatment for PTSD: an open trial combining prolonged exposure therapy, EMDR, and physical activity. Eur J Psychotraumatology. 2022;13(2):2128048.

 

  1. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E, et al. The mini-international neuropsychiatric interview (M.I.N.I): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry. 1998;59(Suppl 20):22–33.

 

  1. Brown T, Di Nardo P, Barlow D. Anxiety disorders interview schedule for DSM- IV (ADIS-IV). San Antonio, TX: Psychological Corporation: Graywind Publications Incorporated; 1994.

 

  1. Foa EB, Riggs DS, Dancu CV, Rothbaum BO. Reliability and validity of a brief instrument for assessing post-traumatic stress disorder. J Trauma Stress. 1993;6(4):459–73.

 

  1. Foa EB, Hembree EA, Rothbaum BO. Treatments that work. Prolonged exposure therapy for PTSD: emotional processing of traumatic experiences: therapist guide. New York, NY, US: Oxford University Press; 2007.

 

  1. Shapiro F, Korn DL, Stickgold R, Maxfield L, Smyth NJ. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy. 3rd ed. Guilford Press; 2018.

 

  1. Blevins CA, Weathers FW, Davis MT, Witte TK, Domino JL. The posttraumatic stress disorder checklist for DSM-5 (PCL‐5): development and initial psychometric evaluation. J Trauma Stress. 2015;28(6):489–98.

 

  1. The Improving Access to Psychological Therapies Manual. Appendices and helpful resources 2018 [Available from: https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/06/iapt-manual-resources-v2.pdf.

 

  1. Beck AT, Steer RA, Brown GK. Manual for the Beck depression inventory-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation; 1996.

  2.  Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consulting Clin Psychol. 1988;56(6):893–7.

  3.  Mundt JC, Marks IM, Shear MK, Greist JM. The work and Social Adjustment Scale: a simple measure of impairment in functioning. Br J Psychiatry. 2002;180(5):461–4.

 

  1. Topp CW, Østergaard SD, Søndergaard S, Bech P. The WHO-5 well-being index: a systematic review of the literature. Psychoterapy Psychosom. 2015;84(3):167–76.

 

  1. Löwe B, Spitzer RL, Gräfe K, Kroenke K, Quenter A, Zipfel S, et al. Comparative validity of three screening questionnaires for DSM-IV depressive disorders and physicians’ diagnoses. J Affect Disord. 2004;78(2):131–40. 

 

  1. Alden LE, Wiggins JS, Pincus AL. Construction of circumplex scales for the inventory of interpersonal problems. J Pers Assess. 1990;55(3–4):521–36.

 

  1. Schafer J. Analysis of incomplete Multivariate Data. 1st ed. ed. New York: Chapman and Hall/CRC; 1997.

 

  1. Jacobson NS, Truax P. Clinical significance: a statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. J Consult Clin Psychol. 1991;59(1):12–9.