Kişilik Bozukluğu Olan Bireylerde Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme Terapisi – Randomize Klinik Araştırma (Eye Movement Desensitization and Reprocessing Therapy in Persons With Personality Disorders – A Randomized Clinical Trial)

Yazarlar: Simon Hofman, MSc; Laurian Hafkemeijer, MSc; Ad de Jongh, PhD; Cristina W. Slotema, PhD
Yayınlanma: 25 Eylül 2025.  doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.33421
Çeviren: Uzm.Psk. Elena Gizem Pozam

Temel Noktalar

Soru: Göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) terapisi, travma sonrası stres bozukluğu durumundan bağımsız olarak, kişilik bozukluğu (KB) semptomlarını azaltır mı?

Bulgular: Kişilik bozukluğu olan 159 katılımcının dahil edildiği bu randomize klinik araştırmada, EMDR terapisi sonuçları, tedavi sonrası ve takipte KB semptomlarını azaltmada bekleme listesi kontrol grubuna göre üstündü. KB remisyonu, her iki zaman noktasında da EMDR grubunda kontrol grubuna kıyasla anlamlı ölçüde daha yaygındı.

Anlamı: Bu çalışmada, EMDR terapisi KB semptomlarında klinik olarak anlamlı azalmalar göstermiştir ve katılımcıların neredeyse yarısı tanısal remisyona ulaşmıştır, bu da KB’ler için potansiyel olarak etkili bir müdahale olduğunu desteklemektedir.

Özet (Abstract)

Önem: Olumsuz çocukluk deneyimleri kişilik bozukluklarının (KB) gelişimine katkıda bulunur. Travma odaklı müdahaleler travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) için etkili olsa da, bunların KB semptomları üzerindeki etkisi daha az kanıtlanmıştır.

Amaç: Travma sonrası stres bozukluğu durumundan bağımsız olarak, KB semptomlarını azaltmada göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) terapisinin etkinliğini bir bekleme listesiyle karşılaştırarak değerlendirmek.

Tasarım, Ortam ve Katılımcılar: Bu 2 kollu, çok merkezli, tek kör, randomize klinik araştırma, Hollanda’daki 2 klinikteki uzmanlaşmış ayakta tedavi departmanlarında 22 Şubat 2021 ile 2 Ekim 2024 tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir. Katılımcılar arasında, DSM-5 Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-5-PD) kullanılarak tanı konmuş KB’li 159 katılımcı yer almıştır. Veriler, tedaviyi sürdürme niyeti (intention to treat) ilkesine dayanarak analiz edilmiştir.

Müdahale: KB semptomlarıyla bağlantılı travmatik ve olumsuz anıları hedefleyen, 5 hafta boyunca on adet 90 dakikalık EMDR seansı.

Temel Sonuçlar ve Ölçüm Araçları: Tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 3 aylık takip değerlendirmeleri DSM-IV Kişilik Bozuklukları Değerlendirmesi (ADP-IV), SCID-5-PD, Kişilik İşlevselliği Düzeyi Ölçeği (LPFS) ve Duygu Düzenlemede Güçlükler Ölçeği (DERS) kullanılarak yapılmıştır.

Sonuçlar: Analize dahil edilen 159 danışanın ortalama (SD) yaşı 35,4 (12,0) yıl olup, 130’u kadındı (%81,8). Yetmiş dokuz katılımcı EMDR grubuna ve 80 katılımcı bekleme listesi kontrol grubuna randomize edilmiştir. Dört katılımcı (%5,1) EMDR grubundan ayrılmış ve 16 katılımcı (%20,3) herhangi bir olumsuz olay olmaksızın tedaviyi erken tamamlamıştır. EMDR terapisi, ADP-IV için tedavi sonrası (β, −37.93 [95% CI, −52.54 ila −23.33]; P < .001; Cohen d = 0.31 [95% CI, −0.05 ila 0.66]) ve takipte (β, −45.73 [95% CI, −64.90 ila −26.56]; P < .001; Cohen d = 0.46 [95% CI, 0.10-0.82]), SCID-5-PD için tedavi sonrası (β, −3.65 [95% CI, −5.87 ila −1.42]; P = .002; d = 0.48 [95% CI, 0.14-0.82]) ve takipte (β, −3.70 [95% CI, −7.10 ila −0.30]; P = .03; Cohen d = 0.61 [95% CI, 0.25-0.97]), LPFS için tedavi sonrası (β, −3.13 [95% CI, −4.86 ila −1.41]; P < .001; Cohen d = 0.31 [95% CI, −0.05 ila 0.67]) ve takipte (β, −3.62 [95% CI, −5.96 ila −1.28]; P = .003; Cohen d = 0.43 [95% CI, 0.06-0.79]) ve DERS için tedavi sonrası (β, −9.03 [95% CI, −14.90 ila −3.15]; P = .003; Cohen d = 0.35 [95% CI, −0.01 ila 0.71]) ve takipte (β, −11.73 [95% CI, −19.90 ila −3.55]; P = .005; Cohen d = 0.62 [95% CI, 0.25-0.98]) bekleme listesi koşulundan daha iyi performans göstermiştir. KB remisyonu, hem tedavi sonrası (ADP-IV, %38,3’e karşı %6,8; SCID-5-PD, %33,3’e karşı %7,8) hem de takipte (ADP-IV, %45,4’e karşı %5,9; SCID-5-PD, %44,1’e karşı %15,8) EMDR grubunda kontrol gruplarına göre daha yaygındı.

Sonuçlar ve İlişki: KB’li 159 danışanın dahil edildiği bu randomize klinik araştırmada, EMDR terapisi KB semptomlarında anlamlı azalmaya yol açmış ve 30 kişi (%44,1) remisyona ulaşmıştır. Bu bulgular, EMDR terapisinin KB tedavisi için potansiyelini desteklemekte ve daha fazla doğrulayıcı araştırmayı teşvik etmektedir.

Giriş

Kişilik bozuklukları (KB’ler), genel nüfusun yaklaşık %12’sini¹ ve psikiyatrik ayakta tedavi ortamlarındaki bireylerin %50’ye varan bir kısmını² etkileyen önemli bir halk sağlığı sorunudur. KB’ler, bireyler için önemli sorunlara yol açar ve aileleri ile toplulukları etkileyerek önemli toplumsal maliyetlere katkıda bulunur.³,⁴ Psikoterapi etkili bir ilk basamak tedavi olmasına rağmen, tipik olarak uzun süreli bir taahhüt gerektirir ve bu süre, en azından klinik veya subklinik borderline KB’si olan bireyler için, genellikle 1 yılı aşar.⁵

Olumsuz çocukluk deneyimleri ile KB’lerin gelişimi arasındaki ilişki⁶,⁷ göz önüne alındığında, travma odaklı terapi, KB’ler için potansiyel bir tedavi olarak dikkat çekmiştir.⁸ Araştırmalar, travma odaklı terapilerin, eşzamanlı borderline KB ve TSSB’si olan danışanlarda TSSB semptomlarını önemli ölçüde azalttığını (Hedges g aralığı, 1.04-1.31) ve minimum düzeyde olumsuz olayla ilişkili olduğunu göstermektedir.⁹,¹⁰ Ayrıca, eşzamanlı KB’si olan danışanlarda TSSB’nin tedavisinin güvenli ve etkili olduğu (Hedges g = 0.52)⁹ ve olumsuz olayların nadiren ve minimal şiddette rapor edildiği görülmektedir.¹¹⁻¹⁵

Göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) terapisi, travmatik anıların işlenmesi için köklü bir tedavidir¹⁶⁻¹⁸ ve eşzamanlı TSSB olmasa bile, KB’si olan bireylerde psikolojik sıkıntıyı azaltma ve işlevi iyileştirme konusunda umut vadetmiştir.¹⁹ Eşzamanlı TSSB’si olmayan KB’li danışanlarda yapılan randomize bir klinik araştırma⁸,¹⁹⁻²¹; duygusal istismar veya ihmal gibi olumsuz çocukluk deneyimlerini hedefleyen 5 EMDR seansının, Kısa Semptom Envanteri’nde orta düzeyde azalmalara (Cohen d = 0.65) ve kişilik işlevselliğinde iyileşmelere (Cohen d = 0.56) yol açtığını, olumsuz olay yaşanmadığını ve bekleme listesi kontrol grubuna göre daha az semptom şiddetlenmesi görüldüğünü göstermiştir. Bu çalışma, KB semptom şiddetini, tanısal remisyonu veya duygu düzensizliğinin şiddetini değerlendirmemiş ve yalnızca 5 haftalık EMDR seansı uygulamıştır.

Bu boşlukları gidermek ve KB’ler için kısa ve etkili bir terapötik yaklaşımın geliştirilmesini ilerletmek amacıyla, bu çalışma, TSSB’nin varlığından bağımsız olarak, KB’ler için EMDR terapisinin etkinliğini araştırmıştır. Birincil amaç, EMDR terapisinin bir bekleme listesi kontrol koşuluna kıyasla KB semptomlarını anlamlı ölçüde azaltıp azaltamayacağını belirlemekti. EMDR terapisinin, kontrol koşuluna kıyasla KB semptom şiddetinde anlamlı bir azalmaya yol açacağını hipotezleştirdik. İkincil amaçlar, tanısal remisyonu, kişilik işlevselliğindeki değişiklikleri ve duygu düzenleme güçlüklerini değerlendirmeyi içeriyordu.

Yöntemler

Tasarım

Bu çalışma, EMDR terapisi ile bekleme listesi kontrol koşulunu (1:1) karşılaştıran (Travma Odaklı EMDR’nin KB’si Olan Ayakta Tedavi Gören Danışanlar Üzerindeki Etkisi [TEMPO] çalışması) çok merkezli, tek kör, üstünlük randomize klinik araştırmasının bir parçasıydı. Araştırma protokolü (Ek 1), Konsolide Edilmiş Araştırma Raporlama Standartları (CONSORT) kılavuzlarına bağlı kalmış, Rotterdam’daki Erasmus Tıp Merkezi Tıbbi Araştırma Etik Kurulu tarafından onaylanmış ve daha önce yayımlanmıştır.²² Tüm katılımcılar yazılı bilgilendirilmiş onam sağlamıştır.

Katılımcılar

Toplam 159 katılımcı, Hollanda’daki 2 ruh sağlığı kurumu olan Lahey’deki Parnassia Psikiyatri Enstitüsü ve Delft’teki GGZ Delfland’ın ayakta tedavi kliniklerinden toplanmıştır. Uygun katılımcıların 18 yaş veya üstü olması ve DSM-5 Kişilik Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-5-PD)²³ kullanılarak herhangi bir KB tanısı almış olması gerekiyordu. Diğer belirlenmiş KB tanısı almış danışanların en az 10 KB semptomu göstermesi gerekiyordu. Dışlama kriterleri, Hollandaca dilinde yetersiz yeterlilik veya tahmini IQ’nun 70’in altında olmasıydı. Bir güç analizi²²; doğrusal karma modeller kullanarak KB semptom şiddeti üzerindeki bir tedavi etkisini saptamak için Cohen d = 0.43 etki büyüklüğü, tekrarlanan ölçümler arasındaki 0.70 korelasyon, α = .05 ve 0.80 güç varsayılarak, toplam 132 katılımcılık bir örneklem büyüklüğünün gerektiğini belirlemiştir. %20 eksik veri hesaba katılarak, nihai örneklem büyüklüğü 159 katılımcı olmuştur.

Ölçüm Araçları

Değerlendirmeler başlangıçta, tedavi sonrasında ve 3 aylık takipte yapılmıştır. Değerlendiriciler (S.H. dahil), yapılandırılmış görüşmelerin uygulanmasında tutarlılığı sağlamak için standardize edilmiş harici eğitim seanslarına katılmıştır. Tüm sonuç değerlendirmeleri tedavi atamasına kör olarak yapılmış ve değerlendiriciler tedaviye dahil edilmemiştir. Birincil ölçüm, toplam şiddet puanı sağlayan ve kategorik bir KB tanısına izin veren DSM-IV KB’lerinin Değerlendirilmesi (ADP-IV) idi.²⁴ İkincil ölçümler arasında, DSM-5 KB’lerinin değerlendirilmesi için kullanılan yarı yapılandırılmış bir görüşme olan SCID-5-PD²³; KB’ler için alternatif DSM-5 modeline dayalı kişilik işlevselliğini değerlendiren Kişilik İşlevselliği Düzeyi Ölçeği–Kısa Form 2.0 (LPFS)²⁵,²⁶; ve duygu düzenlemede klinik olarak ilgili güçlükleri ölçmek için geliştirilmiş bir öz bildirim anketi olan Duygu Düzenlemede Güçlükler Ölçeği (DERS)²⁷ yer almıştır. Hofman ve arkadaşları²² tasarımın bir açıklamasını ve ölçüm araçlarına genel bir bakışı sunmaktadır.

Prosedür

Bu çalışma için alım, 22 Şubat 2021 ile 9 Nisan 2024 tarihleri arasında yapılmış ve veri toplama 3 Ekim 2024 tarihinde tamamlanmıştır. Katılımcılar birden fazla yolla toplanmıştır: (1) ayakta tedavi kliniği bekleme odalarındaki posterler, (2) terapistler tarafından doğrudan yönlendirme ve (3) araştırmacılar tarafından araştırma amaçlı iletişim kurulmasına izin veren danışanlara proaktif ulaşım. Alımda, TSSB veya travmatik anıların varlığından bağımsız olarak, herhangi bir KB’si olan bireylerin katılabileceği vurgulanmıştır. İlgilenen bireyler detaylı çalışma bilgisini almış ve bilgilendirilmiş onam vermeden önce araştırma ekibi tarafından uygunluk açısından taranmıştır. Randomizasyon, güvenli veri yönetimi için kullanılan bağımsız bir harici platform olan ResearchManager elektronik veri yakalama sisteminde oluşturulan önceden üretilmiş rastgele bir sıra (bloksuz 1:1 atama) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Atama, kör araştırmacılardan gizlenmiş olup, yalnızca kör olmayan araştırmacılar (S.H. ve L.H. dahil) ve baş araştırmacı (C.W.S.) kısıtlı bir arayüz aracılığıyla atamaya erişebilmiştir; sürecin detayları Hofman ve arkadaşları²²’ndan edinilebilir. Bekleme listesi koşulundaki katılımcılar herhangi bir travma odaklı veya KB tedavisi almamış ve ilaç rejimleri değişmemiştir, ancak gerekirse ara iletişim mümkün olmuştur. Tüm katılımcılar için, başlangıç tanı değerlendirmesini yapan terapist, 3 aylık takipten sonra diğer tedavilerin gerekli olup olmadığını belirlemek için katılımcı ile görüşmüştür.

Tedavi

Katılımcıların yarısı, 5 hafta boyunca haftada iki kez uygulanan, her seansı 90 dakika süren 10 EMDR seansı almıştır. Tedavi, yapılandırılmış bir vaka kavramsallaştırmasını izlemiştir.⁷ Seanslar başlangıçta, TSSB kriteri A’yı²⁵ karşılayan travmatik anıları hedeflemiş, araya giren anılara öncelik verilmiş ve ardından araya girmeyen anılara geçilmiştir. Terapi, danışanın en belirgin KB semptomlarıyla ilişkili anılara odaklanmıştır. Standart EMDR protokolü²⁸ kullanılırken, EMDR 2.0 daha yüksek bir çalışma belleği yükü içermiştir.²⁹ Tedaviyi engelleyici öngörüsel korku, flashforward protokolü³⁰ kullanılarak ele alınmıştır. Tedavi aşamasında ADP-IV puanına göre artık KB tanı kriterlerini karşılamayan katılımcılar erken tamamlayıcı olarak tanımlanmıştır.

Süpervizyon ve Uygulama Tutarlılığı İzlemesi

EMDR terapisi, akredite bir Hollandaca Temel EMDR eğitim programını tamamlamış sertifikalı terapistler tarafından uygulanmıştır. Çalışmadan önce, tüm terapistler bir EMDR Avrupa Birliği (EMDREA) onaylı eğitmen tarafından verilen ek 1 günlük eğitime katılmıştır. Her vaka kavramsallaştırması ve EMDR seansı, terapistler tarafından EMDREA onaylı bir danışmana, hedef anılar ve terapi seansından önce ve sonra anıların öznel rahatsızlık birimi düzeyi, anıları tamamen yeniden işlemeye harcanan süre ve genel seans özetleri hakkındaki detayları içeren özel yapım bir form kullanılarak rapor edilmiştir. Aylık grup süpervizyonu, EMDR seanslarının video kayıtlarının sunulduğu EMDREA onaylı danışmanlar tarafından sağlanmıştır. Talep üzerine ek süpervizyon sağlanmıştır. Tüm seanslar video kaydına alınmış ve katılımcıların %20’si için 1 seans rastgele seçilerek tedavi sonuçlarına kör eğitimli değerlendiriciler tarafından derecelendirilmiştir. Protokol uyumu yüksekti, 11 üzerinden 9,8 puan (%89,5); seansların %100’ü en az 8 puan almıştır.

İstatistiksel Analiz

Veriler, SPSS, sürüm 27 (IBM Corporation) ve R, sürüm 4.3.3, nlme ve lme4 paketleri (R İstatistiksel Hesaplama Programı) kullanılarak analiz edilmiştir. Birincil ve ikincil sonuçlar doğrusal karma modeller (LMM’ler) kullanılarak analiz edilmiştir. Her model; grup (EMDR’ye karşı kontrol), zaman (başlangıç, tedavi sonrası ve takip), bunların etkileşimi ve başlangıç şiddeti için sabit etkileri, ayrıca katılımcılar için rastgele bir kesme noktası ve zaman için rastgele bir eğimi içermiştir. Modeller, tekrarlanan ölçümler arasındaki zamansal korelasyonları hesaba katmak için otoregresif bir kovaryans yapısıyla kısıtlanmış maksimum olasılık kullanılarak tahmin edilmiştir. Bu yaklaşım, rastgele eksik olduğu varsayımı altında mevcut tüm verileri dahil eder ve tedaviyi sürdürme niyeti (intention-to-treat) ilkesine uygun olarak randomize edilen tüm katılımcıların dahil edilmesini sağlar.

Yorumlanabilirliğe yardımcı olmak için, grup içi ve gruplar arası Cohen d etki büyüklükleri yalnızca tanımlayıcı amaçlarla rapor edilmiştir. Grup içi etki büyüklükleri, her bir koşulda zaman içindeki değişimin büyüklüğünü yansıtırken, tedavi sonrası ve takipteki gruplar arası etki büyüklükleri, o zaman noktalarındaki grup farklılıklarının büyüklüğünü gösterir. Cohen d, ortalama farkın (grup içi veya gruplar arası) havuzlanmış standart sapmaya bölünmesiyle hesaplanmıştır. Etki büyüklükleri küçük (0.20), orta (0.50) veya büyük (0.80) olarak kategorize edilmiştir. Tüm çıkarımsal testlere iki kuyruklu d = .05 anlamlılık düzeyi uygulanmıştır.

ADP-IV’e göre KB remisyonunun EMDR grubunda kontrol grubuna göre daha yaygın olup olmadığını test etmek için Genelleştirilmiş LMM’ler (GLLM’ler) kullanılmıştır. Etkileşim terimine (grup × zaman) ek olarak, tüm modeller grup (2 seviye: EMDR’ye karşı kontrol) ve zamanın (3 seviye: başlangıç, tedavi sonrası ve takip) ana etkilerini ve katılımcı içi varyansı kontrol eden rastgele bir etkiyi içermiştir. SCID-5-PD tanısı dahil edilme için gerekli olduğundan, tüm katılımcıların (%100) başlangıçta bir KB’si vardı, bu da GLMM’lerin yakınsamasını engelledi. Bu nedenle, SCID-5-PD’ye dayalı KB remisyonunu karşılaştırmak için, tedavi sonrası ve 3 aylık takipte grup (2 seviye: EMDR’ye karşı kontrol) ve KB tanısı (2 seviye: evet’e karşı hayır) ile χ2  testleri yapılmış ve çoklu test için Bonferroni düzeltmesi uygulanmıştır. Etki büyüklüğünü ölçmek için Odds Oranları (OR’ler) hesaplanmıştır.

Bulguların sağlamlığını incelemek için duyarlılık analizleri yapılmıştır; bu analizler, yalnızca tamamlayıcıları (SCID-5-PD, 122; ADP-IV, 113; LPFS, 107; ve DERS, 107) ve R, sürüm 4.3.3’teki mice paketi³¹ kullanılarak çoklu atamayı (MI) içermiştir. MI, çok düzeyli veri yapısını hesaba katarak³² 50 yineleme üzerinden 35 veri seti oluşturmuştur. Tahminler ve standart hatalar, Rubin kuralları kullanılarak havuzlanmıştır.

Sonuçlar

Şekilde gösterildiği gibi, 159 katılımcı (ortalama [SD] yaş, 35.4 [12.0] yıl; 130 kadın [%81.8] ve 29 erkek [%18.2]), ya EMDR terapisine (n = 79) ya da bekleme listesi kontrol grubuna (n = 80) rastgele atanmıştır. Sonuç verileri, tedavi sonrası 137 katılımcı (%86.2) ve takipte 127 katılımcı (%79.9) için mevcuttu. Tablo 1, gruplar arasında iyi dengelenmiş olan başlangıç demografik ve klinik özelliklerini sunmaktadır.

79 EMDR katılımcısından 4’ü (%5.1) terapiyi bıraktı. Herhangi bir olumsuz olay bildirilmedi. Toplam 25 katılımcı (%31.6), tüm EMDR seanslarını tamamlamadan önce hedeflenen tüm anıları tamamen işledi. Bunlar arasında 16 katılımcı (%20.3) artık ADP-IV’e göre bir KB için tanı kriterlerini karşılamıyordu ve erken tamamlayıcı olarak sınıflandırıldı. Toplamda 25 katılımcı (%15.7) ilaç stabilizasyon protokolünden sapmıştır. Bu sapmalar, EMDR (13 [%16.5]) ve kontrol (12 [%15.0]) grupları arasında eşit olarak dağılmıştır.

Tedaviyi Sürdürme Niyeti Analizleri (Intention-to-Treat Analyses)

LMM’ler, tüm birincil ve ikincil sonuçlar genelinde anlamlı grup × zaman etkileşim etkileri ortaya koymuştur (Tablo 2), bu da EMDR grubunda KB semptom şiddetinde, kişilik işlevselliğinde ve duygu düzenlemede kontrol grubuna göre daha büyük iyileşmeler olduğunu göstermektedir. Spesifik olarak, EMDR terapisi bekleme listesinden daha iyi performans göstermiştir: ADP-IV için tedavi sonrası (β, −37.93 [95% CI, −52.54 ila −23.33]; P < .001; Cohen d = 0.31 [95% CI, −0.05 ila 0.66]) ve takipte (β, −45.73 [95% CI, −64.90 ila −26.56]; P < .001; Cohen d = 0.46 [95% CI, 0.10-0.82]), SCID-5-PD için tedavi sonrası (β, −3.65 [95% CI, −5.87 ila −1.42]; P = .002; Cohen d = 0.48 [95% CI, 0.14-0.82]) ve takipte (β, −3.70 [95% CI, −7.10 ila −0.30]; P = .03; Cohen d = 0.61 [95% CI, 0.25-0.97]), LPFS için tedavi sonrası (β, −3.13 [95% CI, −4.86 ila −1.41]; P < .001; Cohen d = 0.31 [95% CI, −0.05 ila 0.67]) ve takipte (β, −3.62 [95% CI, −5.96 ila −1.28]; P = .003; Cohen d = 0.43 [95% CI, 0.06-0.79]) ve DERS için tedavi sonrası (β, −9.03 [95% CI, −14.90 ila −3.15]; P = .003; Cohen d = 0.35 [95% CI, −0.01 ila 0.71]) ve takipte (β, −11.73 [95% CI, −19.90 ila −3.55]; P = .005; Cohen d = 0.62 [95% CI, 0.25-0.98]). Sadece tamamlayıcılarla yapılan duyarlılık analizleri benzer sonuçlar göstermiştir. Model karşılaştırmaları (χ2<0.01 tümü için; P = .99]) ve etkileşim testleri ile belirtildiği gibi, alan farklılıklarının tedavi sonuçlarını etkilemediği bulunmuştur.

Başlangıç MI’ı, birincil analizlerle karşılaştırıldığında tutarlı model tahminleri (β katsayıları) vermiştir. Ancak, MI’daki düşürülmüş serbestlik dereceleri, daha düşük güce ve daha yüksek P değerlerine yol açmıştır; bu durumun, büyük olasılıkla yalnızca başlangıç verilerine sahip olan bir katılımcı alt kümesinden (n = 19) (öncelikle kontrol grubundan [n = 14]), EMDR’den ayrılanlardan (n = 4) ve 1 erken tamamlayandan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu örüntü, verilerin rastgele eksik olmaktan ziyade, rastgele olmayarak eksik olabileceğini düşündürmektedir. Bu 19 vakanın hariç tutulduğu (n = 140) ikinci bir MI, birincil analizlerle yakından uyumlu tahminler, serbestlik dereceleri ve P değerleri üretmiş, bu da bulguların sağlamlığını desteklemiştir.

Gruplar arası etki büyüklükleri tedavi sonrası küçüktü (Cohen d = 0.31-0.48) ve takipte küçükten orta seviyeye kadar değişmiştir (Cohen d = 0.43-0.62) (Tablo 2). EMDR grubu içinde, başlangıçtan tedavi sonrasına kadar olan iyileşmeler küçükten ortaya değişmekteydi (Cohen d = 0.45-0.76), başlangıçtan takibe kadar ise ortadan büyüğe artmıştır (Cohen d = 0.76-0.98) (Tablo 2). EMDR grubu içinde, etki büyüklükleri tanı alt grupları arasında küçükten büyüğe değişmekle birlikte, genel olarak farklı KB’ler arasında tutarlı faydaları göstermiştir (Tablo 3).

Bir GLLM, EMDR grubunda kontrol grubuna kıyasla başlangıçtan tedavi sonrasına (38.3% vs 6.8%; β = −2.27 [95% CI, −3.81 ila −0.73]; P = .003; OR, 0.10 [95% CI, 0.02-0.47]) ve başlangıçtan 3 aylık takibe(45.4% vs 5.9%; β = −2.90 [95% CI, −4.51 ila −1.29]; P < .001; OR, 0.06 [95% CI, 0.01-0.27]) kadar ADP-IV tanılarında daha büyük bir azalma ile anlamlı bir grup × zaman etkileşimi ortaya çıkarmıştır. SCID-5-PD tanılarında da EMDR grubunda kontrol grubuna göre hem tedavi sonrası (24 [33.3%] vs 5 [7.8%]; χ21 = 11.68 [n = 136]; P < .001; OR, 0.17 [95% CI, 0.06-0.48]) hem de takipte (30 [44.1%] vs 9 [15.8%]; χ21, = 10.31 [n = 125]; P = .001; OR, 0.24 [95% CI, 0.10-0.56]) daha fazla düşüş olmuştur (Tablo 4). Yalnızca tamamlayıcı vakalarla yapılan duyarlılık analizleri benzer sonuçlar göstermiştir.

 

Tartışma

Bu randomize klinik araştırma, eşzamanlı TSSB olup olmadığına bakılmaksızın, KB’lerin tedavisinde tek başına EMDR terapisinin etkinliğini bir bekleme listesi kontrol koşuluyla karşılaştırarak değerlendirmiştir. Sonuçlar, tedavi sonrası ve 3 aylık takipte KB semptom şiddetinde anlamlı azalmalar olduğunu, katılımcıların %44.1’inde tanısal remisyona ulaşıldığını ve kişilik işlevselliği ile duygu düzenlemede iyileşmeler olduğunu göstermiştir. Bu etkiler, KB alt tipleri arasında ve başlangıç TSSB tanısı olan ve olmayan danışanlar arasında tutarlıydı. Tedaviyi bırakma oranı düşüktü (4 [%5.1]) ve herhangi bir olumsuz olay bildirilmedi.

Bu bulgular, tek başına yaklaşımlar dahil¹²⁻¹⁵ olmak üzere, KB’lerin tedavisinde travma odaklı müdahaleleri destekleyen artan kanıt birikimine⁹,¹¹ katkıda bulunmaktadır. Sonuçlar, travma odaklı terapinin TSSB olmasa bile KB popülasyonlarında etkili olabileceğini gösteren önceki bir çalışmayla⁸ uyumludur. Bu çalışma, KB semptom şiddetini, tanısal remisyonu ve duygu düzensizliğini sistematik olarak inceleyerek literatürü genişletmekte ve eşzamanlı TSSB’den bağımsız olarak KB’ler için tek başına bir müdahale olarak EMDR terapisinin güvenli ve etkili kullanımına dair güçlü kanıtlar sunmaktadır. Önceki çalışmalar⁷,⁹,¹⁰ ağırlıklı olarak borderline KB’nin tedavisine odaklanmış ve genellikle uzun süreli psikoterapötik müdahaleler kullanmış olsa da, bu çalışma, travmatik ve olumsuz olay anılarını EMDR yoluyla hedeflemenin, bir dizi KB genelinde klinik olarak anlamlı iyileşmeler sağlayabileceğini düşündürmektedir. Sonuçlar, uyumsuz kişilik özelliklerini çözülmemiş travmatik deneyimlerden kaynaklanan olarak kavramsallaştıran teorik modellerle uyumludur ve travma odaklı terapilerin geleneksel TSSB’li popülasyonların ötesinde faydalı olabileceği yönündeki yeni görüşü pekiştirmektedir.⁷

Öneriler

Bu bulgular, özellikle kısa bir müdahaleden sonra gözlemlenen KB semptom şiddetindeki ve tanısal durumdaki önemli azalmalar dikkate alındığında, EMDR terapisinin KB’lerin tedavisinde yararlı bir başlangıç noktası olarak hizmet edebileceğini düşündürmektedir. Takipte devam eden iyileşme göz önüne alındığında, terapiden 3 ay sonra ek tedavi ihtiyacının yeniden değerlendirilmesi uygun olabilir. Bazı danışanlar tek başına EMDR terapisinden yeterince fayda sağlarken, diğerleri ileri müdahalelere ihtiyaç duyabilir. Gelecekteki araştırmalar, EMDR’nin uzun vadeli etkilerini değerlendirmeli ve bunları standart KB tedavileri ve alternatif travma odaklı tedaviler gibi aktif kontrollerle karşılaştırmalıdır. Bu, EMDR terapisinin spesifik katkısını açıklığa kavuşturmaya ve potansiyel beklenti etkilerini azaltmaya yardımcı olabilir. Terapötik sonuçları en üst düzeye çıkarmak için, seans sayısı, sıklığı ve zamanlaması gibi değişkenler incelenerek EMDR terapisinin optimum uygulanması araştırılmalıdır.

 

Güçlü Yönler ve Sınırlılıklar

Güçlü Yönler

Bu çalışmanın, yüksek elde tutma oranları, KB’lerin hem boyutlu hem de kategorik değerlendirmelerinin kullanılması, TSSB olan ve olmayan bireylerin katılımı ve atılgan ve diğer belirlenmiş KB’ler gibi daha az çalışılan tipler de dahil olmak üzere geniş bir KB yelpazesine yer vermesi gibi çeşitli güçlü yönleri vardır, bu da bulguların ekolojik geçerliliğini artırmaktadır. Sağlanan etki büyüklükleri, önceki araştırmalarla karşılaştırma için nicel kıyas noktaları sağlamıştır.

Sınırlılıklar

Bazı sınırlıklar da not edilmelidir. İlk olarak, bir bekleme listesi kontrol koşulu, tedavi etkilerini spesifik olarak EMDR terapisine atfetme yeteneğini kısıtlamakla kalmaz, aynı zamanda gerçek etki büyüklüğünü tahmin etme kapasitesini de sınırlar. Depresyon araştırmalarından elde edilen güncel meta-analitik kanıtlar³³, bekleme listesi kontrol gruplarını kullanan çalışmaların, büyük ölçüde bekleme listesi koşullarının kendilerinde gözlemlenen daha düşük tedavi öncesi-sonrası değişiklik nedeniyle, aktif tedavi uygulananlara göre şişirilmiş etki büyüklükleri verme eğiliminde olduğunu göstermektedir. Buna ek olarak, bir bekleme listesi grubunun kullanılması, katılımcıların sonunda müdahaleyi alacaklarını bilmeleri nedeniyle beklenti etkileri oluşturabilir, bu da gruplar arasındaki gözlemlenen farkları azaltabilir. Yine de, bulguların iç ve dış geçerliliğini artırmak için bu alandaki gelecekteki çalışmaların aktif veya alışılagelmiş bakım kontrol koşullarını içermeyi hedeflemesi gerektiği konusunda hemfikiriz. İkinci olarak, çift körleme (örneğin, sahte EMDR) mümkün değildi, bu da potansiyel olarak beklenti etkilerine yol açabilir. Üçüncü olarak, kontrol grubu da zaman içinde anlamlı iyileşmeler göstermiştir, bu muhtemelen çalışmaya katılımın kendi etkisini yansıtmaktadır. Dördüncü olarak, bu çalışmada kullanılan tanı araçları (yani ADP-IV ve SCID-5-PD) kalıcı kişilik patolojisini değerlendirmek için tasarlanmış olsa da, 3 aylık takip, sürdürülen değişimi değerlendirmek için nispeten kısa bir zaman dilimi olmaya devam etmektedir. Beşinci olarak, örneklem geniş bir KB türü yelpazesini içermesine rağmen, çoğu katılımcı çekingen, borderline, obsesif-kompulsif veya diğer belirlenmiş KB’lere sahipti, bu da daha az yaygın KB tiplerine genellenebilirliği sınırlandırmaktadır. Son olarak, faydalar en az 3 ay boyunca devam etse de, uzun vadeli etkiler bilinmemektedir.

Sonuçlar

Bu randomize klinik araştırma, KB patolojisinin tedavisinde EMDR terapisi gibi travma odaklı yaklaşımların potansiyelini desteklemektedir. KB’ler için yerleşik psikoterapötik müdahalelerle kafa kafaya karşılaştırmalar da dahil olmak üzere, bu sonuçları doğrulamak ve genişletmek için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.

Kaynakça

  1. Volkert J, Gablonski TC, Rabung S. Prevalence of personality disorders in the general adult population in Western countries: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2018;213(6):709-715. doi:10.1192/bjp.2018.202
  2. Beckwith H, Moran PF, Reilly J. Personality disorder prevalence in psychiatric outpatients: a systematic literature review. Personal Ment Health. 2014;8(2):91-101. doi:10.1002/pmh.1252
  3. Samuels J. Personality disorders: epidemiology and public health issues. Int Rev Psychiatry. 2011;23(3):223-233. doi:10.3109/09540261.2011.588200
  4. Soeteman DI, Hakkaart-van Roijen L, Verheul R, Busschbach JJ. The economic burden of personality disorders in mental health care. J Clin Psychiatry. 2008;69(2):259-265. doi:10.4088/JCP.v69n0212
  5. Setkowski K, Palantza C, van Ballegooijen W, et al. Which psychotherapy is most effective and acceptable in the treatment of adults with a (sub)clinical borderline personality disorder? a systematic review and network meta-analysis. Psychol Med. 2023;53(8):3261-3280. doi:10.1017/S0033291723000685
  6. Broekhof R, Nordahl HM, Eikenæs IU, Selvik SG. Adverse childhood experiences are associated with personality disorder: a prospective, longitudinal study. J Pers Disord. 2024;38(1):19-33. doi:10.1521/pedi.2024.38.1.19
  7. De Jongh A, Hafkemeijer L, Hofman S, Slotema K, Hornsveld H. The AIP model as a theoretical framework for the treatment of personality disorders with EMDR therapy. Front Psychiatry. 2024;15:1331876. doi:10.3389/fpsyt.2024.1331876
  8. Hafkemeijer L, de Jongh A, van der Palen J, Starrenburg A. Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) in patients with a personality disorder. Eur J Psychotraumatol. 2020;11(1):1838777. doi:10.1080/20008198.2020.1838777
  9. Slotema CW, Wilhelmus B, Arends LR, Franken IHA. Psychotherapy for posttraumatic stress disorder in patients with borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis of its efficacy and safety. Eur J Psychotraumatol. 2020;11(1):1796188. doi:10.1080/20008198.2020.1796188
  10. Snoek A, Nederstigt J, Ciharova M, et al. Impact of comorbid personality disorders on psychotherapy for post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. Eur J Psychotraumatol. 2021;12(1):1929753. doi:10.1080/20008198.2021.1929753
  11. Kolthof KA, Voorendonk EM, Van Minnen A, De Jongh A. Effects of intensive trauma-focused treatment of individuals with both post-traumatic stress disorder and borderline personality disorder. Eur J Psychotraumatol. 2022;13(2):2143076. doi:10.1080/20008066.2022.2143076
  12. Markowitz JC, Petkova E, Biyanova T, Ding K, Suh EJ, Neria Y. Exploring personality diagnosis stability following acute psychotherapy for chronic posttraumatic stress disorder. Depress Anxiety. 2015;32(12):919-926. doi:10.1002/da.22436
  13. Snoek AC, van den End A, Beekman ATF, et al. Eye movement desensitization and reprocessing with and without dialectical behavior therapy for posttraumatic stress disorder and comorbid borderline personality disorder symptoms: a randomized controlled trial. Psychother Psychosom. 2025;94(3):175-193. doi:10.1159/000544918
  14. Steuwe C, Berg M, Beblo T, Driessen M. Narrative exposure therapy in patients with posttraumatic stress disorder and borderline personality disorder in a naturalistic residential setting: a randomized controlled trial. Front Psychiatry. 2021;12:765348. doi:10.3389/fpsyt.2021.765348
  15. van den End A, Beekman ATF, Dekker J, et al. Trauma-focused and personality disorder treatment for posttraumatic stress disorder and comorbid cluster C personality disorder: a randomized clinical trial. Eur J Psychotraumatol. 2024;15(1):2382652. doi:10.1080/20008066.2024.2382652
  16. de Jongh A, de Roos C, El-Leithy S. State of the science: eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy. J Trauma Stress. 2024;37(2):205-216. doi:10.1002/jts.23012
  17. Mavranezouli I, Megnin-Viggars O, Grey N, et al. Cost-effectiveness of psychological treatments for post-traumatic stress disorder in adults. PLoS One. 2020;15(4):e0232245. doi:10.1371/journal.pone.0232245
  18. U.S. Department of Veterans Affairs and the Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline: Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder. 2023. Accessed May 1, 2025. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/mh/ptsd/index.asp
  19. Hafkemeijer L, Starrenburg A, van der Palen J, Slotema K, de Jongh A. Does EMDR therapy have an effect on memories of emotional abuse, neglect and other types of adverse events in patients with a personality disorder? preliminary data. J Clin Med. 2021;10(19):4333. doi:10.3390/jcm10194333
  20. Hafkemeijer L, Slotema K, de Haard N, de Jongh A. Case report: brief, intensive EMDR therapy for borderline personality disorder: results of two case studies with one year follow-up. Front Psychiatry. 2023;14:1283145. doi:10.3389/fpsyt.2023.1283145
  21. Hafkemeijer L, de Jongh A, Starrenburg A, Hoekstra T, Slotema K. EMDR treatment in patients with personality disorders: should we fear symptom exacerbation? Eur J Psychotraumatol. 2024;15(1):2407222. doi:10.1080/20008066.2024.2407222
  22. Hofman S, Hafkemeijer L, de Jongh A, Starrenburg A, Slotema K. Trauma-focused EMDR for Personality disorders among Outpatients (TEMPO): study protocol for a multi-centre, single-blind, randomized controlled trial. Trials. 2022;23(1):196. doi:10.1186/s13063-022-06082-6
  23. First MB. Structured Clinical Interview for the DSM (SCID). In: Cautin RL, Lilienfeld SO, eds. The Encyclopedia of Clinical Psychology. Wiley Blackwell; January 23, 2015.
  24. Schotte CKW, de Doncker D, Vankerckhoven C, Vertommen H, Cosyns P. Self-report assessment of the DSM-IV personality disorders: measurement of trait and distress characteristics: the ADP-IV. Psychol Med. 1998;28(5):1179-1188. doi:10.1017/S0033291798007041
  25. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. American Psychiatric Association; 2013, .
  26. Hutsebaut J, Feenstra DJ, Kamphuis JH. Development and preliminary psychometric evaluation of a brief self-report questionnaire for the assessment of the DSM–5 level of Personality Functioning Scale: the LPFS Brief Form (LPFS-BF). Personal Disord. 2016;7(2):192-197. doi:10.1037/per0000159
  27. Gratz KL, Roemer L. Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation: development, factor structure, and initial validation of the Difficulties in Emotion Regulation Scale. J Psychopathol Behav Assess. 2004;26(1):41-54. doi:10.1023/B:JOBA.0000007455.08539.94
  28. Shapiro F. Eye movement desensitization and reprocessing therapy (EMDR). In: Landolt MA, Cloitre M, Schnyder U, eds. Evidence-Based Treatments for Trauma Related Disorders in Children and Adolescents. Springer; 2018:273-297.
  29. Matthijssen SJMA, Brouwers T, van Roozendaal C, Vuister T, de Jongh A. The effect of EMDR versus EMDR 2.0 on emotionality and vividness of aversive memories in a non-clinical sample. Eur J Psychotraumatol. 2021;12(1):1956793. doi:10.1080/20008198.2021.1956793
  30. Logie RDJ, De Jongh A. The “flashforward procedure”: confronting the catastrophe. J EMDR Pract Res. 2014;8(1):25-32. doi:10.1891/1933-3196.8.1.25
  31. van Buuren S, Groothuis-Oudshoorn K. mice: Multivariate imputation by chained equations in R. J Stat Softw. 2011;45(3):1-67. doi:10.18637/jss.v045.i03
  32. Van Buuren S. Multiple imputation of multilevel data. In: Hox J, Roberts JK. Handbook of Advanced Multilevel Analysis. Routlege; 2011:173-196.
  33. Cuijpers P, Miguel C, Harrer M, Ciharova M, Karyotaki E. The overestimation of the effect sizes of psychotherapies for depression in waitlist controlled trials: a meta-analytic comparison with usual care controlled trials. Epidemiol Psychiatr Sci. 2024;33:e56. doi:10.1017/S2045796024000611