Travma, tedavi ve Tetris: Video oyunları, savaşa bağlı travma sonrası stres bozukluğu olan erkek hastalarda hipokampal hacmi artırıyor
Trauma, treatment and Tetris: video gaming increases hippocampal volume in male patients with combat-related posttraumatic stress disorder
Yazarlar: Oisin Butler, PhD; Kerstin Herr, MSc; Gerd Willmund, MD, PhD; Jürgen Gallinat, MD, PhD; Simone Kühn, PhD*; Peter Zimmermann, MD, PhD*
Çeviren: Uzm.Psk. Gizem Pozam
Arka plan: Tetris, travmatik bir olayın müdahaleci anılarını azaltmak için önleyici bir müdahale olarak önerilmiştir. Ancak, hiçbir nörogörüntüleme çalışması mevcut travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) olan hastalarda Tetris’i değerlendirmemiş veya Tetris oynamanın beyin yapısını nasıl etkileyebileceğini araştırmamıştır.
Yöntemler: Savaşla ilişkili TSSB’si olan hastaları psikoterapi öncesinde işe aldık ve onları deneysel bir Tetris ve terapi grubuna (n = 20) veya sadece terapi kontrol grubuna (n = 20) rastgele atadık. Kontrol grubunda, katılımcılar her zamanki gibi terapiyi tamamladı: göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) psikoterapisi. Tetris grubunda, EMDR’ye ek olarak, katılımcılar yaklaşık 6 hafta sonra terapinin başlangıcından tamamlanmasına kadar her gün 60 dakika Tetris oynamıştır. Katılımcılar terapiden önce ve sonra yapısal MRI ve psikolojik anketleri doldurdu ve yaklaşık 6 ay sonra takipte psikolojik anket verilerini topladık. Tetris grubunun hem terapinin tamamlanmasından hemen sonra hem de takipte hipokampal hacimde artış ve semptomlarda azalma göstereceğini varsaydık.
Sonuçlar: Terapinin ardından, Tetris grubunda hipokampal hacim artarken, kontrol grubunda artmadı. Ayrıca, hipokampal artışlar, Tetris grubunda terapinin tamamlanması ile takip arasında TSSB, depresyon ve anksiyete semptomlarındaki azalmalarla ilişkiliydi, ancak kontrol grubunda değildi.
Sınırlamalar: Tetris oynamak bir bilişsel müdahale görevi ve bir beyin eğitimi müdahalesi olarak işlev görebilir, ancak bu 2 potansiyel mekanizma arasında ayrım yapmak mümkün olmamıştır.
Sonuç: Tetris Tetris, TSSB için ek bir terapötik müdahale olarak faydalı olabilir. Hipokampal hacimde Tetris ile ilişkili artışlar, terapinin tamamlanmasından sonra terapötik kazanımların korunmasını sağlayabilir.
Giriş
Son zamanlarda yapılan çalışmalar, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) için erken bir terapötik müdahale olarak görsel-uzamsal video oyunu Tetris’in faydasına dair kanıtlar sağlamıştır.1-3 Holmes ve meslektaşları, travmaya maruz kaldıktan hemen sonra Tetris oynamanın travmatik olayın sonraki müdahaleci anılarını azaltabileceğini göstermiş ve bu “bilişsel aşının” hem deneysel1 hem de gerçek dünya ortamlarında etkinliğini ortaya koymuşlardır.2-4
Bir olaya maruz kalmanın ardından, bu olayın hafıza izinin daha sonra geri çağrılabilmesi için uzun süreli hafızada konsolide edilmesi gerekir.5 Olaydan kısa bir süre sonra, hafıza izi konsolide edilirken kararsız bir durumda kalır ve müdahaleye karşı hassas veya savunmasızdır.6 Bir olaya ilişkin hafıza kararsız bir durumdayken ilgisiz bir görevin yerine getirilmesi, daha sonraki geri çağırma işlemini azaltabilir.7 Buna ek olarak, yeniden etkinleştirme sonrasında bir hafızanın tekrar kararsız bir duruma girdiği ve uzun süreli hafızada yeniden konsolide edilmesi gerektiği öne sürülmüştür.8 Bu yeniden konsolide etme işlemi sırasında hafıza izi de parazitlere karşı savunmasızdır. Holmes ve meslektaşları1 travmatik bir olayın hafıza konsolidasyonu veya yeniden konsolidasyonu sırasında zorlu bir görsel-uzamsal görevin tamamlanmasıyla, konsolidasyon için gereken bilişsel kaynaklar için rekabet nedeniyle hafıza izinin zayıfladığını öne sürmüştür.
Bugüne kadar, Tetris’i bir müdahale olarak kullanan çalışmalar, travmaya maruz kaldıktan sonraki ilk 6 saat içinde travmatik hafızanın konsolidasyonunu,1-3 veya ertesi gün travmatik hafızanın yeniden konsolidasyonunu bozmaya odaklanmıştır.8 Ancak, travmatik bir olayın hemen ardından bir video oyunu oynamak ne pratiktir ne de her durumda mümkündür. Sadece Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık 8 milyon yetişkinde TSSB olduğu tahmin edilmektedir.9 Bu nedenle, halihazırda travma sonrası semptomlar yaşayanlara yönelik müdahalelere şiddetle ihtiyaç duyulmaktadır.
Bugüne kadar yapılan bir çalışmada, mevcut TSSB’si olan kişilerde Tetris müdahalesi değerlendirilmiştir.4 Bu çalışmada, “eşzamanlı görev müdahalesi ve hafızanın yeniden sağlamlaştırılması” kavramları temelinde belirli intrüzyonlar hedeflenmiştir. Belirli bir müdahaleci anının hatırlatılmasından sonra hastalar 25 dakika Tetris oynamıştır. Yazarlar, çalışmanın tamamlanmasının ardından, hedeflenen intrüzyonların sıklığının hedeflenmeyen intrüzyonlardan daha düşük olduğunu bulmuşlardır. Bu çalışmada, mevcut TSSB’si olan kişiler için Tetris’in ek bir terapötik müdahale olarak faydasını araştırıyoruz.
TSSB için mevcut terapötik müdahaleler, yanıt oranları ve uzun vadeli etkinlikle ilgili bir dizi sınırlamaya sahiptir. TSSB’li kişilerin önemli bir azınlığı, tedavinin hemen ardından semptomlarda önemli bir iyileşme göstermeyecektir; bazı çalışmalarda yanıt vermeyenlerin oranının %35 ila %50 kadar yüksek olduğu tahmin edilmektedir.10-12 Buna ek olarak, TSSB için uzun vadeli prognoz kötüdür: insanların çoğu ilk tanıdan sonra aylar veya yıllar boyunca semptomlar yaşamaya devam eder ve önemli bir kısmı asla tam olarak iyileşmez.13 Bu nedenle, yanıt vermeyenler için geleneksel psikoterapiye ek olarak hareket edebilecek ve yanıt verenler için terapiyle ilgili kazanımların uzun süreli korunmasını sağlayacak ek terapötik müdahalelere önemli bir ihtiyaç vardır.
TSSB için en yaygın kullanılan ve en etkili müdahaleler travma odaklı bilişsel davranış terapisi (BDT) ve göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) terapisi gibi psikoterapilerdir. Bu terapiler travmatik olaya ilişkin anıları ve kişinin olaya ilişkin bilişsel ve duygusal yorumlarını hedef alır. EMDR ile terapi özellikle ilgi çekicidir, çünkü görsel-duyusal bir dikkat bileşeni içermesiyle diğer psikoterapilerden ayrılır.14 EMDR ile ilgili literatürde, özellikle görsel-duyusal bileşenin terapötik katkısı konusunda bazı tutarsızlıklar vardır:15 travma odaklı BDT ve EMDR’yi karşılaştıran çalışmaların incelemeleri birinin diğerine göre daha etkili olduğunu gösterememiş olsa da,10,15 ayrı incelemeler göz hareketlerinin eklenmesinin tedavi sonuçlarında önemli iyileşmeler sağladığına dair kanıtlar sunmuştur.16,17 Bu nedenle, EMDR TSSB tedavisi için yaygın bir terapötik müdahale olmasına rağmen, etkinliğinin altında yatan kesin mekanizmalar biraz belirsizliğini korumaktadır.
Bu çalışmada, Tetris’in EMDR’ye ek olarak kullanımını araştırdık. Her EMDR seansı, üzerinde çalışılacak travmatik bir anının seçilmesinden oluşuyordu. EMDR’nin görsel-duyusal dikkat bileşeni göz önüne alındığında, Tetris’in EMDR’yi BDT gibi diğer psikoterapötik müdahalelerden daha iyi tamamlayabileceğini düşündük.
Nöroanatomik düzeyde, yetişkin TSSB popülasyonları hipokampus ve ventromedial prefrontal korteks ve anterior singulat korteks dahil olmak üzere prefrontal bölgelerde daha küçük hacimlerle karakterize edilir.18-20
Hipokampüsün TSSB semptomatolojisinde kilit bir rol oynadığı varsayılmaktadır: daha küçük hipokampal hacimler TSSB’de artan risk ve daha kötü prognozla ve daha kötü prognozla ilişkilendirilmiştir.21-25 Ayrıca, EMDR26,27 ve farmakolojik müdahaleler de dahil olmak üzere psikolojik terapiye yanıt olarak hipokampüsteki gri madde hacminde artışlar gözlenmiş ve hipokampal hacimdeki artışlar hafızadaki iyileşmelerle ilişkilendirilmiştir.28
Eğitim çalışmaları, hipokampal hacimdeki artışların video oyun müdahaleleri de dahil olmak üzere çok çeşitli müdahalelerle29,30 üretilebileceğini göstermiştir.31 Bu nedenle, Tetris video oyun müdahalesinin hipokampal hacmi artıracağını ve bunun da TSSB semptomatolojisini azaltacağını varsaydık.
TSSB’li kişilerde daha küçük prefrontal bölgeler de yaygın olarak gözlemlenmiştir.18-20 Prefrontal bölgelerin de video oyun müdahalelerine yanıt olarak arttığı gösterilmiştir.31 Bu nedenle, TSSB popülasyonlarındaki prefrontal bölgelerin de terapötik müdahalelere yanıt olarak artacağını varsaydık, ancak nöroplastisite ve TSSB ile ilgili çalışmaların çoğu prefrontal bölgelerden ziyade hipokampüste etkiler göstermiştir.
Bu çalışmada, ileriye dönük bir tasarım kullanarak, psikoterapi gören TSSB’li kişilerde Tetris müdahalesinin yapısal ve davranışsal etkilerini araştırdık. Savaşla ilişkili TSSB’si olan kişileri çalışmaya aldık ve onları EMDR terapisinden önce ve hemen sonra, ayrıca yaklaşık 6 ay sonraki takipte değerlendirdik. Yeniden aktive olan travmatik hafıza kararsız bir durumdayken terapiden sonra Tetris oynamanın yeniden konsolidasyonu zayıflatacağını ve iyileşmeye yardımcı olacağını öne sürdük.8 Tetris oynamanın travmatik bir hafızanın canlı, müdahaleci unsurlarını azalttığı, ancak bildirimsel bir hafızayı azaltmadığı gösterilmiştir.1 Bu nedenle, Tetris’in terapi seanslarının hafızasını etkilemeyeceğini veya EMDR’nin klinik etkinliğine müdahale etmeyeceğini bekledik. Ayrıca, uzamsal hafıza eğitimi ve video oyunları hipokampal hacimdeki artışlarla bağlantılıdır31 ve hipokampal hacimdeki artışlar TSSB’de hafızadaki iyileşmeler ve semptomlardaki azalmalarla ilişkilendirilmiştir.32 Bu nedenle, Tetris’in travmatik olayın hafızasını zayıflatarak ve hipokampal hacmi artırarak TSSB’den iyileşmeye yardımcı olmasını bekledik. Tetris grubunun hipokampal hacimde artış ve semptomlarda azalma göstereceğini varsaydık – terapinin tamamlanmasından hemen sonra ve takipte.
Yöntemler
Katılımcılar
Alman Federal Silahlı Kuvvetleri’nden savaşla ilişkili TSSB’si olan 40 katılımcıyı terapiye başlamadan önce çalışmaya dahil ettik. Tüm katılımcılar Berlin, Almanya’daki Alman Askeri Hastanesi’nde yatan hastalardı. Tüm katılımcılar erkekti ve denizaşırı çatışma bölgelerinde görevlendirilmişlerdi. Dahil edilme kriterleri için, katılımcılar klinik psikologlar ve psikiyatristler tarafından önceki 2 yıl içinde görevle ilgili travma varlığı ve ICD-10 kriterlerine göre güncel TSSB tanısı açısından taranmıştır. Dışlama kriterleri için, katılımcılar mevcut veya önceki komorbid psikoz veya madde bağımlılığı, psikotrop ilaç kullanımı, beyin sarsıntısı veya travmatik beyin hasarı öyküsü ve MRG için kontrendikasyonlar açısından taranmıştır. Hastalar dahil edilme ve dışlanma kriterleri açısından değerlendirilmiş ve ardından rastgele deneysel Tetris grubuna (n = 20) veya kontrol grubuna (n = 20) atanmıştır. Charité Üniversite Kliniği’nin (Berlin, Almanya) yerel etik kurulu çalışmayı onayladı ve çalışmaya girmeden önce her katılımcıdan Helsinki bildirgesi doğrultusunda yazılı bilgilendirilmiş onam aldık.
Her iki gruptaki katılımcılar da EMDR terapisini tamamladı.14,33 Kontrol grubundaki katılımcılar sadece EMDR terapisini tamamlarken, deneysel Tetris grubundaki katılımcılar ayrıca terapinin başlangıcından tamamlanmasına kadar, yaklaşık 6 hafta boyunca günde 60 dakika Tetris video oyununu oynadı. Terapinin tamamlanmasının ardından tüm katılımcılar nörogörüntüleme ve anket değerlendirmesi için geri dönmüştür. Terapinin tamamlanmasından yaklaşık 6 ay sonra, katılımcılar sadece anket değerlendirmesini de tamamladı. Tetris grubunda 2 ve kontrol grubunda 2 olmak üzere dört katılımcı 6 aylık takip değerlendirmesini tamamlamamıştır.
Psikoterapi müdahalesi
Tüm katılımcılar, TSSB için en yaygın terapötik müdahalelerden biri olan34 ve terapinin tamamlanmasından hemen sonra bireylerin çoğunda semptomları etkili bir şekilde azalttığı bilinen EMDR terapisini tamamlamıştır.14,15,33 Psikoterapistler ve psikoterapi konusunda uzmanlaşmış kıdemli psikiyatristler EMDR’yi tek seansta uygulamıştır. Tedavi standart EMDR protokolüne göre yürütülmüştür. Bir haftalık stabilizasyon ve hazırlık aşamasını, her biri 60 ila 90 dakika süren haftada ortalama 2 seans olmak üzere 4 haftalık maruz bırakma aşaması izlemiştir. Katılımcılar yaklaşık 6 hafta boyunca ortalama 7,2 ± 1,8 seans tamamlamıştır (süre 39,9 ± 4,8 gün). Seans sayısı klinik kayıtlardan elde edilemediğinde (n = 3), katılımcıların öz bildirim verilerini kullandık. Her EMDR seansı, üzerinde çalışılacak bir anının seçilmesinden oluşuyordu. Seçilen hafıza daha sonra yeniden etkinleştirildi ve bu sırada birey hafızanın belirli unsurlarına kısa bir süre katılırken aynı zamanda terapist tarafından kontrol edilen hareketli bir görsel uyarana odaklanarak periyodik bir dizi göz hareketi yaptı.
Tetris müdahalesi
Tetris grubundaki katılımcılara bir Nintendo DS XL konsolu ve Tetris bilgisayar oyunu verilmiştir. Katılımcılardan günde 60 dakika oynamaları istenmiştir. Katılımcılar günde ortalama 61 ± 14,6 dakika oynadıklarını (2 katılımcı için veri mevcut değildir) ve ortalama 1 ± 1,2 gün kaçırdıklarını (2 katılımcı için veri mevcut değildir) bildirmişlerdir. Katılımcıların bir EMDR terapi seansını tamamladıkları günlerde, terapiyi tamamladıktan sonraki 6 saat içinde Tetris oynamaları gerekiyordu.
Anketler
Katılımcıların askeri görev sürelerini ve görev sırasındaki deneyimlerini değerlendirmek için, askeri görev sırasında savaşla ilgili olayların türünü ve sıklığını değerlendiren 33 maddelik bir anket olan Savaş Deneyimleri Ölçeğinin Almanca versiyonunu35 ve askeri görevlerin sayısı ve süresiyle ilgili maddeleri içeren çalışmaya özgü bir anketi doldurmalarını istedik.
Psikolojik semptomları değerlendirmek için katılımcılar ayrıca her nörogörüntüleme seansından önce şu öz bildirim anketlerinin Almanca versiyonlarını doldurmuştur: Travma Sonrası Tanı Ölçeği (PDS), Beck Depresyon Envanteri II (BDI-II) ve Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri (STAI).
PDS36,37 TSSB tanısına yardımcı olmak ve semptom şiddetini değerlendirmek için tasarlanmıştır. PDS’nin bir parçası olarak, katılımcılar önceki 30 gün içinde yaşadıkları TSSB’nin ana semptomlarını temsil eden 17 maddeyi 0 (“hiç veya sadece 1 kez”) ile 3 (“haftada 5 veya daha fazla kez veya neredeyse her zaman”) arasında değişen 4 puanlık bir ölçek kullanarak derecelendirmektedir.
BDI-II38,39 katılımcıların önceki 2 hafta içinde yaşadıkları depresyonun karakteristik davranışlarını ve semptomlarını 0 (“üzgün hissetmiyorum”) ile 3 (“o kadar üzgün veya mutsuzum ki dayanamıyorum”) arasında değişen 4’lü bir ölçek kullanarak değerlendiren 21 maddelik bir envanterdir.
STAI40,41 şu anda yaşanan durumluk kaygıyı (Form X-1) ve genel olarak yaşanan sürekli kaygıyı (Form X-2) değerlendiren 2 formdan oluşmaktadır. Bu çalışmada STAI’nin sürekli kaygı alt ölçeğini (Form X-2) kullandık çünkü geçici kaygı ve stres durumlarından ziyade kalıcı kaygı ve stres durumlarındaki değişiklikleri değerlendirmekle ilgileniyorduk. Form X-2’de bireyler stres ve endişe duygularını tanımlayan 20 ifadeyi 1 (“neredeyse hiçbir zaman”) ile 4 (“neredeyse her zaman”) arasında değişen 4 puanlık bir ölçek kullanarak değerlendirmektedir.
MRI tarama prosedürü
Yapısal görüntüleri 3 T Magnetom Tim Trio MRI tarayıcı sistemi (Siemens Medical Systems) ve 12 kanallı radyofrekans kafa bobini kullanarak elde ettik. Görüntüleri, Alzheimer Hastalığı Nörogörüntüleme Girişimi protokolüne (www.adni-info. org; tekrarlama süresi 2500 ms, eko süresi 4,77 ms, inversiyon süresi 1100 ms, alım matrisi 256 × 256 × 176, çevirme açısı 7°, voksel boyutu 1 × 1 × 1 mm3 ) dayanan 3 boyutlu T1 ağırlıklı manyetizasyonla hazırlanmış gradyan eko (MPRAGE) sekansı kullanarak elde ettik.
MRG veri analizi
Yapısal verileri, MATLAB 9.1 (Mathworks) üzerinde çalışan varsayılan parametrelerle hesaplamalı anatomi araç kutusunu (CAT12; http://dbm.neuro.uni-jena.de/cat/) ve istatistiksel parametrik haritalamayı (SPM12; http://www.fil. ion.ucl.ac.uk/spmb) kullanarak işledik. Gri maddenin yerel miktarını veya hacmini tahmin etmek için voksel tabanlı morfometri kullandık. Voksel tabanlı morfometri, yapısal görüntülerin istatistiksel parametrik haritalamasına dayalı olarak beyin anatomisindeki fokal farklılıkların araştırılmasına olanak tanıyan bir nörogörüntüleme analitik tekniğidir. Önyargı düzeltme, doku sınıflandırma ve afin kayıt işlemlerini içerir. Görüntüleri ICBM152 şablonunu42 kullanarak Montreal Nöroloji Enstitüsü (MNI) uzayına normalleştirdik ve varsayılan parametreleri kullanarak gri madde, beyaz madde ve beyin omurilik sıvısı olarak bölümlere ayırdık. Segmente edilmiş görüntülerdeki voksel değerlerini uzaysal normalizasyon adımından elde edilen Jacobian determinantlarıyla çarparak bir voksel içindeki belirli bir dokunun hacmini korumak için modülasyon uyguladık. Görüntüleri 8 mm’lik yarı maksimumda tam genişlik (FWHM) çekirdeği ile düzleştirdik.
Tüm beyin voksel bazlı bir faktör analizi hesapladık. Yaş ve toplam intrakraniyal hacmi ilgilenmediğimiz ortak değişkenler olarak dahil ettik ve 0,2’lik bir mutlak gri madde olasılık eşiği uyguladık (CAT12 kılavuzu, http://dbm.neuro.uni-jena. de/cat12/CAT12-Manual.pdf). Elde edilen haritaları voksel düzeyinde p < 0,001 eşiğine getirdik ve tip I hatayı kontrol etmek için küme başına 100 vokselde küme kapsamı eşiğine getirdik. Ayrıca, yetişkin TSSB’de yaygın olarak yer alan bir bölge olan hipokampüste ilgi bölgesi (ROI) analizi gerçekleştirdik.19,25 Anatomik otomatik etiketleme (AAL)43 şablonunu kullanarak hipokampüs için iki taraflı bir anatomik hipokampal maske tanımladık. Tüm beyin nörogörüntüleme çalışmalarının önceki bir meta analizinde tanımlanan hipokampal kümeyi kullanarak TSSB’ye özgü bir hipokampal maske tanımladık.20 Tanımlanan kümelerden gri madde hacimlerini çıkarmak için İlgi Bölgesi Ekstraksiyonu (REX) araç kutusunu kullandık ve ardından çıkarılan hacimlerin değerlerini tekrarlı ölçümler varyans analizine girdik.
Ayrıca hipokampal hacimdeki artışlar ile semptomlardaki azalmalar arasındaki ilişkiyi de değerlendirdik. Hipokampüsteki değişimi, tüm beyin analizinde tanımlanan kümeyi kullanarak ve tedavi öncesi hipokampal gri madde hacmini tedavi sonrası hipokampal gri madde hacminden çıkararak hesapladık; pozitif değerler tedavinin tamamlanmasının ardından hipokampal hacimde artış olduğunu gösterdi.
Ayrıca, tedavi sonrası skorlardan takip PDS, BDI-II ve STAI skorlarını çıkararak semptomlardaki değişimi hesapladık; negatif değerler tedavinin tamamlanmasından takibe kadar semptomlarda azalma olduğunu gösterdi. Daha sonra bu değişim skorlarını her grup için ayrı ayrı korele ettik.
Sonuçlar
Katılımcılar
Tetris ve kontrol grupları yaş, cinsiyet, askeri görev süresi, savaşa maruz kalma, EMDR seanslarının sayısı veya değerlendirmeler arasındaki süre açısından farklılık göstermemiştir (Tablo 1).
Nörogörüntüleme analizleri
Tüm beyin analizi, Tetris grubunda tedaviden sonra sağ hipokampüsteki bir kümede gri madde hacminde önemli bir artış olduğunu ortaya koymuştur (k = 150, x = 27, y = -33, z = -3, voksel düzeyinde p < 0.001; ve k > 100, küme düzeyinde izotropik olmayan pürüzsüzlük düzeltmesi; Tablo 2 ve Şekil 1), kontrol grubuyla karşılaştırıldığında.
Ayrıca, hipokampüsün ROI analizi önemli bir grup × zaman etkileşimi ortaya koymuştur. Kontrol grubuyla karşılaştırıldığında, TSSB hastalarının travmaya maruz kalmış kontrollerle karşılaştırıldığı TSSB nörogörüntüleme çalışmalarının20 meta-analizinde tanımlanan hipokampal kümede terapi sonrasında Tetris grubunda daha büyük hacimler bulduk (F1,38 = 4. 42, p = 0.042, ηp 2 = 0.10) ve AAL şablonu kullanılarak tanımlanan bilateral anatomik hipokampus (F1,38 = 7.07, p = 0.011, ηp 2 = 0.16; Tablo 2 ve Ek 1, Şekil S1, jpn.ca/190027-a1 adresinde mevcuttur).43
Ayrıca, yukarıda bahsedilen TSSB nörogörüntüleme çalışmalarının meta-analizinde tanımlanan ventromedial prefrontal korteks ve anterior singulat korteksteki kümeler20 ve AAL şablonu kullanılarak tanımlanan bilateral anatomik amigdala üzerinde ROI analizleri gerçekleştirdik.43 Ancak, anlamlı bir sonuç gözlemlemedik (Ek 1, Tablo S1).
Psikolojik anket analizleri
Tekrarlanan ölçümler varyans analizi, TSSB semptomlarında (PDS: F2,68 = 7.19, p = 0.001, ηp 2 = 0. 17) ve sürekli kaygıda (STAI Form X-2: F2,68 = 3.64, p = 0.033, ηp 2 = 0.09) önemli azalmalarla birlikte zamanın ana etkisini ortaya koymuştur. 17) ve sürekli kaygıda (STAI Form X-2: F2,68 = 3.64, p = 0.031, ηp 2 = 0.09) anlamlı azalmalar görülürken, depresyon semptomlarında (BDI: F2,68 = 2.67, p = 0.076, ηp 2 = 0.07) anlamlı azalma görülmemiştir. Grup × zaman etkileşimi PDS (F2,68 = 0.27, p = 0.76, ηp 2 = 0.01) veya BDI (F2,68 = 0.27, p = 0.765, ηp 2 = 0.01) için anlamlı değildi, ancak STAI için anlamlı bir etkileşim bulduk (F2,68 = 3.15, p = 0.049, ηp 2 = 0.08). Daha sonra, terapi öncesi semptom düzeylerini 6 aylık takipteki semptom düzeyleriyle karşılaştırmak için post hoc eşleştirilmiş örneklem t testleri yaptık. Her iki grup da 6 aylık takipte TSSB semptomlarında tedavi öncesi düzeylere göre anlamlı bir iyileşme göstermeye devam etmiştir (PDS Tetris t17 = 1.93, p = 0.036; PDS kontrol t17 = 3.39, p = 0.002; anlamlılık 1 kuyruklu). Sadece Tetris grubu anksiyete semptomlarında önemli bir azalma göstermeye devam etti (STAI Tetris t17 = 1.93, p = 0.035; STAI kontrol t17 = 0.57, p = 0.29; anlamlılık 2 kuyruklu), ancak depresyon semptomlarında önemli bir azalma olmadı (BDI Tetris t17 = 1.00, p = 0.165; BDI kontrol t17 = 0.24, p = 0.41; anlamlılık 1 kuyruklu) 6 aylık takipte (Şekil 2A).
Nöral ve klinik değişim arasındaki ilişkileri araştırmak için, hipokampal hacimdeki değişiklikleri psikolojik semptomlardaki değişikliklerle ilişkilendirdik. Tüm beyin analizinde tanımlanan kümeyi kullanarak, terapi sonrası artan hipokampal hacmin Tetris grubunda terapinin tamamlanması ve takip arasında semptomların daha da azalmasıyla ilişkili olduğunu, ancak kontrol grubunda olmadığını bulduk (Şekil 2B).
Tartışma
TSSB için psikolojik terapi sırasında görsel-uzamsal bir video oyunu müdahalesinin tamamlanmasının hipokampal hacimde artışa ve terapiyle ilgili daha geniş bir kazanım yelpazesinin korunmasına yol açtığına ve hipokampal hacimdeki artışların 6 aylık takipte semptomlarda daha fazla azalma ile ilişkili olduğuna dair kanıtlar bulduk. Beyin yapısal düzeyinde, Tetris grubunda hem tüm beyin hem de ROI analizlerinde daha büyük hipokampal hacimler bulduk. Psikolojik düzeyde, terapiden hemen sonra her iki grup da TSSB, depresyon ve anksiyete semptomlarında azalma gösterdi. Altı aylık takipte, her iki grup da TSSB semptomlarında azalma göstermeye devam etmiş, ancak sadece Tetris grubu anksiyete semptomlarında azalma göstermeye devam etmiştir. Buna ek olarak, terapi sırasında hipokampal gri maddede görülen artışlar, kontrol grubunda değil ama Tetris grubunda taburculuktan takibe kadar TSSB, depresyon ve anksiyete semptomlarında daha fazla azalma ile ilişkiliydi.
Hem tüm beyin hem de ROI analizlerinde hipokampüste hacim artışı gözlemledik ancak ventromedial prefrontal korteks ve anterior singulat korteks gibi prefrontal bölgelerde artış gözlemlemedik. Hipokampus hafıza, öğrenme ve korkunun sönmesinde rol oynarken,44 ventromedial prefrontal korteks ve anterior singulat korteks duygusal ve bilişsel işleme ve korku ifadesinin düzenlenmesinde rol oynar.45 Daha küçük hipokampal hacimler TSSB için artmış risk25 ve daha kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir;21-24 prefrontal korteksteki daha küçük hacimler strese maruz kalmanın daha genel bir etkisini temsil edebilir.46,47 Yapısal düzeyde, hipokampus insan beynindeki en plastik bölgelerden biridir; glukokortikoid reseptörleri bakımından zengindir, bu da onu stresin etkilerine karşı oldukça duyarlı hale getirir. Buna ek olarak, glukokortikoid reseptör fonksiyonundaki azalma hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseninde hiperaktiviteye yol açarak glukokortikoid seviyelerinin artmasına ve hipokampal hacimde daha fazla azalmaya neden olabilir.48 Stresin hipokampüste dendritik atrofi ve nörogenezde azalmaya neden olduğu gösterilmiştir49 ve hipokampüste stres kaynaklı değişiklikler hafıza ve bilişte azalma50 ve anksiyeteyle ilişkili davranışlarda artışla ilişkilendirilmiştir.51 Tersine, eğitim çalışmaları hipokampal hacimdeki artışların video oyun müdahaleleri de dahil olmak üzere çok çeşitli müdahalelerle29,30 üretilebileceğini göstermiştir.31 Hipokampus aynı zamanda uzamsal yönelim ve navigasyonla da ilgilidir ve uzamsal öğrenme hipokampal hacimdeki artışlarla ilişkilendirilmiştir.52 Bu nedenle, Tetris gibi zorlu bir görsel-uzamsal göreve sürekli odaklanmak, kısmen nörogenezdeki artışlarla yönlendirilen hipokampal hacimde artışlar üretebilir. Hayvan modellerinde, hipokampal nörogenezin unutmaya aracılık ettiği ve yeni öğrenmeyi desteklediği gösterilmiştir.53 Yeni oluşan nöronlar bağlantılar için mevcut nöronlarla rekabet eder ve bu yeni oluşan bağlantılar eskilerinin yerini alarak mevcut anıları zayıflatıp yenilerini güçlendirebilir.53 Bu nedenle, hipokampal nörogenezde video-oyunla ilişkili artışların, travmatik olaya ilişkin anıları zayıflatarak ve terapi sırasında oluşan anıları güçlendirerek TSSB semptomlarında müteakip azalmalara yol açabileceğini öneriyoruz.
Tetris, bir dizi pratik nedenden ötürü umut verici bir terapötik müdahale sağlamaktadır. Gerekli video oyun konsolları ucuz ve taşınabilirdir ve birden çok kez tekrar kullanılabilirler. Tetris’in uygulanması için bir klinisyen gerekmez; kendi kendine bile uygulanabilir. Tetris yan etki yaratmaz ve oynaması keyiflidir, bu nedenle bağlılığın yüksek olması muhtemeldir. Tetris aynı zamanda uyarlanabilirdir; kişi oynamaya devam ettikçe, zorluk seviyesi (blokların düşme hızı) oyun bitene kadar (bloklar ekranı doldurana kadar) otomatik olarak artar ve bu noktada oyun en düşük zorluk seviyesinde yeniden başlar. Bu şekilde, zorluk seviyesini oyuncunun becerisine uyarlayarak, oyunun çok zor olmasından kaynaklanan hayal kırıklığını ve oyunun çok kolay olmasından kaynaklanan can sıkıntısını en aza indirmek ve oyuncunun oyuna bağlı kalmasını sağlamak mümkündür.
Bu çalışma, tercih edilen görsel-uzamsal görev olarak Tetris’i kullanan önceki çalışmalara dayanmaktadır.1-4 Ancak, diğer video oyunları da dahil olmak üzere diğer zorlu görsel-uzamsal çalışma-bellek görevleri de TSSB için başarıyla kullanılabilir. Dikkat ve bir göreve bağlılığın, hem davranışsal hem de sinirsel düzeyde eğitimle ilgili kazanımlar elde edilmesinde kilit bir faktör olduğu bilinmektedir.54 Bir kişinin aralarından seçim yapabileceği bir dizi oyun sunmak, özellikle klinik ortamın dışındakiler için motivasyon ve uyumun korunmasına yardımcı olabilir.
Mevcut çalışmada, savaşa maruz kalmış genç yetişkin erkekleri değerlendirdik. Travma türü, yaş, cinsiyet ve askerlik durumunun video oyun müdahalesinin beyin üzerindeki etkisine aracılık etmesi mümkündür. Cinsiyet ve yaşın strese dayanıklılık49 ve hipokampal nöroplastisite üzerinde rol oynadığı gösterilmiştir;55 ayrıca askeri ve sivil TSSB popülasyonlarının risk faktörleri56 ve psikoterapiye yanıt açısından farklılık gösterdiği gösterilmiştir.11 Gelecekteki çalışmalar, kadın ve sivil TSSB popülasyonları için video oyunu müdahalelerinin faydasını keşfetmeye çalışabilir.
Sınırlamalar
Çalışmanın başlatıldığı tarihte, hiçbir çalışma Tetris’i hafızanın yeniden sağlamlaştırılmasını hedefleyen bir müdahale olarak veya mevcut TSSB’si olan kişiler için kullanmayı denememişti. Tetris’in hem terapi sırasında yeniden aktive olduktan sonra travmatik anıların yeniden konsolide edilmesini hedefleyen bir bilişsel müdahale görevi olarak hem de hipokampusu hedefleyen bir beyin eğitimi müdahalesi olarak EMDR terapisine umut verici bir yardımcı olduğunu düşündük. Mevcut sonuçların, Tetris’in yardımcı bir terapötik müdahale olarak kullanılabilirliğinin ilk kavram kanıtı olduğunu düşünüyoruz. Bununla birlikte, mevcut tasarımla Tetris müdahalesinin bilişsel müdahale unsurlarını beyin eğitimi unsurlarından ayırt etmek mümkün olmamıştır. Buna ek olarak, bu çalışmanın yeni doğası göz önüne alındığında, bakım standardı kontrol grubu kullandık. Bakım standardı kontrol grubu, mevcut terapötik müdahalelerin bulunduğu koşullarda yeni bir terapötik müdahalenin etkinliğini değerlendirmek için yaygın olarak kabul gören bir yaklaşımdır. Gelecekteki çalışmalar, gözlemlenen etkilerin Tetris’e özgü olup olmadığını test etmek ve potansiyel beyin eğitimi etkilerini bilişsel müdahale etkilerinden ayırt etmek için bir oyun aktif kontrol grubu kullanmaya çalışabilir. Ayrıca, TSSB’li hastalar bilişsel bozukluk belirtileri gösterebilir57 ve hipokampal hacimdeki artışlar TSSB tedavisinden sonra bilişsel performanstaki artışlarla ilişkilendirilmiştir.28 Gelecekteki çalışmalar, hipokampal hacimde Tetris ile ilişkili değişikliklerin TSSB’li hastalarda bilişsel performanstaki iyileşmelerle ilişkili olup olmadığını araştırabilir.
Nörogörüntüleme analizleri için daha muhafazakâr yaklaşımların benimsenebileceği unutulmamalıdır. Bununla birlikte, bu hasta popülasyonunu işe almanın önemsiz olmayan zorluğu nedeniyle mevcut örneklem büyüklüğü küçüktü. Bu nedenle, analizimizde tip I ve tip II hatalara ilişkin endişeleri dengelemek için daha az muhafazakâr bir yaklaşım olan p < 0,005 voksel düzeyi eşiğini küme boyutu düzeltmesi ile birlikte uyguladık; bu yöntem kabul görmüş ve yayınlanmıştır.47,58
Buna karşılık, bu bölgelerin TSSB popülasyonlarında azalmasına18-20 ve video oyun müdahalelerine yanıt verdiği gösterilmiş olmasına rağmen prefrontal kortekste etki gözlemlemediğimizi de not ediyoruz.31 Hipokampus ve prefrontal korteksteki değişikliklerin zaman çizelgesi farklı olabilir; prefrontal korteks ilk genişleme dönemini takiben bir yeniden normalleşme dönemi gösterir.59 Gelecekteki çalışmalar, nöral değişikliklerin oranını ve modelini değerlendirmek için tedavi süresince çoklu nörogörüntüleme değerlendirmeleri kullanmaya çalışabilir. Alternatif olarak, küçük örneklem büyüklüğü nedeniyle mevcut çalışma prefrontal korteksteki değişiklikleri tespit etmek için yetersiz kalmış olabilir.
Davranışsal düzeyde, Tetris grubunda 6 aylık takipte depresyon semptomlarında azalma yönünde ilginç bir eğilim gözlemledik, ancak bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı değildi. Daha önce de belirtildiği gibi, mevcut sonuçların kavramın ilk kanıtı olduğunu düşünüyoruz. Bununla birlikte, Tetris’in yardımcı bir terapötik müdahale olarak faydasını ve altta yatan sinirsel mekanizmaları keşfetmek için daha büyük örneklem boyutlarıyla gelecekte yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.
Sonuç
TSSB’ye yönelik mevcut müdahaleler, yanıt oranları ve uzun vadeli etkinlik açısından bir takım sınırlamalara sahiptir ve geleneksel psikoterapiye ek olarak hareket edebilecek ek terapötik müdahalelere önemli bir ihtiyaç vardır. Tetris’in EMDR psikoterapisinin yanı sıra mevcut TSSB’si olan kişiler için bir müdahale olarak yararlı olabileceğine dair kanıtlar sunuyoruz. Psikoterapinin tamamlanmasının ardından, tüm katılımcılarda semptomlar azaldı ve her iki grup da 6 aylık takipte TSSB semptomlarında azalma göstermeye devam etti. Bununla birlikte, sadece Tetris grubu 6 aylık takipte anksiyete semptomlarında azalma ve depresyon semptomlarında azalma eğilimi göstermeye devam etmiştir. Tetris oynamak hipokampal hacimdeki artışlarla ilişkiliydi ve hipokampal artışlar, tedavinin tamamlanması ile 6 aylık takip arasında TSSB, depresyon ve anksiyete semptomlarının azalmaya devam etmesiyle ilişkiliydi. Bu nedenle, Tetris oynamak hipokampal hacimdeki artışlar yoluyla terapiden sonra daha geniş bir yelpazede semptom iyileşmelerinin sürdürülmesini sağlayabilir.