Travma terapileri, iyileştirim ve sağkalım

Bilim ve Ütopya Portalı yazılarım

Psikiyatrik bozuklukların isimlerini koyan ve sınıflandıran temel kitap olan DSM 5’te (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) [1] travma ile ilişkilendirilen en önemli bozukluk; “Travma Sonrası Stres Bozukluğu” tanısıdır. Bu tanının konması için, kişinin öncelikle “travmatik” olarak adlandırılabilecek bir olay-durum yaşaması gerekmektedir. Eleştirel yazılar, bu travma tanımının fazla indirgenmiş olarak DSM 5’te bulunduğunu ve bu indirgemeci yaklaşımdaki bazı noktaların (kişi bu travmatik olaya televizyon aracılığı ile maruz kalmışssa, bu kriter sağlanmaz notu gibi) sigorta şirketlerinin tedavi ödemeleri ile ilgili kısıtlama baskısından kaynaklandığını belirtse de; uluslararası ortak dil oluşturularak belli kriterler belirlenmesi ve o doğrultuda tedavi planlanması amacıyla, şuan için en çok kullanılan kılavuzlardan biri bu kılavuz ve onun tanımlarıdır. Hastalarımıza bu kılavuza bakarak tanı koyarız. Bu tanıma göre olaya travmatik demek için ilk kriter, öncelikle; kişinin olayı ya da durumu doğrudan yaşaması, buna şahitlik etmesi veya bunun bir yakınının başına geldiğini öğrenmesidir. İkinci kriter ise; olayın göz korkutucu bir şekilde ölümle, ağır yaralanmayla ya da cinsel saldırıya maruz kalmasıyla deneyimlenmesidir. Bu koşullar varsa ve travma sonrası stres bozukluğu hastalığının diğer ana belirtileri olan sürekli rahatsız edici düşünceler, yeniden yaşantılama, kaçma-kaçınmaya ek olarak donukluk da baş gösteriyorsa kişi travma sonrası stres bozukluğu geliştirmiştir diyebiliriz. Travma sonrası stres bozukluğunda genellikle uykusuzluk, kabuslar, olayla ilgili anıların rahatsız edici biçimde sık sık hatırlanması, sürekli olarak olayın tekrarlanacağı korkusu ve bu nedenle diken üstünde hissetme, kolay irkilme, çabuk sinirlenme, gelecekle ilgili plan yapamama, yabancılaşma (başkaları beni veya yaşadıklarımı anlamıyor hissi), olayı hatırlatan durumlarda huzursuz olma ve bu durumlardan kaçınma gibi belirtiler görülür [1].

Travmatik bir olaya maruz kalanların yaklaşık %5-12’si travma sonrası stres bozukluğu geliştirmektedir [2]. Dolayısıyla kalan yaklaşık %90’ın travmayla baş etmek için “olağan” bir iyileşme mekanizmasına sahip olduğunu düşünebiliriz. Son 30-40 yıldaki gelişmeler ile birlikte bilimsel literatür, psikoterapilerin ruhsal travma ile ilişkili bozuklukların tedavisinde etkili olduğunu göstermiştir[3]. Dünya Sağlık Örgütü, Travma Sonrası Stres Bozukluğu tanısı için Bilişsel Davranışçı Terapi(BDT) ve Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) terapilerini ilk tedavi seçeneği olarak önermektedir[4]. Bu yaklaşımlarla, tedavisi daha uzun sürebilen çocukluk çağında yaşanan veya insan eliyle yapılmış “ilişkisellik içeren” travmaları bir yana koyarsak, hastaların çoğunluğunda 7-12 seansta belirtilerde iyileşme sağlayabilmektedir[5].

EMDR Terapisi, BDT gibi ruhsal travmada kullanılan bir psikoterapi yöntemidir. Tüm psikiyatrik ve psikolojik tedaviler gibi keşfi ve gelişimi çok yeni olan bu terapi, 1990’larda Shapiro’nun keşfinden itibaren çok hızlı ve verimli şekilde gelişim göstermiştir[6]. Gelecek yıllar düşünüldüğünde bu tür tedaviler, bilimsel olarak etkisi ispatlanmış olmakla birlikte, henüz gelişiminin delikanlılık dönemlerinde diyebileceğimiz, heyecanlı ve umutlu yöntemler olarak görülebilir. Geçtiğimiz yarım asra bakıldığında, bu tür psikoterapiler aynı hızla gelişmeye devam ederse, ruhsal acıların dindirilmesi açısından gelecek çok parlak görünmektedir. Bu aşamada, üzerinde düşünülmesi gereken bir alan daha ortaya çıkmaktadır. Hekimler ve psikoterapistler olarak temel görevimiz; acıyı dindirmek, ruhsal ve fiziksel olarak iyilik halini sağlamaktır. Şimdi beyin fırtınası için, bir anlığına, acı dindirmenin öteki yanlarına bakalım. Diğer tıbbi hastalıklardan örnek verirsek, orak hücreli anemi denilen kan hastalığında hastalar kansızlık çeker. Buna rağmen bir mikropla ilgili olan sıtma denilen hastalık, orak hücreli anemi hastalığı olan kişilerde diğer insanlar kadar ağır belirtiler oluşturmaz ve hafif seyreder[7]. Yani bir hastalık, insanları başka bir acılı hastalıktan koruyabilir veya başka bir acılı hastalığın etkilerine karşı kısmen koruyucu olabilir. “Survi” dediğimiz hayatta kalım ve türümüzün devamlılığını inceleyen bilim dallarının gözüyle veya hayatta oluşumuzu anlamlandırmayı hedefleyen felsefe bilgisiyle bu konuya yaklaşmak bize bu örnekle birlikte farklı bir perspektif katabilir. “Ruhsal travma”nın bireyde yarattığı acıyı dindirmek her zaman iyi midir? Ruhsal travma acısının, günümüz insanında da hayatta kalım ve survi açısından faydaları olabilir mi? Ruhsal travma acısını dindirmememiz gereken durumlar ya da belirli bir süre iyileştirmememiz gereken zamanlar olabilir mi? Eğer ruhsal travma acısını dindirmek için biraz beklememiz gereken yerler varsa, buraları nasıl tanımlayabiliriz? Hangi özel zamanlarda? Hangi özel durumlarda? Hangi kişilerde? Ötelemenin fayda ve zararları neler olabilir? Bireysel ve toplumsal etkileri neler olur? Fayda konusunu da neye göre belirlemek gerekecektir?

Burada yeniden biraz daha ruhsal travmanın doğasından bahsetmek gerekebilir. Açık bellek dediğimiz hafıza bileşeni, hepimiz için zamanın ötesine sıçrayıp, geçmişte yaşanmasına rağmen bir şekilde zihnimizde yaşamaya devam eden hadiseleri ve duyguları anımsamayı mümkün kılar. Fakat tekil bir hatırayı anımsamak, o hatıra ne kadar önemli olursa olsun, albümde fotoğraf bulmaya benzemez. Hatıraların anımsanması, yaratıcı bir süreçtir. Beynin sadece çekirdek anıyı depoladığı düşünülmektedir. Anımsamayla birlikte, bu çekirdek anı işlenir ve yeniden oluşturulur. Bu aşamada; eklenen, çıkarılan, çarpıtılan ve ayrıntı kazandırılan şeyler olur. Travmada ise bunun ötesinde, ruhsal travmanın doğrudan kendisi travmatik olayın bilgi olarak işlenmesinde bozulma yaratır. Ruhsal travmada bilginin bellekteki olağan doğası bozulur. Ruhsal travma bellekteki anıda, gerçekçi olmayan değersizlik-suçluluk duyguları ile olumsuz inançlarla karışmış bir şekilde bozulma yaratır. Fakat aslında, normalde de belleğimizdeki bilginin kaydında bir yanlılık vardır. Belleğimiz o kadar da objektif değildir[8]. İnsanlarda değerlilik, kontrol edilebilirlik ve iyimserlik düşünceleri incelendiğinde, gerçekliğin ötesinde pozitife yönelik bir yanlılık vardır. Yani olağan durumlarda da aslında, olumlu düşünceye doğru kaymış bir yanlılık olmaktadır. Travma Sonrası Stres Bozukluğunda, travma anısı zamansız bir hale gelir ve travma sahnesi uzun yıllar kalıcı halde zihinde tekrarlanır. Zamandan ve mekândan uzak, sürekli hatırlama hali ruhsal bir acı yaratır. Şimdi konumuza dönersek, evrimsel olarak savanalarda yaşayan insanlarda ve diğer memelilerde bu belirtilerin işe yaradığı ve onların hayatta kalmaları için yararlı olduğu görüşlerini de aklımızda tutarsak; travmanın ruhsal acısı ile ilişkili belirtiler günümüz modern insanı için de bir fayda sağlıyor olabilir mi? [9]. İnsan eliyle yapılan, kötücüllükle ilişkili travmaları bir yere bırakmak düşünmemizi kolaylaştırabilir, çünkü insanın insana yaptığı “kötülük” ve “adaletsizlik” olguları olduğu sürece ruhsal travmanın politik yanı yadsınamaz olarak kalacaktır. Belki insan eliyle yapılan travmalardan ziyade, doğal afetlerin insanlara olan etkileri bu konuda daha konforlu bir düşünme alanı yaratabilir. Bu gözle bakarsak, travma belirtilerini iyileştirmek, hayatta kalma ihtimali açısından bir değişiklik yaratıyor olabilir mi? Örneğin; çok yakın bir zamanda deprem beklenen ve 1999 yılında -yani yakın geçmişte- depreme tanıklık eden İstanbul’u düşünelim. 1999 Depremi’nden sonra toplumda halen “tedavi edilmemiş” travma belirtileri yaşayan ve bu belirtilerin hayat kalitelerini ciddi oranda etkilediği bireyler mevcut. Bu bireylerin yaşamlarını dikkatle incelediğimizde, onların çok katlı binalara çıkamaması (kaçınma) ve en ufak ani bir sesle yeniden depremi yaşar gibi hissetmeleri (yeniden yaşantılama) en çok ifade ettikleri sıkıntılar arasında sayılıyor. Bu nedenle bu insanlar sosyalleşmekte, çalışmakta ve seyahat etmekte zorluk çekiyorlar. Biz ruh sağlığı uzmanları olarak, deneyimledikleri bu belirtileri iyileştirdiğimizde yaşam kalitelerinde bir artış bekliyoruz. Öncesinde, biraz daha indirgeyerek özetlersek; ruhsal travma yaşayanların ifade ettiği şikayetlerden; her an deprem olabilir düşüncesinin tedirginliği, sürekli tetikle olma halinin rahatsız ediciliği, dışardan gelen her sesin deprem habercisi olması endişesi, bu nedenle her sesle irkilmeleri, gökyüzü parlak gözüktüğünde deprem hatıralarının ve olumsuz duygularının yeniden ortaya çıkması gibi şikayetleri, tedaviden sonra; “bu bina güvenli bir yer, diğer herkes rahatlıkla girebiliyorsa ben de girebilirim” gibi daha akla yatkın düşüncelerle yer değiştiriyor ve diğer insanlar gibi rahatlıkla hareket edebiliyorlar. Biraz önce bahsettiğim gibi, insanların gerçeğin biraz daha üzerinde bir olumlu düşünmeye yatkınlıkları vardır[1]. Yani fazladan bu iyimserlik hali bizim doğamızda var. Bu, bizi hayata ve topluma daha uyumlu hale getiriyor. Diğer bir taraftan deprem konusuna geri dönersek, travma belirtileri iyileşen insanlara rağmen biliyoruz ki, İstanbul’da başka insanların “rahatça” girdiği yapıların pek çoğu deprem riski taşıyor[10]. Ama şu dikkat çekmeye değecek bir gerçek ki; belki de 50 yıl sonra gerçekleşecek deprem ihtimali için sürekli bir acı çekmek, travma sonrası stres bozukluğu belirtileri ile dolu bir ömür, sırtında travma yükünü taşıyan bir hayat yaşamak; sevme sevilebilme ideallerini gerçekleştirme, özgürce düşünme ve çalışarak üretme gibi çeşitli insani hedeflerden de kişiyi alıkoyacaktır. Bu yüzden bireyleri çektikleri bu acıdan kurtarmak ve içinde oldukları geleceğe yönelik iyimserlik halinin faydası kesinlikle tartışılamaz. Muhtemelen 7-12 seansta kişinin bu acısı artık yaşantısını etkilemeyecek kadar hafifleyecek hale gelecektir.

Travma sonrası stres bozukluğunun insanoğlunun gelişimindeki evrimsel süreçteki etkileri başka bir yazıda tartışılabilir. Bu belirtilerin neden ortaya çıktığı ve biyolojik olarak ne işe yaradığı noktasında epey akılcı görüşler mevcut. Fakat insanın kültürel evriminin hızının, biyolojik evrimin çok önüne geçtiği düşünüldüğünde, bu noktada tartışmamıza katkı sağlayacak diğer bir konunun varlığından söz edebiliriz. Bizim çok genç olan psikoterapi yöntemlerimiz bir gün daha da ileri bir aşamaya gelecek. Biraz abartılı söylersek ve hayal gücümüzü de kullanırsak; günün birinde bizim 90 dakika 7-12 seansta yaptığımız “psikoterapi” etkinliğini, 5 dakikada yapacak hale gelebildiğimizi düşünelim. Hatta biraz daha sınırlarımızı zorlayarak, şuan belirli hastalar için ilaç kullanımından daha etkili olan bu terapilerin, bir hap halinde kişiye sunabilir olduğumuzu ve bu etken maddenin; tüm içme sularına, şehir şebekesine verilebilme ihtimalimiz olduğunu varsayalım. Ruhsal acıyı azaltan bu tedavi, muazzam bir hizmet olurdu. Peki, böyle bir imkânın gerçekleştiği an, ortaya çıkabilecek şu soruya nasıl cevaplar bulunabilirdi: Bunun insanlık için bir zararı veya olumsuz bir yanı olur muydu?

Bu soruyu kafamızda düşünüp tartarken tartışmamızı şununla bitirelim. Toplum içinde ruhsal travmaya yol açan olaylar çok yaygın. Araştırmalar her iki kişiden birinin bu tür olaylarla hayatında en az bir kere karşılaştığını gösteriyor. Hatta ruhsal travmalardan sonra en sık görülen iki hastalık depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu olarak belirlenmiştir. Bunun yanında her ne kadar DSM-5 kılavuzu en başta bahsettiğim durumlar dışındaki olaylara travma demese de, biz biliyoruz ki travma belirtileri için doğrudan travma olayı şart olmayıp travma algısı yeterlidir. Çok küçük gözüken bir olay bile o insan için en ağır travma belirtilerini ortaya çıkarabilir. Evet ne dersiniz, bu, ruhsal acıyı tek dozda dindiren hayali ilacı gelecekteki sulara katmalı mı?
 

1.  American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.

2. Aker, T. and P.P. Önen, Travma Sonrası Stres Bozukluğu. Turkiye Klinikleri Journal of Internal Medical Sciences, 2006. 2(12): p. 52-63.

3. Seidler, G.H. and F.E. Wagner, Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: a meta-analytic study. Psychological medicine, 2006. 36(11): p. 1515-1522.

4. Organization, W.H., WHO releases guidance on mental health care after trauma. Saudi Medical Journal, 2013. 34(9): p. 975.

5. Yurtsever, A., et al., An Eye Movement Desensitization and Reprocessing Group Intervention for Syrian Refugees With Post-traumatic Stress Symptoms: Results of a Randomized Controlled Trial. 2018.

6. Shapiro, F., Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Basic principles, protocols, and procedures. 2001: Guilford Press.

7. Allison, A.C., Protection afforded by sickle-cell trait against subtertian malarial infection. British medical journal, 1954. 1(4857): p. 290.

8. Kandel, E.R., In search of memory: The emergence of a new science of mind. 2007: WW Norton & Company.

9. Silove, D. “Is posttraumatic stress disorder an overlearned survival response? An evolutionary-learning hypothesis.” Psychiatry 61.2 (1998): 181-190.

10. Solak, H.İ. et al. Kentsel dönüşümde riskli alan önceliklerinin belirlenmesi için bulanık mantık tabanlı sistem tasarımı. 2017.

11. Cummins, R.A. and H. Nistico, Maintaining life satisfaction: The role of positive cognitive bias. Journal of Happiness studies, 2002. 3(1): p. 37-69.

Link https://bilimveutopya.com.tr/makale/travma-terapileri-iyilestirim-ve-sagkalim: