Hafif Düzeyde Zihinsel Yetersizliği veya Sınırda Zihinsel İşlevselliği ve Davranışsal Sorunları Olan Yetişkinlerde TSSB için Kısa Süreli Yoğunlaştırılmış EMDR Terapisi: Çoklu Başlangıç Düzeyi Desenli Bir Çalışma

Hafif Düzeyde Zihinsel Yetersizliği veya Sınırda Zihinsel İşlevselliği ve Davranışsal Sorunları Olan Yetişkinlerde TSSB için Kısa Süreli Yoğunlaştırılmış EMDR Terapisi: Çoklu Başlangıç Düzeyi Desenli Bir Çalışma (Brief intensive EMDR therapy for PTSD in adults with mild intellectual disability or borderline intellectual functioning and behavioural problems: a multiple baseline design study)

Yazarlar: Anne Versluis a,b, Ad de Jongh c,d,e,f, Liesbeth Mevissen g, Carlo Schuengel h, Lianne Bakkum h and Robert Didden b,i
a Advisium, ‘s Heeren Loo, Amersfoort, The Netherlands;
b Behavioural Science Institute, Radboud University, Nijmegen, The Netherlands;
c Institute of Health and Society, University of Worcester, Worcester, UK;
d Research Department PSYTREC, Bilthoven, The Netherlands;
e School of Health Sciences, Salford University, Manchester, UK;
f School of Psychology, Queen’s University, Belfast, UK;
g PsychotraumaPractice, Rha, The Netherlands;
h Faculty of Behavioural and Movement Sciences, Section Clinical Child and Family Studies, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands;
i Research & Development, Trajectum, Zwolle, The Netherlands

Çeviren: Uzm.Psk. Elena Gizem Pozam

ÖZET

Arka Plan: Hafif düzeyde zihinsel yetersizliği (HZY; IQ 50-70) veya sınırda zihinsel işlevselliği (SZİ; IQ 70-85) olan bireyler, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) açısından artmış bir risk altındadır ve TSSB belirtileri muhtemelen davranışsal sorunlarla ilişkilidir. HZY-SZİ, TSSB ve ciddi davranışsal sorunları olan yetişkinler için göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) terapisi gibi travma odaklı tedavilerin etkinliğini test etmek önemlidir.

Amaç: HZY-SZİ, TSSB ve ciddi davranışsal sorunları olan yetişkinlerde, dönüşümlü bir terapist ekibi tarafından yürütülen kısa süreli yoğunlaştırılmış EMDR terapisinin güvenliliğini ve etkinliğini belirlemek.

Yöntemler: Rastgeleleştirilmiş eş zamanlı olmayan katılımcılar arası çoklu başlangıç düzeyi deseni kullanılarak, HZY-SZİ, TSSB ve ciddi davranışsal sorunları olan 11 yetişkin, altı farklı EMDR terapistinden iki haftayı aşmayacak şekilde günde iki kez olmak üzere en fazla 16 yoğunlaştırılmış EMDR seansı almıştır. Birincil sonuç ölçümleri arasında TSSB belirtilerinin şiddeti, TSSB tanı durumu ve olumsuz olaylar yer almıştır. İkincil sonuç ölçümleri arasında davranışsal sorunların sıklığı ve şiddeti, uyum sağlayıcı davranışların varlığı ve zorunlu bakım kullanımı yer almıştır. Sonuç ölçümleri başlangıç düzeyinde, müdahale ve müdahale sonrası aşamalarda ve izlem aşamalarında değerlendirilmiş ve istatistiksel anlamlılık için rastgeleleştirme testlerine tabi tutulmuştur.

Bulgular: Dönüşümlü bir terapist ekibi tarafından yürütülen yoğunlaştırılmış EMDR terapisi, TSSB belirtilerinde anlamlı düşüşlerle sonuçlanmış (Mfark​ = 15.84, p < .001) ve 11 katılımcıdan dokuzu tedavinin hemen ardından ve 9 haftalık izlemde artık TSSB tanı kriterlerini karşılamamıştır. Rastgeleleştirme testleri, uyum sağlayıcı davranışlarda, davranışsal sorunların sıklığı ve şiddetinde anlamlı bir değişiklik olmadığını ortaya koymuştur. Ek olarak, zorunlu bakım önlemlerinin kullanımında bir azalma gözlenmemiştir. Bir katılımcı çalışmayı bırakmış; herhangi bir olumsuz olay gözlenmemiştir.

Sonuçlar: HZY-SZİ ve ciddi davranışsal sorunları olan bireyler için dönüşümlü bir terapist ekibi tarafından yürütülen kısa süreli yoğunlaştırılmış EMDR terapisi, TSSB belirtilerini azaltmak için güvenli ve etkili bir şekilde yapılabilir.

ÖNE ÇIKANLAR

  • Dönüşümlü terapistlerle yapılan yoğunlaştırılmış EMDR terapisi, hafif düzeyde zihinsel yetersizliği ve ciddi davranışsal sorunları olan yetişkinlerde TSSB belirtilerini etkili bir şekilde azaltmaktadır.
  • 11 katılımcıdan dokuzu tedaviden sonra artık TSSB kriterlerini karşılamamıştır.
  • Tedavi güvenli bulunmuş ve herhangi bir olumsuz olay yaşanmamıştır.
  1. Giriş

Hafif düzeyde zihinsel yetersizliği veya sınırda zihinsel işlevselliği (HZY-SZİ; IQ 50-85) olan bireyler, genel popülasyona kıyasla travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) geliştirme açısından artmış bir risk altında olabilirler (Mason-Roberts vd., 2018; Mevissen vd., 2020). Bu artmış risk, sık sık travmatik olaylara maruz kalmaya (McDonnell vd., 2019; Nieuwenhuis vd., 2019) ve uyum sağlayıcı ve bilişsel işlevlerdeki eksiklikler nedeniyle bu olayları işlemedeki güçlüklere (Skelly, 2020) atfedilebilir. Bu grupta TSSB prevalansı %10 ila ≥%40 arasında değişmekte olup, destekli konutlarda yaşayan bireyler arasında daha yüksek oranlar gözlenmiştir (Mevissen vd., 2020; Versluis vd., 2025).

HZY-SZİ olan bireylerdeki TSSB belirtileri, zihinsel yetersizliği olmayan bireylerinkine benzerdir (Hoogstad vd., 2023; Mevissen vd., 2020). Ayrıca bu belirtiler, sözel veya fiziksel saldırganlık gibi davranışsal sorunlarla örtüşmektedir (Kildahl & Helverschou, 2024; Rittmannsberger vd., 2020). Rittmannsberger ve arkadaşları (2020), HZY-SZİ olan bireylerde travmaya maruz kalma ile zorlayıcı davranışlar arasındaki ilişkinin, TSSB belirtilerinin şiddeti ve sıklığı tarafından aracılık edildiğini bulmuştur. Kısmen bu davranışsal sorunlar nedeniyle, HZY-SZİ olan bireylerde TSSB sıklıkla tanı konulmamış (Kildahl vd., 2020) ve tedavi edilmemiş (Keesler, 2020) kalmaktadır. TSSB tanısı koymak, gözle görülür davranışları gözlemlemekten daha fazlasını gerektirir; bir kişinin ne tür olaylara maruz kalmış olabileceği ve bunun mevcut belirtileriyle nasıl ilişkili olduğu hakkında bilgi sahibi olmayı gerektirir (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2022). Böyle incelikli bir yaklaşım olmadan, HZY-SZİ olan bireyler davranış temelli müdahalelere yönlendirilebilir. Bu tür müdahaleler altta yatan sorunları tedavi etmeyebilir ve TSSB belirtileri devam ettiğinde, son çare olarak bazen kısıtlayıcı önlemler (ör. sabitleme ve kilitli kapılar) kullanılır ki bu da daha fazla TSSB belirtisine yol açabilir. Zihinsel yetersizliği olan bireyler için zorunlu bakımın etkinliği ve kalitesine ilişkin süregelen endişelere rağmen (Heyvaert vd., 2014, 2015), bu uygulamalar, özellikle ciddi davranışsal sorunları olan bireylerde (Hastings vd., 2013) yaygınlığını korumaktadır (Bakkum vd., 2023; Fitton & Jones, 2020). Örneğin, Schippers ve arkadaşları (2018a, 2018b), zihinsel yetersizliği olan kişilere yönelik destekli yaşam birimlerinde ikamet eden kişiler için belirli zorlayıcı önlemlerin sıklıkla alındığını bulmuştur: %43.6 (sesli gözetim), %41.6 (odalara/alanlara sınırlı erişim) ve %33 (dış kapıların kilitlenmesi).

Göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) terapisi gibi travma odaklı terapötik yaklaşımlar, genel popülasyondaki bireyler için umut verici sonuçlar göstermiştir (De Jongh vd., 2024). Ancak, genel popülasyonda TSSB için geleneksel tedavilerin uygulanmasının, muhtemelen semptom alevlenmesi nedeniyle yüksek çalışmayı bırakma oranları ile ilişkili olduğu bulunmuştur ki bu durumu travma odaklı terapinin doğasında var olan geçici sıkıntıdan ayırt etmek zor olabilir (ör. Bongaerts vd., 2022; Lewis vd., 2020; Van Woudenberg vd., 2018). Travma tedavisi gören katılımcıların dörtte biri ile üçte biri arasında bir kısmı tedaviyi bırakmış, bazı çalışmalarda daha da yüksek bırakma oranları gösterilmiştir (ör. Niles vd., 2018). Bu sorunu çözmek için, haftada birden fazla terapi seansı veya hatta günde birden fazla seans içeren ve genellikle tedavi yoğunluğunu korumak için seanslar sırasında farklı terapistlerin dönüşümlü olarak yer aldığı yoğunlaştırılmış travma tedavileri geliştirilmiştir. Yoğunlaştırılmış travma tedavileri, genel popülasyonda daha iyi terapötik sonuçlarla ilişkilendirilmiştir (Hoppen vd., 2023) ve bu yoğunlaştırılmış tedaviler düşük çalışmayı bırakma oranları ile sonuçlanmıştır. Örneğin, Van Woudenberg ve arkadaşları (2018) %3’ten daha düşük bir çalışmayı bırakma oranı bildirirken, Bongaerts ve arkadaşları (2022) hiç çalışmayı bırakan olmadığını belirtmiştir.

Yoğunlaştırılmış travma tedavilerinin HZY-SZİ olan çocuklarda ve ergenlerde etkili olduğu gösterilmiş olsa da (Ooms-Evers vd., 2021), HZY-SZİ ve ciddi davranışsal sorunları olan yetişkinlerde yoğunlaştırılmış EMDR terapisinin etkinliği araştırılmamıştır. Bu hassas popülasyon için yoğunlaştırılmış EMDR terapisi gibi uygun tedavi seçeneklerinin test edilmesine acilen ihtiyaç vardır. Bu çalışmanın amacı, HZY-SZİ ve TSSB’si olan yetişkinlerde dönüşümlü bir terapist ekibi ile yoğunlaştırılmış EMDR terapisinin güvenliliğini ve etkinliğini belirlemektir. Hipotezimiz, tedavi sonrası TSSB belirtilerinin ve davranışsal sorunların önemli ölçüde azalacağı, katılımcıların uyum sağlayıcı davranışlarının (yani, TSSB belirtileriyle ilişkili olarak günlük yaşamdaki davranışlar, örneğin yabancılarla tekrar konuşma; bkz. Yöntemler) iyileşeceği ve bu değişikliklerin 6 haftalık, 9 haftalık ve 4 aylık izlemlerde devam edeceği yönündedir. Ek olarak, tedavi öncesinde TSSB tanı kriterlerini karşılayan katılımcıların çoğunun, tedavi sonrasında tanı statülerini kaybedeceğini ve müdahalenin HZY-SZİ olan yetişkinlerde zorunlu bakım kullanımını azaltacağını beklemekteyiz. Ayrıca, EMDR terapisinin olumsuz olaylarla ilişkili olmayacağını beklemekteyiz.

  1. Yöntemler

2.1. Desen

Dönüşümlü terapistlerle yapılan yoğunlaştırılmış EMDR terapisinin, HZY-SZİ ve davranışsal sorunları olan 11 yetişkinde TSSB belirtilerinin şiddeti, TSSB tanı durumu, uyum sağlayıcı davranışlar, davranışsal sorunların sıklığı ve şiddeti ve zorunlu bakım önlemlerinin kullanımı üzerindeki etkinliğini araştırmak için eş zamanlı olmayan katılımcılar arası çoklu başlangıç düzeyi deseni (Coon & Rapp, 2018) kullanılmıştır. Desen, katılımcıların rastgele olarak beş, altı veya yedi haftalık başlangıç düzeyi sürelerine atandığı 11 AB (A = başlangıç düzeyi aşaması; B = müdahale sonrası aşama ve izlem ölçümleri) deneyini içermekteydi. Rastgeleleştirmeyi yapan kişi, katılımcıların kimliğine karşı körleştirilmişti. Müdahale aşaması en fazla iki haftadan oluşuyordu ve bu süre zarfında EMDR terapisi Pazartesi’den Perşembe’ye haftada sekiz kez uygulandı. EMDR terapisinin tamamlanmasının ardından üç haftalık bir müdahale sonrası aşama ve bunu takiben üç izlem ölçümü (müdahaleden altı hafta, dokuz hafta ve dört ay sonra) yapıldı.

2.2. Katılımcılar ve Ortam

Hollanda’da bir zihinsel yetersizlik bakım hizmetinin (‘s Heeren Loo) destekli konutlarında yaşayan ve EMDR terapisi için bekleme listesinde olan HZY-SZİ (IQ 50-85) sahibi yetişkinler, çalışmadan ilk yazar tarafından haberdar edildi. Dahil etme kriterleri şunlardı: katılımcıların HZY veya SZİ tanısı almış olmaları, en az 18 yaşında olmaları, TSSB için DSM-5-TR tanı kriterlerini karşılamaları, ciddi davranışsal sorunlara sahip olmaları (Hollanda sağlık otoritesine göre en yüksek bakım yoğunluğu seviyesine uygunluğu temsil eden ve danışan dosyalarında belirtildiği üzere ciddi davranışsal sorunlar nedeniyle yoğun desteğe ihtiyaç duyulduğunu gösteren Bakım Yoğunluk Seviyesi 7 (Hollandaca: Zorg Zwaarte Pakket; ZZP) olarak sınıflandırılmış olmaları) ve yeterli Felemenkçe dil becerisine sahip olmaları. Her katılımcının çalışma süresi boyunca en az bir sürekli profesyonel bakım vereni bulunmaktaydı. Dışlama kriterleri, yüksek intihar riski ve katılımcının terapiye ayık bir şekilde katılmasını zorlaştıracak aşırı alkol/madde kullanımıydı.

Bu çalışmaya katılım gönüllülük esasına dayanıyordu. Çalışma protokolü Doğu Hollanda Tıbbi Araştırma Etik Kurulu tarafından onaylandı (referans numarası: 2020-6967- NL75909.091.20). Çalışmaya katılmakla ilgilenen tüm danışanlara bir bilgilendirme mektubu verildi. Dokuz katılımcı bu çalışmaya katılmak için yazılı bilgilendirilmiş onam verdi. Yazılı onam verme kapasitelerinin olmaması nedeniyle üç katılımcı için yasal temsilcileri onam verdi. Ancak, bu üç katılımcı yine de sözlü onam verdi. Bu durum, 12 katılımcılık bir başlangıç örneklemiyle sonuçlandı. Bir katılımcı, duygusal stresten bunalmış hissettiği ve çalışmaya devam etmeyi reddettiği için EMDR terapisinin ikinci gününde çalışmayı bıraktı. Yaşları 21-65 arasında değişen altı kadın ve beş erkek bu çalışmaya katılmıştır. Tablo 1, katılımcıların özelliklerini sunmaktadır.

2.3. Ölçümler

Bu çalışmada, birincil ve ikincil sonuç ölçümleri değerlendirilmiştir. Bu ölçümler için kullanılan sıklıklar Tablo 2’de listelenmiştir. Sonuç ölçümlerinin tanımlayıcı istatistikleri Tablo 3’te listelenmiştir.

2.3.1. Birincil sonuç ölçümleri

2.3.2. TSSB belirtileri

TSSB belirtilerini değerlendirmek için öz bildirim ölçümü olan Travma Tarama Ölçeği – Zihinsel Yetersizlik (TS-ID; Versluis vd., 2025) belirti bölümü kullanıldı. Bu bölüm, 4’lü Likert ölçeğinde (0 = asla, 1 = bazen, 2 = sık sık, 3 = neredeyse her zaman) puanlanan 20 sorudan oluşmaktadır. Toplam belirti sıklık puanı (aralık 0-60), 20 sorunun puanlarının toplanmasıyla elde edildi; bu sorulardan 9, 10 ve 15 numaralı sorular birkaç alt soruya ayrılmıştı. Bu son sorular için nihai puana sadece en yüksek puan kaydedildi. Yüksek puanlar, daha yüksek düzeyde TSSB belirtisi olduğunu göstermektedir. TS-ID, DITS-ID sonuçlarına dayanarak HZY-SZİ olan yetişkinlerde TSSB’yi ayırt etmede yüksek iç tutarlılık ve mükemmel geçerlilik dahil olmak üzere iyi psikometrik özelliklere sahiptir (Versluis vd., 2024). Katılımcılar, TS-ID’nin belirti sorularını, (travmatik ve stresli) olaylar için net bir görsel ipucu sağlayan DITS-ID zaman çizelgesi (bkz. DITS-ID) yanına yerleştirilmiş şekilde tamamladılar. Gerekirse TS-ID’nin maddelerini açıklamak için bir profesyonel bakım veren hazır bulundu.

2.3.3. DSM-5-TR TSSB tanı durumu

TSSB tanı durumu, Tanısal Görüşme Travma ve Stresörler – Zihinsel Yetersizlik – Yetişkin Versiyonu (DITS-ID; Mevissen vd., 2018) kullanılarak değerlendirildi. Bu klinik görüşmenin tamamlanması yaklaşık 45-60 dakika sürmektedir ve DSM-5-TR TSSB sınıflandırması için kullanılır. İlk bölüm, A Tipi ve stresli yaşam olayları (A-kriterini karşılamayan ancak kişi tarafından olumsuz deneyimlenen) ile ilgili 31 sorudan (evet/hayır/diğer) oluşur. Belirti bölümü, 39 TSSB belirti sorusunu (TSSB kriterleri B, C, D ve E) ve potansiyel atipik travma belirtileri hakkında dört soruyu (evet/hayır/diğer) içerir. Ardından, kişinin günlük yaşamdaki bozulmayı 0 (hiç yok) ile 8 (çok fazla) arasında bir ölçekte belirtmesine yardımcı olmak için bir termometre kartı kullanılır. Eğer bozulma puanı dört veya daha yüksekse (G kriteri), belirtilerin bir aydan uzun süredir devam edip etmediğini doğrulamak için (F kriteri) katılımcıya ne zaman başladığı sorulur. Son olarak, görüşmeci belirtilerin ilaç, madde kullanımı, tıbbi durumlar veya somatik bozukluklardan kaynaklanıp kaynaklanmadığını kontrol eder (H kriteri). DITS-ID’nin birkaç versiyonu bulunmaktadır. Bu çalışmada yetişkin versiyonu ve yaklaşık 15 dakika süren izlem ölçümleri kullanılmıştır. Öncelikle katılımcıya son DITS-ID uygulamasından bu yana travmatik veya stresli bir olay yaşayıp yaşamadığı sorulur, ardından belirti soruları ve termometre kartı gelir. DITS-ID yetişkin versiyonu, yüksek iç tutarlılık, iyi-mükemmel arası değerlendiriciler arası güvenilirlik ve iyi yapı geçerliliği ile iyi psikometrik özelliklere sahiptir (Mevissen vd., 2020; Versluis vd., 2024). Tüm DITS-ID görüşmeleri, eğitimli yüksek lisans öğrencileri ve bağımsız bir psikolog tarafından yapılmıştır.

2.3.4. Katılımcıların güvenliği

Katılımcıların güvenliği, artan intihar düşüncesi veya bir kriz müdahale tesisine yerleştirilme dahil olmak üzere olumsuz olayların yokluğu olarak tanımlandı. Kaydedilen tüm olumsuz olaylar, katılımcıların elektronik danışan dosyalarından çıkarıldı.

2.3.5. İkincil sonuç ölçümleri

2.3.5.1. Uyum sağlayıcı davranış

Hedefe Ulaşma Ölçeklemesi (GAS), uyum sağlayıcı davranışı 6 puanlık bir ölçekte (-3 = gerileme, –2 = başlangıç durumu, –1 = hedeften az, 0 = hedef, +1 = hedeften fazla, +2 = hedeften çok daha fazla) izlemek için kullanıldı. Uyum sağlayıcı davranış, katılımcı, profesyonel bakım veren ve psikologları ile anlaşarak tanımlandı ve (profesyonel bakım veren için) katılımcının TSSB olmadan sergilemesi beklenen gözlemlenebilir davranışlara odaklandı. Uyum sağlayıcı davranış, her katılımcı için EMDR terapisinden önce belirlendi ve profesyonel bakım verenler GAS ölçeğini günlük olarak (sabah ve öğleden sonra günde iki kez) puanladı.

2.3.5.2. Davranışsal sorunlar

Davranış Problemleri Envanteri (BPI; Rojahn vd., 2001) bir problem davranışın sıklığını ve şiddetini endeksler. Hem sıklık hem de şiddet puanları toplam BPI puanından elde edilebilir. Problem davranışın sıklık puanı (51 madde) 5’li Likert ölçeğinde (0 = asla, 1 = ayda bir, 2 = haftada bir, 3 = günde bir ve 4 = saatte bir) ölçüldü. Problem davranışın şiddet puanı (51 madde) 3’lü Likert ölçeğinde (1 = hafif sorun, 2 = orta düzeyde sorun, 3 = ciddi sorun) ölçüldü. Hem sıklık hem de şiddet için toplam puanlar hesaplandı, daha yüksek puanlar problemli davranışın daha sık/şiddetli olduğunu gösterdi. Çalışmamızda, BPI’nın iyi değerlendiriciler arası, değerlendirici içi, iç tutarlılık ve yakınsak geçerlilik dahil olmak üzere yeterli ile iyi arasında psikometrik özelliklere sahip olan Hollandaca versiyonunu kullandık (Dumont vd., 2014). Katılımcılarla düzenli teması olan bir profesyonel bakım veren BPI’yı tamamladı.

2.3.5.3. Zorunlu bakım

Zorunlu bakım önlemleri şu şekilde tanımlanır: ‘Bir danışan veya danışan temsilcisi tarafından karşı çıkılan herhangi bir bakım’ (Staatsblad, 2018) ve katılımcıların profesyonel bakım verenleri tarafından danışanların elektronik dosyalarındaki ‘Zorunlu Bakım Raporlama Sistemi’ne kaydedildi. Bu sistem her katılımcı için belgelendi ve hem önceden belirlenmiş (multidisipliner olarak kararlaştırılmış) zorunlu bakım (ör. ‘gece yatak odası kapısının kilitlenmesi’) hem de zorunlu bakım olayları (ör. ‘profesyonel bakım verenler tarafından sabitleme’) kaydedildi. Schippers ve arkadaşlarının (2018a, 2018b) ‘s Heeren Loo’nun ‘Zorunlu Bakım Raporlama Sistemi’ üzerine yaptığı bir çalışma, zorunlu bakımın bu sistemle güvenilir bir şekilde kaydedilebildiğini göstermiştir. Kaydedilen tüm zorunlu bakım, katılımcıların elektronik danışan dosyalarından çıkarıldı.

2.4. Yoğunlaştırılmış EMDR terapisi ve prosedür

Katılımcılar, altı terapistten en fazla iki hafta boyunca günde iki kez EMDR terapisi aldılar. Terapistlerden üçü sertifikalı ‘EMDR Avrupa uygulayıcıları’ iken, diğer üçü Hollanda EMDR Derneği tarafından akredite edilmiş temel ve ileri düzey EMDR kurslarını tamamlamıştı. Tüm terapistler, çalışmanın başlangıcından önce en az 20 HZY-SZİ’li TSSB danışanı tedavi etmişti. Yazarlar bu çalışmada terapist olarak yer almamıştır. Tedavi bütünlüğü, ilk yazar ve Hollanda EMDR Derneği’nden akredite bir süpervizör (üçüncü yazar) tarafından başlangıç düzeyi aşamasında üç ve müdahale aşamasında üç süpervizyon seansı aracılığıyla izlendi. Bu seanslar, tedavi protokolüne bağlılığı sağlamak için video kayıtlarının gözden geçirilmesini ve vakaların tartışılmasını içeriyordu.

Terapiden bir hafta önce (başlangıç düzeyi), profesyonel bakım verenler ve mümkünse danışanın akrabası, TSSB ve EMDR terapisi hakkında psiko-eğitim aldı. Terapi seansları, iki haftalık bir süre boyunca Pazartesi’den Perşembe’ye günde iki kez (sabah ve öğleden sonra) yapıldı. İlk terapi seansında (60 dakika), DITS-ID zaman çizelgesine dayalı bir vaka kavramsallaştırması oluşturuldu. Bu vaka kavramsallaştırması için, zaman çizelgesindeki tüm travmatik (A-kriterini karşılayan) ve stresli (A-kriterini karşılamayan) olaylar, Subjektif Rahatsızlık Birimleri (SUD) ölçeği kullanılarak 0 = hiç rahatsızlık yok ile 10 = aşırı rahatsızlık arasında bir ölçekte sıkıntı açısından değerlendirildi ve yüksekten düşüğe doğru SUD’a göre sıralandı. Bu, tedavi edilebilecek travmatik ve stresli olayların bir listesiyle (vaka kavramsallaştırması) sonuçlandı. İlk terapi seansı, katılımcılar için TSSB ve EMDR terapisi hakkında psiko-eğitimi içeriyordu. Katılımcılara tedaviden önce başa çıkma becerileri veya duygu düzenleme teknikleri kullanımı konusunda eğitim verilmedi (De Jongh vd., 2016). İlk seanstan sonra, sonraki tüm seanslar 60 dakikalık EMDR terapisinden oluştu. 18 yaşına kadar olan çocuklar ve ergenler için EMDR terapi protokolünü kullandık (De Roos vd., 2021). Bu protokol, Shapiro (2018) tarafından geliştirilen standart protokolle aynı sekiz aşamayı içerir ancak HZY-SZİ’li bireyler gibi daha düşük dil becerilerine sahip bireyler için uyarlanmıştır. Gerekirse, Shapiro (2018) tarafından tanımlandığı şekilde bilişsel araya girmeler uygulandı. Çalışma belleği teorisi doğrultusunda (bir derleme için bkz. De Jongh vd., 2024), EMDR terapisi sırasında çalışma belleğinin meşgul edilmesi, özellikle göz hareketleri (parmakları veya bir ışık çubuğunu takip etme) gibi çeşitli görevler kullanılarak sağlandı ve bu görevler titreşim cihazları ile birleştirildi. Katılımcı göz hareketlerini yapamazsa, dokunma, sayma veya basit bir hesaplama görevi gibi ek bir dikkat dağıtıcı görev eklendi. Bu görevler, SUD puanı yüksek kaldığında da eklendi (Matthijssen vd., 2021). Bir anı başarıyla işlendiğinde, katılımcıyla birlikte vaka kavramsallaştırması üzerinde işaretlendi ve terapi bir sonraki travmatik olaya geçti. Terapi, vaka kavramsallaştırmasındaki tüm anılar işlendikten sonra tamamlandı. Tedavi süresi, travmatik olayların sayısına ve travmatik anıların işlenmesi için gereken zamana bağlı olarak değişti.

2.5. İstatistiksel analizler

Tüm analizler R (R Core Team, 2023, sürüm 4.3.2) ve RStudio (Posit, 2024, sürüm 2024.09.0) programlarında yapıldı. Gerekli örneklem büyüklüğünü belirlemek için, bu eş zamanlı olmayan katılımcılar arası çoklu başlangıç düzeyi deseni için permütasyon sayısını hesapladık. Güçlü bir rastgeleleştirme testi için, olası başlangıç noktalarının sayısı (k) 20’yi aşmalıdır, bu da 1/k (p < .05) sağlar (Bulté & Onghena, 2009). 11 katılımcı ve üç başlangıç noktası ile çalışmamız 177 rastgeleleştirme olasılığı üretti, bu da 1/177 (p < .001) ile sonuçlandı ve yeterli istatistiksel gücü sağladı. Başlangıç düzeyi aşamasındaki test-tekrar test güvenilirliğini değerlendirmek için, BPI, TS-ID ve GAS için tutarlılığı ölçmek amacıyla tek yönlü rastgele etkiler modeli kullanılarak Sınıf İçi Korelasyon Katsayısı (ICC; Koo & Li, 2016) hesaplandı.

Her bir katılımcı için TS-ID, GAS ve BPI’nin tüm çiftlerinin örtüşmemesini (NAP) hesaplamak için SingleCaseES paketi (Pustejovsky vd., 2024) kullanıldı. TS-ID ve BPI için belirtilerde bir iyileşme puanlarda bir düşüşle, GAS için ise bir iyileşme bir artışla belirtildi. Başlangıç düzeyi (faz A), müdahale sonrası ve izlem aşamalarıyla (faz B) karşılaştırıldı. Eksik değerler analizden çıkarıldı. Etki büyüklüğü, Parker ve Vannest’in (2009) yönergelerine göre değerlendirildi.

Başlangıç düzeyini (faz A) müdahale sonrası ve izlem aşamalarıyla (faz B) karşılaştırmak amacıyla, faz farklılıklarını ölçmek için bir t-istatistiği kullanılarak, TS-ID, GAS ve BPI (toplam ve alt ölçekler) puanları için scan paketi (Wilbert & Luke, 2023) ile grup düzeyinde rastgeleleştirme testleri yapılmıştır. Rastgeleleştirme testleri,  = 177 olası permütasyonun rastgele örneklemlerine dayalı veri dağılımları kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Eksik değerler analizden önce interpolasyon ile tamamlanmıştır.

TSSB belirti sıklık puanları (TS-ID), scplot paketi (Wilbert, 2023) kullanılarak görsel analiz için grafiğe dökülmüştür. TSSB tanı durumu (DITS-ID) bir tablo kullanılarak görsel olarak analiz edilmiştir. Zorunlu bakım kullanımı belgelenmiş ve sonuçlar bölümünde açıklanmıştır.

  1. Bulgular

On bir katılımcı ortalama 13 terapi seansına (aralık = 9-16) katılmıştır. Çalışmanın başlangıcında katılımcılar ortalama 12 travmatik ve stresli olay yaşamıştı ve çalışmanın sonunda on katılımcı tüm travmatik ve stresli olaylarını işlemişti (SUD = 0). Tablo 1, her bir katılımcının katıldığı terapi seansı sayısının yanı sıra terapi sırasında tedavi edilen stresli ve travmatik olayların bir özetini sunmaktadır. Başlangıç düzeyi TS-ID toplam sıklık puanları için ICC .97, BPI toplam sıklık puanları için .94, BPI toplam şiddet puanları için .95 ve GAS puanları için .92 olarak bulunmuştur; hepsi de ölçümlerin yüksek güvenilirliğine işaret etmektedir (p < .01).

3.1. Birincil sonuç ölçümleri

3.1.1. TSSB belirtileri

Şekil 1, çalışma boyunca TSSB belirti sıklık puanlarının (TS-ID) görsel analizini göstermektedir. Bireysel katılımcıların TS-ID puanlarının NAP değerleri, A ve B aşamaları arasında dört katılımcıda orta ve yedi katılımcıda büyük farklılıklar olduğunu göstermiştir (bkz. Tablo 4). Rastgeleleştirme testi, istatistiksel olarak anlamlı bir grup düzeyinde etki göstermiştir (gözlenen Mfark​ = 15.84, p < .01).

3.1.2. DSM-5-TR TSSB tanı durumu

Tablo 5, katılımcıların farklı aşamalardaki DSM-5-TR TSSB tanı durumunu sunmaktadır. On bir katılımcıdan dokuzu, tedavinin başlamasından bir hafta sonra artık TSSB tanı kriterlerini karşılamamıştır. Katılımcı 8, ilk izlem ölçümünde yeniden TSSB tanısı almış olarak sınıflandırılmış, ancak bu sınıflandırma ikinci izlemde ortadan kalkmıştır. Katılımcı 2 ve 5’te TSSB sınıflandırması çalışma boyunca devam etmiştir.

3.1.3. Katılımcıların güvenliği

Bir katılımcı, başlangıç düzeyi ve müdahale aşamaları sırasında bir kriz sığınağında kalmış ancak terapiye aktif olarak katılmıştır. Müdahaleden sonra evine dönmüştür. Kriz sığınağına yerleştirilmenin, hem katılımcı hem de profesyonel bakım veren tarafından doğrulandığı üzere, müdahaleyle ilişkisiz olduğu düşünülmüştür. Katılımcıların elektronik kayıtlarında başka bir olumsuz olay bildirilmemiştir.

3.2. İkincil sonuç ölçümleri

3.2.1. Uyum sağlayıcı davranış

GAS puanları için NAP değerleri, A ve B arasındaki farkların zayıf bir etkiden orta ve bir büyük etkiye kadar değiştiğini göstermiştir (Tablo 6). Rastgeleleştirme testi istatistiksel olarak anlamlı değildi (gözlenen Mfark​ = 8.81, p = .712). Katılımcı 1, çok fazla eksik değer (%87) nedeniyle her iki analizden de çıkarılmıştır.

3.2.2. Davranışsal sorunlar

BPI toplam sıklık ve şiddet puanları için NAP değerleri, A ve B arasındaki farkların çoğunlukla zayıf etkilerden orta ve (bir) büyük etkilere kadar değiştiğini göstermektedir (bkz. Tablo 6). Rastgeleleştirme testleri, toplam sıklık (gözlenen Mfark​ = 0.80, p = .407) ve davranışsal sorunların toplam şiddeti (gözlenen Mfark​ = 0.73, p = .367) için istatistiksel olarak anlamlı değildi.

3.2.3. Zorunlu bakım

Bir katılımcı için, müdahale aşamasında, başlangıç düzeyine kıyasla, profesyonel bakım verenler tarafından önceden belirlenmiş (multidisipliner) bir ek zorunlu bakım vakası (endikasyon dışı psikofarmakolojik ilaç) kaydedilmiştir. Başka bir katılımcı ise izlem aşamasında, profesyonel bakım veren tarafından kaydedilen bir zorunlu bakım olayı yaşamıştır. Kaydedilen zorunlu bakım önlemlerinde veya zorunlu bakım olaylarında başka bir değişiklik kaydedilmemiştir.

  1. Tartışma

Bulgular, TSSB belirtilerinde anlamlı bir azalma olduğunu göstermiştir ve 11 katılımcıdan dokuzu müdahale sonrası artık TSSB tanı kriterlerini karşılamamıştır. Bu iyileşmeler hem 9 haftalık hem de 4 aylık izlemlerde korunmuş, bu da yoğunlaştırılmış EMDR terapisinin bu popülasyondaki sürdürülebilir etkinliğini göstermektedir. Bu bulgular, HZY-SZİ ve TSSB’si olan çocuk ve ergenlerde yoğunlaştırılmış travma terapisi üzerine yapılan önceki araştırmalarla (Ooms-Evers vd., 2021) uyumludur. Önemli bir şekilde, müdahale herhangi bir olumsuz olaya yol açmamış ve bu da güvenliğini vurgulamaktadır.

Sadece bir katılımcı terapiyi bırakmıştır. Bu durum, genel popülasyonda yoğunlaştırılmış travma odaklı tedavi programlarında tutarlı bir şekilde bildirilen düşük bırakma oranlarıyla (örneğin, Bongaerts vd., 2022; Voorendonk vd., 2023) tutarlıdır. Sık planlanmış seanslarla yoğun formatın, kaçınma davranışını azaltabildiği ve daha fazla katılımı teşvik edebildiği bulunmuştur (Hendriks vd., 2018; Szafranski vd., 2017).

Uyum sağlayıcı davranışlara ilişkin sonuçlar bazı katılımcılarda iyileşmeler olduğunu gösterirken, diğerleri daha az fark edilir değişiklikler sergilemiştir. Uyum sağlayıcı davranışlardaki anlamlı değişiklikler, yeni beceriler öğrenmeyi ve çevreyi uyarlamayı amaçlayan doğrudan, hedefe yönelik müdahaleler gerektirebilir. Örneğin, ‘katılımcının işten eve bağımsız olarak yürümesi’ gibi uyum sağlayıcı davranışlar, TSSB belirtilerindeki bir azalma ile kolaylaştırılabilir, ancak profesyonel bakım verenlerin sürekli dahiliyeti, bakım verenlerin bireyle birlikte yürümeye devam etmesine yol açarak katılımcının uyum sağlayıcı davranışında gerçek bir iyileşmeyi engelleyebilir.

Bazı katılımcılar davranışsal sorunlarda minimal değişiklik gösterirken, diğerleri zayıf bir iyileşme göstermiştir. Ek olarak, zorunlu bakım önlemlerinde hiçbir değişiklik (yani ne artış ne de azalış) gözlenmemiştir, bu da davranışsal sorunların devam eden varlığına atfedilebilir. Travma odaklı tedavinin kısa süreli programlarının genellikle TSSB belirtilerinin şiddetini azalttığı bulunmuş olsa da (Hoppen vd., 2023; Voorendonk vd., 2023), bu durum her zaman davranışsal sorunlardaki değişikliklere dönüşmeyebilir (Cuijpers vd., 2020). EMDR terapisinin odak noktası, davranışsal sorunları hedeflemekten ziyade katılımcıların travmatik anılarını işleyerek TSSB belirtilerini azaltmak olduğundan, bu sorunları doğrudan ele alma yeteneği sınırlı olabilir. Şu anda, HZY-SZİ’li bireylerde davranışsal sorunlar ile TSSB belirtileri arasındaki ilişki üzerine sınırlı araştırma bulunmaktadır. Mevcut bulgular, ciddi davranışsal sorunlara rağmen yoğunlaştırılmış travma tedavisinin uygulanabilir ve etkili olduğunu düşündürmektedir. Yoğunlaştırılmış travma tedavisinin davranışsal sorunları azaltmaya yönelik müdahalelerin etkinliğini artırıp artırmayacağını veya tam tersini değerlendirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Alternatif olarak, travma tedavisi ve davranışsal müdahaleler etkilerine birbirinden bağımsız olarak ulaşabilir ve yaşam kalitesini de yine bağımsız olarak artırabilir.

4.1. Çalışmanın Sınırlılıkları

İlk olarak, rastgeleleştirilmiş eş zamanlı olmayan çoklu başlangıç düzeyi deseni güçlü içgörüler sunsa da, HZY-SZİ popülasyonu içindeki hangi alt grupların müdahaleden daha fazla veya daha az yararlandığı hakkında bilgi vermez. İkinci olarak, TSSB sınıflandırması farklı çalışma aşamalarında tekrarlı olarak ölçülmemiştir, bu da TSSB tanı durumunun istatistiksel olarak anlamlı bir kaybını ölçmemizi engellemiştir. Üçüncü bir sınırlılık, izlem ölçümlerindeki kayıplara bağlı potansiyel seçim yanlılığıdır. Mevcut çalışmada kullanılan desen bu yanlılığı hesaba katmaz, çünkü tüm katılımcılar analizlere dahil edilmemiştir, bu da sonuçların geçerliliğini ve genellenebilirliğini etkilemiş olabilir. Dördüncü olarak, Hollanda’daki tek bir ZY bakım hizmetinin destekli konutlarında yaşayan HZY-SZİ’li yetişkinlerden oluşan belirli bir örneklemi araştırdık. Gözlemlenen etkilerin daha çeşitli veya daha büyük örneklemlerde tekrarlanıp tekrarlanamayacağını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır, bu da bu tedavi yaklaşımlarının çeşitli klinik bağlamlardaki uygulanabilirliğini artıracaktır.

  1. Sonuç

Sonuç olarak, bu çalışmanın bulguları, HZY-SZİ ve davranışsal sorunları olan yetişkinler arasında TSSB belirtilerini azaltmak için dönüşümlü bir terapist ekibi kullanarak yapılan yoğunlaştırılmış EMDR terapisinin etkinliğini ve güvenliğini desteklemektedir. Tedavi, TSSB belirtilerinde önemli iyileşmeler gösterse de, uyum sağlayıcı davranışlar ve davranışsal sorunlar üzerindeki etkileri daha değişken olmuş, bu da tamamlayıcı yaklaşımları araştırmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğunu düşündürmektedir. Küçük örneklem büyüklüğüne rağmen, sonuçlarımız bu popülasyona erişilebilir travma terapisi sunmak için değerli içgörüler ve klinik çıkarımlar sağlamakta ve ciddi davranışsal sorunların HZY-SZİ’li bireylerde yoğunlaştırılmış travma tedavisi için mutlaka bir kontrendikasyon olmayabileceğini ima etmektedir.

Çıkar Çatışması Beyanı

Yazarlar tarafından potansiyel bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Veri Erişimi Beyanı

Bu çalışmanın bulgularını destekleyen veriler, sorumlu yazardan talep üzerine temin edilebilir. Veriler, gizlilik veya etik kısıtlamalar nedeniyle kamuya açık değildir.

Ek Bilgi

Finansman

Bu çalışma ZonMw, Hollanda Sağlık Araştırmaları ve Geliştirme Örgütü ve ‘s Heeren Loo Bilimsel Araştırma Vakfı tarafından desteklenmiştir.

Kaynakça

  1. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5-TR (5th ed., text rev.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787
  2. Bakkum, L., Bisschops, E. H., Lagerweij, S., & Schuengel, C. (2023). Impact of the care and coercion act on recorded involuntary care in intellectual disability care: A time-series analysis. Journal of Intellectual Disability Research, 67(12), 1216–1226. https://doi.org/10.1111/jir.12991
  3. Bongaerts, H., Voorendonk, E. M., Van Minnen, A., Rozendaal, L., Telkamp, B. S. D., & de Jongh, A. (2022). Fully remote intensive trauma-focused treatment for PTSD and complex PTSD. European Journal of Psychotraumatology, 13(2), 2103287. https://doi.org/10.1080/20008066.2022.2103287
  4. Bulté, I., & Onghena, P. (2009). Randomization tests for multiple-baseline designs: An extension of the SCRT-R package. Behavior Research Methods, 41(2), 477–485. https://doi.org/10.3758/BRM.41.2.477 
  5. Coon, J. C., & Rapp, J. T. (2018). Application of multiple baseline designs in behavior analytic research: Evidence for the influence of new guidelines. Behavioral Interventions, 33(2), 160–172. https://doi.org/10.1002/bin.1510
  6. Cuijpers, P., Veen, S. C. V., Sijbrandij, M., Yoder, W., & Cristea, I. A. (2020). Eye movement desensitization and reprocessing for mental health problems: A systematic review and meta-analysis. Cognitive Behaviour Therapy, 49(3), 165–180. https://doi.org/10.1080/16506073.2019.1703801
  7. De Jongh, A., de Roos, C., & El-Leithy, S. (2024). State of the science: Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy. Journal of Traumatic Stress, 37(2), 205–216. https://doi.org/10.1002/jts.23012
  8. De Jongh, A., Eland, J., Bongaerts, H., & van der Hart, O. (2016). EMDR therapy for trauma-related disorders: An overview of the evidence. In F. W. van der Hart, D. J. A. K. van der Kolk, & D. A. K. K. W. L. J. van der Hart (Eds.), The handbook of EMDR and family therapy processes (pp. 177–196). Wiley.
  9. Dumont, E., Kroes, D., Korzilius, H., Didden, R., & Rojahn, J. (2014). Psychometric properties of a Dutch version of the behavior problems inventory-01 (BPI-01). Research in Developmental Disabilities, 35(3), 603–610. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2014.01.003
  10. Fitton, L., & Jones, D. R. (2020). Restraint of adults with intellectual disabilities: A critical review of the prevalence and characteristics associated with its use. Journal of Intellectual Disabilities, 24(2), 268–283. https://doi.org/10.1177/1744629518778695
  11. Hastings, R. P., Allen, D., Baker, P., Gore, N. J., Hughes, J. C., McGill, P., Noone, S. J., & Toogood, S. (2013). A conceptual framework for understanding why challenging behaviours occur in people with developmental disabilities. International Journal of Positive Behavioural Support, 3(2), 5–13. https://www.ingentaconnect.com/content/bild/ijpbs/2013/00000003/00000002/art00002F
  12. Hendriks, L., de Kleine, R. A., Broekman, T. G., Hendriks, G. J., & van Minnen, A. (2018). Intensive prolonged exposure therapy for chronic PTSD patients following multiple trauma and multiple treatment attempts. European Journal of Psychotraumatology, 9(1), 1425574. https://doi.org/10.1080/20008198.2018.1425574
  13.  Heyvaert, M., Saenen, L., Maes, B., & Onghena, P. (2014). Systematic review of restraint interventions for challenging behaviour among persons with intellectual disabilities: Focus on effectiveness in single-case experiments. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 27(6), 493–510. https://doi.org/10.1111/jar.12094
  14. Heyvaert, M., Saenen, L., Maes, B., & Onghena, P. (2015). Systematic review of restraint interventions for challenging behaviour among persons with intellectual disabilities: Focus on experiences. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 28(2), 61–80. https://doi.org/10.1111/jar.12095
  15. Hoogstad, A., Mevissen, L., Kraaij, M., & Didden, R. (2023). Assessment of posttraumatic stress disorder in adults with severe or moderate intellectual disability: A pilot study using the diagnostic interview trauma and stressors – severe intellectual disability. Journal of Mental Health Research in Intellectual Disabilities, 17(4), 297–317. https://doi.org/10.1080/19315864.2023.2223522
  16. Hoppen, T. H., Kip, A., & Morina, N. (2023). Are psychological interventions for adult PTSD more efficacious and acceptable when treatment is delivered in higher frequency? A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Anxiety Disorders, 95, 1–12. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2023.102684
  17. Keesler, J. M. (2020). Trauma-specific treatment for individuals with intellectual and developmental disabilities: A review of the literature from 2008 to 2018. Journal of Policy and Practice in Intellectual Disabilities, 17(4), 332–345. https://doi.org/10.1111/jppi.12347
  18. Kildahl, A. N., & Helverschou, S. B. (2024). Post-traumatic stress disorder and experiences involving violence or sexual abuse in a clinical sample of autistic adults with intellectual disabilities: Prevalence and clinical correlates. Autism, 28(5), 1075–1089. https://doi.org/10.1177/13623613231190948
  19. Kildahl, A. N., Oddli, H. W., & Helverschou, S. B. (2020). Potentially traumatic experiences and behavioural symptoms in adults with autism and intellectual disability referred for psychiatric assessment. Research in Developmental Disabilities, 107, 103788. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2020.103788
  20. Koo, T. K., & Li, M. Y. (2016). A guideline of selecting and reporting intraclass correlation coefficients for reliability research. Journal of Chiropractic Medicine, 15(2), 155–163. https://doi.org/10.1016/j.jcm.2016.02.012
  21. Lewis, C., Roberts, N. P., Gibson, S., & Bisson, J. I. (2020). Dropout from psychological therapies for post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults: Systematic review and meta-analysis. European Journal of Psychotraumatology, 11(1), 1709709. https://doi.org/10.1080/20008198.2019.1709709
  22. Mason-Roberts, S., Bradley, A., Karatzias, T., Brown, M., Paterson, D., Walley, R., Truesdale, M., Taggart, L., & Sirisena, C. (2018). Multiple traumatisation and subsequent psychopathology in people with intellectual disabilities and DSM-5 PTSD: A preliminary study. Journal of Intellectual Disability Research, 62(8), 730–736. 
  23. Matthijssen, S. J. M. A., Brouwers, T. C., van Roozendaal, C., Vuister, T. C. M., & De Jongh, A. (2021). The effect of EMDR versus EMDR 2.0 on emotionality and vividness of aversive memories in a non-clinical sample. European Journal of Psychotraumatology, 12(1), 1956793. https://doi.org/10.1080/20008198.2021.1956793
  24. McDonnell, C. G., Boan, A. D., Bradley, C. C., Seay, K. D., Charles, J. M., & Carpenter, L. A. (2019). Child maltreatment in autism spectrum disorder and intellectual disability: Results from a population-based sample. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 60(5), 576–584. https://doi.org/10.1111/jcpp.12993
  25. Mevissen, L., Didden, R., & De Jongh, A. (2018). Handleiding diagnostisch interview trauma en stressoren – licht verstandelijke beperking [Manual diagnostic interview trauma and stressors – mild intellectual disabilities]. Accare.
  26. Mevissen, L., Didden, R., De Jongh, A., & Korzilius, H. (2020). Assessing posttraumatic stress disorder in adults with mild intellectual disabilities or borderline intellectual functioning. Journal of Mental Health Research in Intellectual Disabilities, 13(2), 110–126. https://doi.org/10.1080/19315864.2020.1753267
  27. Nieuwenhuis, J. G., Smits, H. J. H., Noorthoorn, E. O., Mulder, C. L., Penterman, E. J., & Nijman, H. L. (2019). Not recognized enough: The effects and associations of trauma and intellectual disability in severely mentally ill outpatients. European Psychiatry, 58, 63–69. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2019.02.002
  28. Niles, B. L., Polizzi, C. P., Voelkel, E., Weinstein, E. S., Smidt, K., & Fisher, L. M. (2018). Initiation, dropout, and outcome from evidence-based psychotherapies in a VA PTSD outpatient clinic. Psychological Services, 15(4), 496–502. https://doi.org/10.1037/ser0000175
  29. Ooms-Evers, M., van der Graaf-Loman, S., van Duijvenbode, N., Mevissen, L., & Didden, R. (2021). Intensive clinical trauma treatment for children and adolescents with mild intellectual disability or borderline intellectual functioning: A pilot study. Research in Developmental Disabilities, 117, 104030. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2021.104030
  30. Parker, R. I., & Vannest, K. (2009). An improved effect size for single-case research: Nonoverlap of All pairs. Behavior Therapy, 40(4), 357–367. https://doi.org/10.1016/j.beth.2008.10.006
  31. Posit. (2024). RStudio (Version 2024.09.0) [Computer software]. Posit Software, PBC. https://posit.co/
  32. Pustejovsky, J. E., Chen, M., & Swan, D. M. (2024). SingleCaseES: A calculator for single-case effect sizes (Version 0.7.3) [R package]. Comprehensive R Archive Network (CRAN). https://CRAN.R-project.org/package=SingleCaseES
  33. R Core Team. (2023). R: A language and environment for statistical computing (Version 4.3.2) [Computer software]. R Foundation for Statistical Computing. https://www.r-project.org/
  34. Rittmannsberger, D., Yanagida, T., Weber, G., & Lueger-Schuster, B. (2020). The association between challenging behaviour and symptoms of post-traumatic stress disorder in people with intellectual disabilities: A Bayesian mediation analysis approach. Journal of Intellectual Disability Research, 64(7), 538–550. https://doi.org/10.1111/jir.12733
  35. Rojahn, J., Matson, J. L., Lott, D., Esbensen, A. J., & Smalls, Y. (2001). The behavior problems inventory: An instrument for the assessment of self-injury, stereotyped behavior, and aggression/destruction in individuals with developmental disabilities. Journal of Autism and Developmental Disorders, 31(6), 577–588. https://doi.org/10.1023/A:1013299028321
  36. Schippers, B., Frederiks, B. J. M., Van Nieuwenhuijzen, M., & Schuengel, C. (2018a). Feasibility and reliability of full registration of restraints in care for people with intellectual disabilities. A study on reliability and implementation. Journal of Policy and Practice in Intellectual Disabilities, 15, 202–213. https://doi.org/10.1111/jppi.12252
  37. Schippers, B., Frederiks, B. J. M., Van Nieuwenhuijzen, M., & Schuengel, C. (2018b). Reliability and feasibility of systematic registration of coercive measures in care for people with intellectual disabilities. Journal of Policy and Practice in Intellectual Disabilities, 15(3), 202–213. https://doi.org/10.1111/jppi.12252
  38. Shapiro, F. (2018). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy: Basic principles protocols, and procedures. Guilford Press.
  39. Skelly, A. (2020). Trauma exposure and the importance of attachment in people with intellectual disabilities. FPID Bulletin: The Bulletin of the Faculty for People with Intellectual Disabilities, 18(1), 15–19. https://doi.org/10.53841/bpsfpid.2020.18.1.15
  40. Staatsblad. (2018). Houdende regels ten aanzien van zorg en dwang voor personen met een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke handicap (Wet Zorg en Dwang psychogeriatrische en verstandelijke gehandicapte cliënten). http://www.dwangindezorg.nl
  41. Szafranski, D. D., Smith, B. N., Gros, D. F., & Resick, P. A. (2017). High rates of PTSD treatment dropout: A possible red herring? Journal of Anxiety Disorders, 47, 91–98. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2017.01.002
  42. Van Woudenberg, C., Voorendonk, E. M., Bongaerts, H., Zoet, H. A., Verhagen, M., Lee, C. W., van Minnen, A., & De Jongh, A. (2018). Effectiveness of an intensive treatment programme combining prolonged exposure and eye movement desensitization and reprocessing for severe post-traumatic stress disorder. European Journal of Psychotraumatology, 9(1), 1487225. https://doi.org/10.1080/20008198.2018.1487225
  43. Versluis, A., Mevissen, L., de Jongh, A., Schuengel, C., & Didden, R. (2024). Reliability and validity of the diagnostic interview trauma and stressors- intellectual disability in adults with mild intellectual disabilities or borderline intellectual functioning. Journal of Mental Health Research in Intellectual Disabilities, 18(2), 204–220. https://doi.org/10.1080/19315864.2024.2416694
  44. Versluis, A., Schuengel, C., Mevissen, L., de Jongh, A., & Didden, R. (2025). Development and evaluation of the trauma screener-intellectual disability: A post-traumatic stress disorder screening tool for adults with mild intellectual disability or borderline intellectual functioning. Journal of Intellectual Disability Research, 69(2), 127–136. https://doi.org/10.1111/jir.13198
  45. Voorendonk, E. M., Sanches, S. A., Tollenaar, M. S., Hoogendoorn, E. A., de Jongh, A., & van Minnen, A. (2023). Adding physical activity to intensive trauma-focused treatment for post-traumatic stress disorder: Results of a randomized controlled trial. Frontiers in Psychology, 14, 1215250. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2023.1215250
  46. Wilbert, J. (2023). Scplot – Single-Case Data Plots [Computer software]. GitHub. https://github.com/jazznbass/scplot
  47. Wilbert, J., & Lüke, T. (2023). Scan: Single-case data analyses for single and multiple baseline designs. (Version 0.60) [R package]. CRAN. https://cran.r-project.org/web/packages/scan/scan.pdf