Kişilik Bozukluğu Olan Hastalarda Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme Terapisinin (EMDR) Travma Sonrası Stres Bozukluğu Belirtileri ve Tanısal Durum Üzerindeki Etkililiği: Randomize Kontrollü Bir Çalışma (The Effectiveness of Eye Movement Desensitization and Reprocessing Therapy on Post-Traumatic Stress Disorder Symptoms and Diagnostic Status in Patients with a Personality Disorder: A Randomized Controlled Trial) - Alişan Burak Yaşar (Psikiyatrist

Dergi: Psychotherapy and Psychosomotics. 2025 Jul 25. doi: 10.1159/000547622

Yazarlar: Laurian Hafkemeijer 1, Simon Hofman 2, Ad de Jongh 3 4 5 6 7, Dorien de Roos 1, Maaike van Velzen 1, Annemieke Starrenburg 1, Karin Slotema 2 8

1- GGZ Delfland, Delft, The Netherlands.

2- Department of Personality Disorders, Parnassia Psychiatric Institute, The Hague, The Netherlands.

3- Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA), University of Amsterdam and VU University, Amsterdam, The Netherlands.

4- Research Department, PSYTREC, Bilthoven, The Netherlands.

5- School of Health Sciences, Salford University, Manchester, UK.

6- Institute of Health and Society, University of Worcester, Worcester, UK.

7- School of Psychology, Queen’s University, Belfast, UK.

8- Department of Psychology, Education and Child Studies, Erasmus School of Social and Behavioral Sciences, Erasmus University Rotterdam, Rotterdam, The Netherlands.

Çeviren: Uzm.Psk. Elena Gizem Pozam

Özet

Giriş: Kişilik bozukluğu (KB) olan bireyler sıklıkla olumsuz yaşam olaylarına yüksek düzeyde maruziyet bildirmektedir. Olumsuz yaşam olayları ile KB patolojisi arasındaki güçlü bağ göz önüne alındığında, bu popülasyonda travma odaklı tedavilerin değerlendirilmesi elzemdir. Bu çalışma, Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) terapisinin, bekleme listesi grubuna kıyasla, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) belirtilerini ve tanısal durumu azaltmadaki etkililiğini, TSSB tanısı olan ve olmayan hastalar arasında ayrım yaparak değerlendirmiştir. İkinci olarak, EMDR terapisinin, hem TSSB için Kriter A’yı karşılayan hem de karşılamayan olumsuz yaşam olayı anıları üzerindeki etkisini incelemiştir.

Yöntem: Katılımcılar (n = 159) randomize olarak EMDR terapisi veya bekleme listesi grubuna atanmıştır. KB’ler, DSM-5 için Yapılandırılmış Klinik Görüşme kullanılarak değerlendirilmiştir. TSSB belirtileri ve tanıları, DSM-5 için Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği kullanılarak değerlendirilmiştir. İkincil analizler, EMDR’nin çeşitli anı türleri üzerindeki etkililiğini incelemiştir.

Bulgular: Anlamlı grup-zaman etkileşimleri, başlangıçtaki TSSB tanısından bağımsız olarak, EMDR terapisi grubunda TSSB belirtilerinde daha büyük bir azalma olduğunu göstermiştir. TSSB olan hastalarda, tedavi sonrası ($d = 1.26$; kontrol: $d = 0.28$) ve izlemde ($d = 1.5$; kontrol: $d = 0.69$) büyük etkiler bulunmuştur. TSSB olmayan hastalarda, tedavi sonrası ($d = 0.77$; kontrol: $d = 0.18$) ve izlemde ($d = 1.09$; kontrol: $d = 0.46$) orta ila büyük düzeyde etkiler ortaya çıkmıştır. EMDR terapisi, Kriter A travması ve diğer olumsuz yaşam olayları ile ilişkili belirtileri azaltmıştır. Tedavi sonrasında, EMDR hastalarının %65,5’i TSSB tanısından çıkmış, bu oran izlemde %73,1’e yükselmiştir.

Sonuç: EMDR, KB olan bireylerde, TSSB tanısına bakılmaksızın, TSSB belirtilerini etkili bir şekilde azaltmış ve Kriter A’yı karşılamayan anılar için de etkili olduğunu göstermiştir.

Anahtar kelimeler: Olumsuz yaşam olayları; Göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme; Kişilik bozuklukları; Travma sonrası stres bozukluğu; Travma.

Giriş

Kişilik bozukluğu (KB) olan bireyler, yaşamlarının birden fazla alanını önemli ölçüde etkileyen yüksek düzeyde distres yaşarlar [1]. KB olan bireylerde çeşitli tedavilerin etkili olduğu gösterilmiş olsa da, bunlar genellikle uzun süreli ve kaynak-yoğundur [2], bu da bu hasta grubu için terapötik seçeneklerin geliştirilmesi ihtiyacını vurgulamaktadır.

Olumsuz (çocukluk) yaşam olaylarına maruziyet düzeyleri yüksektir; %73’ü istismar ve %82’si ihmal bildirmektedir [3]. Ayrıca, komorbid travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) yaygındır ve hastaların %20-56’sı TSSB kriterlerini karşılamaktadır [4]. Kayda değer miktardaki araştırma; fiziksel istismar, duygusal istismar ve ihmal gibi Kriter A dışı (non-Criterion A) olaylar gibi distres verici ve travmatik yaşam olaylarını, tüm KB türlerinin gelişimiyle ilişkilendirmektedir [5, 6]. Ancak, bu popülasyona rutin olarak travma odaklı tedaviler sağlanmamaktadır [7].

Bu hasta grubu için travma odaklı bakımdaki olası engeller arasında, TSSB’nin sıkça eksik tanılanması [7, 8] yer almaktadır; bu durum kısmen, intihar davranışı ve altta yatan travma semptomlarını maskeleyebilen yoğun duygusal tepkiler gibi ciddi afekt (duygu) regülasyonu zorluklarına atfedilebilir [9, 10]. Ancak, resmi bir TSSB tanısının yokluğunda dahi, olumsuz olaylara ait tedavi edilmemiş anılar, düşük benlik saygısı, ilişkilerde zorluklar ve duygusal disregülasyon [12, 13] gibi KB patolojisinin alevlenmesine ve sürdürülmesine katkıda bulunuyor görünmektedir [5, 11]. Bu nedenle, travma odaklı terapi bu hasta grubu için faydalı olabilir.

Yakın tarihli çalışmalar, birinci seçenek (first-line) kanıta dayalı travma odaklı bir terapi olan [14] göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) terapisinin, KB ve komorbid TSSB’si olan bireylerde etkili olduğunu bulmuştur [4, 15]. TSSB’si olmayan KB hastalarında travma odaklı psikoterapi hakkındaki bilgi sınırlıdır. Ancak, birkaç vaka çalışması [16–18] ve randomize kontrollü bir çalışma (RKÇ) [19] umut verici sonuçlar vermiştir. Son bahsedilen RKÇ’de, EMDR terapisi, çoğu Kriter A’yı karşılamayan, mevcut semptomlara ve işlevsiz davranış kalıplarına katkıda bulunan, olumsuz olayların işlenmemiş anılarını hedeflemiş; psikolojik belirtiler ve kişilik işlevselliği üzerinde olumlu etkiler göstermiştir. Bu yaklaşımın teorik çerçevesi, olumsuz olayların işlenmemiş anılarının tetiklenerek mevcut psikopatolojik semptomları yönlendirebileceğini (driving) öne süren Adaptif Bilgi İşleme (AIP) Modeline dayanmaktadır [13, 20]. Ayrıca, araştırmalar duygusal ihmal ve duygusal istismar gibi Kriter A dışı olayların, benzer şiddette TSSB semptomlarını tetikleme olasılığının yüksek olduğunu [21, 22] ve KB’lerin gelişimiyle bağlantılı olduğunu [23] göstermiştir. Travma odaklı tedavinin potansiyel faydalarına rağmen, daha önce hiçbir çalışma KB hastalarında, TSSB tanısı olan ve olmayanlar arasında ayrım yaparak, bu tedavinin etkililiğini özel olarak incelememiştir.

Bu RKÇ’nin temel amacı, KB hastalarında, TSSB’si olan ve olmayanlar arasında ayrım yaparak, EMDR terapisinin bekleme listesi kontrolüne kıyasla TSSB semptomlarını ve tanısal durumu azaltmadaki etkililiğini değerlendirmektir. Bu çalışma ayrıca EMDR terapisinin, Kriter A’yı karşılamayan olaylarla ilgili anılar da dahil olmak üzere çeşitli anı türlerini nasıl etkilediğini de incelemiştir. EMDR terapisinin, TSSB için Kriter A’yı karşılamayan olayların anılarına odaklanıldığında ve komorbid bir TSSB tanısı olmadığında bile olumlu sonuçlar vereceği hipotez edilmiştir. Bu çalışma, KB hastaları için travma odaklı tedavinin potansiyeline ilişkin değerli içgörüler sunmakta ve bu popülasyondaki tedavi sonuçlarını geliştirmeye katkı sağlayabilir.

Yöntem

Bu çalışma, Ayaktan Tedavi Gören Kişilik Bozuklukları için Travma Odaklı EMDR (TEMPO) çalışmasının [24] bir parçasıydı. Bu tek kör, çok merkezli RKÇ’de (Randomize Kontrollü Çalışma), EMDR terapisi bir bekleme listesi ile karşılaştırıldı. EMDR grubundaki katılımcılar 5 hafta boyunca haftada iki kez (bi-weekly) olmak üzere on EMDR seansı aldılar. Değerlendirmeler başlangıçta (randomizasyon öncesi, T0), tedavi sonrası (5 hafta sonra, T1) ve 3 aylık izlemde (T3) yapıldı. Demografik veriler başlangıçta toplandı. Tüm araştırmacılar randomizasyon sürecine karşı körleştirildi. Çalışma, Rotterdam’daki Erasmus Tıp Merkezi Tıbbi Araştırma Etik Kurulu (MREC) tarafından onaylandı (sayı MEC-2020-0583).1 Bu çalışma, CONSORT kılavuzlarına uygun olarak yürütüldü ve raporlandı. Tamamlanmış CONSORT kontrol listesi Ek Materyal’de mevcuttur. Orijinal (planlanan) sonuç hedefleri (outcomes) çalışma boyunca korundu.

Katılımcılar

Katılımcılar, Hollanda’daki iki ruh sağlığı kurumu olan GGZ Delfland ve Parnassia Psikiyatri Enstitüsü’nün ayaktan tedavi kliniklerinden alındı. Katılımcı alım ve izlem süreci Aralık 2020’den Şubat 2025’teki üçüncü izleme kadar sürdü. Hastalar, 18 yaş ve üzerinde olmaları ve DSM-5 Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-5-PD) ile doğrulanan bir KB tanısına sahip olmaları durumunda (çalışmaya) uygun bulundular. “Diğer tanımlanmış” bir KB tanısı olan katılımcıların en az on KB belirtisi göstermesi gerekiyordu. Dışlama kriterleri, yetersiz Felemenkçe yeterliliği ve tahmini IQ’nun <70 olmasıydı. Güç analizi, örneklem büyüklüğünü 159 katılımcı olarak belirledi [24].

Müdahaleler

Başlangıç ölçümlerinden sonra, katılımcılar Data Manager’daki bir randomizasyon tablosu kullanılarak 1:1 oranında EMDR terapisi veya bekleme listesi grubuna randomize olarak atandı.2 Bu çalışma, paralel tasarımlı, randomize kontrollü bir üstünlük (superiority) çalışmasıydı. Data Manager’da bloklama olmaksızın bir vaka rapor formu oluşturulur. Kör olmayan araştırmacı, randomizasyon düğmesi aracılığıyla katılımcının atandığı grubu açıklar ve katılımcıları telefon veya video görüşmeleri yoluyla bilgilendirir. Baş araştırmacı (K.S.), körlüğün kaldırılmasının hiçbir zaman gerekmemesini sağlayacak şekilde tüm atamalara erişim sahibidir. Randomizasyon sürecinin daha fazla ayrıntısı daha önce yayınlanmıştır [24].

EMDR Terapisi

Katılımcıların yarısı, 90 dakikalık, haftada iki kez (bi-weekly) yapılan toplam on EMDR seansı aldı. EMDR terapisi, dikkatin sıralı olarak distres verici anıya yönlendirildiği ve aynı anda hastanın başka bir eşzamanlı (dual-attention) göreve dahil edildiği travma odaklı bir tedavidir [14, 20]. İlk olarak, hastalara EMDR terapisi hakkında bilgi verildi. Ardından, hastanın semptomlarına (intrüzyonlar gibi) ve KB’nin mevcut çekirdek semptomlarına dayalı olarak bir vaka kavramsallaştırması (formülasyonu) yapıldı. Hastaların mevcut çekirdek semptomlarında önemli bir rol oynadığı düşünülen tüm anılar belirlendi ve işlendi. Bunlar, Kriter A olayları ve duygusal istismar, ihmal, sevilen birinin ölümü veya hastalık gibi diğer olumsuz deneyimlerle ilgili olanları içeriyordu. Bu yaklaşıma ilişkin ayrıntılı bir vaka örneği ve teorik çerçeve daha önce yayınlanmıştır [13].

Bekleme Listesi

Kalan yarısı bekleme listesi kontrol grubuna atandı. Bu gruptaki hastalar EMDR terapisi veya başka bir KB tedavisi almadı. Atamaları hakkında bilgilendirildiler ve tedavi sonrası değerlendirmeye (T1) davet edildiler. 3 aylık izlemde (T3), her iki gruptan katılımcılar, KB için en uygun standart tedaviyi (treatment as usual) belirlemek üzere başlangıçtaki tanı koyan terapistleriyle görüştüler.

Tedavi Eğitimi ve Bütünlüğü

Bu çalışmada protokole bağlılık ve tedavi sadakati (fidelity) sağlandı. EMDR terapisi, Hollanda Temel EMDR eğitimini tamamlamış ve standardizasyonu sağlamak için EMDR Avrupa (EMDR Europe) tarafından akredite edilmiş bir eğitmen tarafından verilen 1 günlük bir çalıştaya katılmış sertifikalı terapistler tarafından sağlandı. Terapistler, EMDR Avrupa onaylı danışmanlardan (consultants) aylık süpervizyon aldılar. Tüm vaka kavramsallaştırmaları ve seans raporları süpervizörlere sunuldu. Seans kayıtları, teknik ve protokole bağlılık konusunda geri bildirim için kullanıldı ve bir alt grup, terapist yetkinliği ve protokole uyum açısından körleştirilmiş değerlendiriciler tarafından değerlendirildi.

Sonuç (Çıktı) Ölçümleri

DSM-5 Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme

SCID-5-PD, DSM-5 KB’lerini değerlendirmek için kullanılan bir tanı aracıdır [25].3 Varlığını veya yokluğunu belirlemek için her bir KB belirtisini 3 puanlık bir ölçekte derecelendirir [26]. Görüşme, bir belirtinin farklı yönlerini yakalamak için bazıları örtüşen 135 soru içerir. Klinik uzmanlık gerektirmesi nedeniyle SCID-5-PD’yi yalnızca eğitimli klinisyenler uygulamalıdır. Değerlendiriciler bu doğrultuda eğitilmiştir. Hollandaca güvenilirlik ve geçerlilik verileri mevcut olmasa da, bunların, önemli (substantial) düzeyden neredeyse mükemmele (almost perfect) varan değerlendiriciler arası güvenilirlik (κ = 0.78–0.98) [28, 29] gösteren, neredeyse aynı olan önceki versiyon SCID-II [27] ile eşleşmesi beklenmektedir.

DSM-5 için Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği

DSM-5 için Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği (CAPS-5), DSM-5 kriterlerine göre TSSB belirtilerinin şiddetini değerlendirmek için tasarlanmış yapılandırılmış bir tanı aracıdır [30].4 DSM-5’in dört ana kriterine göre 20 TSSB belirtisini derecelendirir: Kriter A (travmatik olaylara maruz kalma), Kriter B (flashback’ler [aniden o anı yaşama] ve kabuslar gibi intruzif [zorlayıcı/giriş yapan] belirtiler), Kriter C (hatırlatıcılardan kaçınma), Kriter D (duygudurum ve bilişte olumsuz değişiklikler) ve Kriter E (irritabilite [sinirlilik], uyku bozuklukları ve hipervijilans [aşırı uyarılmışlık/tetikte olma] gibi uyarılma belirtileri). Bu belirtiler 0–5 arası bir ölçekte derecelendirilmiş olup, toplam puanlar genel TSSB şiddetini yansıtmaktadır. Ek olarak, on soru belirti süresini, fonksiyonel bozulmayı ve dissosiyatif belirtileri ele almıştır. Psikometrik değerlendirmeler güçlü iç tutarlılık (α = 0.90) ve mükemmel değerlendiriciler arası güvenilirlik (ICC = 0.98) göstermiştir [31]. Değerlendiriciler CAPS-5 uygulaması konusunda eğitilmiştir.

Çocukluk Çağı Travma Ölçeği – Kısa Formu

Çocukluk Çağı Travma Ölçeği – Kısa Formu (CTQ-SF), hem klinik hem de genel popülasyonda çocukluk çağı travmasını taramak için kullanılır [32]. Katılımcılar, çocukluk deneyimleriyle ilgili 25 ifadeyi beşli Likert ölçeği kullanarak (örn. “Kirli kıyafetler giymek zorundaydım”) değerlendirir. Anket beş alt ölçek içermektedir: fiziksel ihmal, duygusal ihmal ve fiziksel, duygusal ve cinsel istismar. Güçlü ila mükemmel iç tutarlılık (α = 0.89–0.95) gösteren Hollandaca versiyonu kullanılacaktır, ancak fiziksel ihmal alt ölçeği daha düşük güvenilirlik göstermektedir (α = 0.63) [33].

İstatistiksel Analiz

Başlangıç (Baseline) farklılıkları parametrik testler kullanılarak değerlendirildi. Sonuç (Outcome) karşılaştırmaları “tedaviye niyet” (intention-to-treat) ilkesini izledi ve tüm katılımcıları içerdi. Bir lineer karma model (LMM) [34], zamanın (başlangıç, tedavi sonrası ve izlem), grubun (EMDR vs. kontrol), TSSB tanısının sabit etkilerini (fixed effects) ve bunların etkileşimlerini (interactions) inceledi. Başlangıçtaki TSSB belirti şiddetinin, hata varyansının (error variance) önemli bir bölümünü açıklaması beklendiğinden, istatistiksel gücü artırmak için bu (şiddet) kategorize edildi¹ ve modele bir kovaryet (covariate) olarak dahil edildi. LMM iki düzey içeriyordu. Düzey 1, TSSB şiddeti, grup ve tanı için sabit etkilerin yanı sıra bireysel varyasyonlar için rastgele eğimleri (random slopes) içerecek şekilde, CAPS-5 puanlarındaki kişi-içi (within-person) değişimleri inceledi. Düzey 2, başlangıç puanları ve değişim oranları için rastgele kesişimler (random intercepts) ve eğimler (slopes) ile kişiler-arası (between-person) farklılıkları modelledi. Etki büyüklüğünü (effect size) nicelemek (quantify) için Cohen’s d hesaplandı; bu, daha kolay yorumlama ve diğer çalışmalarla karşılaştırma için standartlaştırılmış bir ölçüm sağladı. Bu, ortalama farkın (grup içi ve gruplar arası) birleştirilmiş (pooled) standart sapmaya bölünmesiyle hesaplandı. Etki büyüklükleri küçük (0.2), orta (0.5) veya büyük (0.8) olarak kategorize edildi. İkinci bir LMM, zaman ve anı tipini (memory type) sabit etkiler ve bunların etkileşimleri olarak kullanarak, EMDR’nin anı türleri (duygusal istismar, fiziksel istismar ve diğerleri) üzerindeki etkisini analiz etti. İki-yönlü (two-tailed) testler kullanılarak 0.05’lik bir Tip I hata oranı korundu. Veriler, SPSS 27 ve R 4.4.2 (nlme paketi ile) kullanılarak analiz edildi.

Bulgular

Hasta Akışı ve Örneklem Özellikleri

Tablo 1, tedavi grubuna göre, TSSB belirti şiddeti ve tanısal durum dahil olmak üzere başlangıçtaki demografik ve klinik özellikleri sunmaktadır. Gruplar arasında başlangıç özelliklerinin hiçbirinde anlamlı bir fark bulunmadı.

Şekil 1, çalışma boyunca katılımcı akışını göstermektedir. Hiçbir olumsuz olay (adverse event) rapor edilmedi. Tedavi sonrası eksik CAPS-5 verileri kontrol grubunda daha yüksekti (EMDR grubunda 7’ye karşılık 18; $p = 0.01$) ve eksik vakalar arasında daha yüksek başlangıç puanlarına sahip TSSB hastalarının oranı daha fazlaydı. Veriler rastgele olmayan bir şekilde eksik (MNAR – missing not at random) olduğundan, vaka bazlı silme (case-wise deletion) uygulandı.

Olumsuz Yaşam Olaylarına Maruziyet

Tablo 2, farklı KB kümelerindeki (clusters) hastalarda, TSSB varlığı veya yokluğuna göre kategorize edilmiş olarak, başlangıçta bildirilen spesifik olumsuz olayların sıklığını göstermektedir. EMDR terapisi ve kontrol grubu arasında travmaya maruziyette anlamlı bir fark gözlenmedi. Duygusal ihmal (%94.7) ve duygusal istismar (%89.5), TSSB olan ve olmayan gruplar arasında benzer dağılımlarla, en sık bildirilen olumsuz olaylardı. Fiziksel istismar (%37.9), fiziksel ihmal (%60.8) ve cinsel istismar (%36.5) da yaygın olarak bildirildi.

EMDR’nin TSSB Belirtilerini Azaltmadaki Etkililiği

Tablo 3, CAPS-5 ile ölçülen, TSSB tanısı olan ve olmayanlar için atanan gruba göre başlangıç, tedavi sonrası ve izlemdeki ortalama puanları göstermektedir. Şekil 2’de, hem EMDR hem de kontrol grubu için TSSB belirtilerindeki değişiklikler, başlangıçtaki TSSB durumuna göre farklılaştırılarak gösterilmiştir.

Tablo 4, grup atamasının, zamanın ve TSSB durumunun CAPS-5 puanları üzerindeki etkilerini inceleyen LMM tahminlerini sunmaktadır. Anlamlı bir ana grup etkisi (main effect of group) yoktu; bu da EMDR terapisi ve kontrol grubu arasındaki başlangıç farklılıklarının istatistiksel olarak anlamlı olmadığını göstermektedir. TSSB tanısı ve belirti şiddeti, başlangıçtaki CAPS-5 puanlarının anlamlı yordayıcılarıydı (predictors). Tedavi sonrası ve izlemdeki anlamlı grup-zaman etkileşimleri (group-by-time interactions), EMDR grubunun zaman içinde kontrol grubuna göre daha fazla belirti azalması sergilediğini gösterdi. TSSB durumunu içeren etkileşimler anlamlı değildi ($p > 0.05$); bu da tedavinin etkililiğinin, başlangıçtaki TSSB tanısının varlığına veya yokluğuna bağlı olarak anlamlı düzeyde farklılaşmadığını göstermektedir.

TSSB Tanısal Durumundaki Değişim

Tedavi sonrasında, EMDR grubundaki hastaların %65,5’i TSSB tanısal statüsünü kaybetti ve bu oran izlemde %73,1’e yükseldi. Kontrol grubunda, tedavi sonrasında %27,8’i artık TSSB tanı kriterlerini karşılamıyordu ve bu oran izlemde %40,0’a yükseldi; gruplar arasında zaman içinde anlamlı bir fark saptandı ($p = 0.03$).

Grup-İçi ve Gruplar-Arası Etki Büyüklükleri

EMDR Terapisinin TSSB Şiddeti Üzerindeki Grup-İçi Etki Büyüklükleri

EMDR grubundaki tüm örneklem için, tedavi sonrasında Cohen’s $d = 0.60$ (95% CI [0.36, 0.84]) grup-içi etki büyüklüğü bulundu ve bu, 3 aylık izlemde daha da arttı ($d = 0.85$, 95% CI [0.60, 1.09]). TSSB’si olan hastalarda, EMDR terapisi tedavi sonrasında TSSB şiddetini anlamlı ölçüde azalttı (EMDR: Cohen’s $d = 1.26$, 95% CI [0.70, 1.80]; kontrol: $d = 0.28$, 95% CI [−0.31, 0.86]) ve etkiler 3 aylık izlemde korundu (EMDR: $d = 1.5$, 95% CI [0.90, 2.06]; kontrol: $d = 0.69$, 95% CI [0.10, 1.26]). TSSB’si olan ve olmayan hastalar arasında anlamlı bir fark bulunmadı. EMDR, TSSB’si olmayan hastalarda da TSSB şiddetini azalttı (EMDR: $d = 0.78$, 95% CI [0.34, 1.20]; kontrol: $d = 0.18$, 95% CI [−0.23, 0.59]) ve etkiler izlemde korundu (EMDR: $d = 1.09$, 95% CI [0.64, 1.53]); kontrol: $d = 0.46$, 95% CI [0.03, 0.89]).

EMDR Terapisinin TSSB Şiddeti Üzerindeki Gruplar-Arası Etki Büyüklükleri

Tüm örneklem için, tedavi sonrası −0.53 (95% CI [−0.88, −0.18]) gruplar-arası Cohen’s $d$ etki büyüklüğü bulundu ve etkiler 3 aylık izlemde korundu ($d = −0.60$, 95% CI [−0.96, −0.24]). TSSB grubunda, EMDR terapisini kontrol grubuyla karşılaştıran gruplar-arası etki büyüklükleri için Cohen’s $d$ tedavi sonrasında −1.04 (95% CI [−1.64, −0.39]) ve izlemde −0.93 (95% CI [−1.52, −0.20]) idi. TSSB olmayan grup için etki büyüklükleri tedavi sonrasında −0.49 (95% CI [−0.92, −0.06]) ve izlemde −0.51 (95% CI [−0.96, −0.06]) idi.

EMDR Terapisinin Anı Türleri Üzerindeki Farklılaşan Etkililiği

EMDR terapisi alan 77 hastanın en sık çalışılan anıları fiziksel istismar (%29.9), duygusal istismar (%28.6) ve diğer olumsuz yaşam olayları (%37.7) ile ilgiliydi. Cinsel istismar, sadece üç hastada ($n = 3$; %3.9) en sık çalışılan travma olduğu için analiz edilmedi. Şekil 3, zaman içinde ölçülen her anı türü için CAPS-5 puanlarındaki ortalama farkları göstermektedir. Tablo 5, hastalardaki olumsuz yaşam olaylarının anı türlerine ilişkin LMM analizinin istatistiklerini sunmaktadır. Kesişim (intercept), duygusal istismar için ortalama başlangıç puanını temsil etmektedir. Duygusal istismarla ilgili anılar için anlamlı TSSB belirti azalmaları bulundu ($p < 0.001$), anı türleri arasında anlamlı bir fark saptanmadı.

Tartışma

Bu çalışma, EMDR terapisinin, bekleme listesi kontrol koşuluna kıyasla TSSB belirtilerinde anlamlı azalmalara yol açtığını ve etkilerin izlemde korunduğunu göstermiştir. EMDR grubundaki katılımcıların önemli bir bölümü tedavi sonrası (%65.5) ve izlemde (%73.1) TSSB tanısal statüsünü kaybetmiş olup, düşük bir tedavi bırakma oranı (%5.1) gözlenmiştir. Ayrıca, sonuçlar, EMDR terapisinin, TSSB için Kriter A’yı karşılamayan olaylarla ilgili anılar da dahil olmak üzere, çeşitli anı türlerine bağlı distresi azaltmada etkili olduğu yönündeki hipotezimizi desteklemektedir. Sonuçlar, TSSB tanısı olmadığında bile KB’ler için travma odaklı terapinin faydasını desteklemektedir.

Bu çalışma, önceki araştırmalarla [3, 35, 36] uyumlu olarak, tüm KB türlerinde duygusal ihmalin (%94.7) ve duygusal istismarın (%89.5) özellikle yaygın olduğu olumsuz çocukluk deneyimlerinin yüksek prevalansını (yaygınlığını) vurgulamaktadır. Önemlisi, katılımcıların yaklaşık %40’ının başlangıçta TSSB tanısı olmasına rağmen, indeks travması Kriter A’yı karşılamayan hastaların %38.6’sı CAPS-5’te tüm B–E belirti kümelerinde (clusters) yüksek TSSB belirtileri göstermiştir. Bu bulgular, KB hastalarında, resmi bir TSSB tanısı olsun ya da olmasın, TSSB belirtilerinin yüksek prevalansını vurgulamaktadır.

Önceki araştırmalarla [15, 37] uyumlu olarak, bu çalışma KB ve TSSB’si olan hastalarda EMDR terapisinin TSSB belirtilerini azaltmadaki etkililiğini doğrulamıştır. Dikkate değer bir şekilde, bu etki KB’si olan ancak TSSB’si olmayan bireylerde de gözlenmiştir. Başlangıçtan izleme kadar olan etki büyüklüğü TSSB grubunda daha yüksek olmasına rağmen ($d = 1.5$), TSSB olmayan grupta da büyük etkiler gözlenmiştir ($d = 1.09$) ve bu gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu bulgular, Kriter A’yı karşılamayan olayların anılarına odaklanarak, TSSB’si olmayan KB hastalarında psikolojik belirtilerde anlamlı iyileşmeler gösteren daha önceki bir RKÇ [38] ile tutarlıdır. Çalışmamızın bulguları, EMDR terapisinin geniş çapta ve transdiagnostik (tanılar ötesi) olarak uygulanabileceği ve başlangıçta TSSB tanısı olan ve olmayan KB’li bireyler için etkili olabileceği görüşünü daha da desteklemektedir.

İşlenmemiş anıların psikopatolojik semptomları yönlendirdiğini (driving) öne süren AIP modelini [13, 20] destekler şekilde, çalışma sonuçlarımız duygusal istismar gibi Kriter A dışı olayların, KB hastalarındaki TSSB belirtilerine önemli ölçüde katkıda bulunduğunu doğrulamaktadır. Hastaların %28.6’sında EMDR seansları öncelikli olarak duygusal istismar anılarına odaklanırken, öncelikli olarak cinsel istismar anıları sadece üç bireyde işlenmiştir. Bu durum, travma odaklı terapide Kriter A dışı anıların da ele alınması gerekliliğini vurgulamaktadır. Önceki çalışmalar, duygusal istismar gibi Kriter A dışı anılar ile TSSB şiddeti [39] ve KB gelişimi [23] arasında güçlü bir bağ olduğunu göstermiştir. Sıklıkla ruminasyona ve azalmış duygusal kabule [40] yol açan duygusal istismar, hem TSSB [41] hem de KB [42] için yaygın bir risk faktörüdür. Mevcut RKÇ’de de gözlemlendiği gibi (destek eksikliğinin travmanın kendisinden daha etkili olduğunun sıkça bildirilmesi), destek almayı sınırlayarak [43, 44] TSSB belirtilerini alevlendirebilir. Ek olarak, bu çalışmadaki hastaların %94.7’si tarafından bildirilen ihmal gibi diğer Kriter A dışı olayların da hem TSSB [45] hem de KB ile ilişkili olduğu bulunmuştur; bu da özellikle BKB (Borderline Kişilik Bozukluğu) olan bireylerde [23] daha büyük klinik şiddete katkıda bulunabilir.

Bu çalışmanın sınırlılıklarını ele almak önemlidir. İlk olarak, TSSB ile ilişkili sonuç (çıktı) ölçümlerine odaklanılması, bulguların KB’lerin diğer yönlerine genellenebilirliğini sınırlamış olabilir. Gelecekteki çalışmalar, EMDR terapisinin diğer KB’ye özgü belirtiler üzerindeki etkilerini incelemelidir. Bu konu, TEMPO çalışmasından [24] elde edilen verilerle daha fazla araştırılacaktır. Gelecekteki araştırmalar, spesifik semptomların EMDR terapisinden sonra gerçekten azalıp azalmadığını daha kesin değerlendirmek için başlangıçta bildirilen çekirdek belirti şiddetindeki değişiklikleri değerlendirmelidir. Bekleme listesi kontrol grubu kullanılması, karşılaştırmalı tedavi etkililiğine ilişkin içgörüleri sınırlamaktadır; bu da EMDR terapisinin etkilerinin daha iyi karşılaştırılması için gelecekteki çalışmaların aktif bir tedavi grubunu içermesi gerekliliğini vurgulamaktadır. Son olarak, tedavi sonrasında, eksik veriler kontrol grubunda, özellikle daha yüksek başlangıç CAPS-5 puanlarına sahip katılımcılar arasında daha yaygındı; bu da verilerin muhtemelen MNAR (rastgele olmayan şekilde eksik) olmadığını düşündürmektedir. Sonuç olarak, vaka bazlı silme (case-wise deletion) yanlılığa (bias) yol açmış ve genellenebilirliği sınırlamış olabilir, çünkü kontrol grubundaki çalışmayı bırakma (dropout) nedeniyle yetersiz temsil edilmiş olabilecek daha fazla belirti şiddetine sahip bireyler, izlem tahminlerini saptırmış (skewed) olabilir. Yalnızca tam vakalara dayalı analizler, temsiliyeti varsayar; bu, MNAR koşulları altında geçerli olmayabilecek bir varsayımdır. Klinik çalışmalarda bu yaygın sınırlılık, özellikle tedavi etki büyüklüğü konusunda dikkatli yorumlama gerektirmektedir. Bu sınırlılık metodolojik zorluklar ortaya koysa da, aynı zamanda daha şiddetli semptomlar yaşayan tedavi edilmemiş hastaların katılıma devam etme olasılıklarının daha düşük olabileceğini de göstermektedir. Buna karşılık, EMDR grubundaki çalışmayı bırakma oranı önemli ölçüde daha düşüktü; bu da hastaların tedavide kalma motivasyonunun daha yüksek olduğunu düşündürmektedir. Bu durum, olumlu tedavi deneyimleri, algılanan etkililik ve terapötik ittifak gibi faktörlerden etkilenmiş olabilir.

Bu sınırlılıklara rağmen, diğer travma odaklı [4, 46] ve KB çalışmalarına [47, 48] kıyasla görece düşük toplam çalışma bırakma oranı (%16.4), bulguların iç geçerliliğini artırmaktadır. Özel departmanlardan katılımcıların yer aldığı bu çok merkezli çalışmanın dikkate değer bir gücü, çeşitli KB’lere sahip hastaların klinik pratiği güçlü bir şekilde temsil etmesidir. Ek olarak, bu çalışma, tek bir RKÇ içinde, TSSB’si olan ve olmayan KB tanılı bireyler arasında ayrım yaparak EMDR terapisinin etkililiğini araştıran ilk çalışmadır. Gelecekteki araştırmalar uzun vadeli etkileri keşfetmeye odaklanmalıdır.

Kaynakça

1. Oltmanns TF, Melley AH, Turkheimer E. Impaired social function and symptoms of personality disorders assessed by peer and self-report in a nonclinical population. J Pers Disord. 2002;16(5):437–52. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
2. Setkowski K, Palantza C, van Ballegooijen W, Gilissen R, Oud M, Cristea IA, et al. Which psychotherapy is Most effective and acceptable in the treatment of adults with a (sub) clinical borderline personality disorder? A systematic review and network meta-analysis. Psychol Med. 2023;53(8):3261–80. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
3. Battle CL, Shea MT, Johnson DM, Yen S, Zlotnick C, Zanarini MC, et al. Childhood maltreatment associated with adult personality disorders: findings from the collaborative longitudinal personality disorders study. J Pers Disord. 2004;18(2):193–211. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
4. Slotema CW, van den Berg DP, Driessen A, Wilhelmus B, Franken IH. Feasibility of EMDR for posttraumatic stress disorder in patients with personality disorders: a pilot study. Eur J Psychotraumatology. 2019;10(1):1614822. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
5. Hengartner MP, Ajdacic-Gross V, Rodgers S, Müller M, Rössler W. Childhood adversity in association with personality disorder dimensions: new findings in an old debate. Eur Psychiatr. 2013;28(8):476–82. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
6. Lobbestael J, Arntz A, Bernstein DP. Disentangling the relationship between different types of childhood maltreatment and personality disorders. J Pers Disord. 2010;24(3):285–95. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
7. Hofman S, Slotema CW. Underdiagnosis of posttraumatic stress disorder among outpatients with personality disorders in clinical practice despite the use of a diagnostic instrument. J Pers Disord. 2024;38(5):477–92. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
8. Cloitre M, Garvert DW, Weiss B, Carlson EB, Bryant RA. Distinguishing PTSD, complex PTSD, and borderline personality disorder: a latent class analysis. Eur J psychotraumatology. 2014;5(1):25097. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9. Ford JD, Courtois CA. Complex PTSD, affect dysregulation, and borderline personality disorder. Bord Personal Disord Emot Dysregul. 2014;1:9–17. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
10. Luyten P, Fonagy P. The neurobiology of mentalizing. Personal Disord Theor Res Treat. 2015;6(4):366–79. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
11. Erazo MB, Krygsman AL, Vaillancourt T. The cumulative effects of bullying victimization in childhood and adolescence on borderline personality disorder symptoms in emerging adulthood. Int J Bullying Prev. 2023;5(2):121–34. [Google Scholar]
12. Bohus M, Schmahl C, Fydrich T, Steil R, Müller-Engelmann M, Herzog J, et al. A research programme to evaluate DBT-PTSD, a modular treatment approach for Complex PTSD after childhood abuse. Bord Personal Disord Emot Dysregul. 2019;6:7–16. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
13. De Jongh A, Hafkemeijer L, Hofman S, Slotema K, Hornsveld H. The AIP model as a theoretical framework for the treatment of personality disorders with EMDR therapy. Front Psychiatry. 2024a;15:1331876. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
14. De Jongh A, De Roos C, El-Leithy S. State of the science: Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) therapy. J Trauma Stress. 2024b;37(2):205–16. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
15. Snoek AC, van den End A, Beekman ATF, Dekker J, Aarts I, Blankers M, et al. Eye movement desensitization and reprocessing with and without dialectical behavior therapy for posttraumatic stress disorder and comorbid borderline personality disorder symptoms: a randomized controlled trial. Psychother Psychosom. 2025;94(3):175–93. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
16. Annesley P, Alabi A, Longdon L. The EMDR DeTUR protocol for the treatment of self-injury in a patient with severe personality disorder: a case report. J Criminological Res Pol Pract. 2019;5(1):27–38. [Google Scholar]
17. Brown S, Shapiro F. EMDR in the treatment of borderline personality disorder. Clin Case Stud. 2006;5(5):403–20. [Google Scholar]
18. Safarabad NM, Farid AAA, Gharraee B, Habibi M. Treatment of a patient with borderline personality disorder based on phase-oriented model of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): a case report. Iran J Psychiatry. 2018;13(1):80. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
19. Hafkemeijer L, de Jongh A, van der Palen J, Starrenburg A. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) in patients with a personality disorder. Eur J Psychotraumatol. 2020;11(1):1838777. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
20. Shapiro F Eye movement desensitization and reprocessing: basic principles, protocols and procedures. 3rd ed. New York, NY: Guilford Press; 2018. [Google Scholar]
21. Anders SL, Frazier PA, Frankfurt SB. Variations in Criterion A and PTSD rates in a community sample of women. J Anxiety Disord. 2011;25(2):176–84. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
22. Bjornsson AS, Hardarson JP, Valdimarsdottir AG, Gudmundsdottir K, Tryggvadottir A, Thorarinsdottir K, et al. Social trauma and its association with posttraumatic stress disorder and social anxiety disorder. J Anxiety Disord. 2020;72:102228. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
23. Bierer LM, Yehuda R, Schmeidler J, Mitropoulou V, New AS, Silverman JM, et al. Abuse and neglect in childhood: relationship to personality disorder diagnoses. CNS Spectr. 2003;8(10):737–54. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
24. Hofman S, Hafkemeijer L, de Jongh A, Starrenburg A, Slotema K. Trauma-focused EMDR for personality disorders among outpatients (TEMPO): study protocol for a multi-centre, single-blind, randomized controlled trial. Trials. 2022;23(1):196. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
25. First MB. Structured clinical interview for the DSM (SCID). The encyclopedia Clin Psychol. 2014:1–6. [Google Scholar]
26. American Psychiatric Association . SCID-5-P: structured clinical interview for DSM-5® personality disorders (Dutch translation) and user’s guide for the structured clinical interview for DSM-5® personality disorders (SCID-5-P). Boom. 2017. [Google Scholar]
27. Weertman A, Arntz A, Kerkhofs MLM. Gestructureerd diagnostisch interview voor DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen (SCID II) [structural and clinical interview for DSM-IV personality disorders (SCID II)]. Swets Test. 2000. [Google Scholar]
28. Lobbestael J, Leurgans M, Arntz A. Inter-rater reliability of the structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders (SCID I) and axis II disorders (SCID II). Clin Psychol Psychoth. 2011;18(1):75–9. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
29. Maffei C, Fossati A, Agostoni I, Barraco A, Bagnato M, Deborah D, et al. Interrater reliability and internal consistency of the Structured Clinical Interview for DSM-IV axis II personality disorders (SCID-II), version 2.0. J Pers Disord. 1997;11(3):279–84. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
30. Boeschoten MA, Bakker A, Jongedijk RA, Olff MPTSD. PTSD checklist for DSM-5-Nederlandstalige versie. Diemen Arq Psychotrauma Expert Groep. 2014. [Google Scholar]
31. Boeschoten MA, Van der Aa N, Bakker A, Ter Heide FJJ, Hoofwijk MC, Jongedijk RA, et al. Development and evaluation of the Dutch clinician-administered PTSD scale for DSM-5 (CAPS-5). Eur J Psychotraumatol. 2018;9(1):1546085. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
32. Bernstein DP, Stein JA, Newcomb MD, Walker E, Pogge D, Ahluvalia T, et al. Development and validation of a brief screening version of the childhood trauma questionnaire. Child Abuse Neglect. 2003;27(2):169–90. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
33. Thombs BD, Bernstein DP, Lobbestael J, Arntz A. A validation study of the Dutch childhood trauma questionnaire-short form: factor structure, reliability, and known-groups validity (2022) 23:196 Page 14 of 15 reliability, and known-groups validity. Child Abuse Neglect. 2009;33(8):518–23. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
34. Pinheiro J, Bates D, DebRoy S, Sarkar D, R Core Team . Nlme: Linear and nonlinear mixed effects models. R Package Version. 2023;3:1–162. https://CRAN.R-project.org/package=nlme [Google Scholar]
35. Massaal-van der Ree LY, Eikelenboom M, Hoogendoorn AW, Thomaes K, van Marle HJ. Cluster B versus cluster C personality disorders: a comparison of comorbidity, suicidality, traumatization and global functioning. Behav Sci. 2022;12(4):105. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
36. Yen S, Shea MT, Battle CL, Johnson DM, Zlotnick C, Dolan-Sewell R, et al. Traumatic exposure and posttraumatic stress disorder in borderline, schizotypal, avoidant, and obsessive-compulsive personality disorders: findings from the collaborative longitudinal personality disorders study. The J nervous Ment Dis. 2002;190(8):510–8. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
37. Kolthof KA, Voorendonk EM, Van Minnen A, De Jongh A. Effects of intensive trauma-focused treatment of individuals with both post-traumatic stress disorder and borderline personality disorder. Eur J Psychotraumatol. 2022;13(2):2143076. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
38. Hafkemeijer L, Starrenburg A, van der Palen J, Slotema K, de Jongh A. Does EMDR therapy have an effect on memories of emotional abuse, neglect and other types of adverse events in patients with a personality disorder? Preliminary data. J Clin Med. 2021;10(19):4333. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
39. Hoeboer C, De Roos C, van Son GE, Spinhoven P, Elzinga B. The effect of parental emotional abuse on the severity and treatment of PTSD symptoms in children and adolescents. Child Abuse Neglect. 2021;111:104775. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
40. Burns EE, Jackson JL, Harding HG. Child maltreatment, emotion regulation, and posttraumatic stress: the impact of emotional abuse. J Aggress Maltreat Trauma. 2010;19(8):801–19. [Google Scholar]
41. Tull MT, Barrett HM, McMillan ES, Roemer L. A preliminary investigation of the relationship between emotion regulation difficulties and posttraumatic stress symptoms. Behav Ther. 2007;38(3):303–13. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
42. Solmi M, Dragioti E, Croatto G, Radua J, Borgwardt S, Carvalho AF, et al. Risk and protective factors for personality disorders: an umbrella review of published meta-analyses of case–control and cohort studies. Front Psychiatry. 2021;12:679379. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
43. Cohen LR, Hien DA. Treatment outcomes for women with substance abuse and PTSD who have experienced complex trauma. Psychiatr Serv. 2006;57(1):100–6. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
44. Sanchez MM, McCormack KM, Howell BR. Social buffering of stress responses in nonhuman primates: maternal regulation of the development of emotional regulatory brain circuits. Soc Neurosci. 2015;10(5):512–26. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
45. Nikulina V, Widom CS, Czaja S. The role of childhood neglect and childhood poverty in predicting mental health, academic achievement and crime in adulthood. Am J Comm Psychol. 2011;48(3–4):309–21. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
46. Kredlow MA, Szuhany KL, Lo S, Xie H, Gottlieb JD, Rosenberg SD, et al. Cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder in individuals with severe mental illness and borderline personality disorder. Psychiatry Res. 2017;249:86–93. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
47. Iliakis EA, Ilagan GS, Choi-Kain LW. Dropout rates from psychotherapy trials for borderline personality disorder: a meta-analysis. Personal Disord Theor Res Treat. 2021;12(3):193–206. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
48. Gülüm İV, Soygüt G, Safran JD. A comparison of pre-dropout and temporary rupture sessions in psychotherapy. Psychother Res. 2018;28(5):685–707. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
49. Balbo M, Cavallo F, Fernandez I. Integrating EMDR in psychotherapy. J Psychotherapy Integration. 2019;29(1):23–31. [Google Scholar]