Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) Müdahalesinin Alkol Kullanım Bozukluğunda Aşermeyi Önlemedeki Etkisi: Pilot Randomize Kontrollü Çalışma - Alişan Burak Yaşar (Psikiyatrist

Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) Müdahalesinin Alkol Kullanım Bozukluğunda Aşermeyi Önlemedeki Etkisi: Pilot Randomize Kontrollü Çalışma – Eye Movement Desensitization and Reprocessing Intervention in Preventing Craving in Alcohol Use Disorder: A Pilot Randomized Controlled Trial

Yazarlar: Yağmur Callak Sarğın1* , Zeki Yüncü2 , and Umut Kırlı3

1 Department of Child Care and Youth Services, Bursa Uludag University, Bursa 16059, Turkey. 2 Department of Child and Adolescent Psychiatry, Ege University, İzmir 35100, Turkey. 3 Institute on Drug Abuse, Toxicology and Pharmaceutical Science, Ege University, İzmir 35100, Turkey.

*Address correspondence to: ycallak@gmail.com

Çeviren: Uzm.Psk. Gizem Pozam

Amaç: Bu pilot çalışma, alkol kullanım bozukluğu (AKB) olan danışanlarda alkol aşerme (craving) düzeyi üzerinde bağımlılık odaklı göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (AF-EMDR) tedavisinin etkinliğini, olağan tedavi (TAU) ile karşılaştırmalı olarak değerlendirmeyi amaçlamıştır. Adaptif bilgi işleme modeline dayanarak, episodik bellekte yer aldığı düşünülen aşerme (craving) anıları hedeflenerek aşerme (craving) şiddetindeki ve deneyimindeki değişim incelenmiştir.

Yöntem: Randomize kontrollü bir çalışma yürütülmüştür. Geçmişte veya hâlihazırda AKB tanısı almış toplam yirmi dört danışan çalışmayı tamamlamıştır (nEMDR+TAU = 12; nTAU = 12). Müdahale, 3 oturumdan oluşan AF-EMDR tedavisini içermiştir. Danışanlar, aşerme (craving) şiddeti, aşerme (craving) deneyimi, klinik semptomlar, öz-yeterlilik ve işlevselliği değerlendiren başlangıç, müdahale sonrası ve 1 aylık takip ölçümlerini tamamlamıştır.

Bulgular: TAU ile karşılaştırıldığında, EMDR + TAU uygulanan grupta müdahale sonrasında aşerme (craving) şiddeti anlamlı ölçüde azalmıştır. EMDR + TAU grubunun işlevsellik düzeyi, müdahale sonrasında ve 1 aylık takip değerlendirmesinde artmaya devam etmiştir. Müdahale sonrası gruplar arasında öz-yeterlilik düzeyinde anlamlı bir fark bulunmazken, TAU grubunun öz-yeterlilik düzeyi 1 aylık takipte önemli ölçüde azalmıştır. Aşerme (craving) deneyimi ve klinik semptomların şiddeti açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.

Sonuç: Genel olarak, AF-EMDR protokolü bağımlılık tedavisi alanında klinik olarak yeni bir yaklaşımdır. Mevcut çalışmanın sınırlılıklarından biri, bulguların genellenebilirliğini etkileyebilecek küçük örneklem büyüklüğüdür. Bu yöntemin gelecekte yürütülecek randomize kontrollü çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir.

Giriş

Alkol kullanım bozukluğu (AKB), alkol kullanımının kontrolünün kaybedilmesi, aşırı alkol tüketimi, alkol kullanımına devam etme konusunda güçlü bir arzu duyulması ve alkolün yol açtığı sorunlara rağmen alkol tüketiminin sürdürülmesi olarak tanımlanmaktadır [1]. Genel popülasyonda yaygın olarak görülen bir psikiyatrik bozukluk olması nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur [2]. 12 yaş ve üzeri 137,4 milyon mevcut alkol kullanıcısından 60 milyondan fazlası AKB kriterlerini karşılamaktadır [3]. AKB’nin yaşam boyu yaygınlığı bölgelere göre %2,4 ile %14,3 arasında değişebilmektedir [4]. Küresel hastalık yükü açısından alkol tüketimi üçüncü sırada yer almakta [5] ve her yıl 3,3 milyon ölüm AKB’ye atfedilmektedir [6]. Ayrıca, alkolle ilişkili üretkenlik kaybı [7, 8], sosyal yük [9–11] ve suç olayları [9, 11, 12] oldukça fazladır. Bu durum, devletler ve bireyler için AKB tedavisine yatırım yapmanın önemini vurgulamaktadır.

Araştırmacıların AKB tedavisinde odaklandığı semptomlardan biri aşerme (craving) durumudur. Aşerme (craving), kişinin başka bir şey düşünmesini zorlaştıran ve genellikle alkolün tekrar kullanımına yol açan güçlü bir içme isteği olarak tanımlanmaktadır [13]. Aşerme (craving) ile bağımlılık davranışı arasındaki ilişki ilk olarak 1950’lerde Jellinek ve arkadaşları [14] tarafından dile getirilmiş ve aşerme (craving), alkol bağımlılığının temel bileşeni olarak ifade edilmiştir. Aşerme (craving) ile AKB’nin devamlılığı veya nüksü arasında güçlü bir ilişki bulunmaktadır [15–18]. Ayrıca, alkol aşermesinin (craving) şiddeti ile tedaviden sonra alkol kullanımına yeniden başlanana kadar geçen süre arasında öngörücü bir ilişki olduğu belirtilmiştir [18]. Daha şiddetli aşerme (craving) yaşayan danışanların alkol kullanımına geri dönme olasılığı daha yüksektir [19, 20].

AKB için etkili farmakolojik tedavi seçenekleri mevcut olmasına rağmen, bu seçenekler aşerme (craving) ve nüksü önleme ile ayıklığın korunmasında yetersiz kalmaktadır [21–23]. Farmakolojik tedavi gören danışanların dörtte üçü ilk yıl içinde yeniden alkol tüketmeye başlamakta [24] ve dörtte biri hâlâ en az bir AKB semptomu taşımaktadır [4]. Farmakolojik tedavi seçeneklerinin yetersiz olduğu durumlarda, psikososyal destek ve tedavilerin tedavi sürecine dahil edilmesi gerektiği vurgulanmaktadır [25]. En iyi sonuçların farmakolojik tedaviler ile psikoterapilerin birlikte uygulandığı durumlarda elde edildiği bildirilmiştir [26]. Bununla birlikte, kombine tedavilerin bile alkol aşermesi (craving) üzerinde istenilen etkiye sahip olmadığı bilinmektedir [27].

Alkol aşermesini (craving) doğrudan önlemeye yönelik psikoterapi müdahaleleri sınırlıdır. Bilişsel davranışçı terapi [28, 29], farkındalık temelli yaklaşımlar [30, 31], tekrarlayan imgeleme [23, 32], imgesel yeniden yapılandırma [33–35], egzersiz [36] ve maruziyet terapisi [37] aşermeyi (craving) önlemede umut vadetmektedir. Ancak, aşermeyi (craving) önlemeye yönelik ek tedavi seçenekleri arayışı devam etmektedir.

Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR)

Göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) terapisi, olumsuz yaşam deneyimlerine ilişkin işlenmemiş anıları hedef alan, standartlaştırılmış protokoller ve prosedürlerden oluşan 8 aşamalı bir psikoterapi yaklaşımıdır [38]. Bu anıların mevcut psikopatoloji veya işlev bozukluğunun altında yattığı varsayılmaktadır. EMDR terapisi başlangıçta travma odaklı bozuklukların tedavisinde etkili bulunmuş [39] ve son yıllarda bağımlılıklar da dahil olmak üzere diğer ruhsal bozukluklara uyarlanmıştır [40, 41]. Travma odaklı standart EMDR protokolünün AKB semptomları üzerinde nispeten sınırlı bir etkiye sahip olduğu bildirilmekle birlikte, travmatik semptomları, anksiyete ve depresyon düzeylerini azaltmada etkili olabileceği; aynı zamanda yaşam kalitesi ve özsaygı gibi faktörleri artırabileceği belirtilmiştir [42–44]. Bu bulgular, doğrudan AKB semptomlarını hedef alan bağımlılık odaklı EMDR protokollerinin geliştirilmesine zemin hazırlamıştır [45, 46].

Adaptif Bilgi İşleme Modeli

Adaptif bilgi işleme (Adaptive Information Processing – AIP) modeli, bireyin yeni bir deneyimi episodik bellek ağlarında yeterince işleyememesi ve depolayamaması sonucunda uyumsuz temsillerin oluştuğunu öne sürer. Bu uyumsuz temsiller, deneyimle ilişkili çarpıtılmış düşüncelerin, duyumların ve duyguların ortaya çıkmasına neden olur ve psikopatolojinin temelini oluşturur [38]. EMDR’de kullanılan bilateral stimülasyon (BLS), travmatik anıların episodik bellek bağlamında yeniden etkinleştirilmesini kolaylaştırır. Zamanla bu temsiller duyarsızlaşarak daha uyumlu bir öz-bakış açısının gelişmesine olanak tanır [47].

Bağımlılık davranışı, nötr uyaranların madde ile eşleşerek koşullu uyaranlara dönüşmesi ve sonucunda madde arayış davranışına yol açmasıyla ortaya çıkar [48]. Boening’e [49] göre, maddeyi çağrıştıran uyaranlar aracılığıyla maddeye özgü etkinin geliştiği bağımlılık belleğinin aktive olması, güçlü bir madde aşermesi (craving) ile sonuçlanır. Hase ve arkadaşları [50], bağımlılık belleğinin EMDR’de yeniden işlenen travmatik belleğe yapısal olarak benzediğini belirtmiştir. Eğer bağımlılık belleğinin travmatik bellek ile yapısal olarak benzer olduğu varsayılırsa, EMDR tedavisinin bağımlılık davranışı üzerinde etkili olabileceği düşünülmektedir [45]. Bu görüşe dayanarak, bazı araştırmacılar standart EMDR protokolünü bağımlılık odaklı olacak şekilde revize etmişlerdir.

Bağımlılık Odaklı Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (AF-EMDR) Protokolleri

Bağımlılık odaklı EMDR’nin (AF-EMDR) ilk uyarlaması, Popky tarafından geliştirilen tetikleyicilerin duyarsızlaştırılması ve dürtülerin yeniden işlenmesi (DeTUR) protokolüdür [51]. Popky [51], bağımlılık yapan maddelerin kullanılmasının temel amacının stresi önlemek ve bu maddelerin sağladığı geçici rahatlamanın pekiştirici etkisini sürdürmek olduğunu ifade etmiştir. DeTUR protokolünde, bağımlılık tetikleyicisi olan görsellerin bellek temsilleri tamamen duyarsızlaştırılır ve ardından danışan, tedavi hedefi olarak seçilen olumlu duygu veya duruma koşullandırılır. Böylece, danışanların stresli durumlara karşı dayanıklılığının artırılması amaçlanır [52]. Protokolde, aşerme (craving) düzeyini değerlendirmek için rahatsızlık birimlerini (SUD) temsil eden dürtü seviyesi (LoU) ölçeği kullanılır.

Knipe’nin AF-EMDR modeli [53], işlevsiz olumlu duyguyu işlemeyi ve tedavi hedeflerine yönelik ambivalansı açığa çıkarmayı amaçlamaktadır. Bağımlılık davranışının sonucunda yaşanan kısa süreli olumlu duyguların, bağımlılığı sürdüren temel faktörlerden biri olduğu kabul edilmektedir. Bu protokolde, SUD ve LoU ölçeklerine ek olarak pozitif duygu düzeyi (LoPA) ölçeği de kullanılmaktadır. Ancak, bu yaklaşım henüz kontrollü veya kontrolsüz çalışmalarda değerlendirilmemiştir [45].

Knipe’nin [53] modeline benzer şekilde, duygu-durum bağımlılık protokolü (FSAP) [54], bağımlılık yapan maddelerin neden olduğu işlevsiz olumlu duyguların belirli davranışlarla ilişkilendirilebileceğini ve böylece bireylerin bu olumlu duyguları tekrar yaşamak amacıyla bağımlılık davranışına yöneldiğini öne sürmektedir. Bu protokolde, bağımlılık davranışının en olumlu yönleri belirlendikten sonra, problemli davranış ile altta yatan sağlıklı ihtiyaç arasındaki bağlantıyı temsil eden anılar tespit edilir. Duygu köprüsü tekniği kullanılarak bu anılar açığa çıkarılır. Duyarsızlaştırma aşamasında, karşılanmamış ihtiyaçlara veya olumsuz öz-imaja katkıda bulunmuş olabilecek olumsuz çağrışımlar ortaya çıkabilir. Ortaya çıkan bu olumsuz materyal, standart EMDR protokolü ile işlenir [55].

Hase ve arkadaşları tarafından geliştirilen “Craving Extinguished (CravEx) protokolü” [50], bağımlılık bellek ağı kavramına odaklanmaktadır. Bu ağın, bağımlılıkla ilişkili kontrol kaybı anıları ve spesifik maddeye ilişkin bellek temsillerini içerdiği varsayılmaktadır [49]. Bu bellek ağı, danışanın tercih ettiği maddeye yönelik aşerme (craving) ve nüks anılarını içermektedir. CravEx protokolü, Shapiro’nun [38] üç aşamalı yaklaşımını takip etmektedir. Bu yaklaşımda, geçmiş nüks anıları (ilk, en kötü, en son), aşerme (craving) anıları (ilk, en kötü, en son), mevcut tetikleyiciler ve geleceğe dair korkular duyarsızlaştırılmaktadır.

Bağımlılık ve EMDR Üzerine Klinik Çalışmalar

Alkol ve madde kullanım bozukluğu olan danışanlarda travmatik semptomların tedavisinde EMDR psikoterapisinin etkinliğini değerlendiren klinik çalışmalara literatürde rastlanmaktadır [40, 44, 56]. Ancak, EMDR psikoterapisinin doğrudan bağımlılık belirtilerini hedef aldığı çalışmalar sınırlıdır. Bu çalışmaların yalnızca birkaçı AKB tanısı olan danışanlarla gerçekleştirilmiş [50, 57] veya aşerme (craving) semptomunu ele almıştır [42, 50, 58, 59]. Bu nedenle, bu alanda önemli bir literatür açığı bulunmaktadır.

Bu pilot çalışma, AF-EMDR psikoterapisinin AKB danışanlarında aşerme (craving) şiddetini ve aşerme (craving) deneyim düzeyini azaltmadaki etkinliğini araştırmayı amaçlayarak bu boşluğu doldurmayı hedeflemiştir. EMDR psikoterapisinin psikolojik iyi oluş üzerindeki etkilerine dair literatür oldukça sınırlıdır. Bu çalışmada ayrıca, AF-EMDR psikoterapisinin AKB danışanlarında çeşitli psikolojik faktörler üzerindeki etkisi de incelenmiştir.

Yöntemler

Araştırma Tasarımı

Bu çalışma, randomize kontrollü bir çalışma olarak yürütülmüştür. Katılımcılar rastgele olarak EMDR + olağan tedavi (TAU) veya yalnızca TAU grubuna atanmıştır. Birincil sonuç değişkenleri aşerme (craving) şiddeti ve aşerme (craving) deneyim düzeyi olarak belirlenmiştir. İkincil sonuç değişkenleri ise klinik semptomlar, öz-yeterlilik ve işlevsellik düzeyi olmuştur. Ölçümler üç zaman noktasında gerçekleştirilmiştir:

Tedavi öncesi (t₀)
Tedavi sonrası (5. hafta, t₁)
Bir aylık takip (9. hafta, t₂)

Katılımcılar

Çalışmada, Ege Üniversitesi Madde Bağımlılığı, Toksikoloji ve İlaç Bilimleri Enstitüsü bağımlılık polikliniğine 2021-2022 yılları arasında başvuran, tedavisini tamamlamış veya devam eden danışanların dosyaları analiz edilmiştir.

Dahil edilme kriterleri:
(a) AKB tanı kriterlerini karşılamak,
(b) Poliklinikte TAU tedavisine devam ediyor olmak veya tamamlamış olmak,
(c) 18-65 yaş aralığında olmak.

Hariç tutulma kriterleri:
(a) Psikiyatrik öyküsünde psikotik bozukluk bulunması,
(b) Bağımlılık polikliniğinde uygulanan TAU haricinde AKB için herhangi bir psikolojik veya tıbbi tedavi alıyor olmak,
(c) Kardiyovasküler hastalık, vertigo, epilepsi veya göz hastalıklarından en az birine sahip olmak, çünkü bilateral göz hareketlerinin bu hastalıklara özgü tıbbi durumları tetikleme potansiyeli bulunmaktadır (bkz. Şekil 1).

Örneklem Büyüklüğü ve Güç Analizi

Bu çalışmada, örneklem büyüklüğünü belirlemek için Hase ve arkadaşları [50] referans alınmıştır. Hase ve arkadaşlarının çalışması, araştırma yöntemi ve örneklem türü açısından mevcut çalışma ile benzerlik göstermektedir. Cohen’in d değeri = 1.61 olarak hesaplanmıştır.

G*Power 3.1.9.2 kullanılarak α = 0.05 ve güç (1 – β) = 0.95 düzeyinde yapılan hesaplamada, “t testi ailesi, iki bağımsız ortalama arasındaki fark” için gerekli örneklem büyüklüğü 24 olarak bulunmuştur.
Markus ve arkadaşlarının [57] çalışmasında katılım kaybı oranı %33 olarak bildirilmiştir.
Benzer bir katılım kaybı oranı varsayılarak, nihai örneklem büyüklüğü 30 olarak belirlenmiştir.

Materyaller ve Ölçümler

EMDR Tedavisi

Çalışmada, Shapiro’nun [38] standart 8-aşamalı EMDR protokolü takip edilerek geçmiş, şimdi ve gelecek temalı 3 materyal işlenmiştir. Travmatik deneyimlere yönelik işleme yerine alkol bağımlılığıyla ilgili anılar ele alınmıştır. Protokol modeli, Hase ve arkadaşları [50] tarafından geliştirilen CravEx protokolüne dayandırılmıştır.

İlk oturumda, danışanın yaşadığı en son güçlü alkol aşerme (craving) anısı işlenmiştir.
İkinci oturumda, danışanda alkol aşermesini (craving) tetikleyen güçlü bir uyaran hedeflenmiştir.
Üçüncü oturumda, danışanın gelecekte alkol kullanımına yol açabilecek bir senaryo üzerine çalışılmıştır.

Bir oturumun genel çerçevesi Tablo 1’de sunulmuştur. EMDR oturumlarını yöneten psikoterapist, uluslararası akredite bir eğitmen tarafından verilen EMDR psikoterapi eğitimini tamamlamış ve EMDR uygulayıcısı sertifikasına sahip bir uzmandır.

Olağan Tedavi (TAU)

TAU, üniversitenin bağımlılık polikliniğinde psikiyatrist tarafından uygulanan AKB için tıbbi tedaviyi içermektedir. Gerektiğinde motivasyonel görüşme teknikleri uygulanmıştır.

Ölçüm Araçları

Sosyodemografik Bilgi Formu

Katılımcıların cinsiyeti, yaşı, mesleği, algılanan gelir düzeyi, geçmiş tedavi ve tanı öyküsü, tıbbi hastalıkları, alkol kullanımına başlama yaşı, yoğun alkol kullanımına başlama yaşı ve son alkol kullanımı tarihi gibi bilgiler toplanmıştır. Bu form, klinik görüşme sırasında araştırmacı tarafından doldurulmuştur.

Alkol Kullanım Bozukluğu Tanı Testi (AUDIT)

Saunders ve arkadaşları [60] tarafından geliştirilen, AKB şiddetini ölçen 10 soruluk, 3 ve 5 dereceli Likert tipi bir öz-bildirim ölçeğidir. Saatçioğlu ve arkadaşları [61] tarafından Türkçeye uyarlanmıştır. Cronbach’ın α katsayısı 0.65 olarak bulunmuştur. 8 puan ve üzeri riskli kullanım, 16 puan ve üzeri ise yüksek risk olarak kabul edilmektedir.

Çocukluk Çağı Travma Ölçeği (CTQ)

Bernstein [62] tarafından geliştirilen, fiziksel, duygusal ve cinsel istismarın düzeyini belirlemek için kullanılan 5 dereceli Likert tipi bir öz-bildirim ölçeğidir. Ölçek, 5 alt boyutta toplam 28 madde içermektedir ve fiziksel-duygusal ihmal ile fiziksel-duygusal-cinsel istismarı değerlendirmektedir. Türkçe uyarlamasında kesme puanı 35 olarak belirlenmiştir [63].

Penn Alkol Aşerme (Craving) Ölçeği (PACS)

Flannery ve arkadaşları [64] tarafından geliştirilen, AKB danışanlarında aşerme (craving) şiddetini ölçmek için kullanılan 5 maddelik bir öz-bildirim ölçeğidir. Aşerme (craving) şiddeti, haftalık bazda aşerme (craving) sıklığı ve süresinin ölçülmesiyle toplam puan üzerinden hesaplanmaktadır. Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır [65].

Aşerme (Craving) Deneyimi Ölçeği

May ve arkadaşları [66] tarafından geliştirilen Alkol Aşerme (Craving) Deneyimi Ölçeği’nden uyarlanmıştır. Ölçek, aşerme (craving) ile ilişkili imgeleri, şiddetini ve zorlayıcılığını ölçmektedir.

Şiddet: Aşerme (craving) hissinin ne kadar güçlü, yönetilemez veya acil olduğuna odaklanır.
İmgeleme: Aşerme (craving) ile ilişkili zihinsel imgeler veya duyusal deneyimler değerlendirir.
Zorlayıcılık: Aşerme (craving) düşüncelerinin kişinin mevcut faaliyetlerini veya zihinsel durumunu ne kadar bozduğunu ölçer.

Ölçek, tek faktör (toplam puan) veya 3 faktör üzerinden değerlendirilebilmektedir. Türkçe uyarlaması Kılıç [67] tarafından yapılmıştır.

DSM-5 Birinci Düzey Kesitsel Semptom Ölçeği

Narrow ve arkadaşları [68] tarafından geliştirilen, 13 klinik semptomu (depresyon, öfke, mani, anksiyete, somatik belirtiler, intihar düşünceleri, psikoz, uyku problemleri, bellek sorunları, tekrarlayıcı düşünceler ve davranışlar, dissosiyasyon, kişilik problemleri ve madde kullanımı) ölçen Likert tipi bir öz-bildirim ölçeğidir.

Türkçe uyarlaması Çökmüş ve arkadaşları [69] tarafından yapılmış olup, ölçeğin Cronbach’ın α katsayısı 0.90’ın üzerindedir.

Genel Öz-Yeterlilik Ölçeği (GÖYÖ)

Sherer [70] tarafından geliştirilen 5 dereceli Likert tipi bir öz-bildirim ölçeğidir ve bireylerin öz-yeterlilik düzeyini ölçer. Ölçek, toplam puan üzerinden tek faktör olarak değerlendirilmiştir. Yıldırım & İlhan [71] tarafından Türkçeye uyarlanmış olup, Cronbach’ın α katsayısı 0.80 olarak hesaplanmıştır.

Global İşlevsellik Değerlendirmesi (GAF)

Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından 1996’da oluşturulan, DSM-IV’ün beşinci eksenini oluşturan küresel işlevsellik düzeyini değerlendiren bir ölçektir. Sosyal, mesleki ve psikolojik işlevsellik düzeyini belirlemeye yönelik bir ölçek olup, 0 ile 100 arasında puanlanmaktadır. Düşük puanlar, düşük işlevselliği ifade eder.

Araştırma Süreci

Bu çalışma, Ege Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylanmış ve ClinicalTrials.gov’da NCT05606900 protokol numarası ile kayıt altına alınmıştır.
Bağımlılık polikliniğine başvuran ve AKB tanısı alan hastalarla yüz yüze veya telefonla görüşmeler yapılmıştır.
Çalışmaya katılmak isteyen hastalar için bireysel değerlendirme seansı planlanmıştır.
Değerlendirme sırasında katılımcılara çalışma hakkında detaylı bilgi verilmiş ve yazılı onam formu imzalatılmıştır.

Tablo 1. Alkol Kullanım Bozukluğunda Aşerme (Craving) için AF-EMDR Protokolü

Aşama: Danışan Geçmişi

Standart bir danışan geçmişi alındı, dissosiyatif semptomlar ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) semptomları değerlendirildi.
Danışanın mevcut ve gerekli kaynakları değerlendirildi.
Alkol kullanım bozukluğu geçmişi incelendi, danışanın alkol üzerindeki kontrolünü ne zaman kaybettiği ve bu dönemde yaşadığı önemli yaşam olayları araştırıldı.
Aşerme (craving) ile ilişkili anılar (son aşerme anısı, ilk aşerme anısı, en yoğun aşerme anısı), aşermeyi tetikleyen durumlar, mevcut stresörler ve bağımlılık davranışlarıyla ilgili gelecek korkuları belirlendi.

Aşama: Hazırlık

EMDR’nin temel prensipleri ve işleyişi açıklandı.
Danışan, seanslar sırasında maddeyle ilişkili etkileri yeniden deneyimlemeye hazırlık yapması konusunda bilgilendirildi.
Danışanın seans sırasında duygusal düzenlemesini artırmak için güvenli bir alan egzersizi yapıldı ve bu egzersiz hafif düzeyde rahatsız edici bir anı ile test edildi.

Aşama: Değerlendirme

Shapiro’nun 3 aşamalı yaklaşımına dayalı olarak bir alkol aşerme anısı, mevcut bir alkol kullanım tetikleyicisi ve ayıklığı tehdit edebilecek geleceğe yönelik bir senaryo üç seansta ele alındı.

Hedef materyal duyusal, bilişsel ve duygusal bileşenlerine ayrıldı.
Hedef materyal görselleştirildikten sonra,
- Aşerme (craving) yoğunluğu [Dürtü Seviyesi (LoU)]
- Olumlu bilişe duyulan inancın gücü [Bilişin Geçerliliği (VoC)] değerlendirildi.

Aşama: Duyarsızlaştırma

Standart EMDR duyarsızlaştırma süreci, LoU değeri 0 veya 1’e ulaşana kadar devam ettirildi.

Aşama: Yerleştirme (İnstallation)

Duyarsızlaştırma tamamlandıktan sonra, VoC değeri yeniden değerlendirildi.

Gerekli görüldüğünde, VoC değeri 6 veya 7’ye ulaşana kadar yerleştirme süreci devam ettirildi.

Aşama: Beden Tarama

Standart EMDR prosedürlerine uygun olarak, hafızanın bedensel duyumları tarandı.

Aşama: Kapanış

Seans, standart EMDR kapanış prosedürü kullanılarak sonlandırıldı.

Aşama: Yeniden Değerlendirme

İkinci ve üçüncü EMDR seanslarının başlangıcında, daha önce işlenen materyalin LoU ve VoC değerleri tekrar değerlendirildi.

Gerekli görüldüğünde, önceki hedef materyal standart protokole uygun şekilde tekrar ele alındı.

Araştırma Süreci ve Veri Analizi

Ön Değerlendirme ve Rastgele Atama

Tüm katılımcıların tedavi öncesi ölçümleri, değerlendirme oturumunda (t₀) alınmıştır. Her katılımcıya bir protokol numarası atanmıştır. Katılımcılar, deneysel ve kontrol gruplarına rastgele atanmıştır. Seçim yanlılığını önlemek amacıyla, katmanlı randomizasyon süreci bağımsız bir araştırmacı tarafından yürütülmüştür.

Katılımcılar yaş, cinsiyet, geçmiş tedavi öyküsü, bağımlılık şiddeti, aşerme (craving) düzeyi, klinik semptomlar ve çocukluk çağı travması puanlarına göre randomize edilmiştir.

EMDR + TAU grubundaki katılımcılarla iletişime geçilerek tedavi grubuna atandıkları ve ilk oturumlarının tarihi hakkında bilgi verilmiştir.
TAU grubundaki katılımcılar ise bekleme listesine alındıkları konusunda bilgilendirilmiştir.

EMDR Uygulama Süreci

EMDR + TAU grubundaki katılımcılar, planlanan tarihlerde ve psikoterapi koşullarına uygun bir odada tedavi almıştır.
Oturumlar ortalama 60-90 dakika sürmüştür.
Toplamda 3 oturumdan oluşan tedavi süreci, her katılımcı için yaklaşık 3 hafta içinde tamamlanmıştır.
Haftada bir oturum olacak şekilde uygulanmıştır.
Yalnızca 1 veya 2 oturuma katılan katılımcılar, tedaviyi tamamlamamış kabul edilerek son analizlere dahil edilmemiştir.
Son ölçümler, değerlendirme oturumundan ortalama 5 hafta sonra (t₁) alınmıştır.
Takip ölçümleri, son ölçümlerden ortalama 4 hafta sonra (t₂) yapılmıştır.

Tüm değerlendirme oturumları, AF-EMDR seansları ve istatistiksel analizler, aynı sertifikalı psikoterapist tarafından gerçekleştirilmiş ve raporlanmıştır.

Veri Analizi

İstatistiksel analizler, SPSS 24 (Statistical Package for the Social Sciences) programı kullanılarak yürütülmüştür.
Örneklem büyüklüğüne bağlı olarak parametrik olmayan testler uygulanmıştır.
Çarpıklık (skewness) ve basıklık (kurtosis) değerleri normallik açısından kontrol edilmiştir.
Çalışmanın başlangıcında, EMDR + TAU ve TAU gruplarının homojenliği Mann–Whitney U testi ile analiz edilmiştir.
Birey içi karşılaştırmalar için Friedman testi uygulanmış, post hoc analizler için Wilcoxon işaretli sıralar testi kullanılmıştır.
Gruplar arası karşılaştırmalar için Mann–Whitney U testi kullanılmıştır.
İstatistiksel anlamlılık değeri P < 0.05 olarak belirlenmiştir.
Tablolarda istatistiksel olarak anlamlı bulunan değerler yıldız (*) ile işaretlenmiştir.

Bulgular

Demografik Veriler

Ki-kare analizi sonuçlarına göre, EMDR + TAU (M yaş = 41.75 ± 9.15) ve TAU (M yaş = 45.66 ± 11.08) grupları arasında demografik dağılım açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır, gelir seviyesi dışında.

EMDR + TAU grubu çoğunlukla orta ve yüksek gelir düzeyine sahip bireylerden oluşmuştur.
TAU grubu ise daha çok düşük ve orta gelir seviyesine sahip bireylerden oluşmuştur.

Diğer değişkenler açısından gruplar eşit dağılmıştır:

Medeni durum: Her iki grupta da 7 bekar, 5 evli katılımcı bulunmaktadır.
Psikiyatrik tanı öyküsü: Her iki grupta da önceden psikiyatrik tanı almış 5’er kişi vardır.
Tıbbi hastalık öyküsü: EMDR + TAU grubunda 4, TAU grubunda 5 katılımcının tıbbi hastalığı bulunmaktadır (tedaviye engel teşkil etmeyen hastalıklar).
Tütün kullanımı: EMDR + TAU grubunda 9, TAU grubunda 10 kişi sigara kullanmaktadır.

Alkol kullanım yaşları açısından fark bulunmamıştır:

EMDR + TAU grubu: İlk alkol kullanımı 19.50 ± 5.38, problemli kullanım yaşı 35.16 ± 10.34
TAU grubu: İlk alkol kullanımı 23.66 ± 6.09, problemli kullanım yaşı 40.16 ± 11.54

Geçmiş alkol bağımlılığı tedavisi ve aile öyküsü açısından fark yoktur:

Daha önce alkol bağımlılığı tedavisi görmüş birey sayısı:
- EMDR + TAU grubu: 6 kişi
- TAU grubu: 9 kişi
Ailesinde sık alkol tüketimi olan birey sayısı:
- EMDR + TAU grubu: 7 kişi
- TAU grubu: 5 kişi

Son alkol kullanım zamanı ve tıbbi tedavi değişikliği açısından gruplar arasında fark bulunmamıştır.

LoU ve VoC Değişimleri

İlk ve ikinci oturumlarda, dürtü seviyesi (LoU) ölçümleri başlangıçta ve oturum sonunda alınmıştır:
- İlk oturum başlangıç: Md. = 9.50, IQR = 6.25 – 10.00
- İlk oturum sonu: Md. = 2.00, IQR = 0.00 – 3.00
- İkinci oturum başlangıç: Md. = 7.00, IQR = 5.50 – 9.75
- İkinci oturum sonu: Md. = 2.00, IQR = 0.00 – 2.75
Üçüncü oturumda, bilişin geçerliliği (VoC) ölçümleri alınmıştır:
- Üçüncü oturum başlangıç: Md. = 3.00, IQR = 3.00 – 4.75
- Üçüncü oturum sonu: Md. = 6.50, IQR = 5.25 – 7.00

Wilcoxon işaretli sıralar testi sonuçlarına göre, LoU değerleri oturum sonunda anlamlı şekilde azalmıştır. Benzer şekilde, VoC değerleri üçüncü oturum sonunda anlamlı şekilde artmıştır.

Temel Ölçümler

Hem EMDR + TAU hem de TAU grupları, AKB şiddeti ve travma düzeyi açısından yüksek risk kategorisinde yer almıştır.
Tedavi öncesinde, tüm araştırma değişkenleri açısından grupların homojen dağılımı sağlanmıştır.
İki grubun temel puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Tedavi Öncesi, Sonrası ve 1 Aylık Takip Değişimleri

EMDR + TAU Sonuçları

Penn Alkol Aşerme (Craving) Ölçeği (PACS),
Aşerme (Craving) Deneyimi Ölçeği (CEQ) – Şiddet ve İmgeleme,
DSM-5 Kesitsel Semptom Ölçeği (DSM-XC),
Global İşlevsellik Değerlendirmesi (GAF)

bu değişkenlerde birey içi analizlerde istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar tespit edilmiştir (Bkz. Tablo 2 ve Tablo 3).

TAU Sonuçları

Birey içi analizlerde Penn Alkol Aşerme (Craving) Ölçeği (PACS) ve DSM-5 Kesitsel Semptom Ölçeği (DSM-XC) puanlarında anlamlı farklılıklar bulunmuştur (Bkz. Tablo 2).

DSM-XC ölçeğinin tedavi sonrası ölçümü (Md. = 26.00, IQR = 12.00 – 36.75), başlangıç ölçümüne (Md. = 29.00, IQR = 24.50 – 44.00) kıyasla anlamlı şekilde düşük bulunmuştur.
Post hoc analizlerinde, PACS puanlarında ikili karşılaştırmalarda anlamlı bir fark bulunmamasına rağmen, Friedman testi PACS puanları arasında zamana bağlı anlamlı bir fark göstermiştir (Bkz. Tablo 3).

Gruplar Arası Karşılaştırmalar – Tedavi Sonrası ve 1 Aylık Takip

EMDR + TAU grubu, PACS ve GAF puanlarında, TAU grubuna kıyasla istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş göstermiştir.
CEQ, DSM-XC ve Genel Öz-Yeterlilik Ölçeği (GÖYÖ) alt faktörlerinde tedavi sonrası anlamlı bir fark bulunmamıştır.
1 aylık takip ölçümünde, EMDR + TAU grubunun GAF puanları hâlâ TAU grubundan anlamlı derecede düşük bulunmuştur.
Ancak, tedavi sonrası PACS puanları arasındaki fark, 1 aylık takipte korunmamıştır.
Öz-yeterlilik puanlarında 1 aylık takipte anlamlı bir fark gözlemlenmiş, ancak tedavi sonrası gruplar arasında fark bulunmamıştır (Bkz. Tablo 5).
Bu farkın, EMDR + TAU grubunun öz-yeterlilik seviyesini koruması, ancak TAU grubunda zamanla azalması nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir.

Bırakma Oranı (Dropout Rate)

EMDR + TAU grubundaki bırakma oranı (%27.7), TAU grubundan (%7.6) daha yüksek olmasına rağmen, fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (χ² = 2.1, df = 1, P = 0.14).
Etkileşim boyutu (Cramer’s V = 0.08) çok küçüktür.
Mann–Whitney U testi sonuçlarına göre, EMDR + TAU grubundaki tedaviyi bırakan katılımcılar, hem gruptaki diğer katılımcılar hem de TAU grubundaki katılımcılar ile başlangıç değişkenleri açısından anlamlı bir fark göstermemiştir (P > 0.05).

Tartışma

Birey İçi Değişimler

EMDR + TAU grubunda, aşerme (craving) şiddeti, aşerme (craving) yoğunluğu, aşerme (craving) imgelemesi ve işlevsellik düzeyleri tedavi sonrasında azalmıştır.
Ancak, aşerme (craving) imgelemesi ve işlevsellik düzeyleri 1 aylık takipte de düşük seviyede kalırken, diğer değişkenler eski seviyelerine geri dönmüştür.
TAU grubunda ise, tedavi sonrası toplam klinik semptom puanı başlangıca kıyasla anlamlı derecede düşmüştür.
TAU grubunda diğer değişkenlerde zaman içinde anlamlı bir fark saptanmamıştır.

Gruplar Arası Değişimler

EMDR + TAU grubunda, tedavi sonrası aşerme (craving) şiddeti ve genel işlevsellik düzeyi, TAU grubuna kıyasla anlamlı şekilde azalmıştır.
Ancak, aşerme (craving) deneyimi (CEQ) alt faktörlerinde ve toplam klinik semptom puanında zaman içinde anlamlı bir fark bulunmamıştır.
1 aylık takipte, EMDR + TAU grubunun işlevsellik düzeyi hâlâ TAU grubuna göre anlamlı derecede daha düşüktü.
Ancak, gruplar arasındaki aşerme (craving) şiddeti farkı 1 aylık takipte korunmamıştır.
Öz-yeterlilik puanları, tedavi sonrası gruplar arasında farklılık göstermemiş, ancak 1 aylık takipte anlamlı bir fark oluşmuştur.
Bu farkın, EMDR + TAU grubunun öz-yeterlilik seviyesini koruması, ancak TAU grubunda zamanla azalması nedeniyle ortaya çıktığı düşünülmektedir.

Önceki Araştırmalarla Karşılaştırma

Hase ve arkadaşlarının (50) çalışmasında, EMDR + TAU grubunda aşerme (craving) şiddeti anlamlı şekilde azalmış ve 1 aylık takipte bu azalma devam etmiştir.
- Ancak, bu çalışmada elde edilen sonuçlar farklılık göstermiş, aşerme (craving) şiddetindeki azalma korunamamıştır.
Madde kullanım bozukluğu olan bireylerle yürütülen 4 seanslık bir çalışmada,
- Aşerme (craving) şiddetinde, madde kullanımına bağlı haz düzeyinde ve hedef anıların canlılığında azalma gözlemlenmiş, ancak 6 haftalık ve 6 aylık takipte nüks oranları açısından fark bulunmamıştır [72].
Opioid kullanım bozukluğu olan bireylerle yapılan 4 seanslık [73] ve AKB hastalarıyla yapılan 7 seanslık [46] çalışmalarda, EMDR + TAU ve TAU grupları arasında aşerme (craving) şiddeti açısından fark bulunmamıştır.
EMDR + Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) kombinasyonunun test edildiği bir çalışmada,
- Her iki grupta da aşerme (craving) ve maddeye yönelik tekrarlayıcı düşünceler azalmış, ancak gruplar arasında fark gözlemlenmemiştir [74].
Son zamanlardaki bir araştırmada, alkol aşermesine neden olan müdahaleci imgelerin duygusal yükünü azaltmada, göz hareketlerinin sabit bakıştan daha etkili olmadığı bulunmuştur [75].

İkincil Sonuçlar Üzerine Bulgular

İkincil değişkenler açısından, depresyon [40, 50], anksiyete [40], psikolojik semptomlar [40] ve işlevsellik [76] üzerinde bazı çalışmalarda değişim bildirilmiştir.
Ancak, depresyon [73], psikolojik semptomlar [46], değişim motivasyonu [73] ve özsaygı [73] gibi değişkenlerde değişim bulunmayan çalışmalar da mevcuttur.

Sonuç ve Öneriler

EMDR + TAU grubunda, müdahale sonrasında aşerme (craving) şiddeti, yoğunluğu ve imgelemesi azalmıştır.
Ancak, bu etkinin 1 ayın ötesine geçmediği görülmüştür.
Tedavi sonrası aşerme (craving) şiddeti ve yoğunluğu azalsa da, takip sürecinde hafif bir artış gözlemlenmiştir.
Müdahale sonrasında EMDR + TAU ve TAU grupları arasında anlamlı fark varken, 1 ay sonra bu fark ortadan kalkmıştır (Bkz. Şekil 2).
Aşerme (craving) ile ilişkili müdahale edici düşünceler değişmemiştir.
Bu sonuçlar yalnızca 3 seanslık AF-EMDR uygulamasına dayanmaktadır.
Seans sayısının artırılması, aşerme (craving) şiddetini daha uzun süre azaltabilir.
Daha uzun süreli takip seansları, düşük aşerme (craving) seviyelerinin korunmasına yardımcı olabilir.
AF-EMDR’nin diğer tedavi yöntemleriyle birleştirilmesi, etkinliğini artırabilir.

Çalışmanın Güçlü ve Sınırlı Yönleri

Bu çalışma, Türk örnekleminde AKB’de EMDR’nin etkisini araştıran ilk çalışma olması bakımından benzersizdir. Bağımlılık odaklı EMDR (AF-EMDR) protokollerinin klinik araştırmalarda hâlâ test edilmekte olduğu göz önüne alındığında, AKB’de aşerme (craving) üzerine yapılan randomize kontrollü çalışmalara katkı sağlamaktadır.

Örneklem büyüklüğü başlangıçta hesaplanan seviyeye ulaşmış olmasına rağmen, araştırma sürecinde yaşanan bırakmalar (dropout), analizlerin planlanandan daha az veriyle gerçekleştirilmesine neden olmuştur.

Grafiksel analizlerde, EMDR + TAU ve TAU gruplarının Aşerme Deneyimi Ölçeği (CEQ) puanları arasındaki farkın, başlangıçtan 9. haftaya kadar giderek arttığı gözlemlenmiştir.
Ancak, takip ölçümlerinde elde edilen fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış, ancak anlamlılık seviyesine oldukça yakın olduğu görülmüştür.
Örneklem büyüklüğünün başlangıçta hesaplanandan daha küçük olması, bu sonuca katkıda bulunmuş olabilir, ancak kesin bir neden-sonuç ilişkisi kurmak mümkün değildir.

Birey içi analizlerde, EMDR + TAU grubunun klinik semptom puanları ve TAU grubunun aşerme (craving) şiddeti puanları açısından anlamlı fark bulunmuştur.

Ancak, post hoc analizlerde bu fark ikili karşılaştırmalarda doğrulanamamıştır.
Genel olarak analizlerin orta ve üzeri etki büyüklüğüne sahip olduğu göz önüne alındığında, örneklem büyüklüğünün farkları tespit edememede etkili olduğu sonucuna varılmıştır.

Başlangıçta hastalar AF-EMDR tedavisini geleneksel yöntemlere kıyasla alışılmadık bulmuş olsalar da, çoğu danışanın seanslardan memnun ayrıldığı gözlemlenmiştir.

Bazı danışanlar, araştırma tamamlandıktan sonra EMDR seanslarına devam etmek istemiştir.
Ancak, EMDR + TAU grubundaki hastaların 1 aylık takip sonrasında herhangi bir tedaviye bağlı yan etki yaşayıp yaşamadığı ölçülmemiştir.
Bir hastanın uzun vadede sinirlilik ve kabuslardan şikâyet ettiği bildirilmiştir.
Bu nedenle, bağımlılığa özgü semptomlara odaklanan klinik çalışmalarda, tedavinin uzun vadeli etkilerini değerlendirmek ve raporlamak için klinik görüşmeler veya ölçekler kullanılması önerilmektedir.

Araştırmada öz-bildirim (self-report) temelli veri toplama yöntemleri kullanılmıştır.

Öz-bildirim ölçeklerinin, plasebo etkisi veya terapiste hoş görünme isteği gibi çeşitli nedenlerle yanlılık içerebileceği bilinmektedir.
Bu nedenle, öz-bildirim ölçeklerine ek olarak, biyolojik materyal gibi objektif ölçüm yöntemlerinin entegrasyonu, AF-EMDR’nin etkinliğini değerlendirmede güvenilirliği artıracaktır.

Çalışmada, DSM-5’te yer almamasına rağmen, GAF ölçeği dahil edilmiştir, çünkü klinik uygulamalarda yaygın olarak kullanılmaktadır.

Bununla birlikte, DSM-5’te işlevselliği değerlendirmek için “Engellilik Değerlendirme Çizelgesi (Disability Assessment Schedule)” kullanılması daha güncel ve doğru bir yöntem olacaktır.

Her iki araştırma grubunda da bırakma oranı (dropout) düşüktü.

EMDR + TAU grubundaki bırakma oranı, TAU grubuna kıyasla biraz daha yüksek olmasına rağmen, bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Ayrıca, EMDR + TAU grubundaki bırakma hastaları, bu gruptaki diğer hastalardan ve TAU grubundaki hastalardan başlangıç değişkenleri açısından farklılık göstermemiştir.
EMDR + TAU grubundaki biraz daha yüksek bırakma oranının olası nedenleri şunlardır:
- Hastaların EMDR yöntemine aşina olmaması
- Seanslara katılmak için kliniğe gelme zorunluluğu
- Çalışma saatleriyle ilgili zorluklar
EMDR + TAU grubundaki bırakma hastaları için takip ölçümünün yapılmamış olması, çalışmanın önemli sınırlılıklarından biridir.
Gelecekteki çalışmalarda, bırakma hastalarının takip ölçümlerine dahil edilmesi, ek protokol analizlerinin gerçekleştirilmesine olanak tanıyabilir ve böylece AF-EMDR protokolünün geliştirilmesine katkı sağlayabilir.

Sonuç

Yeni kabul edilen AF-EMDR protokolü, öncelikli olarak AKB’de aşerme (craving) şiddetini ve aşerme (craving) deneyimini azaltmayı hedeflemiştir.

Alkol aşerme (craving) şiddetinin tedavi sonrası azaldığı gözlemlenmiştir, ancak bu etkinin kısa vadeli olduğu belirlenmiştir.
AF-EMDR tedavisi, AKB danışanlarında genel işlevselliği 1 aylık takip süresinin sonuna kadar iyileştirmiştir.
Tedavi alan danışanlar, almayanlara kıyasla öz-yeterlilik seviyelerini koruyabilmiştir.

Bununla birlikte, bu alandaki kontrollü çalışmalar oldukça sınırlıdır ve araştırma sonuçlarının yeniden test edilmesi gerekmektedir.

Bu çalışmanın bulguları umut verici olsa da, çalışma bir pilot çalışma olarak değerlendirilmiştir.
Araştırma bulgularının daha geniş ve çeşitli popülasyonlarda tekrarlanması, geçerliliğin artırılması açısından önemlidir.
Bu çalışmada 1 aylık kısa vadeli bir takip süreci uygulanabilmiştir.
Ancak, AF-EMDR tedavisinin uzun vadeli etkilerini gözlemlemek için uzun süreli takip temelli çalışmalar yürütmek daha güvenilir sonuçlar sağlayacaktır.

Teşekkür

Bu makale, Yağmur Callak Sarğın’ın 2023 yılında tamamlanan “Alkol Kullanım Bozukluğunda Aşermeyi Önlemede Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) Müdahalesi: Randomize Kontrollü Çalışma” başlıklı doktora tezinden türetilmiştir.

Tez, https://tez.yok.gov.tr/UlusalTezMerkezi/ adresinde bulunmaktadır.

Finansman Bilgisi

Yazarlar, bu araştırma, yazarlık veya makalenin yayını için herhangi bir özel hibe veya mali destek almamıştır.

Yazar Katkıları

Çalışmanın tasarımı ve planlamasına tüm yazarlar katkıda bulunmuştur.
Materyallerin hazırlanması ve veri toplanması Y.C.S. tarafından gerçekleştirilmiştir.
Veri analizi Y.C.S. ve U.K. tarafından yapılmıştır.
Makalenin ilk taslağı Y.C.S. tarafından yazılmıştır ve tüm yazarlar önceki versiyonları değerlendirmiştir.
Tüm yazarlar, makalenin son halini okuyup onaylamıştır.

Çıkar Çatışması Beyanı

Yazarlar, herhangi bir çıkar çatışması bulunmadığını beyan etmektedir.

Veri Erişilebilirliği

Bu çalışmanın bulgularını destekleyen veriler genel erişime açık değildir. Ancak, makul talepler üzerine yazarlar tarafından sağlanabilir.