MDMA Destekli Kabul ve Kararlılık Terapisi Travma Sonrası Stres Bozukluğu İçin: Yeni Bir Yaklaşım İçin Gerekçe (MDMA-Assisted Acceptance and Commitment Therapy for Posttraumatic Stress Disorder: Rationale for a New Approach)

Yazarlar: Matthew S. Herbert, Brian H. Blanco, Dimitri Perivoliotis, Jason Luoma, Gisele Fernandes-Osterhold, Andrew Bismark, Josh D. Woolley
Dergi: Cognitive and Behavioral Practice
Çeviren: Uzm.Psk. Elena Gizem Pozam

https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2025.01.001

Anahtar Kelimeler: psikolojik esneklik; süreç odaklı; kabul; değerler; bağlam olarak benlik

Öne Çıkanlar

  • KKT (ACT), TSSB tedavisi için yapılandırılmış ancak kişiselleştirilmiş bir yaklaşım sunar.

  • KKT (ACT) yöntemleri, hastaları MDMA uygulamasına hazırlamaya yardımcı olabilir.

  • MDMA’in öznel etkileri, temel KKT (ACT) süreçlerini destekler.

  • KKT (ACT), terapiste MDMA uygulama seansını yönlendirmede yardımcı olabilir.

  • KKT (ACT), uyumlu işleyişi şekillendirmek için MDMA deneyimlerinin entegrasyonuna yardımcı olabilir.

Özet

3,4-metilendioksimetamfetamin (MDMA) destekli psikoterapinin travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) için oldukça etkili ve kalıcı bir tedavi olma potansiyeli vardır. Ancak, Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), MDMA destekli psikoterapiyi mevcut haliyle reddetmiş, psikoterapi yöntemlerinin standardizasyon eksikliği ve ampirik dayanağı hakkındaki endişelerini dile getirmiştir. Bu durum, TSSB tedavisi için MDMA ile entegre edilecek alternatif psikoterapötik yaklaşımları değerlendirme ihtiyacını vurgulamaktadır. Kanıta dayalı bilişsel davranışçı terapi olan Kabul ve Kararlılık Terapisi (KKT/ACT)’nin TSSB için MDMA uygulamasıyla eşleştirilmeye özellikle uygun olduğunu öne sürüyoruz. Spesifik olarak: (1) MDMA’nın öznel etkileri, temel KKT (ACT) süreçlerini doğrudan destekler; (2) KKT (ACT) yöntemleri, hastaları MDMA uygulamasına hazırlamaya yardımcı olabilir, etkinliği ve toleransı artırma olasılığını yükseltir; (3) KKT (ACT), MDMA uygulama seansları sırasında terapiste yardımcı olmak ve katılımcıyı desteklemek için “süreç odaklı” bir yaklaşım sağlar; ve (4) KKT (ACT), uyumlu işleyişi şekillendirmek ve tedaviden sonra yaşam kalitesini artırmak için MDMA deneyimlerinin entegrasyonunu optimize etmeye yardımcı olabilir. Bu hedeflerin çoğu için KKT (ACT) yöntemlerinin nasıl kullanılabileceğine dair örnekler sunuyoruz. Özetle, KKT (ACT)’nin TSSB için yeni bir tedavi yaklaşımı olarak MDMA ile entegre edilmeye çok uygun, yüksek düzeyde ölçeklenebilir, yapılandırılmış ancak esnek, kanıta dayalı bir çerçeve sağladığına inanıyoruz.

Giriş

Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) yaygın, karmaşık ve engelleyici bir durumdur. TSSB, bir bireyin gerçek veya tehdit edici ölüm, ciddi yaralanma veya cinsel şiddet yaşaması veya buna tanık olması sonrasında gelişir. TSSB semptomları dört kümeye ayrılır: (1) yeniden yaşama semptomları (örn. istenmeyen anılar, kâbuslar), (2) kaçınma semptomları (örn. travmayla ilişkili düşünce ve hatırlatıcılardan kaçınma girişimleri), (3) biliş ve ruh halinde olumsuz değişim (örn. kendilik veya dünya hakkında olumsuz düşünceler, suçlama, olumsuz duygu) ve (4) uyarılma ve tepkisellikte değişiklikler (örn. aşırı tetikte olma, uyku zorlukları). ABD sivil ve gazi yetişkinlerinde TSSB’nin yaşam boyu yaygınlığı sırasıyla yaklaşık %8.3 ve %9.4’tür (Kilpatrick ve ark., 2013, Wisco ve ark., 2022). Her ne kadar uzun süreli maruz bırakma ve bilişsel işlemleme terapisi de dahil olmak üzere TSSB için mevcut birinci basamak tedaviler etkili olabilse de, birçoğu klinik açıdan anlamlı iyileşmeler sağlayamamaktadır (Benfer ve Litz, 2023, Rutt ve ark., 2018). SSRI’lar dahil olmak üzere mevcut farmakolojik tedaviler yeterince etkili değildir (Huang ve ark., 2020). TSSB için daha etkili tedavilere ihtiyaç vardır.

Son zamanlarda, 3,4-metilendioksimetamfetamin (MDMA)’nın TSSB için psikoterapiye yardımcı olarak kullanılmasına yönelik yoğun bir ilgi artışı olmuştur. MDMA, monoamin nörotransmiterlerin (serotonin, norepinefrin ve dopamin) ve oksitosin de dahil olmak üzere çeşitli hormonların salınımını artıran amfetamin benzeri bir bileşiktir (Meyer, 2013). MDMA, empatiyi, iç gözlemi ve kişisel yansımayı kolaylaştırma yeteneği nedeniyle empatogen/entaktojen olarak kabul edilir (Meyer, 2013). Ayrıca açıklığı, esenlik duygularını ve prososyal davranışları (örn. güven; Bedi ve ark., 2009, Stewart ve ark., 2014) artırma yeteneği de kanıtlanmıştır. TSSB ile ilgili olarak MDMA’nın, korku sönmesini ve/veya travma anılarının yeniden pekişmesini (reconsolidation) artırdığı görülmektedir (Sarmanlu ve ark., 2024), bunlar TSSB tedavisinde rol oynayan temel süreçlerdir. Ayrıca, MDMA’nın prososyal etkilerinin, genel olarak psikoterapide sonucun güvenilir bir yordayıcısı olan terapötik ittifakı güçlendirdiği hipotezi öne sürülmektedir (Ardito & Rabellino, 2011). Terapötik potansiyelini destekleyen, TSSB için MDMA destekli psikoterapinin Faz 2 ve 3 klinik deneyleri, TSSB semptomolojisinde ve işlevsel bozuklukta istatistiksel ve klinik olarak anlamlı azalmalar ortaya çıkarmıştır (Mitchell ve ark., 2023, Smith ve ark., 2022).

Bugüne kadarki MDMA destekli psikoterapi denemelerinin çoğu, kâr amacı gütmeyen kuruluş olan Multidisipliner Psikedelik Çalışmalar Derneği (MAPS) ve onunla ilişkili kamu yararı şirketi Lykos Therapeutics tarafından oluşturulan psikoterapötik modeli kullanmıştır. Kısaca, MAPS’in Faz 3 protokolünde, hastalar üç “hazırlık” seansına, üç MDMA uygulama seansına ve altı “entegrasyon” seansına katılırlar. Hazırlık seansları, hastanın travma geçmişini ve deneyimlerini tartışmaya, psiko-eğitim ve tedavi lojistiği sağlamaya ve güçlü bir terapötik ittifak ve güvenlik duygusu oluşturmaya odaklanır. MDMA seansları sırasında, MAPS modeli büyük ölçüde “içsel yönlendirmelidir” (inner-directive), zira terapistler reçetelenmiş bir psikoterapi yöntemleri gündemi dayatmaz, bunun yerine hastayı, özellikle travma geçmişiyle ilgili olarak, ortaya çıkan iç süreçlerini takip etmesi için teşvik eder ve destekler (Mithoefer, 2017). Terapistler, MDMA seansları sırasında, belirtildiği şekilde ve kendi eğitimleriyle uyumlu olarak, hastanın iç sürecini desteklemek amacıyla çok çeşitli diğer psikoterapötik yaklaşımların unsurlarından yararlanırlar (Mithoefer, 2017). Entegrasyon seansları, hastaların uygulama seansı deneyimlerinden anlam çıkarmalarına ve içgörüleri iyileşmiş esenlik ve işlevsellik hedefiyle günlük yaşamlarına entegre etmelerine yardımcı olmayı amaçlar.

MAPS modelini kullanan MDMA destekli psikoterapi klinik deneylerinden elde edilen etkileyici sonuçlar, ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA)’nden Çığır Açan Terapi Ataması (Breakthrough Therapy Designation) almasına neden olmuştur. Birçok kişi, MAPS modelinin herhangi bir endikasyon için FDA onaylı ilk MDMA tedavisi olacağını öngörüyordu. Ancak, ek güvenlik ve etkinlik verileri talep eden FDA tarafından onay reddedildi. Bu karar, FDA Danışma Komitesi, Klinik ve Ekonomik İnceleme Enstitüsü ve diğerleri (Cristea ve ark., 2024) tarafından denemelerin metodolojisi ve terapinin özellikleri hakkındaki eleştirileri takiben geldi; bunlar arasında denemeler arasında standardizasyon eksikliği ve ampirik desteği olmayan tedavi yöntemlerinin kullanılması endişeleri yer alıyordu. Bu endişeler, MDMA ve genel olarak psikedeliklerle daha köklü, kanıta dayalı psikoterapötik yaklaşımların entegrasyonu çağrılarına yol açmıştır (Yaden ve ark., 2022). Bu amaçla, Kabul ve Kararlılık Terapisi (KKT/ACT)’nin, TSSB için MDMA destekli KKT (ACT) oluşturmak üzere MDMA ile eşleştirilmesi için ideal bir tedavi olabileceğini öne sürüyoruz.

KKT (ACT), kronik ağrı, depresyon, anksiyete ve madde kullanım bozuklukları dahil olmak üzere çeşitli durumlarda kanıtlanmış etkinliğe sahip, kanıta dayalı, üçüncü dalga bilişsel davranışçı terapidir (Gloster ve ark., 2020). KKT (ACT)’nin temel bir önermesi, istenmeyen düşüncelerin, duyguların ve bedensel duyumların insan deneyiminin doğasında var olan yönleri olduğu ve davranışsal kaçınma ve düşünce baskılama gibi kontrol stratejileriyle katı bir şekilde meşgul olmanın genellikle işlevsel bozukluğa ve paradoksal olarak artan sıkıntıya yol açtığıdır (Hayes ve ark., 2011). İstenmeyen duyguları ve duyumları doğrudan azaltmaya veya olumsuz düşünceleri ortadan kaldırmaya çalışmak yerine, KKT (ACT), psikolojik esnekliği teşvik eder; bu, zorlu düşünceler, duygular veya bedensel duyumlarla karşılaşıldığında bile, anda mevcut olma, devam eden davranışı duruma göre uyarlama ve kişinin değerlerine göre hareket etme yeteneği olarak tanımlanır. KKT (ACT)’nin sunumu, psikolojik esnekliği artırmak üzere tasarlanmış altı birbiriyle ilişkili süreçten ve psikolojik esnek olmama ile bağlantılı altı birbiriyle ilişkili süreci azaltmaktan oluşan psikolojik esneklik modelini takip eder (psikolojik esneklik ve esnek olmama süreçlerinin açıklaması için bkz. Tablo 1; KKT (ACT) yaklaşımının derinlemesine incelemesi için bkz. Hayes ve ark., 2015).

TSSB için özel olarak odaklanmış araştırmalar sınırlı olsa da, kontrolsüz denemeler umut vaat etmektedir (Shea ve ark., 2020). Bugüne kadarki en büyük RKT (N = 160 askeri gazi), KKT (ACT) müdahalesi özellikle TSSB’ye odaklanmamış olsa bile, tedavi sonrası ve 1 yıllık takipte, mevcut ana odaklı terapiye (present-centered therapy) benzer şekilde, sıkıntı ve TSSB semptomlarında anlamlı azalmalar göstermiştir (Lang ve ark., 2017). Ayrıca, araştırmalar psikolojik esnekliğin TSSB’deki rolünü desteklemektedir; çalışmalar, bunun TSSB ve eşlik eden alkol kullanım bozukluğu olan gazilerde travmayla ilgili suçluluğa ve TSSB şiddetine aracılık ettiğini (Kachadourian ve ark., 2021), OIF/OEF gazilerinde semptom şiddetini öngördüğünü (Meyer ve ark., 2019) ve ergen yatarak tedavi görenlerde semptom azalmasını açıkladığını bulmuştur (Schramm ve ark., 2020). KKT (ACT), TSSB’yi sürdüren psikolojik esnek olmamanın birden çok yönünü özel olarak hedefler:

  • Esnek Olmayan Dikkat: Intrusive düşünceler, anılar ve geri dönüşler (flashback’ler) anlık farkındalığı bozar (Carpenter ve ark., 2019, Follette ve ark., 2004, Martin ve ark., 2018, Thompson ve Waltz, 2010).

  • Deneyimsel Kaçınma: Bu temel TSSB özelliği, semptomları sürdürür ve anksiyete ile depresyonu kalıcı hale getirir (Dulin ve Passmore, 2010, Thompson ve ark., 2018).

  • Bilişsel Kaynaşma (Cognitive Fusion): Travmayla ilgili düşünceler (örn. “Bunu engelleyebilirdim”) artan TSSB semptomolojisi (Ali ve ark., 2002, O’Donnell ve ark., 2007, Scher ve ark., 2017) ve azalmış işlevsellik (Lyons ve ark., 2020, Norman ve ark., 2018) ile ilişkilidir.

  • İçerik Olarak Benlik (Self-as-Content): TSSB genellikle, bozukluğun bir DSM-5 tanı kriteri olan olumsuz bir benlik kavramının gelişmesini (örn. benliğin/dünyanın doğası gereği kusurlu/tehlikeli olduğuna inanmak) içerir.

  • Değerlerin Bozulması: Birçok danışan, temel değerlerin ihlal edilmesinden kaynaklanan anlam kaybı olan ahlaki yaralanma (moral injury) yaşar (Koenig ve ark., 2019).

  • Davranışsal Hareketsizlik: Azalmış değere dayalı eylem, daha kötü TSSB semptomlarıyla ilişkilidir, artan değere dayalı yaşam ise semptomların işlevsellik üzerindeki etkisini hafifletir (Donahue ve ark., 20,17).

Önceki makaleler, KKT (ACT)’yi klasik psikedeliklerle (örn. psilosibin; Luoma ve ark., 2019, Sloshower ve ark., 2020, Watts ve Luoma, 2020) entegre etme gerekçesini açıklamıştır. Genel olarak, MDMA dahil olmak üzere psikedelikler, psikolojik esnekliğin yönlerini doğrudan hedefliyor gibi görünmektedir (Close ve ark., 2020, Davis ve ark., 2020, Luoma ve ark., 2022, Watts ve Luoma, 2020), bu da KKT (ACT) ile terapötik mekanizmalarda bir örtüşme olduğunu düşündürmektedir. Dahası, KKT (ACT) sıklıkla hastaların kendi durumlarına ilişkin görüşlerine meydan okuduğu için — anlamlı yaşam arayışlarına odaklanmaya öncelik vermek amacıyla istenmeyen düşüncelerin, duyguların ve bedensel duyumların kabulünü savunarak — psikedelikler ve KKT (ACT) doğal olarak birbirini tamamlayabilir ve yalnızca KKT (ACT) ile elde edilebilecek olandan daha fazla psikolojik esnekliği teşvik edebilir. Klinik deneyler KKT (ACT)’yi klasik psikedeliklerle (Barba ve ark., 2022, Luoma ve ark., 2019, Sloshower ve ark., 2020) ve sosyal anksiyete bozukluğu için MDMA ile (Lear ve ark., 2023) eşleştirmiş olsa da, MDMA’yı TSSB için KKT (ACT) ile eşleştiren herhangi bir denemeden haberdar değiliz. Bu makalede, KKT (ACT)’nin TSSB tedavisi için MDMA ile entegre edilmeye neden özellikle uygun olduğuna dair dört ana gerekçe öneriyoruz.

Gerekçe 1: MDMA’nın Öznel Etkileri Temel KKT Süreçlerini Doğrudan Destekler

MDMA’nın artan korku sönmesi ve hafıza yeniden pekişmesi üzerindeki etkisi, deneyimsel kaçınmayı azaltabilir ve travmatik anıların ve ipuçlarının daha fazla kabulünü teşvik edebilir. Gerçekten de, daha önce kaçınılan travmayla ilişkili anılara ve deneyimlere güvenle yaklaşabilme akut deneyimi, kaçınmanın gerekliliği hakkındaki kökleşmiş inançlara meydan okuyan yeni bir öğrenme yaratabilir. KKT (ACT)’nin temel bir önermesi, deneyimsel kaçınmanın TSSB semptomolojisini sürdürmesi ve şiddetlendirmesidir ve bu nedenle MDMA, geçici bile olsa, bu temel KKT (ACT) tedavi sürecini (yani deneyimsel kaçınmayı azaltmayı) kolaylaştırabilir, bu da sonraki entegrasyon seansları sırasında üzerine inşa edilebilir. MDMA’nın korku sönmesi ve hafıza yeniden pekişmesi üzerindeki etkileri, hastaların düşüncelerine ve anılarına kapılmak yerine onları gözlemlemelerine yardımcı olarak bilişsel ayrışmayı (cognitive defusion) da artırabilir.

MDMA, aynı zamanda benliği aşan durumları (örneğin, bir birlik duygusu, daha büyük bir bütünün parçası olma; Studerus ve ark., 2010) tetikleyebilir ve benlik kimliği ile travmayla ilgili inançlar üzerindeki bakış açılarını değiştirebilir (Feduccia & Mithoefer, 2018). MDMA’nın empatogenik özellikleri, TSSB’li hastalarda uzun süredir uykuda kalmış olabilecek duygular olan kendine ve başkalarına karşı şefkati ve sevgiyi de teşvik edebilir (Luoma ve Lear, 2021, van der Kolk ve ark., 2024). Bu etkiler, hem içerik olarak benliği zayıflatabilir hem de bağlam olarak benlik süreçlerini güçlendirebilir (Luoma ve ark., 2022).

MDMA’nın prososyal etkileri arasında gelişmiş sosyal yakınlık ve yaklaşma davranışları, ve artan prososyal duygu durumları (örn. sevgi dolu, arkadaş canlısı, konuşkan hissetme) yer alır, bu da büyük olasılıkla terapötik ittifakın gelişimini hızlandırır (Kamilar-Britt & Bedi, 2015). Bu deneyimler, insanların ilişki odaklı değerleri netleştirmelerine ve onlarla daha tam olarak bağlantı kurmalarına da yardımcı olabilir. Bu, MDMA seanslarının ötesinde olumlu değişikliklere izin verebilir, gelişmiş iletişim ve açıklık, artan kişilerarası bağlantı ve azalmış ilişki çatışmaları olarak kendini gösterebilir (Barone ve ark., 2019, Barone ve ark., 2022, Greer ve Tolbert, 1986), bu da ilişki odaklı kararlı eylemi motive etmeye yardımcı olabilir. Ek olarak, pozitif duygulara yönelik artan farkındalığın azalmış korkuyla birleştiği geçici deneyim, hastaların kaçınma ve kaynaşma kalıplarına kapılmak yerine, daha genel olarak değerleri yansıtmalarına ve onlarla temas kurmalarına olanak tanıyabilir (örn. ebeveynlik değerini daha iyi takdir ettikten sonra çocuğuyla daha kaliteli zaman geçirmeye motive olan bir danışan).

Özetle, MDMA uygulaması, deneyimsel kaçınmayı azaltarak, iç deneyimlere yönelik yargılayıcı olmayan farkındalığı teşvik ederek, benliği aşan deneyimleri kolaylaştırarak ve hayati yaşam alanlarının—özellikle sosyal ilişkilerin—daha net bir şekilde tanınmasını sağlayarak psikolojik esnekliği artırıyor gibi görünmektedir; bunların hepsi temel KKT (ACT) süreçleriyle uyumludur.

Gerekçe 2: KKT (ACT), Hastaları MDMA Seanslarına Hazırlamaya Yardımcı Olacak Birkaç Yapılandırılmış Yaklaşım Sunar, Bu da Tedavinin Hem Etkinliğini Hem de Tolerabilitesini Artırabilir

  1. Otobüsteki Yolcular Metaforu
    Hayes ve ark. (2011)’den uyarlanan bu temel KKT (ACT) metaforu, tüm psikolojik esneklik süreçlerini bütünleştirir ve tedavi boyunca tutarlı ve erişilebilir bir referans noktası sağlamak için hazırlık sırasında tanıtılabilir:

“Bir otobüs hayal edin ve şoför sizsiniz. Yolcularınız, travmatik deneyimlerden kaynaklananlar da dahil olmak üzere, yaşam boyunca toplanan düşünceleri, anıları ve duyguları temsil ediyor. Bu yolcular genellikle nerede süreceğinizi kontrol etmeye çalışarak taleplerde bulunur ve tehditler savurur. Onların taleplerine uymak geçici bir huzur getirir, ancak yolculuğunuzu kısıtlar. Bu deneyimle nasıl ilişki kuruyorsunuz? Yolcularınız kimler?”

Bu metafor, MDMA seansları sırasında ortaya çıkması muhtemel inanç sistemlerini, anlatıları ve davranışları belirlemeye yardımcı olmak ve MDMA’nın bunaltıcı “yolcuları” geçici olarak nasıl susturabileceğini, böylece tedaviye daha kolay katılımı nasıl sağlayabileceğini göstermek de dahil olmak üzere birçok amaca hizmet eder. Ayrıca altı psikolojik esneklik sürecinin tamamının tartışılmasını kolaylaştırmak için de kullanılabilir:

  • Anlık Farkındalık: “Dikiz aynasından sürmek” veya “gelecekteki yol koşulları için plan yapmak” yerine anlık deneyime odaklanmak.

  • Bilişsel Ayrışma: Yolcu taleplerine uymakla onları gözlemlemeyi karşılaştırmak.

  • Kabul: Geçici rahatlık için boyun eğmek yerine, yolcu tehditlerine bakılmaksızın yön seçmek.

  • Bağlam Olarak Benlik: Değişen yolculara rağmen otobüs şoförünün değişmezliğini tanımak.

  • Değer Netliği: Sürüş yönünü kişisel değerlerle hizalamak.

  • Kararlı Eylem: Hedeflenen varış noktalarına ulaşmak için gerekeni yapmak.

  • Değerleri Netleştirme Araçları MDMA seansları ve genel tedavi için bireysel niyetler veya hedefler, Değerli Yaşam Anketi (Values Living Questionnaire) (Wilson ve ark., 2010) veya Bağlanmış Yaşam Ölçeği (Engaged Living Scale) (Trompetter ve ark., 2013) gibi yerleşik KKT (ACT) tabanlı ölçütler kullanılarak, seansta veya ev ödevi olarak tutarlı ve sistematik bir şekilde araştırılabilir ve karakterize edilebilir. Hazırlık sırasında, bu yapılandırılmış araçlar, danışanın MDMA seanslarına girerken neyin önemli olduğu konusunda netliği artırmaya yardımcı olabilir. Entegrasyon sırasında, MDMA seansları sırasında ortaya çıkan değerlerle ilgili materyali daha fazla keşfetmek için yapılandırılmış bir araç olarak hizmet edebilirler.

  • MDMA Seanslarından Önce Beceri Geliştirme Hazırlık sırasında tüm psikolojik esneklik süreçlerini hedeflemek, sonraki MDMA seanslarında sonuçları artırmak için faydalı olabilir (bkz. Tablo 2, Panel A). Aşağıda, üç örnek açıklanmaktadır:

  1. Anlık Farkındalık nefes meditasyonu, vücut taraması ve beş duyuyu kullanma egzersizleri aracılığıyla öğretilebilir. Bu topraklanma becerileri, danışanların MDMA seansları sırasında ortaya çıkabilecek zor deneyimlerle mevcut kalmalarına yardımcı olabilir.

  2. Kabul, KKT (ACT) Halat Çekme Metaforu (Hayes ve ark., 2011’den uyarlanmıştır) aracılığıyla öğretilebilir:

“Kendi zihninizle halat çekme yarışında olduğunuzu hayal edin. Travmanızla ilgili canlı bir anı, duygu veya bedensel duyum ortaya çıkarsa, yaşadığınız şeye direnme veya onunla mücadele etme eğilimi olabilir. Ya da belki MDMA istediğiniz kadar güçlü veya yoğun bir deneyim yaratmaz. MDMA seansının nasıl gideceğini veya gitmekte olduğunu kontrol etmeye veya dikte etmeye çalışmak yerine, ‘halatı bırakmayı’ hayal edin — deneyimin doğal olarak gelişmesine izin vermek.”

Psikolojik Esneklik Süreci

Uygulama Hususları

Anlık farkındalık

MDMA seansı deneyimi için hazırlıkta topraklanma egzersizlerini öğretmek

Kabul

Katılımcıyı MDMA seanslarına merak ve açıklıkla yaklaşmaya hazırlamak (yani, kontrol gündemini azaltmak)

Bilişsel ayrışma

MDMA seansları hakkındaki beklenti ve endişe düşüncelerini ele almak; içeriği düşünme sürecinden ayırmak

Bağlam olarak benlik

Bir gözlemci benliği ve Ben-burada-şimdi (I-here-now) bakış açısını pekiştirmek

Değerler

Terapinin hedeflerini, azalmış semptomolojinin yerine değerlerle tutarlı davranışlar olarak bağlamsallaştırmak

Kararlı eylem

Katılım davranışlarını (örn. seanslara katılmak, ev ödevlerini tamamlamak) terapinin daha geniş hedefleriyle uyumlu hale getirmek

Psikolojik Esneklik Süreci

Uygulama Hususları

Anlık farkındalık

Belirtildiği gibi farkındalığı ve dikkati anlık deneyime yönlendirmek

Kabul

Danışanı olumsuz veya beklentinin altında olsa bile deneyimle savaşmamaya teşvik etmek

Bilişsel ayrışma

Danışanın yararsız düşünceleri fark etmesine ve onlardan mesafe almasına yardımcı olmak

Bağlam olarak benlik

Kendiliğinden ortaya çıkan benliğe veya durumlara dair farklı bakış açılarını not almak

Değerler

Önemli yaşam alanlarının ve değerlerle tutarlı veya tutarsız görünen geçmiş davranışların tanımlarını not almak

Kararlı eylem

Katılımcıya MDMA seansını kucaklamanın daha geniş terapötik hedefin bir parçası olduğunu hatırlatmak

Psikolojik Esneklik Süreci

Uygulama Hususları

Anlık farkındalık

Katılımcıların seans içi ve dışı anlık deneyimlere ne ölçüde bağlı hissettiklerini değerlendirmek

Kabul

Devam eden kaçınma davranışlarını belirlemek ve ele almak; değerlerle tutarlı davranışları pekiştirmek

Bilişsel ayrışma

Düşüncelere olan ilişkideki değişimi değerlendirmek; düşünmenin içeriği ve süreci arasındaki ayrımı pekiştirmek

Bağlam olarak benlik

Ben-burada-şimdi (I-here-now) deneyimine yeniden bağlanmak; benlik bakış açısındaki uyumlu değişimleri pekiştirmek; gözlemci benliği pekiştirmek

Değerler

Hazırlık seansında belirlenen ve uygulama seansında ortaya çıkan değerleri tartışmak; belirtildiği gibi yeniden değerlendirmek

Kararlı eylem

Ev ödevi için değerlerle tutarlı ve eyleme dönüştürülebilir hedefler belirlemek; eyleme geçmeye yönelik kolaylaştırıcıları ve engelleri belirlemek; uzun vadeli hedeflere yönelik kolaylaştırıcıları ve engelleri tartışmak

Artan kabulün, daha faydalı ve tolere edilebilir psikedelik deneyimlerle bağlantılı olduğu gösterilmiştir (Carhart-Harris ve ark., 2018). Ancak, duygusal kontrolü kaybetme korkusu TSSB’nin yaygın bir özelliği olduğundan, TSSB’li bireyler için kabullenmeyi artırmak zor olabilir. KKT (ACT)’nin kabulü artırmaya yönelik çok çeşitli teknikleri, MDMA seanslarına hazırlık aşamasında terapistlere kaçınmacı danışanlar arasında kabulü artırmak için birden fazla yöntem sunar.

  1. Bağlam Olarak Benlik, Harris (2009)’dan uyarlanan Gökyüzü ve Hava Durumu metaforu ile öğretilebilir:

“Düşünceleri, anıları ve duyguları onlara kapılmadan gözlemleyebilmek bu tedavinin önemli bir parçasıdır. Bunu yapmak için ‘gözlemleyen benliğimizi’ güçlendirmek istiyoruz. Gözlemleyen benlik, tıpkı gökyüzü gibidir ve düşünceler, anılar ve duygular da hava durumu gibidir. Hava durumu değişir ama gökyüzü hep aynı kalır. En güçlü kasırga bile gökyüzüne zarar veremez ve hava ne kadar kötü olursa olsun, gökyüzünün her zaman buna yeri vardır. Bazen fırtına o kadar kötüleşir ve yayılır ki, gökyüzünün orada olduğunu unuturuz. Ama fırtınanın üzerine çıkarsak, gökyüzüne ulaşabiliriz. MDMA size bu parçanıza erişmenizde yardımcı olabilir: Hoş olmayan düşünceleri, anıları ve duyguları gözlemleyebileceğiniz ve onlara yer açabileceğiniz, aynı zamanda gökyüzünün içindeki güvenliği hissedebileceğiniz bir yer.”

Hazırlık sırasında tanıtılan bu metafor, zorlu düşünce ve duygulardan kaynaklanan ferahlık (spaciousness) ve bilişsel ayrışma duygusunu artırmak için MDMA ve entegrasyon seansları sırasında yeniden ele alınabilir. Bu örnekler, yaygın KKT (ACT) tabanlı metaforların ve egzersizlerin MDMA destekli KKT (ACT)’ye entegre edilebileceği yollardan sadece birkaçını göstermektedir.

Gerekçe 3: KKT (ACT), MDMA Seansları Sırasında Danışanları Desteklemek ve Psikolojik Esnekliği Teşvik Etmek İçin “Süreç Odaklı” Bir Yaklaşım Sağlar

MDMA seansları, psikolojik esnekliği güçlendirmek için bir fırsat sunar. Bu seanslar sırasında, KKT (ACT) ile tutarlı bir yaklaşım, terapistin seansın içeriğini dikte edeceği “içerik odaklı” olmaktan ziyade “süreç odaklı” olacaktır. Bu şekilde, bir KKT (ACT) yaklaşımı, MDMA’nın etkilerinin doğal olarak ortaya çıkmasına ve ilgili olduğunda içsel bir dikkat odağına izin verecektir. Ancak, MAPS modelinin savunduğu gibi tamamen “içsel yönlendirmeli” bir yaklaşımdan farklı olarak, terapist, aşağıda detaylandırdığımız gibi, MDMA seanslarına tutarlı ve tekrarlanabilir bir şekilde rehberlik etmeye yardımcı olmak için KKT (ACT)’yi terapötik bir çerçeve olarak kullanacaktır.

MAPS modeline (Mithoefer, 2017) benzer şekilde, MDMA destekli KKT (ACT)’nin MDMA seansları sırasında travmanın kasıtlı olarak işlenmesini teşvik ettiğini öngörüyoruz. Yani, danışanın travmayı kendiliğinden işlemediği durumlarda, terapist bu odaklanmayı nazikçe teşvik edecektir. Tüm KKT (ACT) süreçleri, danışana travmayı işlemede yardımcı olmak için ilgili olabilir (bkz. Tablo 2, Panel B). Örneğin, terapist danışanın nazikçe şimdiki anda ortaya çıkanlara odaklanmasına (anlık farkındalık), travmayla ilgili düşünceleri, anıları ve duyguları açıklık ve merakla deneyimlemesine (kabul), düşüncelere içinden bakmak yerine onlara dışarıdan bakmasına (bilişsel ayrışma), geçmiş deneyimlerin bir sonucu olarak ortaya çıkan kişisel anlatıları ve dünya görüşlerini fark etmesine (bağlam olarak benlik) ve travma(lar)dan etkilenen önemli yaşam alanlarıyla bağlantı kurmasına (değer netliği) yardımcı olabilir.

Danışanın MDMA seansı sırasında rahatsız edici bir deneyim yaşaması durumunda, bilişsel ayrışma egzersizleri kullanılabilir. Örneğin, terapist danışanı düşüncelerini dile getirmeye (örn. “Fail’e karşı öfke duymama izin verirsem, bu asla durmayacak gibi hissediyorum”) ve bu düşünceye karşı bir gözlemci bakış açısını sürdürmeye teşvik edebilir. Danışan deneyime karşı savaşıyorsa veya farklı olmasını istiyorsa, terapist “halatı bırakarak” (hazırlık seanslarında tamamlanan Halat Çekme metaforuna atıfla) kabulü bir alternatif olarak sunmayı düşünebilir.

MDMA seansları sırasında değerleri belirlemek, kendiliğinden ortaya çıktıklarında onları açıkça adlandırarak ve hazırlık seansları sırasında tamamlanan değer değerlendirmesine atıfta bulunarak gerçekleştirilebilir. Değerlerle, danışan travmayla ilgili keder, suçluluk ve utanç gibi zorlu duyguları işlerken dolaylı olarak temas kurabilir. KKT (ACT) perspektifinden bakıldığında, değerler ağrılı deneyimlerle ayrılmaz bir şekilde bağlantılıdır (örn. TSSB nedeniyle işsiz kalma utancının, topluma katkıda bulunmanın anlamlılığını yansıtması gibi). Bu nedenle, duygusal ağrının kaynağının belirlenmesi, değer netleştirilmesi için özellikle bilgilendirici olabilir.

Gerekçe 4: KKT (ACT), Uyumlu İşleyişi Şekillendirmek İçin MDMA Deneyimlerinin Entegrasyonuna Yardımcı Olabilir

Entegrasyon, danışanı MDMA seansları sırasındaki deneyimleri ve içgörüleri günlük yaşamdaki olumlu değişikliklere dönüştürme konusunda desteklemeyi amaçlayan kritik ancak zorlu bir tedavi aşamasıdır (Katzman & Schwartz, 2024). Ancak, entegrasyon kavramı, kötü tanımlanmış olması ve terapistler ve denemeler arasında önemli ölçüde değişebilen çok çeşitli potansiyel uygulamaları kapsadığı için eleştirilmiştir (Cristea ve ark., 2024). Bu sorunlar, en iyi uygulamalar hakkında kafa karışıklığına ve tartışmalara yol açmıştır. KKT (ACT), yapılandırılmış ve tekrarlanabilir ancak esnek bir çerçeve (bkz. Tablo 2, Panel C) ve entegrasyon seanslarının danışanı en iyi şekilde desteklemesini sağlamaya yardımcı olacak özel araçlar ve stratejiler (örneğin, vaka kavramsallaştırması, değerlere yönelik kararlı eylem) sağlayarak bu endişeleri giderecektir.

Entegrasyon tipik olarak danışanın MDMA seansı sırasındaki deneyimini tartışmayı içerir. KKT (ACT) teorisi ve teknikleri, psikolojik esnekliğin daha da geliştirilmesini desteklemek için kullanılabilir. Terapistler, MDMA seansları sırasında ortaya çıkan psikolojik esneklikteki geçici artışları sürdürmek ve bunlar üzerine inşa etmek için dinleyebilirler. Örneğin, terapistler danışanın şunları fark edip etmediğini araştırabilirler: benliğin veya başkalarının farklı bir yönü (bağlam olarak benlik), yeni değerli alanlar veya nitelikler (değerler), normalde kapıldıkları düşünme kalıplarına karşı yeni bir farkındalık ve/veya mesafe (bilişsel ayrışma), artan güvenlik gibi yeni bedensel tepkiler veya duygular (anlık farkındalık), normalde kaçındıkları düşünce veya duygularla mücadelede azalma (kabul) ve/veya yaşamlarında eyleme geçmek için herhangi bir yeni motivasyon (kararlı eylem). Her KKT (ACT) sürecini bu şekilde değerlendirmek, devam eden vaka kavramsallaştırmasını daha da bilgilendirecek ve bu da daha sonra danışana özel egzersizlerin, metaforların ve diğer tekniklerin seçimine rehberlik edebilecektir.

Hazırlık sırasında tanıtılan KKT (ACT) yöntemleri, entegrasyon sırasında tekrar ziyaret edilebilir ve MDMA deneyiminden günlük yaşama bir köprü görevi görebilir. Örneğin, danışan artık otobüsündeki “yolcular” hakkında farklı bir bakış açısına sahip olup olmadığını veya mecazi otobüsünü hangi yöne sürmek istediği konusunda daha fazla netliğe sahip olup olmadığını keşfedebilir. Halat Çekme metaforu, kabulün MDMA seansı sırasında ne ölçüde deneyimlendiği ve zor düşüncelere, duygulara ve bedensel duyumlara yönelik bu yaklaşımın günlük hayata nasıl yerleştirilebileceği doğrulanarak gözden geçirilebilir. MDMA deneyiminin gözlemci benliği güçlendirmiş olması mümkündür, öyle ki Bulutlar ve Gökyüzü metaforu yeni bir anlam kazanır.

Her entegrasyon seansı, ev çalışması için net, değerlerle uyumlu hedefler belirlenerek sonuçlandırılabilir ve bunlar daha sonraki entegrasyon seanslarında gözden geçirilir. Bu yinelemeli süreç, hem pekiştirilmesi gereken mevcut psikolojik esneklik becerilerini hem de ele alınması gereken psikolojik esnek olmama alanlarını belirleyerek devam eden KKT (ACT) vaka kavramsallaştırmasını iyileştirmeye yardımcı olur ve değer temelli yaşamı destekleyen yeni davranış kalıpları geliştirmede bireyin ilerlemesine dair somut veriler sağlar. Kararlı eylemi daha da güçlendirmek için, uygun olduğu şekilde yeni KKT (ACT) yöntemleri tanıtılabilir, örneğin Stoddard & Afari (2014)’ten uyarlanan Yolda Yürümek metaforu:

“Burada yaptığımız iş, otlarla kaplı bir yamaçta yürümek gibidir. MDMA deneyiminiz size yeni bir yolun ipucunu vermiş olabilir; geçmiş travmanın daha az kısıtladığı, daha anlamlı ve tatmin edici bir yaşama yol açan bir yol. Ancak, bu yol yenidir. İlerlerken, bu yolda kalmak kasıtlı çaba gerektirebilir. Ve belki sağınıza bakarsınız ve iyi aşınmış bir yol görürsünüz. O uzun, otlarla kaplı rotada ısrar etmektense o yolda yürümek çok daha kolay görünüyor. Mesele şu ki, o iyi aşınmış yolun nereye gittiğini tam olarak biliyorsunuz, çünkü o yolda daha önce defalarca yürüdünüz. O yol hayatınızda nereye götürüyor? Peki, bu yeni, işaretlenmemiş rota nereye götürebilir?”

Önemli olarak, bazı danışanlar için MDMA deneyimi benliğe veya travmaya dair yeni bakış açıları sağlamayabilir, değerleri netleştirmeye yardımcı olmayabilir veya yeni davranışı motive etmeyebilir. TSSB için MDMA destekli terapinin potansiyeline rağmen, hiçbir tedavi herkes için işe yaramaz. MDMA ve klasik psikedelikler etrafındaki abartı nedeniyle, danışanlar bu tedavilere yanıt vermiyorlarsa hayal kırıklığına uğrayabilirler. MDMA destekli KKT (ACT)’de, terapist bu hayal kırıklığını psikolojik esneklik modeli merceğinden işleyebilir. Örneğin, bu deneyim benlik hakkında belirli bir anlatıyı pekiştirdi mi (örn. “Ben bozuk biriyim”)? Bu, bilişsel ayrışma ve bağlam olarak benlik süreçlerinde ek çalışmaya ihtiyaç duyulduğunu gösterebilir. Terapist, danışanın yeni yanıt verme yollarına açılmasına yardımcı olmak için “yaratıcı umutsuzluk” (creative hopelessness) adı verilen bir KKT (ACT) tekniğine odaklanabilir (Hayes ve ark., 2011). Bu yöntem, TSSB’yi hafifletmeye yönelik önceki girişimlerin (MDMA destekli terapi dahil) faydalarını ve maliyetlerini ve bu girişimlerin sonuçlarını (örn. TSSB’nin kalıcılığı) değerlendirmeyi içerir. Amaç, bireylerin düşünceleri, anıları, duyguları ve bedensel duyumları kontrol etmeye çalışmanın işlevsizliğini fark etmesine yardımcı olmaktır, bu da daha sonra kabullenmeye ve psikolojik esnekliğe doğru güçlü bir dönüm noktasına yol açabilir.

Sonuç

Bilim ve klinik toplulukta, MDMA ve diğer psikedelik bileşiklerin psikoterapiyi destekleyebileceği ve TSSB gibi tedavisi zor koşullarla yaşayan bireylerde anlamlı ve kalıcı değişiklikler yaratmaya yardımcı olabileceği konusunda büyük umutlar vardır. KKT (ACT)’nin, TSSB (ve diğer durumlar) için bir tedavi olarak MDMA uygulamasıyla entegre edilmek üzere geçerli bir terapötik çerçeve olarak düşünülmesi gerektiğine inanıyoruz ve iddiamızı haklı çıkarmak için dört gerekçe özetledik. TSSB, psikolojik esnek olmama ile karakterize edilebilen bir durumdur ve bu da onu bir KKT (ACT) yaklaşımı için oldukça uygun hale getirir. Psikolojik esnekliğin, MDMA tarafından doğrudan artırıldığı görülmektedir, bu da bireylerin deneyimsel kabul, bilişsel ayrışma, bağlam olarak benlik ve kişisel değerler ile doğrudan temasa geçmelerine yardımcı olabilir. Ayrıca, altı psikolojik esneklik sürecinin tamamı kolayca izlenebilir, detaylandırılabilir ve hazırlık, MDMA ve entegrasyon seanslarına rehberlik etmeye yardımcı olmak için kullanılabilir. Halihazırda birçok klinisyene tanıdık olan belirli bir strateji, yöntem ve araç setini dahil ederek, TSSB tedavisinde MDMA destekli bir KKT (ACT) yaklaşımı nispeten erişilebilir olacaktır. Tedavi modeline bağlılık, yerleşik tedavi sadakati (fidelity) ölçütleri kullanılarak izlenebilir (O’Neill ve ark., 2019). Bu, topluca, MAPS modeli hakkında FDA ve diğerleri tarafından dile getirilen endişelerin çoğunu giderirken, araştırma, eğitim ve uygulama çabalarını kolaylaştıracaktır. Özetle, KKT (ACT), TSSB’li bireyler için yeni bir tedavi yaklaşımı oluşturmak üzere MDMA uygulamasıyla entegre edilmeye çok uygun, yüksek düzeyde ölçeklenebilir ve tekrarlanabilir, kanıta dayalı bir çerçeve sağlar.

Kaynakça için orijinal makaleyi ziyaret ediniz.