Imagery Rescripting (ImRs) ve Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) Yöntemlerinin Çocukluk Travması ile İlişkili Travma Sonrası Stres Bozukluğu (Ch-PTSD) Olan Yetişkinlerdeki Etkileri: Şema Modları Üzerindeki Etkileri

Imagery Rescripting (ImRs) ve Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) Yöntemlerinin Çocukluk Travması ile İlişkili Travma Sonrası Stres Bozukluğu (Ch-PTSD) Olan Yetişkinlerdeki Etkileri: Şema Modları Üzerindeki Etkileri – Imagery Rescripting (ImRs) and Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) as treatment of childhood-trauma related post-traumatic stress disorder (Ch-PTSD) in adults: effects on Schema Modes

 

Yazarlar: Martine Daniëls, Marie-Louise Meewisse, Annet Nugter, Sophie A. Rameckers, Eva Fassbinder and Arnoud Arntz

Çeviren: Uzm.Psk. Gizem Pozam

ÖZET

Arka Plan:

Çocukluk travmasına bağlı travma sonrası stres bozukluğu (Ch-PTSD) olan birçok danışan, aynı zamanda eşlik eden kişilik patolojisinden de muzdariptir. Ancak, Ch-PTSD tedavilerinin bu eşlik eden kişilik patolojisini azaltmada ne kadar etkili olduğu hakkında yeterince bilgi bulunmamaktadır. Şema Modları, şema terapisine göre kişilik patolojisini operasyonelleştiren bir kavram olup, Şema Mod Envanteri (SMI) ile ölçülebilir. Bu nedenle, çocukluk travmasına bağlı PTSD’si olan yetişkin danışanlara uygulanan iki tedavinin Şema Modları üzerindeki etkilerini değerlendirdik.

Yöntem:

Imagery Rescripting ve Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (IREM) Randomize Klinik Çalışması’na (Boterhoven de Haan ve ark., 2017, 2020) katılan 114 danışan, diğer ölçümlerin yanı sıra Şema Mod Envanteri (SMI) doldurmuş ve rastgele olarak Imagery Rescripting (ImRs) veya Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) yöntemlerinden biriyle 12 seanslık bir tedaviye atanmıştır. SMI ölçümleri; bekleme listesi, tedavi öncesi, tedavi ortası, tedavi sonrası, 8 haftalık takip ve 1 yıllık takip aşamalarında toplanmıştır.

Bulgular:

Her iki tedavi yöntemi de Uyumsuz Şema Modlarında önemli ölçüde azalma ve Adaptif Şema Modlarında iyileşme sağlamıştır (Cohen’in d = 0.94–1.18), bu etkiler tedavi öncesinden tedavi sonrasına, 8 haftalık takibe ve 1 yıllık takibe kadar devam etmiştir. ImRs ve EMDR arasında Şema Modlarındaki değişim açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bekleme listesi döneminde anlamlı bir değişiklik gözlemlenmemiştir.

Sonuçlar:

Ch-PTSD’yi hedefleyen ImRs ve EMDR yöntemleri, Şema Modlarında önemli iyileşmelere yol açmıştır. Sonuçlar, her iki tedavinin de eşlik eden kişilik patolojisini azaltmada potansiyel bir değere sahip olabileceğini göstermektedir.

Öne Çıkan Bulgular (HIGHLIGHTS)

  • Bu çalışma, ImRs ve EMDR’nin çocukluk travmasına bağlı PTSD (Ch-PTSD) üzerindeki etkilerini Şema Modları bağlamında karşılaştıran ilk araştırmadır.
  • ImRs ve EMDR’nin her ikisi de Ch-PTSD’ye yönelik uygulandığında Şema Modlarında iyileşme sağlamıştır; bekleme listesi grubunda ise anlamlı bir değişim gözlemlenmemiştir.
  • ImRs ve EMDR arasında Uyumsuz ve Adaptif Şema Modları açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır.
  • Sonuçlar, EMDR ve ImRs’nin eşlik eden kişilik patolojisini azaltmada potansiyel bir değere sahip olabileceğini öne sürmektedir.
  • Klinik uygulama için bir öneri, Ch-PTSD ve eşlik eden kişilik sorunları olan danışanların PTSD tedavisini tamamladıktan sonra kişilik bozukluğuna özgü ek bir tedaviye ihtiyaç duyup duymadığının değerlendirilmesidir.

1. Giriş

Çocukluk travması (örn. cinsel, fiziksel ve duygusal istismar ile ihmal), yalnızca Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) gelişimiyle değil (Carr ve ark., 2013; Ullman & Brecklin, 2002), aynı zamanda kişilik patolojisi gelişimiyle de ilişkilidir (Carr ve ark., 2013; Lobbestael, Arntz ve ark., 2010; Martins ve ark., 2011). Örneğin, ebeveyn ihmali, hem mevcut TSSB’nin (Meewisse ve ark., 2011) hem de borderline kişilik bozukluğunun (BKB) (Stepp ve ark., 2016) bir belirleyicisi olarak görülmektedir. Ayrıca, çocukluk çağı cinsel istismarı, hem TSSB hem de BKB gelişimi ile ilişkilidir (Bohus ve ark., 2013; Scheiderer ve ark., 2015). Çocukluk çağı duygusal istismarı, TSSB’nin şiddetini artıran önemli bir faktördür (Rameckers ve ark., 2021) ve küme-C kişilik bozukluklarını (KB) ve BKB’yi öngörmektedir (Lobbestael, Arntz ve ark., 2010).

Nitekim, çocukluk travması ile ilişkili TSSB (Ch-PTSD) tanısı almış birçok danışan, aynı zamanda eşlik eden kişilik patolojisinden muzdariptir (Friborg ve ark., 2013; MacIntosh ve ark., 2015). Hem TSSB hem de KB, danışanların tüm yaşam alanlarında sağlıklı işlevsellik düzeyini önemli ölçüde azaltmaktadır (MacIntosh ve ark., 2015). Bu nedenle, Ch-PTSD tedavilerinin yalnızca TSSB semptomlarını azaltmakla kalmayıp eşlik eden kişilik patolojisini de azaltıp azaltmadığını bilmek önemlidir.

Meta-analizler, travmaya odaklı tedavilerin (TFT) Ch-PTSD’yi azaltmada etkili olduğunu göstermektedir (Dorrepaal ve ark., 2014; Ehring ve ark., 2014). Ancak, bu tedavilerin eşlik eden kişilik patolojisi üzerindeki etkileri hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır. Bugüne kadar sadece altı çalışma yürütülmüş olup, bu çalışmaların bazıları yetişkinlikte travmaya bağlı TSSB’yi de içermektedir.

Yakın zamanda yapılan bir randomize kontrollü çalışmada, Van den End ve ark. (2024), TFT’nin tek başına uygulanmasının mı yoksa kişilik bozukluklarına yönelik bir müdahale ile birleştirilmesinin mi daha etkili olduğunu karşılaştırmıştır. Her iki tedavi de hem TSSB hem de kişilik patolojisinin azalmasında etkili olmuş, ancak iki koşul arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Markowitz ve ark. (2015) tarafından yapılan bir çalışmada, başlangıçta kişilik bozukluğu tanısı alan danışanların %43’ünün, kronik TSSB’ye yönelik 14 haftalık psikoterapi sonrasında bu tanı kriterlerini artık karşılamadığı bulunmuştur. TSSB semptomlarında belirgin bir iyileşme gösteren danışanlar arasında bu oran %56’ya kadar çıkmıştır.

Bovin ve ark. (2017), tecavüz mağduru kadınlara uygulanan TFT sonrasında, TSSB semptomlarının şiddetindeki azalmanın eşlik eden kişilik bozukluklarının (BKB ve antisosyal KB dahil) şiddetindeki azalma ile ilişkili olduğunu ortaya koymuştur. Kleindienst ve ark. (2021), Ch-PTSD ve BKB tanısı alan danışanlar için, TSSB’ye yönelik diyalektik davranış terapisini (DBT-TSSB), bilişsel işleme terapisi (BİT) ile karşılaştırmıştır. DBT-TSSB protokolü hem TSSB hem de BKB semptomlarını hedef almıştır. Her iki tedavi de TSSB ve BKB semptomlarını önemli ölçüde azaltmış, ancak DBT-TSSB, BİT’ye kıyasla her iki sonuç açısından da daha etkili bulunmuştur.

Son olarak, De Jongh ve ark. (2020) ile Kolthof ve ark. (2022) tarafından yürütülen iki açık kohort çalışmasında, TSSB’ye yönelik kısa süreli yoğun TFT’nin, eşlik eden BKB semptomları üzerindeki etkisi incelenmiştir. Her iki çalışmada da BKB semptomlarında ve TSSB semptomlarında anlamlı bir azalma gözlemlenmiştir.

Bu nedenle, her ne kadar mevcut kanıtlar sınırlı olsa da, TSSB’ye yönelik TFT’nin eşlik eden kişilik patolojisini azaltabileceğini gösteren bulgular bulunmaktadır.

Imagery Rescripting (ImRs) ve Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) Yöntemlerinin Ch-PTSD ve Kişilik Patolojisi Üzerindeki Etkileri

Klinik uygulamada, Imagery Rescripting (ImRs) ve Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) yöntemleri hem Ch-PTSD hem de kişilik patolojisini tedavi etmek amacıyla uygulanmaktadır.

Her iki tedavi de, TSSB veya kişilik patolojisine yol açan travmatik olaylarla ilişkili uyumsuz bilgileri (düşünceler, duyumlar ve duygular dahil) değiştirmeye odaklanmaktadır. Ancak, bu iki tedavi farklı mekanizmalara dayanmaktadır.

  • EMDR, danışanın travmatik anıları hatırlarken dikkatini başka yöne çekerek çalışma belleğini zorlamasını sağlar. Çalışma belleği hipotezine göre, belleğin aşırı yüklenmesi, travmatik anının canlılığını ve duygusal yoğunluğunu azaltır (Gunter & Bodner, 2008; Shapiro, 2018).
  • ImRs ise, travmatik anlatıyı daha olumlu veya güçlendirici bir versiyonla değiştirmeyi hedefleyerek anının anlamını ve duygusal tepkisini değiştirmeye odaklanır. EMDR, anıyı zayıflatarak duyarsızlaştırmaya odaklanırken, ImRs, çocuğun karşılanmamış ihtiyaçlarını gidermeye ve anıyla ilişkili işlevsiz anlamları değiştirmeye yöneliktir (Arntz & Jacob, 2017).

Her iki yöntem de TSSB tedavisinde etkili bulunmuştur (Arntz ve ark., 2013; Bisson ve ark., 2013; Lewis ve ark., 2020; Raabe ve ark., 2015). IREM çalışması, bu iki yöntemin Ch-PTSD tedavisinde eşit derecede etkili olduğunu ortaya koymuştur (Boterhoven de Haan ve ark., 2020).

Ayrıca, bazı çalışmalar ImRs ve EMDR’nin kişilik patolojisini azaltabileceğine dair (dolaylı) kanıtlar sunmaktadır. Örneğin, Hafkemeijer ve ark. (2020) EMDR’nin kişilik işlevselliğinde önemli iyileşmeler sağladığını göstermiştir. Weertman ve Arntz (2007) ise, ImRs’nin kişilik bozukluğu olan danışanlar için etkili olduğunu ortaya koymuştur.

Şema Terapisi ve Şema Modları

Kişilik patolojisi ile yakından ilişkili olan kavramlardan biri de Şema Modlarıdır. Şema Modları, şema terapisinin üç temel unsurundan biridir (diğer ikisi şemalar ve şema başa çıkma stratejileridir) (Arntz & Jacob, 2017).

Sonuç olarak, Şema Modları kişilik patolojisinin kavramsallaştırılmasında önemli bir araçtır. Bu nedenle, bu çalışmada kişilik patolojisinin bir göstergesi olarak Şema Modları kullanılacaktır.

Özetle, Çocukluk travmasına bağlı TSSB (Ch-PTSD) ve kişilik patolojisi sıklıkla birlikte görülmekte olup benzer gelişimsel köklere sahiptir. Araştırmalar, travmaya odaklı tedavilerin (TFT) Ch-PTSD üzerindeki etkinliğini göstermiş olsa da, Ch-PTSD tedavisi sırasında kişilik patolojisinin seyri ve spesifik TFT türlerinin kişilik patolojisi üzerindeki etkilerinin farklı olup olmadığı hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır.

Bu nedenle, ImRs ve EMDR ile uygulanan Ch-PTSD tedavisinin Şema Modlarında iyileşme ile ilişkili olup olmadığını ve bu iki tedavi arasında bir fark olup olmadığını inceledik.

Yönlendirici bir ön varsayımda bulunulmadı. Ayrıca, Şema Mod kümelerindeki değişikliklerin farklılık gösterip göstermediği araştırıldı. Son olarak, Şema Modlarındaki değişimlerin, TSSB şiddetindeki değişimlerle (istatistiksel olarak) ne ölçüde açıklanabileceği değerlendirildi. Böylece, Şema Modlarındaki değişimlerin TSSB şiddetindeki değişimlerden bağımsız olup olmadığı test edildi.

ImRs ve EMDR’nin Ch-PTSD üzerindeki Şema Modlarını değiştirme etkisini incelemek, TSSB tedavisinin eşlik eden kişilik patolojisi üzerindeki etkileri hakkında yeni bilgiler sağlayabilir. Bu bilgi, hem Ch-PTSD hem de işlevsiz Şema Modları olan danışanlar için daha iyi tedavi planları oluşturulmasına katkıda bulunacaktır.

2. Yöntem

2.1. Çalışma Tasarımı ve Katılımcılar

Bu çalışma, uluslararası çok merkezli bir randomize klinik çalışma olan IREM çalışmasının bir parçasıdır (Boterhoven de Haan ve ark., 2017). IREM çalışması, Avustralya ve Yeni Zelanda Klinik Araştırmalar Kayıt Sistemi’nde (ACTRN12614000750684) kayıtlıdır.

Çalışma için, tüm katılımcı ülkelerdeki etik kurullardan onay alınmıştır. Bu ikincil analiz için Maastricht Üniversitesi Psikoloji Etik Komitesi’nden (ECP) ek bir değişiklik onayı alınmıştır. Ancak, bir merkez halihazırda hasta alım sürecinde olduğu için bu alt çalışmaya dahil olmamıştır. IREM çalışmasındaki 155 danışandan 114’ü bu ikincil analizde değerlendirilmiştir.

Katılımcılar, 16 yaşından önce travmaya bağlı birincil TSSB tanısı almış, 18 ila 70 yaş arasındaki bireylerden seçilmiştir.

Dışlanma Kriterleri:

  • Akut TSSB,
  • Alkol veya madde bağımlılığı,
  • Benzodiazepin kullanımı,
  • Eşlik eden psikotik bozukluk veya DSM-IV Bipolar Bozukluk Tip 1,
  • Acil intihar riski,
  • IQ’nun 80’in altında olması,
  • Son üç ay içinde TSSB’ye yönelik bir tedavi almış olmak veya çalışmadan önce en fazla iki EMDR veya ImRs seansı almış olmak.

Katılımcıların, tarama ve tedavi süresince kanıta dayalı herhangi bir TSSB tedavisine veya ilaç tedavisine başlamasına izin verilmemiştir.

 

2.2. Ölçümler ve Müdahaleler

2.2.1. Ölçümler

Şema Modlarının Ölçülmesi

Şema Modlarını ölçmek için Şema Mod Envanteri (SMI-143) kullanılmıştır (Bamelis ve ark., 2011).

  • SMI-143, Şema Mod Envanteri’nin (SMI-118) genişletilmiş bir versiyonudur.
  • SMI-118’in hem Hollanda hem de Almanca versiyonları doğrulanmış olup, kabul edilebilir psikometrik özelliklere sahip olduğu gösterilmiştir (Lobbestael, van Vreeswijk ve ark., 2010; Reiss ve ark., 2012).
  • SMI-143’te iki yeni Şema Modu eklenmiş ve doğrulanmıştır (Bamelis ve ark., 2011).

SMI’nin alt ölçeklerindeki madde sayısı 4 ile 10 arasında değişmektedir.

Alt ölçek ortalama puanı 1 (minimum, hiç) ile 6 (maksimum, her zaman) arasında değişmektedir.

Şema Modları şu şekilde sınıflandırılmıştır:

Adaptif Modlar:

  • Sağlıklı Yetişkin Modu
  • Mutlu Çocuk Modu

Uyumsuz Şema Modları:

  1. Savunmasız Çocuk Modu
  2. Dışa Vuran Çocuk Modları (Öfkeli Çocuk, Şiddetli Öfkeli Çocuk, Dürtüsel Çocuk, Disiplinsiz Çocuk)
  3. İşlevsiz Ebeveyn Modları (Talepkâr Ebeveyn, Cezalandırıcı Ebeveyn)
  4. Kaçınmacı Başa Çıkma Modları (Uyumlu Boyun Eğici, Kopuk Koruyucu, Kopuk Kendini Yatıştırıcı)
  5. Aşırı Telafi Eden Modlar (Kendini Yücelten, Zorba ve Saldırgan)
  6. Aşırı Kontrolcü Modlar (Mükemmeliyetçi Aşırı Kontrolcü, Şüpheci Aşırı Kontrolcü)
DSM-5 İçin Klinik Olarak Uygulanan TSSB Ölçeği (CAPS-5)

CAPS-5, DSM-5 kriterlerine göre TSSB semptomlarını değerlendiren yapılandırılmış bir görüşme formudur (Weathers ve ark., 2013).

  • Son bir aydaki TSSB semptomlarını 30 madde üzerinden değerlendirir.
  • TSSB’nin toplam şiddet skorunu, her semptom kümesi için ayrı bir skor ve tanı statüsünü belirler.
  • CAPS-5, yüksek iç tutarlılık, güçlü değerlendiriciler arası ve test-tekrar test güvenilirliği ile iyi geçerliliğe sahiptir (Boeschoten ve ark., 2018; Weathers ve ark., 2018).

2.2.2. Müdahaleler ve Terapistler

ImRs ve EMDR tedavileri, haftada iki kez uygulanan en fazla 12 oturumluk 90 dakikalık seanslar olarak sunulmuştur.

Imagery Rescripting (ImRs):
  • Arntz ve Weertman (1999) tarafından tanımlanan protokol temel alınmıştır.
  • Danışana, travmatik anıyı hatırlaması istenir ve ardından çocukluk dönemindeki karşılanmamış ihtiyaçlarını karşılayan alternatif bir senaryo hayal etmesi sağlanır.
  • İlk altı seansta terapist yönlendirme yaparken, son altı seansta danışanın yetişkin benliği müdahalede bulunur.
  • Son aşamada danışan, yeni senaryoyu çocuğun bakış açısından yeniden deneyimler.
Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR):
  • Shapiro’nun (2001) sekiz aşamalı protokolü temel alınmıştır.
  • İlk seansta güvenli alan egzersizi ve hedef değerlendirme yapılır.
  • İkinci seanstan itibaren duyarsızlaştırma süreci başlar; danışan, travmatik anıya odaklanırken göz hareketi takibini gerçekleştirir.
  • Rahatsızlık düzeyi sıfır veya bire düştüğünde, olumlu biliş yüklenir ve ardından beden taraması yapılır.

 

Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) Tedavisi

EMDR tedavisi, Shapiro’nun (2001) belirlediği sekiz aşamalı protokole dayanmaktadır.

  • İlk seansta, hedef değerlendirme ve duygusal dayanıklılık eğitimi dahil olmak üzere hazırlık süreci gerçekleştirilir. Bu süreçte güvenli alan egzersizi uygulanır.
  • İkinci seanstan itibaren, duyarsızlaştırma süreci başlar. Danışandan travmatik anıya odaklanması ve aynı anda göz hareketlerini takip etmesi istenir.
  • Rahatsızlık düzeyi 0 veya 1’e düştüğünde, danışanın tercih ettiği olumlu biliş yüklenir ve ardından beden taraması yapılır.

Tedavi koşullarının karışmasını önlemek için, özellikle imgeleme içeren müdahaleler olmak üzere, bazı blokaj giderme stratejileri sınırlandırılmıştır. Tedavi koşullarının ayrıntıları ve tedaviye uyum hakkında daha fazla bilgi için, Boterhoven de Haan ve ark. (2017) tarafından tanımlanan çalışma protokolüne başvurulmuştur.

2.3. Prosedür

Danışanlar, çalışmaya katılan merkezlerde taramadan geçirilmiştir.

  • Tarama sırasında, danışanın motivasyonu değerlendirilmiş, aydınlatılmış onam formu imzalatılmış ve ek bilgiler verilmiştir.
  • Rastgele atama, bu sürecin tamamlanmasından sonra gerçekleştirilmiş olup, her merkezde ve zaman içinde dengeli bir dağılım sağlamak amacıyla blok rastgeleleştirme yöntemi (n = 2, 4, 6 kişi/blok) kullanılmıştır.
  • Danışanlar, Şema Mod Envanteri’ni (SMI) bilgisayar üzerinden tamamlamıştır.
  • Değerlendirmeler şu aşamalarda gerçekleştirilmiştir:
    • Bekleme dönemi öncesi (yalnızca tedaviye başlamadan önce bekleme süresi üç haftadan uzunsa),
    • Tedavi öncesi,
    • Tedavi ortası,
    • Tedavi sonrası,
    • 8 haftalık takip,
    • 1 yıllık takip.

Değerlendirmeler, tedavi koşullarından habersiz araştırma asistanları tarafından yürütülmüştür. Danışan alımı Mart 2015 – Haziran 2019 arasında gerçekleştirilmiştir.

2.4. Veri Analiz Yaklaşımı

Bu çalışmanın IREM çalışması ile uyumluluğunu artırmak için benzer analizler gerçekleştirilmiştir.

  • Veriler, karışık regresyon modeli kullanılarak analiz edilmiştir.
  • Zaman değişkeni, merkeze bağlı rastgele faktör olarak modele dahil edilmiştir ve tekrarlanan ölçümler için serbest kovaryans yapısı uygulanmıştır (eğer model yakınsama gösterirse).
  • Model yakınsama göstermediği durumlarda, merkez bazlı rastgele kesişim terimi eklenmiştir.
  • Eğer gerekliyse, farklı kovaryans yapılarının uyumu test edilmiştir (AR(1), heterojen AR(1), ARMA(1,1) ve bileşik simetri).
  • Merkez bazlı düzey eklenmesi, tedavi merkezine bağlı belirli etkilerin kontrol edilmesini sağlamıştır (örn. hasta popülasyonu özellikleri, terapistler, yönlendirme prosedürleri).

Ana analizler, Uyumsuz Modlar ve Adaptif Modlar için ayrı ayrı yürütülmüştür.

Ayrıca, altı farklı Uyumsuz Şema Mod kümesi üzerinde keşifsel analizler gerçekleştirilmiştir:

  1. Kaçınmacı Başa Çıkma Modları,
  2. Aşırı Telafi Eden Başa Çıkma Modları,
  3. İşlevsiz Ebeveyn Modları,
  4. Savunmasız Çocuk Modu,
  5. Aşırı Kontrolcü Modlar,
  6. Dışa Vuran Çocuk Modları.

Model karşılaştırmaları şu istatistiksel testlere dayanarak yapılmıştır:

  • -2 log-olabilirlik Ki-kare testleri,
  • Akaike Bilgi Kriteri (AIC),
  • Bayesyen Bilgi Kriteri (BIC).

Model varsayımları şu yollarla test edilmiştir:

  • Modelin artık değerleri ve tahmin edilen değerleri incelenmiştir.
  • Pearson artık değerleri > |3| olan uç değerlerin analiz sonuçlarını nasıl etkilediği gözlemlenmiştir (Blatná, 2006).

İstatistiksel anlamlılık eşiği p < .05 olarak belirlenmiştir.

Çok sayıda keşifsel analiz yapıldığı için (24 etkileşim analizi), artan Tip I hata riskini dikkate almak amacıyla ek istatistiksel kontroller uygulanmıştır.

Duyarlılık analizleri şu şekilde gerçekleştirilmiştir:

  • CAPS-5 skorları, her ölçüm noktasında kovaryant olarak eklenerek, TSSB şiddetindeki değişikliklerin Şema Modlarındaki değişiklikleri açıklayıp açıklamadığı test edilmiştir.
  • Ancak, CAPS-5 ölçeği tedavi ortasında uygulanmadığından, eksik verileri tahmin etmek için doğrusal enterpolasyon kullanılmıştır.
  • Bu tahminler yalnızca tedavi öncesi ve sonrası ölçümleri mevcut olan katılımcılar için yapılmıştır.

3. Sonuçlar

3.1. Katılımcılar

Toplamda iki ülkeden 114 katılımcı (her tedavi grubunda n = 57) analizlere dahil edilmiştir:

  • Hollanda (n = 92, 5 merkez)
  • Almanya (n = 22, 1 merkez)

Katılımcıların demografik değişkenleri Tablo 1’de gösterilmektedir.

3.2. Uyumsuz ve Adaptif Modlar

Ana analizler için tüm varsayımlar sağlanmıştır.

  • Tablo 2, her değerlendirme ve tedaviye göre tüm Şema Modu kategorilerinin ortalama skorlarını göstermektedir.
  • Tablo 3, ana analizlerin sonuçlarını sunmaktadır.
  • Şekil 1, değerlendirmeler boyunca Uyumsuz ve Adaptif Modlardaki değişimi göstermektedir.
  • Aksi belirtilmediği sürece, analizlerde uç değer tespit edilmemiştir.

Şekil 1. Uyumsuz Şema Modlarının (A) ve Adaptif Şema Modlarının (B) Bekleme Listesinden İkinci Takip Değerlendirmesine Kadar Değişimi, Tedavi Koşuluna Göre

Not: Hata çubukları %95 güven aralığını göstermektedir.
EMDR = Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme, ImRs = Imagery Rescripting.

3.2.1. Uyumsuz Modlar

  • Tedavi öncesi Uyumsuz Mod ortalama skorları:

    • EMDR: 3.20
    • ImRs: 3.28
  • Bu skorlar, klinik popülasyonun ortalama skoru (3.00) ile benzer, ancak klinik olmayan popülasyonun ortalamasından (2.04) daha yüksektir (bkz. Tablo 2, Bamelis ve ark., 2011).
  • Tedavi öncesine kıyasla, tedavinin ortasından ikinci takip değerlendirmesine kadar Uyumsuz Mod skorlarında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma bulunmuştur.
  • Bekleme süresi boyunca ise anlamlı bir değişiklik gözlemlenmemiştir.
  • Zaman × tedavi etkileşimi anlamlı bulunmamış, yani Uyumsuz Şema Modlarında EMDR ve ImRs arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir.
  • CAPS-5 skorları kovaryant olarak modele eklendiğinde, yalnızca tedavi ortası ve tedavi sonrası değerlendirmelerde Uyumsuz Modlarda istatistiksel olarak anlamlı bir azalma bulunmuştur.
  • Takip değerlendirmelerinde Uyumsuz Modlardaki değişim, yalnızca CAPS-5 skorlarındaki değişimle açıklanmıştır.

3.2.2. Adaptif Modlar

  • Tedavi öncesi Adaptif Mod ortalama skorları:

    • EMDR: 3.32
    • ImRs: 3.15
  • Bu skorlar, klinik popülasyonun ortalama skoru (3.00) ile benzer, ancak klinik olmayan popülasyonun ortalamasından (4.49) daha düşüktür (bkz. Tablo 2, Bamelis ve ark., 2011).
  • Tedavi ortasından ikinci takip değerlendirmesine kadar Adaptif Mod skorlarında istatistiksel olarak anlamlı bir artış bulunmuştur.
  • Bekleme süresi boyunca ise anlamlı bir değişiklik gözlemlenmemiştir.
  • Zaman × tedavi etkileşimi anlamlı bulunmamış, yani Adaptif Şema Modlarındaki değişimler açısından EMDR ve ImRs arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir.
  • CAPS-5 skorları kovaryant olarak modele eklendiğinde, takip değerlendirmelerinde Adaptif Modlarda istatistiksel olarak anlamlı bir artış gözlemlenmemiştir.
  • Bu, ilgili değerlendirmelerdeki değişimlerin, CAPS-5 skorları tarafından açıklandığını göstermektedir.

3.3. Belirli Mod Kümelerinin Keşfedilmesi

  • Tüm Uyumsuz Şema Mod kümelerinde, tedavi ortasından son takip değerlendirmesine kadar tedavi öncesine kıyasla olumlu değişiklikler gözlemlenmiştir (bkz. Tablo 4).
  • Çoğu Şema Mod Kümesi için zaman × tedavi etkileşimleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
  • Ancak, Kaçınmacı Modlar için üç tedavi etkileşimi anlamlı bulunmuştur.
  • Tedavi ortasından ilk takip değerlendirmesine kadar Kaçınmacı Modlardaki değişimler, ImRs’ye kıyasla EMDR için daha güçlüdür (bkz. Şekil 2).

– 24 test edilen etkileşimden üçü istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.
– Binom testi (n = 24, k = 3, p = .05) kullanılarak yapılan analizde, 24 test içinde üç veya daha fazla anlamlı etkinin rastlantısal olarak ortaya çıkma olasılığı 0.12 olarak hesaplanmıştır.
– Dolayısıyla, %5 anlamlılık düzeyinde bu üç anlamlı etkinin tesadüfi olma ihtimali göz ardı edilemez.

Şekil 2. Kaçınmacı Modlarda Zaman × Tedavi Etkileşiminin Tedavi Sürecindeki Görselleştirilmesi

Not: Hata çubukları %95 güven aralığını göstermektedir.
EMDR = Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme, ImRs = Imagery Rescripting.

 

  • Bazı Uyumsuz Şema Mod Kümesi değişimleri, CAPS-5 skorlarındaki değişimlerle açıklanmıştır (bkz. Tablo 4).
  • Öncelikle, tedavi sonrası değerlendirmede Kaçınmacı Modlar için zaman × tedavi etkileşimi artık anlamlı bulunmamıştır.
  • Tedavi ortasında, CAPS-5 etkisi kontrol edildiğinde yalnızca Çocuk Modlarında anlamlı bir değişiklik bulunmuştur.
  • Tedavi sonrası dönemde, Şema Mod kümelerinin çoğundaki değişimler anlamlılığını korumuştur, ancak Savunmasız Çocuk Modu için anlamlılık kaybolmuştur.
  • Bir yıllık takip değerlendirmesinde, çoğu değişim anlamlılığını yitirmiştir, ancak Aşırı Kontrolcü ve Aşırı Telafi Eden Modlar için değişimler anlamlı kalmıştır.
  • Genel olarak, CAPS-5 ile değerlendirilen TSSB semptom şiddeti kontrol edildikten sonra, Uyumsuz Şema Mod Kümesi’ndeki 24 azalmanın 11’i istatistiksel olarak anlamlı kalmıştır.
  • Binom testi sonuçlarına göre, %5 anlamlılık düzeyinde 24 test içinde 11 anlamlı etki bulma olasılığı anlamlı bulunmuştur (p < .0001).
  • Dolayısıyla, Şema Modlarındaki tüm azalmaların sadece CAPS-5 skorlarındaki azalmaların bir sonucu olduğu yorumu olası görünmemektedir.

4. Tartışma

Bu çalışma, Imagery Rescripting (ImRs) ve Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) yöntemlerinin, çocukluk travmasına bağlı TSSB (Ch-PTSD) üzerindeki etkilerini ve Şema Modlarını değiştirme açısından etkinliğini araştırmıştır.

  • Bulgularımız, hem ImRs hem de EMDR’nin Uyumsuz Şema Modlarında büyük ölçekli azalmalar ve Adaptif Şema Modlarında iyileşmeler ile ilişkili olduğunu göstermektedir.
  • Bu bulgular, bu travmaya odaklı tedavilerin (TFT), yalnızca Ch-PTSD semptomlarını değil, aynı zamanda eşlik eden kişilik patolojisini de azalttığını desteklemektedir.
  • Bekleme listesinde değişiklik gözlemlenmemesi, tedavinin nedensel bir etkisi olduğunu düşündürmektedir.

Bu çalışmada gözlemlenen etki büyüklükleri, kişilik bozukluklarına yönelik şema terapisinin etkinliğine dair yapılan sistematik bir derlemede rapor edilen etki büyüklükleriyle karşılaştırılabilir veya daha güçlüdür (Taylor ve ark., 2017).

Ayrıca, bu bulgular, TFT’nin eşlik eden kişilik patolojisi üzerindeki etkilerini inceleyen diğer çalışmalarla da tutarlıdır (De Jongh ve ark., 2020; Kleindienst ve ark., 2021; Kolthof ve ark., 2022; Van den End ve ark., 2024).

  • Bu çalışmalar, hem TSSB hem de kişilik patolojisinde eş zamanlı semptom azalması bulmuş olup, eşlik eden kişilik patolojisindeki azalmalar için etki büyüklükleri d = 0.50 ile d = 2.90 arasında değişmiştir.
  • Bu çalışmada, Adaptif ve Uyumsuz Şema Modlarının ortalama skorları, tedavi öncesinde klinik kişilik bozukluğu popülasyonu ile benzer bir düzeydeyken, tedavi sonrası skorlar klinik olmayan (M = 4.49, Adaptif Modlar; M = 2.04, Uyumsuz Modlar) ve klinik popülasyon (M = 3.00, her iki mod) arasında bir seviyeye gerilemiştir (Bamelis ve ark., 2011).

 

Ayrıca, ImRs ve EMDR’nin Adaptif ve Uyumsuz Şema Modları üzerindeki etkinlikleri açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır.

  • Bu bulgu, ana çalışmada her iki tedavi türünün birincil ve ikincil sonuçlar üzerindeki etkileri arasında anlamlı fark bulunmamasıyla da tutarlıdır (Boterhoven de Haan ve ark., 2020).
  • Uyumsuz Şema Mod kümeleri ayrıntılı olarak incelendiğinde, ImRs ve EMDR arasında neredeyse tüm modlarda anlamlı bir fark bulunmamıştır.
  • Bununla birlikte, Kaçınmacı Başa Çıkma Modlarında, 8 haftalık takip dönemine kadar EMDR’nin ImRs’ye kıyasla daha etkili olduğu görülmüştür.
  • Ancak, bu fark 1 yıllık takip değerlendirmesinde kaybolmuş ve EMDR ile ImRs arasında anlamlı bir fark kalmamıştır.

EMDR’nin en sıkıntı verici görüntüye odaklanarak kaçınmacı başa çıkmayı durdurmaya yönelik daha açık bir strateji izlemesi, ImRs protokolünün bu konuda daha az belirgin olması nedeniyle, Kaçınmacı Başa Çıkma Modları üzerindeki başlangıçtaki farklı etkinlik düzeyi bu şekilde açıklanabilir.

Ancak, bu farkın tesadüfi bir bulgu olma olasılığı göz ardı edilemez çünkü:

  • Anlamlılık düzeyi test sayısı için düzeltilmemiştir.
  • Gerçekleştirilen binom testi, test sayısına göre anlamlılık düzeyine ulaşamamıştır.

Bu çalışmada Şema Modlarının, TSSB şiddetindeki azalma ile birlikte azaldığı bulgusu, TSSB ve kişilik patolojisinin etiyolojisindeki örtüşme ile ilişkili olabilir. Çocukluk travmasının bu bozuklukların gelişiminde önemli bir rol oynadığı bilinmektedir (Carr ve ark., 2013). Ayrıca, bu patolojiler arasındaki semptom örtüşmesi de önemli bir faktördür.

  • Örneğin, duygusal düzensizlik hem Ch-PTSD hem de kişilik patolojisinin temel özelliklerinden biridir (Dvir ve ark., 2014).
  • TSSB, sosyal destek eksikliği yaşayan bireylerde gelişme olasılığı daha yüksek olup, kişilerarası işlevsellik üzerinde olumsuz bir etkiye sahiptir (Wang ve ark., 2021).
  • Ch-PTSD semptomlarını (örn. sosyal geri çekilme, geri dönüşler) azaltmak, danışanın mevcut çevresine daha fazla odaklanmasını sağlayarak sosyal destek kaynaklarının erişilebilirliğini artırabilir.
  • Bu durum, kişilik patolojisinin temel sorunlarından biri olan kişilerarası işlevselliğin iyileşmesine katkıda bulunabilir.

Ancak, TSSB ve Şema Modları arasında bir bağlantı olsa da, TSSB şiddetindeki değişimlerin Şema Modlarındaki değişimleri tamamen açıklamadığı bulunmuştur.

  • CAPS-5’i ek bir kovaryant olarak içeren analizler, tedavinin erken aşamalarında Çocuk Modlarının, TSSB şiddetindeki değişimlerden bağımsız olarak azaldığını göstermiştir.
  • Tedavi sonrası dönemde, neredeyse tüm Şema Modu değişiklikleri, TSSB şiddetindeki değişimlerden bağımsızdır.
  • Bu da her iki tedavinin de doğrudan Şema Modlarında değişime neden olduğunu düşündürmektedir.
  • Ayrıca, Şema Modları, TSSB semptomlarının azalmasına yol açan değişim süreçlerinde rol oynayabilir.
  • İlginç bir şekilde, 1 yıllık takip değerlendirmesinde yalnızca Aşırı Telafi Eden ve Aşırı Kontrolcü Modlardaki değişimler CAPS-5’ten bağımsız kalmıştır.
  • Bu durum, bu Modların TSSB patolojisinden ayrıştığını gösterebilir.

Tedavilerin Şema Modları Üzerindeki Etki Mekanizmaları Üzerine Gelecek Araştırmalar

Tedavilerin Şema Modlarını nasıl değiştirdiğini daha iyi anlamak için temel çalışma mekanizmalarına yönelik araştırmalar faydalı olabilir.

  • ImRs’de, çocukluk ihtiyaçlarının ifade edilmesi ve karşılanması önemli faktörlerden biri olabilir (Arntz ve ark., 2014; Koetsier ve ark., 2024).
    • Örneğin, travmatik anının imgeleme çalışmaları sırasında çocuğun duygularını yatıştırmaya odaklanmak ve eleştirel bakımverenlere karşı koymak, Çocuk Modlarını ve İşlevsiz Ebeveyn Modlarını azaltabilir.
  • EMDR’de, çalışma belleğini zorlayarak en yoğun sıkıntı verici anları doğrudan aktive etmek, olumsuz duyguların yoğunluğunu azaltır (çalışma belleği teorisine bakınız (Gunter & Bodner, 2008)).
    • Bu mekanizma, Çocuk Modlarında ve daha önce belirtildiği gibi Kaçınmacı Başa Çıkma Modlarında bir azalmayı açıklayabilir.
    • Olumsuz bilişlerin ele alınması ve daha olumlu bilişlerin yerleştirilmesi, İşlevsiz Ebeveyn Modlarını değiştirebilir ve Adaptif Modları (örneğin, Sağlıklı Yetişkin) güçlendirebilir.
  • Her iki tedavi de, DSM-5 TSSB tanımına uymayan ancak danışan için önemli olan olumsuz çocukluk anılarıyla da çalışmıştır.

    • Bu daha geniş odak, Şema Modlarındaki değişimlere katkıda bulunmuş olabilir.

 

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bu çalışmanın bazı sınırlamaları bulunmaktadır:

1️⃣ İnaktif bir kontrol grubunun olmaması, tedavilerin Şema Modlarında değişime neden olduğunu kesin olarak belirlemeyi zorlaştırmaktadır.

  • Ancak, bekleme listesi döneminde değişim gözlemlenmemesi, tedaviye atfedilen değişimlerin olasılığını artırmaktadır.

2️⃣ Travmaya odaklanmayan aktif bir kontrol tedavisinin olmaması,

  • Herhangi bir aktif tedavinin benzer değişimlere yol açıp açmayacağını dışlamamızı engellemektedir.

3️⃣ Şema Modlarını ölçmek için kullanılan SMI-143, bir özbildirim ölçeği olup yanlılık içerebilir.

  • Örneğin, Bamelis ve ark. (2011) bazı hastaların, özellikle güçlü Aşırı Telafi Eden Modları olan bireylerin (örn. histriyonik, narsistik ve obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu) Çocuk ve Ebeveyn Modlarını olduğundan az bildirdiğini bulmuştur.
  • Ayrıca, Şema Modlarının kişilik patolojisini dolaylı olarak ölçen bir değişken olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.
  • Bu kavramsallaştırma, teorik temellere ve ampirik desteklere dayansa da, ek bir kişilik patolojisi ölçümü kullanmak (örneğin, DSM-IV Kişilik Bozuklukları Değerlendirme Ölçeği (Schotte ve ark., 1998)) daha güçlü sonuçlar sağlayabilirdi.

4️⃣ Tedavilerin genel sıkıntı düzeyi üzerindeki etkisini kontrol edemedik.

  • Bu değişken ayrı olarak değerlendirilmemiştir.
  • Ancak, TSSB çalışmanın ana tanısı olduğu için ve en büyük etki büyüklükleri CAPS-5’te bulunduğu için, değişimleri kontrol etmek için en uygun ölçeğin CAPS-5 olduğu düşünülmektedir.

5️⃣ CAPS-5’in tedavi ortası ölçümleri doğrusal enterpolasyonla tahmin edilmek zorunda kalmıştır.

  • Gerçek bir ölçüm daha iyi olurdu, ancak hasta yükünü artırmamak ve CAPS-5’in son bir ayı değerlendirmesi nedeniyle bu mümkün olmamıştır.

Klinik Uygulamalar İçin Önemli Çıkarımlar

Bu çalışmanın önemli klinik çıkarımları bulunmaktadır.

  • Uyumsuz Şema Modları üzerindeki görece büyük etki büyüklükleri ve görece kısa sürede elde edilen terapötik kazanımlar nedeniyle, Ch-PTSD ve eşlik eden kişilik patolojisi olan hastaların, TSSB tedavisini tamamladıktan sonra kişilik patolojisinin değerlendirilmesini öneriyoruz.
  • Birçok vakada, TSSB tedavisinin kişilik patolojisi üzerinde zaten büyük bir etkisi olmuş olabilir, bu da ek bir tedavi ihtiyacını ortadan kaldırabilir.
  • Bu öneri, Van den End ve çalışma arkadaşlarının (2024) bulguları ile tutarlıdır.
    • Bu çalışmada, TSSB’ye odaklanan travma tedavisine (TFT) ek olarak uygulanan kişilik bozukluğu (KB) tedavisinin, TSSB şiddetinin ve KB semptomlarının azalması açısından anlamlı bir fark yaratmadığı bulunmuştur.
    • Bu araştırmacılar, basamaklı bir bakım yaklaşımını önermektedir: Önce TFT uygulanmalı, yalnızca gerekli görüldüğünde KB tedavisi eklenmelidir.

Bu bulgular ayrıca, çocukluk kaynaklı (karmaşık) TSSB’nin tedavisine yönelik diğer çalışmalarla da uyumludur.

  • Travmaya odaklanan tedaviler, kişilik patolojisi ile örtüşen semptomları da azaltabilir (örn. duygusal düzenleme güçlükleri, kişilerarası problemler, olumsuz benlik algısı) (Jerud ve ark., 2014; Jerud ve ark., 2016; Oprel ve ark., 2021; Van Toorenburg ve ark., 2020).
  • Muhtemelen tüm travmaya odaklı tedaviler, eşlik eden kişilik patolojisinde değişim sağlamak için etkili olabilir.
  • Bu nedenle, klinik uygulamada terapistler hastalara seçenek sunabilir ve danışanlar kendileri için en uygun tedaviyi seçebilir.

Gelecek araştırmalarda, Ch-PTSD ve eşlik eden kişilik patolojisi olan hastalarda, KB’ye odaklanan tedaviler ile TFT’nin etkinliği karşılaştırılmalı ve bu popülasyon için en maliyet-etkin tedavi yöntemi belirlenmelidir.

Çalışmanın Özgün Katkısı ve Gelecek Araştırmalar

  • Bildiklerimize göre, bu çalışma, Ch-PTSD için uygulanan iki farklı travmaya odaklı tedavinin (ImRs ve EMDR) Şema Modlarını iyileştirme etkisini karşılaştıran ilk araştırmadır.
  • Çalışma bulguları, hem ImRs hem de EMDR’nin etkili olduğunu ve bu tedavilerin eşlik eden kişilik patolojisini azalttığını göstermektedir.
  • Bu bulguların tekrarlanması ve Ch-PTSD ile eşlik eden kişilik patolojisinin tedavisinde değişim mekanizmalarının daha ayrıntılı araştırılması gereklidir.
  • Bu sayede, tedavi protokolleri bu zorlu hasta grubuna daha spesifik bir şekilde uyarlanabilir.

Beyanlar

Çıkar Çatışması Beyanı

  • A., ImRs üzerine bilimsel makaleler ve kitaplar yayınlamakta, bu tedavi üzerine atölyeler düzenlemektedir.
  • F., ImRs, şema terapisi ve diğer deneyimsel teknikler üzerine makale, kitap ve video yayınlarından ve düzenlediği atölye ve derslerden kişisel gelir elde etmektedir.
  • D., şema terapisi alanında eğitim vermektedir.
  • L.M., travmaya odaklı tedaviler, BDT, ImRs ve EMDR alanlarında eğitim ve süpervizyon hizmetlerinden kişisel gelir elde etmektedir.
  • Diğer yazarlar, herhangi bir çıkar çatışması bildirmemektedir.

Veri Paylaşımı Beyanı

  • Katılımcılar, verilerinin diğer araştırmacılarla paylaşılmasına açık izin vermediğinden, mevcut Avrupa Birliği Genel Veri Koruma Yönetmeliği (GDPR) gereğince veriler paylaşılmamaktadır.

Ek Bilgiler

Finansman

  • Bu alt çalışma, GGZ-Noord-Holland-Noord Ruh Sağlığı Kurumu tarafından finanse edilmiştir.