Edinilmiş Beyin Hasarı Sonrası Travma Sonrası Stres Bozukluğu İçin Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme: Dört Vakada Çoklu Temel Çizgi Tek Denekli Deneysel Tasarım Çalışması

Edinilmiş Beyin Hasarı Sonrası Travma Sonrası Stres Bozukluğu İçin Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme: Dört Vakada Çoklu Temel Çizgi Tek Denekli Deneysel Tasarım Çalışması – Eye movement desensitization and reprocessing for posttraumatic stress disorder following acquired brain injury: A multiple baseline single case experimental design study across four cases

 

Yazarlar: Ellen P. J. Janssen, Peggy J. J. Spauwen, Sophie J. M. Rijnen & Rudolf W. H. M.

Ponds

Çeviren: Uzm.Psk. Gizem Pozam

 

ÖZET
 Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB), edinilmiş beyin hasarı (EBH) olan bireylerde yaygın olarak görülmektedir. Bu çalışma, Travma Sonrası Stres Bozukluğu olan EBH bireylerinde Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) terapisinin etkinliğini ve uygulanabilirliğini araştırmıştır. Veriler, dört vakanın katılımıyla yürütülen ardışık olmayan çoklu temel çizgi tek denekli deneysel tasarım (SCED) kullanılarak toplanmıştır. Çalışma; temel çizgi, tedavi, sürdürme ve 3 aylık takip aşamalarından oluşmuştur. EMDR tedavisi, standartlaştırılmış manuel EMDR protokolü kullanılarak uygulanmıştır.

Birincil sonuç değişkeni TSSB semptomlarıdır. İkincil sonuç değişkenleri genel ruh sağlığı ve bilişsel işlevlerdir. Görsel analizler, TAU-U analizleri ve Güvenilir Değişim İndeksi kullanılarak yapılan analizler gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya katılan dört danışanın (iki kişi travmatik beyin hasarı, iki kişi inme öyküsü olan) tamamında TSSB semptomlarında anlamlı bir azalma gözlemlenmiş; bu iyileşme, sürdürme aşamasında devam etmiş ve takip değerlendirmesinde de korunmuştur. Katılımcılar, tedavi sonrası ve takip aşamasında TSSB tanı ölçütlerini artık karşılamamış ve TSSB şiddet puanlarında güvenilir bir iyileşme göstermiştir. Herhangi bir olumsuz olay yaşanmamış ve EMDR protokolünde herhangi bir uyarlama yapılmasına gerek duyulmamıştır. Ancak, genel ruh sağlığı ve bilişsel işlevlerde tutarlı bir iyileşme gözlemlenmemiştir. Bu çalışma, inme veya travmatik beyin hasarı olan dört danışan üzerinde EMDR’nin etkinliğine ve uygulanabilirliğine dair ampirik destek sunmaktadır.

 

Giriş

Edinilmiş beyin hasarı (EBH) olan bireyler, travmatik beyin hasarı (TBH) veya inme gibi durumlar sonrası, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) geliştirme açısından artmış risk altındadır. TSSB yaygınlığı, TBH sonrası %16 (van Praag ve ark., 2019) ve inme sonrası %17 (Tang ve ark., 2022) olarak tahmin edilirken, genel popülasyonda yaşam boyu yaygınlık oranı %4 olarak bildirilmektedir (Koenen ve ark., 2017).

TSSB, gerçek veya tehdit edici bir ölüm, ciddi yaralanma veya cinsel şiddete maruz kalma sonrasında gelişebilir ve dört temel semptom kümesi ile karakterizedir: (1) yeniden yaşantılar (intrüzyonlar), (2) kaçınma, (3) bilişsel ve duygudurumda olumsuz değişiklikler ve (4) travmatik olay sonrası ortaya çıkan, en az bir ay süren ve sosyal ya da mesleki işlevsellikte belirgin sıkıntıya yol açan uyarılma ve tepki değişiklikleri (American Psychiatric Association, 2013). Ayrıca, genel popülasyonda TSSB, özellikle dikkat, yürütücü işlevler ve sözel bellek alanlarında bilişsel işlev bozukluklarıyla ilişkilendirilmiştir (Flaks ve ark., 2014; Gilbertson ve ark., 2001; Johnsen & Asbjornsen, 2008; Polak ve ark., 2012; Yehuda ve ark., 2004). EBH’si olan bireylerde ise TSSB, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde ve fonksiyonel sonuçlarda azalmayla ilişkilendirilmiştir (Haagsma ve ark., 2015; Stein ve ark., 2018). Bu nedenle, EBH’si olan bireylerde TSSB’nin fark edilmesi ve tedavi edilmesi büyük önem taşımaktadır.

Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) terapisi, yetişkinlerde TSSB tedavisinde etkinliği güçlü bir şekilde desteklenen bir yaklaşımdır (Cusack ve ark., 2016; Mavranezouli ve ark., 2020) ve TSSB yönetimi için kılavuzlarda önerilmektedir (Bisson ve ark., 2020; Dünya Sağlık Örgütü, 2013). EMDR, travmatik olaylarla ilişkili sıkıntının işlenmemiş bilgilerden kaynaklandığı varsayımına dayanan, standartlaştırılmış ve protokollü bir tedavi yöntemidir (Shapiro, 2001). EMDR sırasında danışan, rahatsız edici materyale odaklanırken aynı anda bir uyaran üzerinde yoğunlaşır; bu uyaran genellikle terapist tarafından yönlendirilen göz hareketleri ve/veya işitsel ya da dokunsal uyarıcılardır. Bu duyarsızlaştırma sürecinde sıkıntı azalır ve işlevsel olmayan veya olumsuz inançlarda değişimler meydana gelir (de Jongh & ten Broeke, 2011). Günümüzde EMDR’nin etki mekanizmasına yönelik en güçlü ampirik destek “çalışma belleği hipotezi” ile açıklanmaktadır (Landin-Romero ve ark., 2018; Wadji ve ark., 2022). Bu hipoteze göre, sınırlı çalışma belleği kapasitesine sahip bireylerde aynı anda gerçekleştirilen görevlerin rekabet yaratması nedeniyle, olumsuz anılar daha az canlı ve daha az duygusal hale gelir ve bu şekilde depolanır (van den Hout & Engelhard, 2011). TSSB’nin başarılı tedavisinin bellek, inhibisyon ve bilişsel esneklik (set-shifting) gibi bilişsel işlevlerde iyileşme ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Haaland ve ark., 2016; Nijdam ve ark., 2018; Walter ve ark., 2010).

TSSB’si olan yetişkinlerde EMDR’nin etkinliğine yönelik güçlü destek göz önüne alındığında, bu tedavi EBH’si olan bireyler için de uygun bir seçenek olabilir. Özellikle EMDR, bilişsel işlevlere büyük ölçüde dayanmadığından (de Jongh & ten Broeke, 2011), bilişsel işlev bozuklukları yaşayan EBH bireyleri için avantaj sağlayabilir. EBH ve TSSB’si olan bireylerde EMDR’nin uygulanabilirliğini ve etkinliğini destekleyen bazı gözlemsel çalışmalar bulunmaktadır (Janssen ve ark., 2023; Moore, 2023; Pagani ve ark., 2018; Smart, 2022; Yaşar ve ark., 2022). Ancak, bildiğimiz kadarıyla, EBH’si olan bireylerde EMDR’nin etkinliği ve uygulanabilirliği üzerine kontrollü bir çalışma yapılmamıştır.

EBH’si olan bireylerde TSSB için EMDR’nin etkinliği ve uygulanabilirliğine yönelik araştırmaların sınırlı olması nedeniyle, klinik ortamda tek denekli deneysel tasarım (SCED) metodolojisini kullanarak bir çalışma gerçekleştirdik. SCED metodolojisi, metodolojik titizlik ile bireyselleştirilmiş yaklaşımı dengeleyebilen ve eş tanılı durumları olan bireyler için uygun bir yöntem olarak kabul edilmektedir (Vlaeyen ve ark., 2020).

Bu çalışmada yanıt aradığımız birincil araştırma sorularımız şunlardır:

  1. EMDR, TSSB semptomlarında anlamlı bir azalmaya yol açar mı?
  2. Standart EMDR protokolünde bir uyarlama yapılması gerekli midir?

İkincil araştırma sorularımız ise şu şekildedir:
3. EMDR, genel ruh sağlığında iyileşmeye yol açar mı?
4. EMDR, bilişsel işlevlerde (özellikle bellek, inhibisyon ve bilişsel esneklik/set-shifting) iyileşme sağlar mı?

Materyal ve Yöntemler

Tasarım

Bu çalışmada, temel çizgi (A), müdahale (B), sürdürme (C; B aşamasını takiben, Krasny-Pacini & Evans, 2018) ve takip (D; B aşamasının sona ermesinden 3 ay sonra) aşamalarını içeren, eşzamanlı olmayan çoklu temel çizgi tasarımı kullanılmıştır (Coon & Rapp, 2018; Watson & Workman, 1981). Katılımcılar arasında tekrarlama sağlanarak, her katılımcıya özel olarak tek denekli deneysel tasarım (SCED) uygulanmıştır. Temel çizgi aşamasının (A) süresi (2, 3 veya 4 hafta), başlangıç noktasının rastgele belirlenmesi yöntemi kullanılarak (Onghena & Edgington, 2005; Smith, 2012; Michiels & Onghena, 2019) her katılımcı için rastgele atanmıştır.

Etik ve pratik nedenlerden ötürü tasarım eşzamanlı olmayan şekilde düzenlenmiştir. Eşzamanlı bir tasarımda tüm katılımcıların aynı anda temel çizgi ölçümleriyle başlaması gerekeceğinden, bazı katılımcılar için tedavinin gereksiz yere ertelenmesi söz konusu olacaktı. Katılımcılar çalışmaya dahil edildikçe, başlangıç süresi olarak belirlenen 2, 2, 3, 3, 4, 4 (başlangıçta altı katılımcı dahil edilmesi planlanmıştı) seçeneklerinden biri rastgele seçilmiştir. Ardından, en fazla 10 hafta sürecek haftalık EMDR seanslarını içeren tedavi aşaması (B) başlamıştır. Eğer tedavi planlanan süreden önce tamamlanırsa, tedavi ölçümleri yerine sürdürme ölçümleri (C) alınmıştır.

Çalışma tasarımı, Risk of Bias in N-of-1 Trials (RoBiNT) Ölçeği (Tate ve ark., 2008; Tate ve ark., 2013) temel alınarak oluşturulmuştur. RoBiNT ölçeği ile yapılan eleştirel değerlendirme sonucunda çalışma, toplamda 30 üzerinden 22 puan almıştır (Ayrıntılar için Ek A, çevrimiçi Ek Malzemeye bakınız). Çalışma, dış geçerlilik açısından güçlü bir skor elde ederken, bazı iç geçerlilik kriterleri açısından daha düşük puan almıştır; bunun temel nedeni, çalışmanın pratik gerekliliklere dayalı olarak tasarlanmış olmasıdır. Çalışma raporu, Tek Denekli Davranışsal Müdahalelerde Raporlama Kılavuzu (SCRIBE) Bildirim Kontrol Listesi (Tate ve ark., 2016) doğrultusunda hazırlanmıştır.

Bu çalışma, GGZ Oost Brabant bilimsel inceleme kurulu tarafından onaylanmış olup, 1964 Helsinki Deklarasyonu ve sonraki revizyonlarına uygun olarak yürütülmüştür. Tıbbi Etik Değerlendirme Komitesi (METC) AZM/UM, çalışmanın İnsanlarla Yapılan Tıbbi Araştırmalar Yasası (WMO) kapsamında olmadığına dair bir beyan vermiştir (METC AZM/UM 2018-0542).

Katılımcılar ve Uygulama Ortamı

Potansiyel katılımcılar, Temmuz 2018 – Ekim 2019 tarihleri arasında, bir ayakta beyin hasarı kliniğinden ardışık vaka bulma yöntemiyle seçilmiştir. Çalışma, Hollanda’da bulunan ve çok disiplinli rehabilitasyon tedavisi ile ruh sağlığı hizmeti sunan üçüncül düzeyde uzmanlaşmış bir ruh sağlığı kurumu bünyesinde yürütülmüştür.

Uygunluk açısından toplam dokuz birey değerlendirilmiş ve bunlardan dördü dahil edilme kriterlerini karşılamıştır.

Dahil Edilme Kriterleri:

  1. DSM-5 uyumlu Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği (CAPS-5) ile TSSB tanı ölçütlerini karşılamak (Weathers, Blake ve ark., 2013).
  2. Serebrovasküler olay (inme) veya nörolog tarafından teşhis edilmiş ve BT veya MRG ile doğrulanmış travmatik beyin hasarı öyküsüne sahip olmak (dahil edilmeden en az 6 ay önce teşhis edilmiş olmalı).
  3. 18 yaş ve üzerinde olmak.
  4. Hollandaca dilini akıcı şekilde kullanabilmek.
  5. Anketleri doldurabilecek bilişsel yeterliliğe sahip olmak.
  6. İnternet erişimine ve kişisel bir akıllı telefona sahip olmak.
  7. Psikofarmakolojik ilaç kullanımı varsa, çalışmadan önceki 4 hafta boyunca ve çalışma süresince stabil dozda olması.
  8. Bilgilendirilmiş onam vermek.

Hariç Tutulma Kriterleri:

  1. Güncel intihar riski taşımak.
  2. Madde bağımlılığı veya psikoz öyküsü bulunmak.
  3. Haftalık olarak ayakta tedavi kliniğine gelememek.
  4. Aynı travmatik deneyim için önceden TSSB tedavisi almış olmak.
  5. TSSB’nin disosiyatif alt tipi tanısını taşımak.
  6. Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) veya diğer psikoterapötik müdahalelere hali hazırda katılmak (Ancak sosyal hizmet, vaka yöneticisi veya danışman gibi destekleyici hizmetlerden ara sıra yararlanmak hariç tutulmuştur).

Katılımcılara ait demografik veriler, edinilmiş beyin hasarı öyküsü ve TSSB özellikleri, elektronik hasta kayıt sisteminden (EPR) elde edilmiştir.

Ölçümler

Birincil Sonuç Ölçütleri: TSSB Semptomları

TSSB semptomlarını değerlendirmek için üç farklı ölçüm aracı kullanılmıştır:

  1. Günlük ölçüm: SCED çalışmaları için yeterli veri noktası sağlamak amacıyla kullanılmıştır.
  2. Haftalık ölçüm: Aşamalar boyunca daha sağlam bir değerlendirme sağlamak amacıyla girişim ve kaçınma semptomlarını ölçen doğrulanmış bir ölçek kullanılmıştır.
  3. Altın standart yapılandırılmış klinik görüşme: Son bir aydaki semptomları değerlendirmek için TSSB kriter ölçütü olarak kullanılmıştır.

Günlük Ölçüm

Katılımcılardan, önceki gece ve gündüz boyunca yaşadıkları şu semptomların şiddetini 5 dereceli bir ölçek üzerinde değerlendirmeleri istenmiştir:

  • Yeniden yaşantılar (intrüzyonlar)
  • Kaçınma
  • Aşırı uyarılma (hiperuyarılma)
  • Bilişsel ve duygudurumda olumsuz değişiklikler

Bu dört madde üzerinden hesaplanan toplam puan 0-16 arasında değişmektedir (Detaylar için Ek B, çevrimiçi Ek Malzemeye bakınız). Bu amaçla, Primary Care PTSD Screen 5 (Prins ve ark., 2016) ölçeğinin Hollandaca versiyonunun (Bakker ve ark., 2014) ilk dört maddesi ölçek formatına uyarlanmıştır.

Olayın Etkisi Ölçeği (Impact of Event Scale, IES)

Olayın Etkisi Ölçeği (IES) (Brom & Kleber, 1985; Horowitz ve ark., 1979), belirli bir olayla ilişkilendirilen psikolojik sıkıntı düzeyini ölçen kendini değerlendirme ölçeğidir. Toplam 15 madde içeren ölçek, 4 dereceli bir skala ile değerlendirilmekte ve toplam puan 0-75 arasında değişmektedir. Ölçek, özellikle girişim ve kaçınma semptomlarını ölçmektedir.

IES, edinilmiş beyin hasarı olan bireylerde TSSB semptomlarını taramak amacıyla kullanılmış ve geçerli psikometrik özellikler göstermiştir (van der Ploeg ve ark., 2004; Huenges Wajer ve ark., 2018; Utz ve ark., 2019). 26 ve üzeri toplam puan, klinik açıdan anlamlı posttravmatik stres tepkisini göstermektedir (Rodenburg ve ark., 2009).

DSM-5 için Klinik Uygulamalı TSSB Ölçeği (CAPS-5)

CAPS-5 (Boeschoten ve ark., 2014; Weathers, Blake ve ark., 2013), klinik değerlendirme ile belirlenen TSSB semptom şiddeti ve TSSB tanı sınıflandırmasını ölçmek amacıyla kullanılan yapılandırılmış bir görüşme yöntemidir. Güçlü psikometrik özelliklere sahip olan CAPS-5, TSSB için en yaygın kabul gören kriter ölçüm aracıdır (Weathers ve ark., 2001). TSSB tanısı, DSM-5’in A-G kriterlerinin tamamının karşılanması durumunda konulmaktadır.

 

İkincil Sonuç Ölçütleri

Genel Ruh Sağlığı

Outcome Questionnaire-45 (OQ45) (de Jong ve ark., 2007; Lambert ve ark., 2004), bireylerin son bir hafta içindeki psikolojik sıkıntılarını, kişilerarası ilişkilerdeki işlevselliklerini ve sosyal rollerindeki işlev bozukluklarını değerlendiren kendini değerlendirme ölçeğidir.

  • 45 madde içeren ölçek, 5 dereceli Likert ölçeği ile puanlanmaktadır.
  • Toplam puan 0-180 arasında değişmektedir.
  • Ölçeğin psikometrik özellikleri yeterli düzeydedir ve klinik anlamlılık eşiği 56 puan olarak belirlenmiştir; bu puanın altındaki skorlar normal işleyişi göstermektedir (Timman ve ark., 2017).

OQ45, genelleme ölçütü olarak kullanılmıştır.

Bilişsel İşlevsellik

Bilişsel işlevselliği değerlendirmek için aşağıdaki testler kullanılmıştır:

  • Çalışma belleği ve dikkat: Wechsler Yetişkin Zekâ Ölçeği – IV Sayı Dizisi Alt Testi (Digit Span, DS) ölçek puanı kullanılmıştır (Wechsler, 2008).
  • Bilgi işleme hızı ve tepki inhibisyonu: Stroop Renk-Kelime Testi (SCWT) (Hammes, 1973; Stroop, 1935) kullanılmıştır. Bu test, renk ve kelime süreleri ile bilgi işleme hızını, girişim koşulu süresi ile tepki inhibisyonunu ölçer.
  • Psikomotor hız ve bilişsel esneklik: İz Sürme Testi (Trail Making Test, TMT) (Reitan, 1956) kullanılmıştır:
    • Bölüm A: Psikomotor hızın tepki süresi ölçütü (Süre A).
    • Bölüm B: Set değiştirme/bilişsel esneklik ölçütü (Süre B).
  • Sözel bellek: Rey İşitsel Sözel Öğrenme Testi (RAVLT) (Brand & Jolles, 1985; Rey, 1958) kullanılmıştır. Bu test, deneme 1-5 toplam puanı ve gecikmeli hatırlama puanı ile değerlendirilmiştir.
  • Görsel-uzaysal bellek: Konum Öğrenme Testi (Location Learning Test, LLT) (Bucks & Willison, 1997; Kessels ve ark., 2006) kullanılmıştır. Bu test, toplam yanlış yerleştirme puanı ile ölçülmüştür.

Öğrenme etkilerini en aza indirmek için RAVLT ve LLT testlerinin alternatif versiyonları kullanılmıştır (van der Elst ve ark., 2008; van den Berg ve ark., 2010).

Müdahale

EMDR terapisi, standartlaştırılmış 8 aşamalı EMDR protokolü (de Jongh & ten Broeke, 2011; Shapiro, 2001) kullanılarak uygulanmıştır.

Tedavi, EMDR’nin sekiz aşamasının tamamını içermiştir. Ancak, güvenli yer kurulumu veya başka herhangi bir stabilizasyon tekniği uygulanmamıştır. Detaylı prosedür açıklaması için Ek C’deki Çevrimiçi Ek Malzemeye bakınız.

  • Temel uyaran olarak göz hareketleri tercih edilmiştir. Ancak, hemianopi veya okülomotor sorunlar nedeniyle yatay göz hareketlerinin zor olduğu durumlarda, farklı uyaranlar kullanılmıştır.
  • “İndeks travma”, danışanın en çok sıkıntı yaşadığı ve intrüzyon semptomlarının merkezinde yer alan travmatik olay olarak belirlenmiştir. EMDR sırasında öncelikle bu olayın bir veya birden fazla hedefi ele alınmıştır.
  • Tedavi, haftalık seanslar şeklinde uygulanmış ve her seans maksimum 90 dakika sürmüştür.
  • Kognitif işlev bozuklukları nedeniyle uzun seans süresinin zorlayıcı olduğu durumlarda, seans süresi en az 45 dakikaya kadar kısaltılmıştır.
  • Seans sayısı, danışanın bireysel ihtiyaçları ve terapistin TSSB’nin şiddetine yönelik klinik değerlendirmesine dayalı olarak belirlenmiştir; en fazla 10 seans uygulanmıştır.
  • Eğer standart EMDR protokolünde değişiklik yapılması gerekirse (örneğin, talimatların anlaşılmasında zorluk yaşanması gibi nedenlerle), bu durum elektronik hasta kaydına (EPR) not edilmiştir.

EMDR tedavisi, tüm intrüzyonların ve varsa travmayla ilişkili öngörü korkusuna ait imgelerin SUD (Öznel Rahatsızlık Ölçeği) skorunun sıfıra ulaşmasıyla sona erdirilmiştir.

Her EMDR seansı video kaydına alınmıştır. EMDR süresince ciddi yan etkiler (örn. kendine zarar verme, intihar girişimi, kriz müdahalesi gerektiren durumlar) gözlemlenmişse kayıt altına alınmıştır.

EMDR tedavisi, ayakta tedavi kliniğinde bir terapi odasında, masa başında uygulanmıştır. Terapistler, ilk yazar (EJ) ve bir başka nöropsikolog olup, EMDR Avrupa onaylı Temel Eğitim Programını tamamlamış ve EBH’li danışanlarla deneyimli uzmanlardır.

Tedavi Bütünlüğü

Tedavi bütünlüğünü ve güvenilirliğini sağlamak amacıyla, her katılımcıya ait videoya kaydedilmiş seansların rastgele seçilen %25’lik bir örneği değerlendirilmiştir (Tate ve ark., 2013). Değerlendirme, çalışmadan ve terapistlerden bağımsız olan, EMDR eğitimi almış bir klinik psikolog tarafından yapılmıştır. Değerlendirici, tedavi sonucuna karşı körlenmiş olup, EMDR tedavi protokolüne ait 16 temel unsuru içeren bir kontrol listesi kullanmıştır. Her değerlendirme maddesi için 0 veya 1 puan verilmiş ve böylece her seans için toplam puan 0-16 arasında değişmiştir.

 

Prosedür

  • Danışanlar, ayakta tedavi kliniğinde bir psikiyatrist veya psikolog tarafından TSSB tanısı aldığında uygunluk açısından taramaya alınmıştır.
  • Danışanlar, dahil edilme kriterlerinin 2-7. maddelerini karşılıyorsa, çalışma hakkında bilgilendirilmiştir.
  • Yazılı bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra, CAPS-5 değerlendirmesi, bu ölçümü uygulama konusunda eğitim almış bağımsız bir nöropsikolog tarafından gerçekleştirilmiştir.
  • TSSB tanısı kesinleşen katılımcılar, rastgele bir temel çizgi süresine atanmış ve tedavi seansları planlanmıştır.
  • Tedavi yaklaşımı EMDR için bilgilendirici bir broşürle (Vereniging EMDR Nederland, 2018) açıklanmış ve bilgilendirilmiş onam sürecinin bir parçası olarak sunulmuştur.
  • Ölçüm planlaması ve aşama süreleri için Tablo 1’e bakınız.
  • Katılımcıların günlük ölçümünü doldurmalarını hatırlatmak amacıyla, akşamları 18.30 – 20.30 saatleri arasında, katılımcının en uygun gördüğü zamanda e-mental sağlık uygulaması (Minddistrict, 2020) aracılığıyla akıllı telefonlarına bir hatırlatma bildirimi gönderilmiştir.
  • Haftalık ölçüm için de aynı yöntemle Olayın Etkisi Ölçeği (IES) doldurulmuştur.
  • E-mental sağlık platformunun kullanımı ve uygulama işleyişi katılımcılara açıklanmış ve pratik yapılmıştır.
  • Temel çizgi ölçümleri günlük ölçüm ve IES kullanılarak başlatılmış, A-C aşamaları boyunca ve takip sürecinde devam ettirilmiştir.
  • Günlük ölçümler ve IES, e-mental sağlık platformu tarafından otomatik olarak işlenmiş ve elektronik hasta kayıt sistemine (EPR) bağlanmıştır.

Analizler

  • Demografik veriler, hastalığa bağlı değişkenler ve tedavi özellikleri (örneğin, toplam seans sayısı, seans süresi, duyarsızlaştırma sırasında kullanılan uyaranlar) betimsel istatistikler kullanılarak analiz edilmiştir.

Birincil Sonuç Ölçütleri

Görsel Analizler

  • Günlük ölçüm ve IES skorları, her katılımcı için Shiny SCDA uygulaması (Shiny Single-Case Data Analysis) ile R programında grafiksel olarak çizilmiş ve görsel analiz yapılmıştır (Bulté & Onghena, 2013).
  • Müdahale ile ilişkili TSSB semptom değişiklikleri ve değişimin süresi belirlenmiştir.
  • Lane ve Gast (2014) tarafından tanımlanan prosedüre dayanarak, analizler aşağıdaki faktörlere odaklanmıştır:
    • Düzey (level), eğilim (trend), değişkenlik (variability) ve örtüşme oranı (overlap).
    • Aşamalar arasındaki örtüşen veri oranı.
  • Eksik veriler için herhangi bir düzeltme yapılmamıştır.
  • Tedavinin uygulanmasıyla hemen bir yanıt beklenmediği için (Krasny-Pacini & Evans, 2018), yanıtın aniliği (immediacy of response) birincil değerlendirme faktörü olarak dahil edilmemiştir.
  • Güçlü bir müdahaleyi değerlendirmek amacıyla, sürdürme ve takip aşamalarındaki skorlar incelenerek değişimin süresi (kalıcı veya geçici olup olmadığı) analiz edilmiştir (Manolov ve ark., 2016).

Düzey (Level) Analizi

  • Orta değer (median), aralık (range) ve stabilite bandı (stability envelope) kullanılarak temel çizgi ve tedavi aşaması değerlendirilmiştir.
  • Aşamalar içindeki düzey değişimi, şu formüle göre hesaplanmıştır:
    • Göreceli değişim = (Aşamanın ikinci yarısının ortancası – ilk yarısının ortancası).
  • Stabilite bandı kriteri şu şekilde belirlenmiştir:
    • Temel çizgi aşamasında verilerin en az %80’inin ±%25 içinde olması gerekmektedir.
    • Aynı stabilite bandı tedavi aşamasına da uygulanmıştır (Barton ve ark., 2018).

Aşamalar Arası Düzey Değişimi

  • Orta değer değişimi kullanılarak hesaplanmıştır:
    • (Tedavi aşaması ortancası – Temel çizgi aşaması ortancası).

Eğilim (Trend) Analizi

  • Temel çizgi ve tedavi aşamalarındaki eğilim çizgileri, Theil-Sen yöntemi kullanılarak hesaplanmıştır (Sen, 1968; Tarlow, 2017; Theil, 1950).
  • Shiny Architecta uygulaması (Bouwmeester, 2021) kullanılarak aşamalar içindeki eğilim görselleştirilmiştir.

Değişkenlik Analizi

  • Stabilite bandı (25%), temel çizgi ve tedavi aşamalarındaki eğilim çizgileri üzerine uygulanmıştır.
  • Bant içindeki veri noktalarının yüzdesi hesaplanarak değişkenlik belirlenmiştir.

İstatistiksel Analizler

Birincil Sonuç Ölçütleri

Tau-U Analizi

  • Tau-U analizi, günlük ölçüm ve Olayın Etkisi Ölçeği (IES) için A, B, C ve D aşamaları arasındaki veri noktalarının örtüşme oranını belirlemek amacıyla kullanılmıştır.
  • Tau-U, bazal çizgideki iyileşme eğilimini kontrol etmek için örtüşme ve eğilimi birleştirerek hesaplanan bir yöntemdir (Tate & Perdices, 2019).
  • Tek denekli çalışmaların doğası gereği otokorelasyon etkilerine karşı oldukça dayanıklıdır (Barnard-Brak ve ark., 2021; Parker ve ark., 2011).
  • Günlük ölçüm için eğer temel çizgide anlamlı (p < .05) bir monoton eğilim varsa, tip I hata riskini azaltmak amacıyla Tarlow’un (2017) önerdiği yöntemle düzeltilmiş Tau-Uadjusted değeri hesaplanmıştır (Tarlow, 2016).
  • IES için, temel çizgide 5 veya daha az ölçüm noktası bulunduğunda, Tau-Utrend A yöntemi ile trend düzeltilmiştir (Fingerhut ve ark., 2021; Parker ve ark., 2011).
  • Tau-U analizleri, singlecaseresearch.org adresindeki çevrimiçi hesaplayıcı (Vannest ve ark., 2016) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Ancak, temel çizgi trend düzeltmesi gerektiğinde farklı bir hesaplama yöntemi kullanılmıştır.
  • p-değerleri raporlanmış, ancak tek denekli çalışmaların doğası gereği otokorelasyon etkisine duyarlılık nedeniyle dikkatli yorumlanması gerektiği belirtilmiştir.
  • Etki büyüklüğü yorumlamaları (Vannest & Ninci, 2015):
    • < .2: Küçük
    • .2 – .6: Orta
    • .6 – .8: Büyük
    • > .8: Büyük ila çok büyük

Güvenilir Değişim İndeksi (RCI) Analizi

  • Jacobson ve Truax (1991) yöntemine dayalı olarak Güvenilir Değişim İndeksi (Reliable Change Index – RCI) hesaplanmıştır.
  • IES skorlarında bireysel değişimin istatistiksel olarak anlamlı olup olmadığı, temel çizgi (medyan) ile takip aşaması arasında analiz edilmiştir.
  • Ölçülen değişimin ölçüm hatasından kaynaklanmadığını belirlemek için iki yönlü z-testi kullanılmıştır (p < .05 olduğunda istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir).
  • İstatistiksel anlamlılık kriteri: Z < -1.96 veya Z > 1.96
  • IES için RCI hesaplamaları, doğrulama çalışmasındaki en büyük örneklem grubunun verileri kullanılarak yapılmıştır (van der Ploeg ve ark., 2004).
  • Klinik anlamlı değişim (Jacobson & Truax, 1991), tedavi aşamasının son ölçüm skoru, sürdürme aşaması medyan skoru ve takip aşaması skorlarının klinik eşik değerin (< 26) altında olup olmamasına göre belirlenmiştir.

CAPS-5 Analizi

  • CAPS-5 toplam puanları, tedavi etkisini ve tedavi etkisinin devamlılığını değerlendirmek amacıyla RCI yöntemiyle karşılaştırılmıştır (T0–T1, T0–T2).
  • CAPS-5 toplam şiddet puanı için RCI, doğrulama çalışması verileri (Boeschoten ve ark., 2018) kullanılarak hesaplanmıştır (Detaylar için Ek D, Çevrimiçi Ek Malzemeye bakınız).
  • TSSB remisyon oranları, her birey için T1 ve T2 aşamalarında DSM-5 TSSB tanı kriterlerini karşılamaya devam edip etmediklerine göre (evet/hayır) raporlanmıştır.

İkincil Sonuç Ölçütleri

Genel Ruh Sağlığı

  • OQ45 toplam puanları zaman içinde J&T RCI değeri olan 18 kullanılarak analiz edilmiştir (T0–T1, T0–T2) (Timman ve ark., 2017).

Bilişsel İşlevsellik

  • Bilişsel ölçümler için J&T RCI hesaplamaları yapılmıştır (T0–T1 karşılaştırması).
  • Kaynak olarak aşağıdaki doğrulama çalışmaları kullanılmıştır:
    • DS (Sayı Dizisi Alt Testi): Wechsler (2012)
    • LLT (Konum Öğrenme Testi): van den Berg ve ark. (2010), Kessels ve ark. (2012)
    • SCWT (Stroop Renk-Kelime Testi) – Renk ve Kelime koşulları: Levine ve ark. (2004)
    • SCWT (Stroop) – Girişim koşulu: van der Elst ve ark. (2008)
    • RAVLT (Rey İşitsel Sözel Öğrenme Testi): van der Elst ve ark. (2008)
    • TMT (İz Sürme Testi) A ve B: Dikmen ve ark. (1999)

Sonuçlar

Katılımcı Özellikleri

  • Katılımcıların yaşı 32 ile 53 arasında değişmekteydi.
  • Hasar sonrası geçen süre 6 ay ile 24 yıl arasında değişmekteydi.
  • Tüm katılımcılar bir nörobilişsel bozukluk tanısı almıştı ve çalışmaya katıldıkları dönemde bağımsız olarak yaşamaktaydılar.
  • Katılımcıların demografik verileri, edinilmiş beyin hasarı (EBH) ve tedavi değişkenleri Tablo 2’de sunulmuştur.
  • Çalışmadan ayrılan katılımcı olmamıştır.

 

Vaka Formülasyonu

Katılımcı AA

  • AA, kalp ameliyatı sonrası hastanede inme geçirmiştir ve ardından ayakta rehabilitasyon tedavisi almıştır.
  • Bilişsel iletişimde süregelen bozuklukları bulunmaktaydı, bu da eşi ve üç çocuğuyla iletişimini zorlaştırmaktaydı.
  • Dikkatini sürdürme ve bölme becerilerinde hafif bozukluklar vardı.
  • İşine başarıyla geri dönmüştü, ancak daha az iletişim gerektiren farklı bir iş pozisyonuna geçmişti.
  • Yakın zamanda bir akrabası kalp krizi geçirmiş ve ağır bir beyin hasarı almıştı.
  • Bu olaydan 4 ay önce, AA kendi inmesi üzerine geç başlangıçlı TSSB geliştirmişti.
  • TSSB semptomları şunlardı:
    • Uyumaya çalışırken inmeyle ilgili rahatsız edici anılar
    • Uyku problemleri
    • Akrabasından kaçınma
    • Anksiyete ve insanlara karşı uzak hissetme
    • Sinirlilik, hiperuyanıklık ve konsantrasyon güçlüğü

 

Katılımcı BB

  • BB, ciddi bir travmatik beyin hasarı (TBH) geçirmiştir (trafik kazası sonucu).
  • Başlangıçta ciddi bilişsel bozukluklar sergilemiştir:
    • Afazi
    • Bilgi işleme hızında yavaşlama
    • Dikkat ve bellek bozuklukları
    • Travma sonrası epilepsi
    • Uyku problemleri
  • Yoğun klinik ve ayakta rehabilitasyon tedavisi almıştır.
  • Yakın zamanda boşanmış olup iki çocuğu bulunmaktadır.
  • Bir buçuk yıl önce ağır bir cinsel saldırıya maruz kalmış ve yaralanmaları nedeniyle hastanede tedavi edilmiştir.
  • TSSB semptomları şunlardı:
    • Erkeklerle etkileşim kurarken veya televizyon izlerken rahatsız edici anılar yaşama
    • Kabuslar
    • Kendini evde izole ederek hatırlatıcı durumlardan kaçınma
    • Kendisi ve diğerleri hakkında olumsuz inançlara sahip olma
    • Anksiyete, öfke, suçluluk ve utanç hissetme
    • Hiperuyanıklık
    • Daha önce keyif aldığı aktivitelere ilgi kaybı
    • Olumlu duygular yaşamakta güçlük
    • Artan konsantrasyon sorunları ve uyku problemleri

 

Katılımcı CC

  • CC, iş yerinde inme geçirmiştir ve ardından şu kalıcı semptomları göstermiştir:
    • Sol bacak ve yüz felci
    • Sol kol ve bacak ihmal sendromu
    • Sol kol ve elde ince motor beceri bozuklukları
    • Sol hemianopi
    • Dizartri
    • Sürekli baş ağrıları, yorgunluk ve denge problemleri
  • Çalışma belleği, yürütücü işlevler, sosyal biliş ve iletişim becerilerinde bozukluklar tespit edilmiştir.
  • Ayakta rehabilitasyon tedavisi motor beceriler ve enerji yönetimi üzerine odaklanmıştır.
  • Evli ve üç çocuk sahibidir.
  • TSSB semptomları şunlardı:
    • İnme ile ilgili kısıtlılıklarla karşılaştığında rahatsız edici flashbackler yaşama
    • İnme ile ilgili hatırlatıcılardan kaçınma
    • Anksiyete, öfke ve utanç hissetme
    • Sinirlilik ve uyku problemleri
    • Konsantrasyon güçlükleri

Katılımcı DD

  • DD, şiddet içerikli bir saldırı sonucu travmatik beyin hasarı (TBH) geçirmiştir.
  • Olaydan bu yana aşağıdaki TSSB semptomlarını yaşamıştır:
    • Saldırıyla ilgili intrüzyonlar (flashbackler), özellikle insanlarla etkileşim kurarken veya televizyonda ilgili görüntüler gördüğünde tetiklenme
    • Kabuslar ve uyku problemleri
    • Evde kendini izole ederek diğer insanlardan kaçınma
    • Kendisi ve diğerleri hakkında olumsuz inançlar
    • Anksiyete, öfke, suçluluk ve utanç hissetme
    • Daha önce keyif aldığı aktivitelerden zevk alamama
    • Olumlu duyguları deneyimlemekte zorluk
    • Hiperuyanıklık, konsantrasyon ve bellek problemleri
    • Uyku zorlukları
  • DD bekâr olup kendi işini yönetmektedir.
  • Çalışmaya katıldığı dönemde hem cezai hem de hukuki süreçleri devam etmektedir.

Tedavi Özellikleri

  • Orta (medyan) tedavi seans sayısı: 4,5 (aralık = 3-9) (Bkz. Tablo 2).
  • Katılımcı BB için, ikinci seans ilk seanstan 2 hafta sonra planlanmıştır (planlama zorlukları nedeniyle).
  • Katılımcı DD için, 3. ve 4. seanslar arasında ve 4. ve 5. seanslar arasında 2 haftalık aralar olmuştur.
    • Bu araların nedeni, DD’nin yaşadığı olayların onu duygusal olarak aşırı meşgul etmesi nedeniyle, terapistin o dönemde EMDR seansının uygun olmayacağına karar vermesidir.
  • Standart EMDR protokolünde herhangi bir değişiklik yapılmamıştır.
  • Ciddi bir yan etki bildirilmemiştir.
  • Genel tedavi bütünlüğü oranı: %94 (80 seansın 75’i protokole tamamen uygundur).

 

Sonuç Ölçümleri

  • Dört aşamaya (A, B, C, D) ait günlük ölçüm ve IES skorları, grafiksel olarak sunulmuştur (Bkz. Şekil 1).
  • Katılımcıların baz çizgileri farklı zamanlarda uygulanmıştır (Harvey ve ark., 2004).
  • Eksik veri yüzdeleri için Ek E, trend çizgileri ve stabilite bantları için Ek F ve G’ye bakınız.
  • Günlük ölçüm ve IES skorlarının aşama içi görsel analiz sonuçları Tablo 3’te sunulmuştur.
  • Tau-U istatistiksel analiz sonuçları Tablo 4’te sunulmuştur.
  • CAPS-5 ve ikincil sonuç ölçümlerinin sonuçları için Ek H’ye bakınız.

 

Katılımcı AA Sonuçları

Günlük Ölçüm

  • Görsel analiz (Şekil 1) verilerin değişken olduğunu (<%80 stabilite bandı içinde) ve baz çizgisinde kötüleştiğini göstermektedir.
  • Müdahale sırasında skorlar stabil ve iyileşme yönünde azalmıştır.
  • Sürdürme ve takip aşamalarında skorlar en alt düzeyde stabil kalmıştır.
  • Theil-Sen medyan regresyon çizgileri (Tablo 3 ve Ek F’ye bakınız):
    • Baz çizgisinde hızlanan (kötüleşen) bir eğilim,
    • Müdahale sırasında sabitlenen bir eğilim göstermiştir.
  • Trend çizgilerine stabilite bandı uygulandıktan sonra:
    • Baz çizgisinde veriler değişken olarak değerlendirilmiş,
    • Müdahale aşamasında stabil olduğu görülmüştür.
  • Aşamalar arasında medyan düzeyde azalma (iyileşme) gözlenmiştir (A-B, B-C).
  • Takip aşamasında skorlar en alt düzeyde kalmıştır.
  • Tau-U analiz sonuçları:
    • Baz çizgiden tedaviye geçişte ve tedaviden sürdürme aşamasına geçişte büyük ve anlamlı etki büyüklüğü (Tau-U büyük, p < .05).
    • Sürdürme aşamasından takip aşamasına geçişte çok küçük (anlamlı olmayan) Tau-U değeri, yani skorlar tamamen örtüşmüş ve değişim olmamıştır.

Olayın Etkisi Ölçeği (IES)

  • Baz çizgi ve müdahale aşamalarında skorlar stabil ve iyileşme yönünde azalmıştır.
  • Theil-Sen medyan regresyon çizgileri (Tablo 3)
    • Baz çizgide yavaşlayan (iyileşen) bir eğilim,
    • Müdahale aşamasında daha belirgin bir iyileşme eğilimi gözlenmiştir.
  • Trend çizgilerine stabilite bandı uygulandıktan sonra:
    • Baz çizgi ve müdahale aşamalarındaki verilerin stabil olduğu tespit edilmiştir.
  • İlk üç aşama arasında medyan düzeyde azalma gözlenmiştir, ve sürdürme ve takip aşamalarında skorlar en alt seviyede kalmıştır.
  • Tau-U sonuçları:
    • Baz çizgiden tedaviye geçiş ve tedaviden sürdürme aşamasına geçiş için büyük ila çok büyük etki büyüklüğü (her ikisi anlamlı).
  • Takip aşamasında, baz çizgiye kıyasla istatistiksel olarak anlamlı bir gelişme gözlenmiştir (Güvenilir Değişim (RC) = 4.68, iyileşme).
  • Tedavi aşamasındaki son skor, sürdürme aşaması medyan skoru ve takip skoru, klinik olarak anlamlı değişimi temsil etmektedir (IES skoru < 26).

CAPS-5, Genel Ruh Sağlığı ve Bilişsel İşlevsellik Sonuçları

  • CAPS-5 toplam şiddet puanı, başlangıç (T0) ile tedavi sonrası (T1) ve takip (T2) arasında anlamlı bir azalma göstermiştir (RC = 5.08).
  • T0’da TSSB tanısı konulmuşken, T1 ve T2 aşamalarında tanı artık karşılanmamıştır.
  • Genel ruh sağlığı ölçütü olan OQ45, T0-T1 arasında güvenilir bir değişim göstermiştir (RC = 3.05) ve T0-T2 arasında daha güçlü bir değişim gözlenmiştir (RC = 4.14).
  • Bilişsel performansta anlamlı değişiklik yalnızca Sayı Dizisi Alt Testi’nde (DS) gözlenmiştir (RC = 2.38, iyileşme).

 

Katılımcı BB Sonuçları

Günlük Ölçüm

  • Görsel analiz:
    • Baz çizgi stabil, müdahale aşamasında değişkenlik gözlenmiştir.
    • Tedavi başlangıcında semptomlarda geçici bir artış olmuştur.
    • Baz çizgi seviyesi stabil olup, müdahale aşamasında azalma (iyileşme) görülmüştür.
  • Theil-Sen medyan regresyon eğilim çizgileri (Tablo 3):
    • Baz çizgide hızlanan (kötüleşen) bir eğilim gözlenmiş,
    • Müdahale aşamasında ise yavaşlayan (iyileşen) bir eğilim tespit edilmiştir.
  • Trend çizgilerine stabilite bandı uygulandıktan sonra:
    • Baz çizgi stabil, ancak müdahale aşaması değişken olarak değerlendirilmiştir.
  • Baz çizgiden tedaviye geçişte medyan düzeyde bir değişiklik olmamıştır, ancak tedavi sonrası sürdürme aşamasında skorlar azalmıştır.
  • Sürdürme aşamasından takip aşamasına geçişte skorlar en alt düzeyde kalmıştır.
  • Tau-U analiz sonuçları:
    • Baz çizgiden tedaviye geçiş için küçük (anlamlı olmayan) bir etki büyüklüğü
    • Tedaviden sürdürme aşamasına geçiş için büyük ila çok büyük etki büyüklüğü (anlamlı)
    • Sürdürme aşamasından takip aşamasına geçiş için çok küçük (anlamlı olmayan) bir Tau-U değeri, yani skorlar tamamen örtüşmüş ve değişim olmamıştır.

Olayın Etkisi Ölçeği (IES)

  • Baz çizgi stabil, müdahale aşaması değişkenlik göstermiştir.
  • Hem baz çizgi hem de müdahale aşamasında skorlar azalmıştır (iyileşme).
  • Theil-Sen medyan regresyon eğilim çizgileri (Tablo 3):
    • Baz çizgide yavaşlayan (iyileşen) bir eğilim,
    • Müdahale aşamasında daha belirgin bir iyileşme eğilimi gözlenmiştir.
  • Trend çizgilerine stabilite bandı uygulandıktan sonra:
    • Baz çizgi ve müdahale aşamalarındaki verilerin stabil olduğu tespit edilmiştir.
  • İlk üç aşama arasında medyan düzeyde azalma (iyileşme) gözlenmiş, ancak sürdürme aşamasından takip aşamasına geçişte küçük bir artış olmuştur.
  • Tau-U sonuçları:
    • Baz çizgiden tedaviye geçiş için büyük (ancak anlamlı olmayan) etki büyüklüğü
    • Tedaviden sürdürme aşamasına geçiş için büyük ila çok büyük etki büyüklüğü (anlamlı)
  • Takip aşamasında, baz çizgiye kıyasla istatistiksel olarak anlamlı bir gelişme gözlenmiştir (Güvenilir Değişim (RC) = 11.09, iyileşme).
  • Tedavi aşamasındaki son skor, sürdürme aşaması medyan skoru ve takip skoru, klinik olarak anlamlı değişimi temsil etmektedir (IES skoru < 26).

CAPS-5, Genel Ruh Sağlığı ve Bilişsel İşlevsellik Sonuçları

  • CAPS-5 toplam şiddet puanı, başlangıç (T0) ile tedavi sonrası (T1) ve takip (T2) arasında anlamlı bir azalma göstermiştir (T0-T1 için RC = 4.10, T0-T2 için RC = 3.12).
  • T0’da TSSB tanısı konulmuşken, T1 ve T2 aşamalarında tanı artık karşılanmamıştır.
  • OQ45 skorunda ve bilişsel test sonuçlarında güvenilir bir değişim gözlenmemiştir.

 

Katılımcı CC Sonuçları

Günlük Ölçüm

  • Görsel analiz:
    • Baz çizgide skorlar değişkenlik gösterirken, müdahale aşamasında stabil olmuştur.
    • Baz çizgide azalma (iyileşme) görülmüş, müdahale aşamasında bu stabil hale gelmiştir.
  • Theil-Sen medyan regresyon eğilim çizgileri (Tablo 3):
    • Baz çizgide anlamlı bir yavaşlama eğilimi (iyileşme) gözlenmiş,
    • Müdahale aşamasında eğilim sabit kalmıştır.
  • Trend çizgilerine stabilite bandı uygulandıktan sonra:
    • Baz çizgide verilerin değişken olduğu, ancak müdahale aşamasında stabil olduğu değerlendirilmiştir.
  • Baz çizgiden tedaviye geçişte medyan düzeyde azalma (iyileşme) gözlenmiş, tedavi sonrası sürdürme aşamasında skorlar düşük seviyede kalmıştır.
  • Ancak sürdürme aşamasından takip aşamasına geçişte küçük bir artış olmuştur.
  • Tau-U analiz sonuçları:
    • Baz çizgiden tedaviye geçiş için düzeltilmiş Tau-U (Tau-Uadjusted) orta düzeyde ve kötüleşme yönünde anlamlıdır.
    • Bu sonuç, görsel analizle çelişmektedir (Şekil 1).
    • Tedaviden sürdürme aşamasına geçişte Tau-U orta düzeyde ve iyileşme yönünde anlamlıdır.
    • Sürdürme aşamasından takip aşamasına geçişte Tau-U orta düzeyde ve kötüleşme yönünde anlamlıdır.

Olayın Etkisi Ölçeği (IES)

  • Görsel analiz:
    • Baz çizgi ve müdahale aşamalarında skorlar stabil kalmıştır.
    • Baz çizgide ve müdahale aşamasında azalma (iyileşme) görülmüştür.
  • Theil-Sen medyan regresyon eğilim çizgileri (Tablo 3):
    • Baz çizgide yavaşlayan (iyileşen) bir eğilim,
    • Müdahale aşamasında daha az belirgin bir iyileşme eğilimi gözlenmiştir.
  • Trend çizgilerine stabilite bandı uygulandıktan sonra:
    • Baz çizgi ve müdahale aşamalarındaki verilerin stabil olduğu tespit edilmiştir.
  • Aşamalar arasında medyan düzeyde azalma (iyileşme) gözlenmiştir.
  • Tau-U sonuçları:
    • Baz çizgiden tedaviye geçiş ve tedaviden sürdürme aşamasına geçiş için büyük ila çok büyük etki büyüklüğü (her ikisi de anlamlıdır).
  • Takip aşamasında, baz çizgiye kıyasla istatistiksel olarak anlamlı bir gelişme gözlenmiştir (Güvenilir Değişim (RC) = 7.45, iyileşme).
  • Tedavi aşamasındaki son skor, sürdürme aşaması medyan skoru ve takip skoru, klinik olarak anlamlı değişimi temsil etmektedir (IES skoru < 26).

 

CAPS-5, Genel Ruh Sağlığı ve Bilişsel İşlevsellik Sonuçları

  • CAPS-5 toplam şiddet puanı, başlangıç (T0) ile tedavi sonrası (T1) ve takip (T2) arasında anlamlı bir azalma göstermiştir (T0-T1 için RC = 3.12, T0-T2 için RC = 2.30).
  • T0’da TSSB tanısı konulmuşken, T1 ve T2 aşamalarında tanı artık karşılanmamıştır.
  • OQ45 skorunda güvenilir bir değişim gözlenmemiştir.
  • Bilişsel testlerde anlamlı değişim yalnızca Konum Öğrenme Testi’nde (LLT) gözlenmiştir (RC = 2.74, iyileşme).

Katılımcı DD Sonuçları

Günlük Ölçüm

  • Görsel analiz:
    • Baz çizgi ve müdahale aşamalarında skorlar stabil kalmıştır.
    • Baz çizgi ve müdahale aşamalarında düzey azalmış (iyileşme gözlenmiştir).
  • Theil-Sen medyan regresyon eğilim çizgileri (Tablo 3):
    • Baz çizgide yavaşlayan (iyileşen) bir eğilim gözlenmiştir.
    • Müdahale aşamasında daha az belirgin bir iyileşme eğilimi görülmüştür.
  • Trend çizgilerine stabilite bandı uygulandıktan sonra:
    • Baz çizgi ve müdahale aşamalarındaki verilerin stabil olduğu tespit edilmiştir.
  • Aşamalar arasında medyan düzeyde azalma (iyileşme) gözlenmiştir:
    • Baz çizgiden tedaviye geçişte azalma gözlenmiş,
    • Tedaviden sürdürme aşamasına geçişte stabilite sağlanmıştır,
    • Sürdürme aşamasından takip aşamasına geçişte küçük bir düzey değişikliği görülmüştür.
  • Tau-U analiz sonuçları:
    • Baz çizgiden tedaviye geçiş için büyük (anlamlı) etki büyüklüğü.
    • Tedaviden sürdürme aşamasına geçiş için orta düzeyde (anlamlı) etki büyüklüğü.
    • Sürdürme aşamasından takip aşamasına geçiş için büyük ila çok büyük (anlamlı) etki büyüklüğü.

Olayın Etkisi Ölçeği (IES)

  • Görsel analiz:
    • Baz çizgi ve müdahale aşamalarında skorlar stabil kalmıştır.
    • Baz çizgi ve müdahale aşamalarında düzey azalmış (iyileşme görülmüştür).
  • Theil-Sen medyan regresyon eğilim çizgileri (Tablo 3):
    • Baz çizgide yavaşlayan (iyileşen) bir eğilim gözlenmiştir.
    • Müdahale aşamasında daha az belirgin bir iyileşme eğilimi görülmüştür.
  • Trend çizgilerine stabilite bandı uygulandıktan sonra:
    • Baz çizgi ve müdahale aşamalarındaki verilerin stabil olduğu tespit edilmiştir.
  • Aşamalar arasında medyan düzeyde azalma (iyileşme) gözlenmiştir.
  • Tau-U sonuçları:
    • Baz çizgiden tedaviye geçiş için büyük ila çok büyük etki büyüklüğü (anlamlı).
    • Tedaviden sürdürme aşamasına geçiş için büyük ila çok büyük etki büyüklüğü (anlamlı).
  • Takip aşamasında, baz çizgiye kıyasla istatistiksel olarak anlamlı bir gelişme gözlenmiştir (Güvenilir Değişim (RC) = 4.33, iyileşme).
  • Tedavi aşamasındaki son skor, sürdürme aşaması medyan skoru ve takip skoru, klinik olarak anlamlı değişimi temsil etmektedir (IES skoru < 26).

 

 

CAPS-5, Genel Ruh Sağlığı ve Bilişsel İşlevsellik Sonuçları

  • CAPS-5 toplam şiddet puanı, başlangıç (T0) ile tedavi sonrası (T1) ve takip (T2) arasında anlamlı bir azalma göstermiştir (T0-T1 için RC = 3.28, T0-T2 için RC = 5.09).
  • T0’da TSSB tanısı konulmuşken, T1 ve T2 aşamalarında tanı artık karşılanmamıştır.
  • Genel ruh sağlığı ölçütü olan OQ45, T0-T1 arasında anlamlı bir azalma göstermiştir (RC = 3.05), ancak T0-T2 arasında anlamlı bir değişim gözlenmemiştir.
  • Bilişsel testlerde anlamlı değişim yalnızca İz Sürme Testi A’da (TMT A) gözlenmiştir (RC = 1.98, iyileşme).

Tartışma

Bu çalışmanın sonuçları, edinilmiş beyin hasarı (EBH) olan bireylerde TSSB semptomlarını azaltmada EMDR’nin etkinliğini destekleyen ampirik kanıtlar sağlamaktadır.

  • Haftalık ölçülen TSSB semptomları (IES) açısından:
    • Üç katılımcı için baz çizgiden tedaviye geçişte etki büyüklüğü büyük ila çok büyük ve anlamlıdır.
    • Bir katılımcı için etki büyüklüğü büyük ancak anlamlı değildir.
  • Günlük ölçülen TSSB semptomları açısından:
    • Bir katılımcıda baz çizgiden tedaviye geçişte etki büyüklüğü küçük ve anlamlı değildir.
    • İki katılımcıda etki büyüklüğü büyük ve anlamlıdır.
    • Bir katılımcının sonuçları görsel analizle tutarsız olup belirsizdir.
  • Dikkat çekici bir bulgu olarak, dört katılımcının tamamında tedaviden sürdürme aşamasına geçişte orta ila çok büyük ölçüde iyileşme (anlamlı) görülmüştür.
  • Takip aşamasında günlük ölçülen TSSB semptomları açısından:
    • Üç katılımcı için tedavi etkisi korunmuştur.
    • Bir katılımcıda orta düzeyde semptom artışı (anlamlı) gözlenmiştir.

Tüm katılımcılar:

  • Baz çizgiden takip aşamasına kadar haftalık TSSB skorlarında güvenilir (anlamlı) iyileşme göstermiştir.
  • TSSB için klinik olarak anlamlı bir değişim sergilemiştir.
  • Tedavi sonrasında ve takip aşamasında TSSB tanı kriterlerini artık karşılamamıştır (CAPS-5 ile değerlendirildiğinde).
  • TSSB şiddeti skorlarında güvenilir (anlamlı) bir azalma göstermiştir (CAPS-5 ile değerlendirildiğinde).

 

Tedavi Güvenliği ve Uygulanabilirliği

  • Ciddi yan etki veya çalışmadan ayrılma (drop-out) yaşanmamıştır.
  • Standartlaştırılmış EMDR tedavi protokolünde herhangi bir değişiklik yapılmasına gerek duyulmamıştır.
  • Bu durum, EMDR’nin uygulanabilirliğini ve kabul edilebilirliğini desteklemektedir.
  • İki katılımcı için yorgunluk nedeniyle terapist tarafından seans süresi kısaltılmıştır.
  • Tüm katılımcılar tedaviyi maksimum on seans içinde tamamlamıştır.

Genel Ruh Sağlığı ve Bilişsel İşlevler Üzerindeki Etkiler

  • Genel ruh sağlığı ölçümünde (OQ45) anlamlı bir iyileşme gözlenmiştir:
    • İki katılımcıda baz çizgiden tedavi sonrası aşamaya kadar.
    • Bir katılımcıda baz çizgiden takip aşamasına kadar.
    • Bu bulgular, tedavi etkisinin genel ruh sağlığına yayılabileceğini düşündürmektedir.
  • Üç katılımcı, bilişsel testlerde anlamlı iyileşme göstermiştir:
    • Psikomotor hız
    • Görsel-uzaysal bellek
    • Çalışma belleği/dikkat

 

Günlük ve Haftalık PTSD Ölçümleri Arasındaki Farklılıklar

  • Günlük ve haftalık ölçümler arasındaki sonuçlar tam olarak örtüşmemektedir.
  • Bu durumun temel nedenleri şunlar olabilir:
    1. Ölçüm araçlarının kapsadığı zaman dilimi:
      • Günlük ölçüm, son 24 saatte yaşanan semptomları değerlendirirken, haftalık ölçüm daha geniş bir zaman dilimini kapsar.
    2. Ölçülen semptom kapsamı:
      • Günlük ölçüm, TSSB’nin dört temel semptom alanını (intrüzyonlar, kaçınma, hiperuyanıklık, bilişsel ve duygudurum değişiklikleri) içeren kısa bir değerlendirme sunar.
      • Haftalık ölçüm ise yalnızca iki semptom alanını (intrüzyonlar ve kaçınma) daha ayrıntılı bir şekilde değerlendirir.

Bu farklılıklar, bazı katılımcıların günlük ve haftalık ölçümler arasında farklı semptom paternleri göstermesine neden olmuş olabilir.

Tartışma

Günlük ölçümlerde baz çizgiden tedaviye geçişte bir katılımcıda küçük etki büyüklüğünün gözlenmesi, EMDR’nin başlangıcında semptomlarda geçici bir kötüleşmenin yaşanmasıyla açıklanabilir. Travma odaklı terapilerde bu durum nadir değildir ve travmatik anılara daha yoğun maruz kalmanın bir sonucu olabilir (Burger ve ark., 2023). Ancak, tedavi ilerledikçe semptomlar azalmış ve sürdürme aşamasında büyük (anlamlı) bir değişim gözlenmiştir.

  • Baz çizgiden tedaviye geçişte TSSB semptomlarında orta düzeyde artış gösteren katılımcının semptomları, baz çizgi aşamasında zaten azalma eğilimindeydi ve analiz sırasında bu trend için düzeltme uygulanmıştır (TauUadjusted).
  • Ancak görsel analizde tedavi sırasında semptomların baz çizgiye kıyasla artmadığı görülmüştür.
  • Bu durum, çalışmaya katılma sürecinde verilen bilgilerin katılımcının baz çizgi aşamasındaki günlük ölçülen TSSB semptomlarını olumlu yönde etkileyebileceği şeklinde yorumlanabilir.
  • Buna rağmen, haftalık ölçülen TSSB semptomlarının baz çizgisinde benzer bir azalma eğilimi gözlenmemiştir.
  • Ayrıca, verilerin belirli bir aralıkta olması (0 ile 16 arasında) ve baz çizgi trend düzeltmesinin bu sınır dışı tahminleri ayarlayamaması, görsel analizle çelişkili sonuçlar üretmiş olabilir (Chen ve ark., 2019).
  • Ancak, haftalık ölçümde büyük ila çok büyük bir iyileşme gözlenmesi (anlamlı), tedavinin etkili olduğunu düşündürmektedir.

Genel olarak, EMDR tedavisinin bu bireyde etkili olduğu düşünülmektedir, ancak günlük ölçüm sonuçlarının kesin olmaması nedeniyle bu bulgu temkinle değerlendirilmelidir.

 

TSSB Semptomlarının Tedavi Sonrası Durumu

  • Çoğu katılımcıda EMDR tedavisinden sonra azalan TSSB semptomları stabil kalmış veya daha da azalmıştır.
  • Bu durum, travma odaklı tedavilerde daha önce de gözlemlenmiş bir sonuçtur (Berg ve ark., 2018; van der Kolk ve ark., 2007).

Genel Ruh Sağlığı Üzerindeki Etkiler

  • Üç katılımcının genel ruh sağlığı (OQ45) baz çizgiden takip aşamasına kadar anlamlı bir değişim göstermemiştir.
  • Ancak, üç katılımcıdan ikisinde istatistiksel olarak anlamlı olmasa da olumlu bir değişim gözlenmiştir.
  • OQ45’in genel ruh sağlığı ölçümü olduğu, ancak spesifik olarak TSSB semptomlarını hedeflemediği dikkate alındığında, bu bireylerde beyin hasarının ve/veya ek psikiyatrik sorunların genel ruh sağlığı şikayetlerinin devam etmesine neden olduğu düşünülebilir.
  • Örneğin, takip aşamasında üç katılımcıda iş ile ilgili sorunlar devam ederken, işine dönebilen bir katılımcıda genel ruh sağlığı belirgin şekilde iyileşmiştir.

Bilişsel İşlevsellik Üzerindeki Etkiler

  • Tüm katılımcılar arasında bilişsel işlevsellikte tutarlı ve anlamlı bir iyileşme gözlenmemiştir.
  • Bu sonuç, önceki grup çalışmalarıyla uyumsuzdur (Haaland ve ark., 2016; Nijdam ve ark., 2018; Walter ve ark., 2010).
  • Ancak, son yapılan bir sistematik derleme, sadece bellek işlevinin iyileştiğini, dikkat, yürütücü işlevler ve bilgi işleme hızında ise anlamlı bir değişim gözlenmediğini göstermiştir (Susanty ve ark., 2022).
  • Grup çalışmalarında, bireysel anlamlı değişimler olmasa bile, istatistiksel olarak küçük ortalama değişimler anlamlı hale gelebilir (Hays & Peipert, 2021).
  • Bu çalışmada bireysel değişim skorlarının kullanılması, önceki grup çalışmalarında bildirilen etkiyi göstermemiş olabilir.
  • Ayrıca, önceki çalışmalarda (Haaland ve ark., 2016; Nijdam ve ark., 2018; Walter ve ark., 2010) orta veya ağır beyin hasarı olan bireyler dahil edilmemiştir.
  • Bu çalışmada ise bilişsel işlevselliğin beyin hasarından etkilendiği, TSSB semptomlarının azalmasının doğrudan bilişsel işlevleri iyileştirmeyeceği düşünülmektedir.
  • Beyin hasarı olan bireylerde TSSB semptomları azaldığında bilişsel işlevlerin değişmemesi, organik olarak kalıcı bilişsel problemlerin varlığına işaret edebilir.
  • Gelecekteki daha geniş ölçekli çalışmalar, EBH ve TSSB’si olan bireylerde bu konuyu ele almalıdır.

 

EMDR ve Demans Bağlamında Karşılaştırmalar

  • EBH’si olan bireylerde EMDR ile ilgili çalışma sayısı oldukça sınırlıdır.
  • Bu nedenle, EMDR’nin demansı olan bireylerdeki etkinliği üzerine yapılan çalışmalar incelenmiştir.
  • Yakın tarihli bir sistematik derleme, EMDR’nin demans hastalarında uygulanabilir ve etkili olduğuna dair bazı bulgular sunmuştur. Ancak, bu sonuçlar yalnızca beş vakayı içeren üç gözlemsel vaka çalışmasına dayanmaktadır (Ruisch ve ark., 2023).
  • Ayrıca, bir Delphi çalışmasında, uzmanlar EMDR’nin, intrüzyonları olan hafif, orta ve muhtemelen ağır demans hastaları için uygun bir müdahale olabileceği konusunda fikir birliğine varmıştır (Driessen ve ark., 2023).

Güçlü Yönler ve Sınırlılıklar

Bu çalışmanın en büyük güçlü yönü, edinilmiş beyin hasarı (EBH) olan bireylerde TSSB tedavisinde standart EMDR uygulamasının etkinliğini inceleyen, rastgele atanmış tek-denek deneysel tasarımına (SCED) sahip ilk çalışma olmasıdır.

  • SCED metodolojisinde dış geçerlilik açısından oldukça titiz bir çalışma olup, güncel bilimsel standartlara uygundur.
  • EMDR tedavisi sona erdikten sonra etkinliğin devam ettiğini değerlendirmek amacıyla bir sürdürme aşaması ve 3 aylık takip süreci dahil edilmiştir.
  • Günlük kısa bir ölçüm aracı kullanılarak yeterli ölçüm noktası sağlanmış ve tanı, altın standart bir ölçüm aracı ile konulmuştur.

Sınırlılıklar

  • Çalışmanın metodolojik kalite değerlendirmesi, iç geçerlilik açısından zayıflıklar gösterdiğini ortaya koymuştur.
    • Özellikle, eşzamanlı olmayan çoklu baz çizgi tasarımının kullanılması nedeniyle, ortak tarihsel etkilerin iç geçerliliğe olan tehdidi kontrol altına alınamamıştır (Michiels & Onghena, 2019).
    • Ancak, çoklu baz çizgi uzunluklarına rastgele atama yapılması, sistematik yanlılığı azaltarak çalışmanın iç geçerliliğini artıran bir tasarım avantajı olarak değerlendirilebilir.
  • SCED verilerinin istatistiksel analizine yönelik üzerinde fikir birliğine varılmış standart bir yöntem bulunmamaktadır (Kratochwill ve ark., 2013; Smith, 2012).
    • Bu çalışmada, SCED çalışmalarında yaygın olarak kullanılan Tau-U yöntemi tercih edilmiştir.
    • Ancak, alternatif istatistiksel yöntemlerin uygulanması halinde sonuçlar farklılık gösterebilir (Brossart ve ark., 2006).
  • Bilişsel işlevlerin değerlendirilmesinde performans geçerliliğini belirlemeye yönelik bağımsız testler kullanılmamıştır.
    • Bununla birlikte, RAVLT tanıma başarısı (Boone ve ark., 2005) ve WAIS güvenilir sayı dizisi (Schroeder ve ark., 2012) gibi gömülü performans geçerlilik göstergeleri üzerinde geriye dönük bir analiz yapılmıştır.
    • Her iki gösterge de başarısız olan hiçbir katılımcı olmadığı için, verilerin güvenilir olduğu kabul edilmiştir (Larrabee, 2022).
  • Çalışmaya katılan bireyler, genel EBH popülasyonunu tam olarak temsil etmeyebilir.
    • Çünkü çalışmaya dahil edilmek için yeterli bilişsel ve iletişim becerilerine sahip olmak gerekiyordu.
    • Örneğin, küresel afazi hastaları çalışmaya dahil edilmemiştir.
    • Ancak, tedavi protokolünde bazı uyarlamalar yapılarak EMDR’nin daha ciddi bilişsel veya iletişim bozukluğu olan bireylerde de uygulanabilir ve etkili olması muhtemeldir (Amano & Toichi, 2014; Guina & Guina, 2018; Janssen & van Donzel, 2023).

 

Gelecek Araştırmalar İçin Öneriler

  • Gelecekteki SCED araştırmalarında, haftalık kullanım için uygun ve doğrulanmış bir ölçüm aracının kullanılması önerilmektedir.
    • Ayrıca, en az 5 hafta sürecek minimal bir baz çizgi aşaması ile ölçüm sayısının artırılması gerekmektedir.
    • İdeal olarak, günlük bazda geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmış kısa bir TSSB ölçüm aracının geliştirilmesi önemlidir.
    • Mevcut çalışmanın tasarlandığı dönemde böyle bir araç bulunmamaktaydı ve günümüzde de mevcut değildir.
    • Ancak, DSM-5 TSSB Kontrol Listesi’nin (PCL-5) kısaltılmış versiyonları (PCL-4 ve PCL-8) bu açıdan umut verici görünmektedir (Alting van Geusau ve ark., 2021; Borst ve ark., 2024).
  • Bunun yanı sıra, altın standart olarak kabul edilen yapılandırılmış klinik görüşmelerin kullanılması önerilir.
    • Mevcut çalışmada bu yöntem uygulanmış olup, gelecekteki araştırmalarda da bu yaklaşım benimsenmelidir.

Sonuçlar

  • Bu SCED çalışmasında, EMDR’nin etkinliğine yönelik ampirik kanıtlar sunulmuştur.
    • TSSB semptomları azalmış ve tüm katılımcılar tedavi sonrası artık TSSB tanı kriterlerini karşılamamıştır.
    • Tedavi etkileri 3 aylık takip sürecinde devam etmiştir.
  • Standartlaştırılmış bir EMDR tedavi protokolü uygulanmış ve protokolde herhangi bir değişiklik yapılmasına gerek duyulmamıştır.
  • EMDR tedavisi sonrasında bilişsel işlevsellikte veya genel ruh sağlığında tutarlı bir iyileşme gözlenmemiştir.
  • EBH ve TSSB’si olan bireylerle çalışan klinisyenlere, TSSB için EMDR’yi bir tedavi seçeneği olarak değerlendirmeleri önerilmektedir.
  • Gelecek çalışmalar, iç geçerliliği daha da güçlendirmeye odaklanmalı ve SCED çalışmalarının yanı sıra rastgele kontrollü grup tasarımlarıyla da tekrarlanmalıdır.

Teşekkür

Çalışmanın yazarları, bu araştırmaya katılan katılımcılara teşekkür etmektedir.

Çıkar Çatışması Beyanı

Yazarlar, olası hiçbir çıkar çatışmasının bulunmadığını bildirmiştir.

Finansman

Bu çalışma, Vereniging EMDR Nederland tarafından “Edinilmiş Beyin Hasarı Olan Bireylerde Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) Terapisinin Etkinliği” başlıklı proje kapsamında desteklenmiştir.

ORCID Kimliği

Ellen P. J. Janssen: http://orcid.org/0000-0001-9626-3881