Gizemli Tedavisi İçin Biyolojik İpuçları EMDR Terapisi

Merhabalar

2019 yılından bu yana EMDR’ın nörobiyolojisi ile ilgili Nature ve Lancet gibi birçok dergide çok önemli makaleler yayınlandı. Tedavideki ve ruhsal acı çeken insanların şifa bulması konusundaki çığır açan faydalı dışında nörobilimdeki karanlık noktalara ışık yakmak için de EMDR çok önemli bir yöntem olarak kullanılacak gibi gözüküyor. Bu yazıda son zamanlardaki önemli yayınlardan biriyle ilgili bir makaleyi çevirip paylaşmak istedik. Mekanizmalara dair önemli bilimsel veriler içeren bu yazı, EMDR camiasına da yepyeni fikirler için zemin oluşturacaktır….

 

 Gizemli Tedavisi İçin Biyolojik İpuçları

Stresli zamanlarda yaşıyoruz. Epidemiyolojik çalışmalar majör depresyon, travma sonrası stres bozukluğu ve anksiyete bozuklukları gibi stresle bağlantılı “klasik” rahatsızlıklarda ve yine stresin tetiklediği bağımlılık, vb. durumlarda artış olduğunu belirtiyor[1]. Neyse ki, modern nörobilim en nihayetinde stresi alt etmemizi sağlayacak, beynin stresle baş etme yollarını deşifre edecek yeni stratejiler geliştiriyor. Baek ve arkadaşları, Nature’da yayımlanan makalelerinde[2] bu stratejilerin ne kadar güçlü olabileceğine dair bir örnek sunuyorlar. Bu örnekte en yeni nörobilim teknikleri ile yaratıcı davranışsal analizin bir kombinasyonu fareler üzerinde deneniyor.

Kronik stresin (örneğin savaş bölgesinde yaşamanın sebep olduğu) ağır ağır işleyişi, büyük bir travmatik deneyimden (örneğin bir patlayıcı maddenin üzerinden geçmek) temelde daha farklıdır. Akut ve yoğun stres faktörleri ve belli çevresel uyarıcılar hafızada bütünleşik hale gelebilir ve bu da orijinal travmanın hatırlanmasını ve gelecekteki potansiyel tehlikelere karşı tetikte olmamızı sağlar. Travma Sonrası Stres Bozukluğu’nda ise, bu uyarıcılar anksiyeteyi tetikleyen güçlü ve yaygın faktörlere dönüşürler.

İşte burada bir terapötik fırsat yatıyor. Travmanın hatırlatıcılarına travmanın yarattığı zararı görmeksizin (örneğin terapistin ofisinin güvenli ortamında) maruz kalmak, yeni bir tür hafızanın oluşmasını (“extinction memory”)sağlar ve bu da anksiyeteyi hafifletir. “Sönümlendirme” tedavisi olarak bilinen bu yaklaşım, TSSB tedavisinin dayanak noktası olmakla birlikte[3] her hastada başarılı olmayabiliyor, ayrıca etkilerinin zamanla zayıfladığı da biliniyor. Bu sebeple, örneğin sönümlendirme hafızasının oluşumunu ve pekişmesini sağlayacak ilaçların kullanımı gibi, sönümlendirme sürecini kuvvetlendirecek yolların[4] bulunması için çalışılıyor.

Baek ve arkadaşlarının çalışmasının odak noktasında Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) adı verilen psikolojik tedavi yöntemi yer alıyor. EMDR tedavisinde hastaya, tekrarlayan göz hareketlerini tetikleyen görsel uyarıcılar gösterilerek (Çift Yönlü Uyarım olarak da bilinen süreç) hastanın travmayı hatırlaması beklenir.[5] Birkaç büyük ruh sağlığı kurumu, EMDR’yi TSSB tedavisi için önerirken, bazı çalışmalar[6] bu tedavinin ortaya koyduğu sonuçların, eşzamanlı çift yönlü uyarım olmadan doğrudan travma hatırlatıcılarına maruz kalınması sonucunda elde edilen sonuçlardan çok da farklı olmadığını gösteriyor. EMDR’nin uygulanmasındaki psikolojik süreç gizemini koruyor ve bu tedavinin altında yatan nörobiyolojik mekanizmalar da hala büyük ölçüde çözülebilmiş değil.

Baek ve arkadaşları, çalışmalarında, bir yandan bir ses duyarken bir yandan da ayaklarına elektrik akımı verilen ve bunun sonucunda korku davranışı (donakalma) geliştirmiş fareler kullandılar. (Şekil 1a). Ardından farelere bu kez elektrik şoku vermeksizin sesi dinlettiler ve hayvanları soldan sağa ve sağdan sola yanan LED ışık dizisine maruz bırakarak söndürme hafızası oluşturmalarını sağladılar. (Şekil 1b). Bu yaklaşım, her ne kadar farelerin bakışlarını ve dikkatlerini LED uyaranına nasıl yönlendirdiklerini tespit etmek zor olsa da (insanlardaki çift yönlü uyarım pratiğinin aksine) çift yönlü uyarımı taklit etmeyi hedefliyordu. İlginç biçimde, söndürme ve çift yönlü uyarım yöntemlerinin bir aradalığı, farelerdeki korku davranışının açık ve kararlı bir biçimde azalmasını sağladı.

 

Şekil 1 | Travmaya bağlı korku tepkisini azaltmaya yönelik bir yaklaşım. a, Baek ve arkadaşları fareleri belli bir sese ve ayaklarından rahatsız edici bir şekilde elektrik şokuna maruz bırakarak bu iki uyaran arasında bir hafıza bağlantısı kurdular ve farelerin bu sesi duyduklarında korku davranışı göstermesine sebep oldular. b, Ardından kullandıkları deney setiyle, farelere tekrar tekrar aynı sesi dinletirken bir yandan da fareleri, belli göz hareketlerine sebep olacak şekilde tasarlanmış LED ışıklarına maruz bıraktılar. Bu farelerde, yalnızca ışığa veya yalnızca sese maruz kalan farelere göre sese karşı korku tepkisi azaldı. c, Hem ışığa hem de sese aynı anda maruz kalan farelerin beyninde, superior kollikulus ve mediyo dorsal talamus arasındaki ve mediyo dorsal talamus ile BLA arasındaki uyarıcı nörol bağlantılar (mavi oklar)  kuvvetlendi. Bu BLA’da korkuyu kodlayan nöronların engellenmesini sağladı (kırmızı oklar). Bunun sonucunda beynin korkuyu üreten bölgelerine çıktı gidişi düştü ve travma hatırlatıcıya verilen korku tepkisi azaldı.

Araştırmacılar, söndürme ve çift yönlü uyaırm prosedürlerinin bir aradalığının, beyinde görsel bilgiyi işleyip bireyin dikkatini yönlendiren bölge olan süperior kollikulusun aktivitesini artırdığını gözlemlediler (Şekil 1c). Bu sürecin ayrıca, süperior kollikulustan  nöronal izdüşümler alan bir bölge olan mediyo dorsal talamusu da etkin hale getirdiği görüldü. Bu iki bölgenin aktivasyon seviyesi, söndürme (combined extinction) ve çit yönlü uyarımdan kaynaklı korku davranışının azalma derecesini de öngörüyordu. Araştırmacılar mediyo dorsal talamus nöronlarının ateşlenmesini engellemek için onları genetik olarak bozduğunda ise korku davranışı azalmadı.

Ardından ise optogenetik yaklaşım kullanıldı. Fiber optik kablodan nöronlara lazer ışını iletilerek süperior kollikulus ile mediyo dorsal talamus arasındaki nöronal sinyalleme susturuldu. Bu iki alan arasındaki iletişimin, söndürme ve çift yönlü uyarım kaynaklı korku davranışının azaltılması için gerekli olduğu sonucuna varıldı.

Beynin, duyu süreçlerindeki rolleriyle bilinen bölgeleri arasındaki bağlantıyı güçlendirmek korku davranışını azaltmayı nasıl sağladı? Baek ve arkadaşları, söndürme ve çift yönlü uyarımın, korkuya verilen reaksiyonları kalibre eden bir bölge olan ve farelerin korku davranışıyla ateşlenen BLA’daki (bazolateral amigdala)[7] nöronların uyarılganlığını körelttiğini gözlemlediler. Ardından mediyo dorsal talamus ile BLA nöronları arasında işlevsel ve iki aşamalı engelleyici bir bağlantı olduğunu gösterdiler. Bu BLA nöronları optogenetik olarak susturulduğunda, söndürme ve iki yönlü uyarımın korkuyu azaltan etkileri de ortadan kalkıyordu. Bu tespitler bir arada değerlendirildiğinde, söndürme ve iki yönlü uyarımın süperior kollikulus ile mediyo dorsal talamusu bağlayan nöronal bir yol çıkarmak için ortaklaşa hareket ettiği bir model ortaya koydular. Bu model, BLA tarafından tetiklenen travma hatırlatıcı uyarana karşı korku tepkisini azaltıyor.

Baek ve arkadaşlarının bulguları, her ne kadar basitleştirilmiş bir model olsa da, söndürme ve iki yönlü uyarımın korku azaltıcı etkilerinin altında yatan temel nöral devrelerden birini detaylı bir biçimde ortaya koyuyor. Yine de, hala yanıtlanmamış sorular mevcut. Hafıza söndürmesi için çift taraflı görsel uyaranlara maruz kalmak gerekiyor ve bu sebeple, deney odasında serbestçe dolaşan farenin bu uyaranları tam olarak nasıl algıladığının tespit edilmesi gerekiyor. Gelecekte yapılacak çalışmalarda, farenin kafasının pozisyonu LEDlere göre ayarlanarak hayvanın bakışlarının alternatif olarak yanıp sönen ışıklara yönelmiş olduğundan emin olunabilir.

Daha geniş çaplı bir soru ise iki yönlü uyarımın ve de EMDR’ın hafıza söndürmesine nasıl yardımcı olduğu ve korku davranışını nasıl azalttığı üzerine olabilir. Bir yoruma göre, görsel uyarıcılar aynı zamanda dikkat dağıtıcı işlevi görüyor; dikkati, korkuyu tetikleyen uyaranlardan saptırarak anksiyeteyi engelliyor ve söndürme hafızasının kodlanmasını sağlıyor. Ancak bu yine de, rastgele yanıp sönen LED ışıklarının korku davranışını engellemede neden başarısız olduğunu açıklamıyor. Öte yandan dikkat dağıtma ile ilgili açıklama da mevcut görüşle uyumlu değil: Genel kanı, dikkati, korkuyu artıran uyarıcıya daha fazla yöneltmenin travmayı hatırlatan durumla güven arasındaki bağlantıyı güçlendirerek[8] hafıza söndürmeyi kuvvetlendireceği yönünde.

Baek ve arkadaşları, iki yönlü uyarımın rekabet halindeki beyin devrelerinin arasındaki dengeyi değiştirerek, korkunun sürekliliğini sağlayan nöral yola baskın gelecek ve korkunun sönmesini sağlayacak bir nöral yol oluşturmayı öneriyorlar. Öne sürdükleri model doğru olsun veya olmasın, bu çalışma, iki yönlü uyarımın ve hatta muhtemelen EMDR’ın davranışsal etkilerine nörobiyolojik açıdan akla yatkın bir açıkıklama getiriyor. Ve dahası, bu gizemli davranışçı terapi üzerine gelecekte yürütülecek çalışmalar için de bir zemin sağlıyor. Travmaya bağlı rahatsızlıklara sahip insanlara etkili tedavi seçenekleri sunma ihtiyacının gittikçe arttığı düşünüldüğünde bu gerçekten de önemli bir gelişme denilebilir.

Nörobilimde teknoloji temelli devrimin psikiyatrik rahatsızlıkların tedavisinde çığır açıp açmayacağı üzerine tartışmalar bir süredir devam ediyor. Özellikle de psikiyatrik bozuklukların ve tedavilerinde kullanılan psikoterapilerin laboratuarda modellenmesinin zorluğu[9] düşünüldüğünde, bu vaadi gerçekleştirmenin ne kadar çetin bir iş olduğu anlaşılıyor. Öğrenilmiş korku ve korku söndürme gibi travma bağlantılı rahatsızlıkların temel özellikleri basit organizmalarda bile gözlemlenebiliyor ve bu da nöral temellerin detaylı bir şekilde haritalandırılmasını mümkün kılıyor. Bu sebeple, travma bağlantılı rahatsızlıklar terapötik araştırmalar için büyük bir fırsat da yaratıyor[10]. Baek ve arkadaşlarının ortaya koyduğu fikir gibi fikirler, bu sarsıcı rahatsızlıkların teşhisi, tedavisi ve en nihayetinde de önlenmesine yönelik çığır açıcı atılımlar yapılacağına dair bir şevk yaratıyor.

 

Kaynak

https://www.nature.com/articles/d41586-019-00294-8?fbclid=IwAR1vet_7DrLLdVGm5uIp7vRF9AxXloMAuhqCso0vp3V2kNicGLQk99aN13U#ref-CR5

[1] Kessler, R. C. et al. Arch. Gen. Psychiatry 62, 593–602 (2005).

[2] Baek, J. et al. Nature 566, 339–343 (2019).

[3] Foa, E. B. & McLean, C. P. Annu. Rev. Clin. Psychol. 12, 1–28 (2016).

[4] Bukalo, O., Pinard, C. R. & Holmes, A. Br. J. Pharmacol. 171, 4690–4718 (2014).

 

[5] Shapiro, F. J. Anxiety Disord. 13, 35–67 (1999).

[6] Salkovskis, P. Evidence-Based Mental Health 5, 13 (2002).

[7] Tovote, P., Fadok, J. P. & Luthi, A. Nature Rev. Neurosci. 16, 317–331 (2015).

[8] Pearce, J. M. & Hall, G. Psychol. Rev. 87, 532–552 (1980).

[9] Nestler, E. J. & Hyman, S. E. Nature Neurosci13, 1161–1169 (2010).

[10] Hariri, A. R. & Holmes, A. Nature Neurosci18, 1347–1352 (2015).