The Efficacy of Eye Movement Desensitization and Reprocessing Treatment for Depression: A Meta-Analysis and Meta-Regression of Randomized Controlled Trials
Depresyonda Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme Tedavisinin Etkinliği: Randomize Kontrollü Çalışmaların Meta Analizi ve Meta-Regresyonu
23.9.24
Ji-Woo Seok and Joong Il Kim
Digital Health Research Division, Korea Institute of Oriental Medicine, Daejeon 34054, Republic of Korea; suk6124@kiom.re.kr
* Correspondence: jikim@kiom.re.kr; Tel.: +82-042-868-9525; Fax: +82-042-861-5800
Çeviren: Uzm.Psk. Gizem Pozam
Özet
Arka plan: Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) terapisi, TSSB için ilk kullanımının ötesinde depresyon tedavisindeki potansiyel etkinliği nedeniyle dikkat çekmiştir. Bu sistematik derleme ve meta-analiz, EMDR’nin depresyon tedavisindeki etkinliğini değerlendirmeyi ve etkinliğini etkileyen değişkenleri belirlemeyi amaçlamaktadır.
Yöntemler: MEDLINE, PubMed ve EMBASE dahil olmak üzere veri tabanlarında Ocak 2023’e kadar olan çalışmaları kapsayan kapsamlı bir arama yapılmıştır. Toplam 521 çalışma taranmış ve 1042 katılımcıyı (522 EMDR, 520 kontrol) içeren 25 çalışma dahil edilme kriterlerini karşılamış ve meta-analize dahil edilmiştir. Dahil edilme kriterleri, EMDR’yi olağan bakım veya bekleme listesi grupları gibi kontrol koşullarıyla karşılaştıran ve sonuçları depresyon semptomlarındaki değişikliklere odaklanan randomize kontrollü çalışmaları (RCT’ler) içeriyordu.
Bulgular: Sonuçlar, EMDR’nin depresyon semptomlarını azaltmada önemli bir etkisi olduğunu (Hedges’ g = 0.75) ve orta düzeyde heterojenlik gözlendiğini göstermektedir. Meta-regresyon, depresyonun şiddetinin EMDR’nin etkinliğinin önemli bir belirleyicisi olduğunu ve şiddetli vakalarda daha büyük etkilere sahip olduğunu göstermiştir. Ek olarak, sistematik derleme, EMDR’nin depresyon tedavisinde nasıl çalıştığını açıklayan çeşitli teorik modelleri ve ilgili çalışmaları analiz edip değerlendirmiş ve önceki araştırmalarda önerilen nörobiyolojik modelleri raporlamıştır.
Sonuç Bu çalışma, EMDR’nin özellikle ağır vakalarda depresyon tedavisinde etkili olduğunu doğrulamakta ve farmakolojik olmayan bir müdahale olarak potansiyelini vurgulamaktadır. Bununla birlikte, bu çalışma EMDR’nin kalıcı etkisini değerlendirmek için daha standartlaştırılmış araştırmalara ve uzun vadeli değerlendirmelere duyulan ihtiyacı vurgulamaktadır. EMDR’nin multimodal tedavi planlarına ve özellikle tedaviye dirençli depresyon için birinci basamak tedaviye entegre edilmesi hasta sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirebilir.
Anahtar Kelimeler: Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme; depresyon; meta-analiz; meta-regresyon; psikoterapi; etkililik
- Arka plan
Depresyon, yaygınlığı giderek artan önemli bir küresel ruh sağlığı sorunudur. Depresyon, COVID-19 salgını nedeniyle önemli ölçüde şiddetlenen ruhsal sıkıntılarla birlikte büyüyen bir endişe kaynağı olmaya devam etmektedir. OECD ülkelerindeki depresyon oranlarında artış görülürken, depresif semptomların yaygınlığı pandemi öncesi seviyelerden daha yüksek kalmıştır. Kore, Birleşik Krallık ve Amerika Birleşik Devletleri gibi bazı ülkeler 2022’de hafif iyileşmeler gösterirken, yaygınlık pandemi öncesi seviyelerden en az %20 daha yüksek kalmıştır [1]. OECD raporu ayrıca kadınlar ve yaşlılar arasında daha yüksek depresyon oranlarına işaret ederek mevcut ruh sağlığı eşitsizliklerini daha da kötüleştirmektedir [1].
Depresyon, bireylerin yaşam kalitesini ve işlevselliğini önemli ölçüde bozar ve Dünya Sağlık Örgütü depresyonu erken ölüm ve engelliliğin önde gelen nedenlerinden biri olarak tanımlamıştır [2,3]. Depresyonun dünya çapındaki sosyoekonomik maliyeti çok büyüktür ve tahminlere göre yıllık 1 trilyon ABD dolarını aşmaktadır [4,5]. Bu rakam, yalnızca bireysel refahı iyileştirmek için değil, aynı zamanda önemli toplumsal ve ekonomik yükleri azaltmak için depresyonu önlemenin ve tedavi etmenin kritik öneminin altını çizmektedir [4,6]. Depresyonun etkili önleme ve tedavi stratejileriyle ele alınması, bu maliyetlerin azaltılması ve genel halk sağlığı sonuçlarının iyileştirilmesi için gereklidir [6].
Depresyon tedavisi, farmakoterapi, psikoterapi ve bu ikisinin kombinasyonlarını içeren çeşitli seçeneklerin geliştirilmesiyle son yıllarda önemli ölçüde ilerlemiştir [7]. Farmakoterapi depresif semptomların hafifletilmesinde etkili olmakla birlikte, tüm depresyon hastalarının yaklaşık %20-30’unun ilaç tedavisine yanıt vermediği bildirilmektedir [8]. Ek olarak, bilişsel davranışçı terapinin yanıt oranını iki katına çıkarmasına rağmen, iki yıl sonra depresyonun nüksetme oranı %25 gibi yüksek bir seviyede kalmaktadır [9,10]. Bu kısıtlamalar göz önüne alındığında, özellikle tedaviye dirençli depresyondan muzdarip olanlar için alternatif tedavi yaklaşımlarına yönelik artan bir talep vardır. Bu bağlamda, EMDR depresyon için umut verici bir farmakolojik olmayan müdahale olarak ortaya çıkmıştır. Başlangıçta TSSB için geliştirilen EMDR, özellikle ağır vakalarda depresif semptomların hafifletilmesinde önemli etkinlik göstermiştir. Dahası, COVID-19 pandemisi EMDR’nin uyarlanabilirliğini vurgulamıştır, çünkü çevrimiçi terapiye geçiş, geleneksel yüz yüze terapiler kesintiye uğradığında sürekli bakım sağlama esnekliğini göstermiştir [11].
Önceki çalışmalar, depresyonun stresli yaşam olayları ve travmatik deneyimler tarafından tetiklenebildiğini ve sürdürülebildiğini göstermiştir [12,13]. Yakın zamanda yapılan çalışmalar, fiziksel ve duygusal istismar gibi travmatik olayların majör depresif bozukluk (MDB) için önemli psikososyal risk faktörleri olarak hizmet etmekle kalmayıp, aynı zamanda depresyonun nüksetmesine, devam etmesine ve tedaviye direnç göstermesine de katkıda bulunduğunu bildirmiştir [14]. Sonuç olarak, travma için başarılı bir tedavi olan Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme’nin (EMDR) depresyon tedavisinde de etkili olabileceği varsayılmıştır [15].
EMDR, 1989 yılında Francine Shapiro tarafından geliştirilen ve öncelikle travmatik anılarla ilgili semptomları tedavi etmek için kullanılan bir psikolojik müdahale tekniğidir [16,17]. Bu müdahale, travmatik anıları göz hareketleri aracılığıyla yeniden işlemeyi ve bütünleştirmeyi, böylece bu anıların tetiklediği olumsuz duyguları ve somatik semptomları azaltmayı amaçlamaktadır. (1) öykü alma ve tedavi planlaması, (2) hazırlık, (3) travmatik anının değerlendirilmesi, (4) duyarsızlaştırma, (5) olumlu inancın yerleştirilmesi, (6) beden taraması, (7) kapanış ve (8) yeniden değerlendirmeden oluşan sekiz aşamalı bir protokol içerir [18,19].
Araştırmalar EMDR’nin dikkat, hafıza ve çağrışımsal öğrenme gibi temel bilişsel süreçlere dokunduğunu ve bunların hepsinin depresyonun anlaşılması ve tedavisinde kritik öneme sahip olduğunu göstermektedir [20,21]. EMDR, hastalara bilateral stimülasyon ve hafıza yeniden işleme yoluyla rehberlik ederek, dikkat odağını olumsuz, travmayla ilgili bilgilerden uzaklaştırmaya yardımcı olur, duygusal düzenlemeyi ve bilişsel esnekliği geliştirir [19]. Ayrıca EMDR, bilişsel kaynakları aşırı yükleyerek, sıkıntı verici anıların canlılığını ve duygusal yoğunluğunu azaltarak çalışma belleğini etkileyebilir [22]. Bu süreç, çağrışımsal öğrenmeyi kolaylaştırarak hastaların geçmiş deneyimler ve şimdiki duygular arasında yeni, uyarlanabilir bağlantılar kurmasını sağlar; bu da depresif ataklarda yaygın olarak bulunan uyumsuz düşüncelerin yeniden yapılandırılmasında çok önemlidir [21,23]. Depresyonun sıklıkla ruminasyon, hafıza önyargıları ve bozulmuş çağrışımsal öğrenme gibi işlevsiz bilişsel kalıplar içerdiği göz önüne alındığında, EMDR sırasında devreye giren bilişsel mekanizmalar depresif semptomların azaltılmasında kilit bir rol oynamaktadır [23,24]. EMDR’nin bu bilişsel süreçlerle nasıl etkileşime girdiğini anlamak, depresyonu tedavi etme potansiyeline dair daha derin bir içgörü sunarak, daha geniş terapötik uygulamasını destekleyen artan kanıtlar bütününe değerli bir katkı sağlar.
EMDR terapisi üzerine yapılan önceki çalışmalar, terapinin majör depresyonla ilişkili semptomların tedavisinde etkili olabileceğini bildirmiştir [25,26]. Ostacoli ve arkadaşları (2018), tekrarlayan depresyonu olan hastalarda antidepresanlara ek tedavi olarak EMDR ve bilişsel davranışçı terapiyi (BDT) karşılaştıran bir çalışma yürütmüştür. Sonuçlar, EMDR’nin hem tedavinin sonunda hem de altı ay sonra depresif semptomları BDT ile aynı ölçüde azalttığını göstermektedir [27]. Bir başka çalışmada, tedaviye dirençli depresyonu olan hastalarda EMDR ile travma odaklı BDT karşılaştırılmış ve her iki tedavinin de depresif belirtileri azalttığı, ancak EMDR’nin daha büyük bir etkiye sahip olduğu ve yalnızca EMDR alan hastaların takip değerlendirmelerinde sürekli iyileşmeyi sürdürdüğü bulunmuştur [28]. TSSB ve ağrıyı tedavi etmek için uygulanan EMDR çalışmalarının sistematik bir incelemesi, EMDR’nin sadece TSSB semptomlarını değil, aynı zamanda eşlik eden depresif semptomları da önemli ölçüde azaltabileceğini bildirmiştir [15,29].
Son zamanlarda, DeprEND® olarak bilinen depresyon için özel bir EMDR tedavi protokolü tanıtılmıştır [18,30,31]. Bu protokol, depresyonla ilişkili olumsuz inanç kalıplarını ve kendini suçlamayı değiştirmeye odaklanmaktadır. Önceki çalışmalara göre, DeprEND®’in TSSB ile ilişkili depresyon belirtilerini BDT’den daha etkili bir şekilde azalttığı bildirilmiştir [32,33]. Bugüne kadar EMDR ile ilgili çalışmalarda bildirilen olumlu sonuçlara rağmen, bu sonuçların genellenebilirliği, çalışma tasarımlarının heterojenliği ve kullanılan değerlendirme yöntemlerindeki değişkenlik nedeniyle kısıtlanmaktadır.
Majör depresyon için EMDR terapisinin etkinliğine ilişkin yakın zamanda yapılan bir inceleme, EMDR’nin depresyon tedavisinde potansiyel olarak etkili olabileceğini göstermiştir; ancak, dahil edilen çalışmalardaki metodolojik sorunları da vurgulamıştır [32,34]. İnceleme, özellikle randomizasyon eksikliği, küçük örneklem büyüklükleri ve müdahalenin etkinliğinin fazla tahmin edilmesine neden olabilecek kendi kendine raporlama ölçümlerine güvenme gibi kusurları tanımlamıştır. Yazarlar, kanıt temelini güçlendirmek için ek araştırmalara ihtiyaç olduğu sonucuna varmışlardır [34].
Bu nedenle, bu çalışma, son randomize kontrollü çalışmaları (RKÇ) içeren sistematik bir inceleme yaparak EMDR’nin etkinliğine ilişkin kanıtları güncellemeyi amaçlamaktadır. Ayrıca, EMDR’nin depresyon tedavisindeki etkinliğinin niceliksel bir değerlendirmesini sağlamak için bir meta-analiz gerçekleştirilecek ve böylece daha kesin sonuçlara ulaşılacaktır. Metodolojik farklılıklar nedeniyle çalışmalar arasındaki heterojenliği daha da azaltmak için, heterojenliğe sistematik olarak katkıda bulunabilecek belirli değişkenleri araştırmak üzere bir meta-regresyon analizi yapılacaktır. Bu değişkenlerin etkisini ayarlayarak, bu çalışma EMDR’nin etkinliği hakkında daha güvenilir ve geçerli kanıtlar sağlamayı amaçlamaktadır.
- Yöntemler
2.1. Çalışma Tasarımı
Bu çalışma, EMDR’nin depresyon tedavisindeki etkinliğini değerlendirmek için yapılan bir meta-analiz ve meta-regresyon analizini içermektedir.
2.2. Seçim ve Dışlama Kriterleri
Bu çalışma şeffaflık için PROSPERO’ya kaydedilmiş (Kayıt Numarası: CRD420234 01981) ve Sistematik İncelemeler ve Meta-Analizler için Tercih Edilen Raporlama Öğeleri (PRISMA) kılavuzlarına uygun olarak yürütülmüştür. İki hakem, elde edilen çalışmaları önceden tanımlanmış seçim kriterlerine göre bağımsız olarak taramıştır. Meta-analiz için dahil edilme kriterleri aşağıdaki gibidir: (1) Popülasyon: depresyon değerlendirme araçlarına göre depresyon tanısı konmuş bireyler; (2) Müdahale: EMDR terapisi; (3) Karşılaştırma: herhangi bir müdahale almayan kontrol grupları (örneğin, tedavi yok, bekleme listesi kontrolü, plasebo veya olağan bakım); (4) Sonuçlar: depresyon semptomlarındaki değişiklikler; ve (5) Çalışma Tasarımı: randomize kontrollü çalışmalar ve gözlemsel çalışmalar. Dışlama kriterleri aşağıdaki gibidir: (1) halihazırda ilaç tedavisi gören hastaları içeren çalışmalar, (2) müdahale olarak EMDR’ye ek olarak diğer psikolojik terapileri içeren çalışmalar, (3) depresyon sonuçlarını rapor etmeyen çalışmalar ve (4) literatür incelemeleri, vaka raporları ve nitel çalışmalar.
2.3. Veri Arama ve Seçim Süreci
Google Scholar, MEDLINE, PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), EMBASE, Web of Science, PsycINFO ve ProQuest Dissertations dahil olmak üzere elektronik veri tabanlarında, her bir veri tabanının başlangıcından Ocak 2023’e kadar olan dönemi kapsayan bir literatür taraması yapılmıştır. Aşağıdaki anahtar arama terimleri kullanılmıştır: (depresyon VEYA depresif semptom VEYA Major depresif bozukluk) VE (EMDR VEYA Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme VEYA göz hareketleriyle psikoterapi) VE (randomize VEYA rastgele VEYA randomizasyon VEYA RCT VEYA RCTs) VE (Bekleme Listesi VEYA TAU VEYA her zamanki gibi tedavi VEYA müdahale yok VEYA CAU VEYA her zamanki gibi bakım). Ayrıca, tanımlanan çalışmaların referans listeleri ve meta-analizler ve sistematik incelemeler tarafından önerilen ilgili makaleler manuel olarak incelenmiştir. Yayın ülkesi, katılımcı cinsiyeti veya ırk konusunda herhangi bir kısıtlama yoktu.
Elektronik veri tabanları ve manuel aramalar yoluyla toplanan literatürden mükerrer kayıtlar çıkarıldıktan sonra, başlangıçta ilgili çalışmaları seçmek için başlıklar ve özetler gözden geçirilmiştir. Daha sonra, nihai çalışmaları seçmek için dahil etme ve hariç tutma kriterlerine göre tam metinler gözden geçirilmiştir. Seçim süreci iki araştırmacı tarafından bağımsız olarak yürütülmüştür. Anlaşmazlık durumunda, çalışmalar dâhil etme ve hariç tutma kriterlerine göre yeniden değerlendirilmiştir. ve dışlama kriterleri belirlenmiş ve tartışma yoluyla fikir birliğine varılmıştır.
2.4. Dahil Edilen Çalışmaların Kalite Değerlendirmesi
İki bağımsız hakem dahil edilen çalışmaların tam metin incelemesini yapmış ve meta-analize dahil edilen her çalışmanın kalitesini Cochrane Risk of Bias Tool for RCTs [35] kullanarak değerlendirmiştir. Kalite değerlendirmesinde şu yanlılık kategorileri dikkate alınmıştır: seçim yanlılığı (rastgele sıra oluşturma ve tahsis gizleme), raporlama yanlılığı (seçici raporlama), performans yanlılığı (katılımcıların ve personelin körleştirilmesi), tespit yanlılığı (sonuç değerlendirmesinin körleştirilmesi), yıpratma yanlılığı (eksik sonuç verileri) ve diğer yanlılık kaynakları. Bu alanların her biri düşük, yüksek veya belirsiz riske sahip olarak derecelendirilmiştir. Kalite değerlendirme sonuçları çapraz kontrolden geçirilmiş ve hakemler arasında anlaşmazlık olması durumunda, fikir birliğine varmak için tartışma yoluyla veya üçüncü bir tarafa danışılarak uyuşmazlıklar çözülmüştür.
2.5. Veri Çıkarımı ve Analizi
Literatürdeki ilgili önceki çalışmalara dayanarak bir kodlama çerçevesi geliştirilmiş ve iki araştırma asistanı bu çerçeveye göre ilgili bilgileri çıkarmıştır. Veri çıkarma formu, başlık, yazar, yayın yılı, katılımcı yaşı, cinsiyeti, örneklem büyüklüğü, katılımcı özellikleri (örn. mülteciler, TSSB veya fobiler), kontrol koşulu türü, müdahale süresi, oturum başına süre, toplam oturum sayısı, depresyon ölçüm araçları ve müdahale öncesi ve sonrası genel depresyon puanları gibi katılımcı özellikleri ve müdahale yöntemlerine ilişkin bilgileri içermektedir. Müdahale sonrası skorlar birden fazla takip noktasında rapor edildiğinde, yalnızca müdahaleden hemen sonra yapılan değerlendirme dikkate alınmıştır. Çıkarılan veriler çapraz kontrolden geçirilmiş ve tartışma yoluyla fikir birliğine varılmıştır.
2.6. İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler R programındaki “meta” paketi (sürüm 4.4.1) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Özet etki büyüklüğü, çalışmalar arasındaki örneklem büyüklüğü, müdahale yöntemleri ve süre değişkenliği göz önünde bulundurularak rastgele etkiler modeli kullanılarak hesaplanmıştır [36]. Etki büyüklüğü, özellikle iki grup arasındaki ortalama farkları karşılaştırırken Cohen’s d’deki yanlılığı ayarlayan Hedges’s g kullanılarak değerlendirilmiştir [37]. Cohen’s d, küçük örneklerde etki büyüklüğünü olduğundan fazla tahmin etme eğilimindedir ve bu da popülasyonun standart sapmasını doğru bir şekilde tahmin etmeyi zorlaştırır. Bu meta-analize dahil edilen birçok çalışma küçük örneklem büyüklüğüne sahip olduğundan, etki büyüklüğü Hedges’in g değeri kullanılarak düzeltilmiştir [38,39]. Etki büyüklüğü 0,15’ten küçükse küçük, 0,40-0,74 arasındaysa orta ve 0,75’ten büyükse büyük olarak yorumlanır [40]. Etki büyüklüğü, kesinliği gösteren %95 güven aralığı ile yorumlanır. Güven aralığı 0’dan büyükse etki anlamlı kabul edilir; 0’ı içeriyorsa anlamlı kabul edilmez [39]. Daha dar bir güven aralığı, tahmin edilen etki büyüklüğünün daha kesin olduğunu gösterir; bu da tahminin gerçek etkiye daha yakın olduğu anlamına gelir [37].
Bu çalışmada, çalışmalar arasındaki heterojenlik bir orman grafiği kullanılarak görsel olarak değerlendirilmiştir. Ayrıca, Q istatistiği ve I2 indeksi hesaplanmıştır. Q değeri, çalışmalar arasındaki etki büyüklüğü tahminleri arasındaki değişkenliği ölçerken, I2 indeksi heterojenliğe atfedilebilecek toplam değişkenliğin oranını yüzde olarak ifade eder. Genel olarak, anlamlılık düzeyi 0,1 veya daha düşük bir Q değeri veya %50 veya daha yüksek bir I2 indeksi, çalışmalar arasında önemli bir heterojenlik olduğunu gösterir [41].
Meta-analizde gözlemlenen heterojenliğin kaynaklarını araştırmak ve ek açıklamalar sağlamak için bir meta-regresyon analizi yapılmıştır. Bu analiz, depresyonun şiddeti, yaş ve toplam EMDR seansı sayısı gibi çalışma düzeyi özelliklerinin ılımlı etkilerini değerlendirmiştir [42].
- Sonuçlar
3.1. Çalışmaların Seçimi
Literatür taraması sonucunda toplam 521 çalışma tespit edilmiştir. Bunlar arasından 508 çalışma veri tabanı taramasından elde edilmiş ve kartopu örnekleme yöntemiyle 13 çalışma daha tespit edilmiştir.
Başlangıçta, 421 mükerrer çalışma çıkarılmıştır. Kalan çalışmaların başlıkları ve özetleri daha sonra dahil etme ve hariç tutma kriterlerine göre taranmış ve sonuçta 59 çalışma ön elemeden geçirilmiştir. Ancak, bunlar arasında 12 çalışma, EMDR’nin etkinliğini diğer müdahalelerle (örneğin, BDT ve maruz bırakma terapisi) karşılaştırmak, EMDR ve duygusal özgürlük tekniğini içeren kombine yöntemler kullanmak veya EMDR’yi farmakoterapi ile birleştirmek gibi uygunsuz müdahaleler nedeniyle hariç tutulmuştur. Ek olarak, 10 çalışma randomize deneysel tasarım kullanmadığı için, 8 çalışma hesaplanabilir istatistiksel sonuçlar sağlamadığı için, 3 çalışma yarı deney olduğu için ve 2 çalışma etki büyüklükleri sağlamasına rağmen müdahale öncesi ve sonrası her grup için ortalama ve standart sapmaları çıkarmak mümkün olmadığı için çalışma dışı bırakılmıştır.
3.2. Çalışmaların Özellikleri
Meta-analize dahil edilen 25 çalışmanın özellikleri özetlenmiştir (Tablo 1). Özette yazarlar, yayın yılı, katılımcı özellikleri, yaş, katılımcı sayısı, kontrol grubu türü, müdahalenin süresi, sıklığı ve periyodu, toplam müdahale seansı sayısı ve depresyon tanı değerlendirmesi ile ilgili bilgiler yer almaktadır.
Analiz edilen 25 çalışma 1994 ile 2023 yılları arasında yayımlanmıştır. Spesifik olarak, 1990’lardan 2 çalışma, 2000 ve 2010 yılları arasında yayınlanan 6 çalışma, 2011 ve 2019 yılları arasında yayınlanan 13 çalışma ve 2020’den sonra yayınlanan 4 çalışma vardı. Katılımcılar arasında mülteciler, TSSB’li hastalar, depresyonlu bireyler, fobili hastalar ve bipolar bozukluğu olanlar yer almış ve bunların tümü depresyon tanı değerlendirmesine göre depresyon tanısı kriterlerini karşılamıştır. 25 çalışmadan 3’ü çocuk ve ergenlere odaklanırken, geri kalan çalışmalar yetişkin katılımcıları içermektedir. Her bir çalışmadaki örneklem büyüklükleri en az 17 ile en fazla 83 katılımcı arasında değişmekte olup EMDR müdahale gruplarında toplam 522, kontrol gruplarında ise 520 katılımcı bulunmaktadır. Kontrol gruplarıyla ilgili olarak, 17 çalışma tedavisiz kontrol kullanmış, 7 çalışma olağan bakım kullanmış ve 1 çalışma hem tedavisiz hem de olağan bakım kontrollerini değerlendirmiştir.
EMDR seanslarının süresi seans başına 50 ila 90 dakika arasında değişmiştir. Müdahale seanslarının sayısı açısından, 1 çalışma 1 müdahale seansı, 12 çalışma 1-5 seans, 9 çalışma 6-10 seans ve 3 çalışma 12 seans içeriyordu. Ayrıca, dört çalışmada müdahale seanslarının sayısı sabit olmayıp her bir katılımcının ihtiyacına göre uyarlanmış ve ortalama bir seans sayısı bildirilmiştir.
Depresyonu ölçmek için en çok kullanılan değerlendirme, 14 çalışmada kullanılan Beck Depresyon Envanteri olmuştur. Diğer araçlar arasında Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği, Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği’nin depresyon alt ölçeği, Çocuk Depresyon Ölçeği, Hasta Sağlığı Anketi, Epidemiyolojik Çalışmalar Merkezi Depresyon Ölçeği ve Kendi Kendini Değerlendiren Depresyon Ölçeği yer almaktadır.
3.3. Kalite Değerlendirme Sonuçları
Review Manager yazılımı sürüm 5.4 (Nordic Cochrane Center, Kopenhag, Danimarka) kullanılarak bir yanlılık riski analizi gerçekleştirilmiştir. Tablo S1, her bir çalışma için yanlılık riskinin bir özetini sunmakta olup, çalışmaların %36’sının düşük genel yanlılık riskine sahip olarak değerlendirildiğini göstermektedir. Tespit edilen başlıca sorunlar, tedaviye niyet analizinin olmaması ve tahsis gizliliğine ilişkin yetersiz raporlamadır.
Çalışmaların çoğunluğu uygun randomizasyon yöntemleri kullanırken, bir çalışma tahsisat gizleme uygulamamıştır ve on dört çalışma bundan bahsetmiş ancak spesifik ayrıntılar vermemiştir. 25 çalışmadan 20’si katılımcıların ayrılma oranlarını bildirmiş olup, katılımcıların ayrılma oranı %0 ile %25 arasında değişmektedir. Katılımcı ayrılma oranı %0’dan yüksek olan 16 çalışmadan 11’i, katılımcıların başlangıçta atandığı gruba dayalı bir tedavi niyeti analizi gerçekleştirmiştir (Tablo S1).
3.4. EMDR’nin Etki Büyüklüğü ve Moderatör Etkilerinin Analizi
Seçilen 25 çalışmanın (örn. 26 deneme) etki büyüklükleri (Hedges’ g) hesaplanmış ve bir orman grafiğinde sunulmuştur (Şekil 2). Genel ortalama etki büyüklüğü Hedges’ g = 0.75 (%95 GA: 0.54-0.97) olup, büyük ve istatistiksel olarak anlamlı bir etkiye işaret etmektedir. Çalışmalar arası varyansa atfedilen toplam varyansın oranı ile ölçülen çalışmaların heterojenliği I2 = %62,80 (Q = 65,53, df = 25 ve p < 0,001) olup orta düzeyde bir heterojenliğe işaret etmektedir.
Çalışmalar arasındaki etki büyüklüklerindeki heterojenliği açıklamak için, örneklem büyüklüğü, müdahale seanslarının sayısı, katılımcıların yaşı (örn. yetişkinlere karşı çocuklar/ergenler) ve katılımcıların depresyon şiddeti (örn. hafif ve şiddetli) moderatör değişkenler olarak kullanılarak bir meta-regresyon analizi yapılmıştır. Örneklem büyüklüğü bir yordayıcı olarak kullanıldığında, tahmin -0.006’dır ve istatistiksel olarak anlamlı değildir (p = 0.262). Benzer şekilde, oturum sayısı ve katılımcıların yaşı için tahminler sırasıyla 0,030 ve 0,099’dur ve her ikisi de istatistiksel olarak anlamlı değildir (p = 0,966 ve p = 0,284). Bununla birlikte, katılımcıların depresyon şiddeti için tahmin 0.602 olup istatistiksel olarak anlamlıdır (p = 0.007). Bu da katılımcıların depresyon şiddeti arttıkça EMDR’nin etki büyüklüğünün de arttığını göstermektedir (Tablo 2).
3.5. Alt Grup Analizleri
EMDR’nin klinik uygulaması için, EMDR seanslarının sayısı üç gruba ayrılarak bir alt grup analizi yapılmıştır: 5 veya daha az seans, 6-10 seans ve 11’den fazla seans. Bu analizin sonuçları Şekil 3’te sunulmuştur. Her bir alt grup için ortalama etki büyüklüğü istatistiksel olarak anlamlıydı. Spesifik olarak, 5 veya daha az seans için etki büyüklüğü Hedges’ g = 0,62 (%95 CI: 0,42-0,82; I2 = %0; Q = 9,78; df = 10; p = 0,46); 6-10 seans için Hedges’ g = 0. 44 (%95 GA: 0.03-0.84; I2 = %62.56; Q = 13.65; df = 5; p = 0.018); ve 11’den fazla seans için Hedges’ g = 1.13 (%95 GA: 0.72-1.54; I2 = %66.22; Q = 24.54; df = 8; p = 0.002). Heterojenlik orta ila yüksek düzeyde kalsa da, etki büyüklüğü 11 seanstan fazla olan müdahaleler için en büyüktü.
Depresyonun şiddetine göre EMDR etkinliğindeki farklılıkları incelemek için, depresyon semptomları hafif ve orta-şiddetli olarak kategorize edilerek bir alt grup analizi yapılmıştır (Şekil 4). Hafif depresyonu olan grup için etki büyüklüğü Hedges’ g = 0,46 (%95 GA: 0,21-0,71) olup düşük heterojenlikle birlikte orta düzeyde bir etki büyüklüğüne işaret etmektedir (I2 = %35,85; Q = 20,74; df = 12; p = 0,054). Orta ila şiddetli depresyonu olan grupta, etki büyüklüğü Hedges’ g = 0.99 (%95 GA: 0.71-1.26) olup büyük bir etki büyüklüğüne işaret etmekte ve heterojenlik orta ila yüksek düzeyde kalmaktadır (I2 = %57.99; Q = 29.36; df = 12; p < 0.05).
3.6. Yayın Yanlılığının Analizi
Çalışma sonuçlarının bütünlüğünü ve geçerliliğini doğrulamak için, etki büyüklüklerinin asimetrisini incelemek üzere bir huni grafiği analizi ile başlayarak bir yayın yanlılığı tahmin edilmiştir [39,68]. Çalışmaların etki büyüklüklerini ve standart hatalarını görselleştiren huni grafiği, sağ alt köşede yoğunlaşan birkaç çalışma olmasına rağmen, veri noktalarının çoğunlukla ortalama etki büyüklüğü etrafında simetrik olarak dağıldığını göstermiştir (Şekil S1). Bu durum, yayın yanlılığının meta-analizin genel sonuçları üzerinde önemli bir etkiye sahip olma ihtimalinin düşük olduğunu göstermektedir.
Etki büyüklüklerinin asimetrisini objektif olarak değerlendirmek için Egger regresyon testi yapılmıştır. Sonuç, yanlılık = 1.536 (p = 0.124) olduğunu ve yayın yanlılığının istatistiksel olarak anlamlı olmadığını göstermektedir.
Huni grafiğinin sağ alt köşesinde gözlemlenen hafif kümelenme göz önüne alındığında, potansiyel yayın yanlılığını ayarlamak için kırp ve doldur yöntemi uygulanmıştır. Düzeltilmiş etki büyüklüğü yeniden hesaplandıktan sonra, ilave bir çalışmanın dahil edilmesinin huni grafiğini simetrik hale getireceği görülmüştür. Düzeltilmiş etki büyüklüğü 0,75’ten 0,73’e ayarlanmış ve tespit edilen yayın yanlılığının genel çalışma sonuçlarını önemli ölçüde etkilemediği teyit edilmiştir (Şekil S2).
- Tartışma
Bu sistematik derleme, meta analiz ve meta regresyonun amacı, depresyon için EMDR müdahalesi üzerine yapılan en son araştırmaları güncellemek, etkinliğini nicel olarak analiz etmek ve EMDR’nin etkinliğini etkileyen belirli değişkenleri belirlemektir. Bulgular, öncelikle TSSB tedavisi ile ilişkilendirilen EMDR’nin depresyon gibi ruh sağlığı sorunlarının tedavisinde de etkili bir şekilde uygulanabileceğini göstermektedir.
Meta-analizin sonucu, orta düzeyde heterojenlik gözlenmesine ve yalnızca sekiz çalışmanın düşük yanlılık riskine sahip olarak değerlendirilmesine rağmen, EMDR’nin depresyon tedavisinde önemli bir etkiye sahip olduğunu göstermektedir. Bulgular, çalışmaların sonucunda EMDR terapisinin kontrol gruplarına (örn. olağan bakım veya bekleme listesi) kıyasla depresyon tedavisinde daha etkili olduğunu ortaya koymaktadır (Hedges’ g = 0,75, kırpma ve doldurma düzeltmesinden sonra 0,73’e ayarlanmıştır). Meta-regresyon analizi, EMDR’nin etkinliğinin çalışma metodolojisinden (örn. seans sayısı ve örneklem büyüklüğü) veya katılımcıların demografik özelliklerinden (örn. yaş) bağımsız olarak tutarlı olduğunu göstermiştir ki bu da önceki araştırmalarla uyumludur [25,69,70]. Bu da EMDR terapisinin çeşitli koşullarda depresif semptomları azaltmada tutarlı bir şekilde etkili olduğunu göstermektedir.
Ayrıca, meta-regresyon analizinin sonuçları, depresyonun şiddetinin EMDR’nin etkinliğinin anlamlı bir yordayıcısı olduğunu göstermektedir (z = 2.688; p = 0.007). Alt grup meta-analizi, hafif ve orta dereceli depresyon için EMDR’nin etki büyüklüğünün 0,46 (%95 GA: 0,21-0,71) olduğunu ve orta derecede bir etkiye işaret ettiğini ortaya koymuştur. Buna karşılık, şiddetli depresyon için etki büyüklüğü 0,99 (%95 GA: 0,71-1,26) ile daha büyüktür. Bu, depresyon ne kadar şiddetli olursa EMDR’nin terapötik etkisinin o kadar büyük olduğunu göstermektedir.
EMDR, çeşitli nörobiyolojik mekanizmalar nedeniyle şiddetli depresyon için daha etkili olabilir. İlk olarak, travmatik anıların yeniden işlenmesine izin vererek nöroplastisiteyi teşvik edebilir, bu da derinlemesine yerleşmiş olumsuz inançları ve ruminasyonu azaltmaya yardımcı olabilir [71,72]. İkincisi, amigdaladaki hiperaktiviteyi azaltarak duygusal sıkıntıyı potansiyel olarak azaltabilir ve duyguları dengeleyebilir [71-73]. Üçüncü olarak, EMDR bilişsel çarpıtmaları ve olumsuz öz-göndergeli düşünceleri hedef alarak daha hızlı bilişsel değişimlere yol açabilir. Ayrıca otonom sinir sistemini düzenleyerek potansiyel olarak uykusuzluk ve kronik stres gibi fizyolojik semptomları ele alabilir [74]. Ek olarak, kaçınma davranışlarını azaltarak hastaların altta yatan travmayla yüzleşmelerini sağlayabilir ve duygusal düzenlemeyi iyileştirebilecek prefrontal korteks katılımını artırabilir [75]. Bu birleşik faktörler, EMDR’nin özellikle travma söz konusu olduğunda şiddetli depresyonda özellikle etkili olabileceğini düşündürmektedir.
4.1. EMDR’nin TSSB ile Komorbid Depresyon Üzerindeki Etkisi
TSSB üzerine yapılan önceki çalışmalar EMDR müdahalelerinin komorbid depresyonu iyileştirdiğini bildirmiştir [46,52,57,64,67]. TSSB EMDR ile tedavi edildiğinde, komorbid depresyon önemli ölçüde iyileşme göstermiştir. EMDR’nin bekleme listesi kontrolünden [46,52,57-61,65,67], hiçbir tedaviden [64] ve hatta antidepresanlarla (örn. fluoksetin) farmakoterapiden [64] daha etkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, EMDR’nin maruz bırakma terapisine benzer etkileri olduğu bildirilmiştir [59,76-78]. Diğer çalışmalar da, bilişsel davranışçı terapi (BDT) ile karşılaştırıldığında, EMDR’nin komorbid depresyonu iyileştirmede benzer bir etkiye sahip olduğunu ve iki müdahale arasında önemli bir fark olmadığını bulmuştur [57,79,80].
Bu çalışmalar EMDR’nin kısa vadede etkinliğini ortaya koyarken, özellikle depresyon bağlamında EMDR’nin kalıcı etkisini tam olarak anlamak için uzun vadeli sonuç çalışmalarının önemi giderek daha fazla kabul görmektedir. EMDR’nin çocukluk çağı cinsel istismarından kurtulan yetişkin kadınlar üzerindeki uzun vadeli etkilerini değerlendiren bir çalışma bu konuda önemli kanıtlar sunmaktadır [81]. Sonuçlar, EMDR’nin depresyon ve travma ile ilgili semptomlar üzerindeki faydalarının tedaviden 18 ay sonra da devam ettiğini ve katılımcıların Beck Depresyon Envanteri puanlarında önemli iyileşmeler göstermeye devam ettiğini ortaya koymaktadır. Bu da EMDR’nin terapötik etkilerinin sadece anlık değil, aynı zamanda uzun vadede de devam ettiğini ve travmayla ilişkili depresyon için daha sağlam bir çözüm sunduğunu göstermektedir [81]. Bu uzun vadeli sonuçlar, EMDR’nin özellikle travma geçmişi olan bireylerde depresyon için nasıl kalıcı faydalar sağlamaya devam edebileceğine dair daha fazla araştırma yapmanın önemini vurgulamaktadır. Bu, EMDR’nin klinik uygulamasını genişletmek ve uzun vadeli etkinliği en üst düzeye çıkarmak için tedavi protokollerini iyileştirmek için çok önemlidir.
4.2. EMDR’nin Majör Depresif Bozukluk Üzerindeki Etkinliği
EMDR’nin, komorbid TSSB olmasa bile majör depresif bozukluğun (MDB) tedavisinde etkili olduğu bildirilmiştir. Hafif ila orta şiddette depresyonu olan iki ergeni kapsayan bir vaka çalışması, EMDR’nin depresif semptomları önemli ölçüde azalttığını ve remisyonun tedaviden sonra 2-3 ay boyunca korunduğunu ortaya koymuştur [82]. Başka bir vaka çalışması, üç aylık EMDR terapisinden sonra şiddetli depresyonu olan bir hastanın başarılı bir şekilde iyileştiğini bildirmiştir [83] ve DEHB ile komorbid depresyonu olan bir hasta, tedaviyi takiben ilaç tedavisini bırakabilecek kadar önemli bir iyileşme yaşamıştır [84]. Ayrıca, antidepresanlara dirençli kronik depresyonu olan bir kadın, dokuz seans EMDR’den sonra depresyonun tamamen düzeldiğini ve düzelmenin altı ay boyunca devam ettiğini bildirmiştir [85].
RKÇ çalışmaları da MDB tedavisinde EMDR’nin etkinliğini göstermiştir [27,49,50,86-88]. Altı Avrupa ülkesinde yürütülen ve tekrarlayan depresyonu olan 30 hastayı kapsayan geniş ölçekli bir RKÇ, EMDR ve standart tedaviyi birlikte alan grubun, yalnızca standart tedavi alan gruba kıyasla depresyonda daha fazla iyileşme gösterdiğini ortaya koymuştur [50]. Gauhar ve arkadaşları (2016) MDB tanısı konan 26 katılımcının 6-8 seans EMDR sonrasında depresif semptomlarda önemli iyileşme gösterdiğini ve olumsuz bilişlerde azalma olduğunu bulmuştur. Bu iyileşmeler üç aylık bir takipte korunmuştur ve EMDR’nin depresyon için etkili bir uzun vadeli tedavi olabileceğini düşündürmektedir [49].
EMDR’nin depresyon için diğer tedavilerle birleştirilmesi tedavi sonuçlarını önemli ölçüde artırabilir. Hofmann ve arkadaşları (2014), EMDR’nin BDT ile birleştirildiğinde, tek başına BDT’ye kıyasla daha yüksek remisyon oranları ve depresif semptomlarda daha fazla azalma ile sonuçlandığını bildirmiştir [31]. Bu, EMDR’nin unipolar depresyonun travmayla ilişkili bileşenlerini ele almada özellikle etkili olabileceğini düşündürmektedir. Benzer şekilde, Avrupa Depresyon EMDR Ağı Randomize Kontrollü Çalışması’nda (EDEN), Ostacoli ve arkadaşları (2018), antidepresan ilaçlara ek olarak kullanıldığında EMDR’nin, özellikle tekrarlayan depresyonu olan hastalarda, BDT ve antidepresan ilaç kombinasyonuna kıyasla depresyon semptomlarını azaltmada biraz daha iyi sonuçlara yol açtığını bulmuşlardır [27]. Hase ve arkadaşları (2018) da EMDR’nin, özellikle tedaviye dirençli depresyonda, duygusal düzenlemeyi iyileştirerek ve çözülmemiş travmayı işleyerek, tek başına ilaç tedavisine kıyasla daha iyi sonuçlar sağladığını bulmuştur [50].
EMDR’nin diğer tedavilerle birleştirilmesinin ardındaki mantık, depresyonun BDT’deki bilişsel yeniden yapılandırma veya tek başına farmakoterapi ile tam olarak çözülemeyebilecek travma ile ilgili unsurlarını ele alma yeteneğinde yatmaktadır. EMDR, çözülmemiş travmatik anıları yeniden işleyerek bu tedavileri tamamlar, duygusal sıkıntıyı azaltmaya ve genel tedavi sonuçlarını iyileştirmeye yardımcı olur. Bu multimodal yaklaşım, EMDR’nin özellikle tedaviye dirençli veya travmayla ilişkili depresyon için değerli bir yardımcı tedavi olabileceğini düşündürmektedir. En etkili kombinasyonları belirlemek ve farklı depresyon türleri için tedavi protokollerini optimize etmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
4.3. Depresyon Tedavisinde EMDR’nin Mekanizması
Adaptif Bilgi İşleme (AIP) modeli EMDR’nin depresyon üzerindeki terapötik etkilerini açıklamaktadır [19]. AIP modeline göre, stresli olaylarla ilgili olumsuz deneyimler yeterince işlenmezse, orijinal duygu, düşünce ve hisleri koruyarak beyinde “donmuş” hale gelebilirler. Bu yanlış işlenmiş anılar iç veya dış uyaranlar tarafından tetiklenebilir, çarpıtılmış düşünce veya duygulara yol açabilir ve potansiyel olarak depresyon gibi ruhsal bozukluklara katkıda bulunabilir [19]. Barry ve arkadaşları (2006), depresyonun örtük bellek sistemindeki bir bellek yanlılığıyla yakından ilişkili olduğunu, olumsuz öz-ilgili bilgilerin olumlu bilgilere göre daha erişilebilir olduğunu öne sürmüştür [89]. Bu önyargı, olumsuz bir benlik kavramını pekiştirmekte ve depresif semptomların devam etmesine ve kötüleşmesine katkıda bulunmaktadır. Eksik işlemeden kaynaklanan işlevsiz anılar, “bellek farkındalığından” yoksundur, yani bu anıların duygusal yönleri düzgün bir şekilde entegre edilmemiştir [89].
EMDR terapisi, göz hareketleri veya diğer iki taraflı uyarımları kullanarak bu işlevsiz anıların yeniden işlenmesine yardımcı olur. Bu süreç beynin sinir ağlarını etkileyerek işlevsiz anıların mevcut anlamsal bağlantılara entegre edilmesini sağlar [90,91]. Spesifik olarak EMDR, beynin bilgi işleme sistemini bilateral stimülasyon yoluyla aktive ederek bastırılmış veya tam olarak işlenmemiş anıların düzgün bir şekilde entegre edilmesine yardımcı olur. Bu, anıların duygusal yükünü azaltır, olumsuz benlik kavramını değiştirir ve depresif semptomları hafifletir [90]. EMDR ayrıca hastaların bastırılmış veya işlenmemiş duygularını ifade etmeleri ve işlemeleri için güvenli bir ortam sağlar, bu da özellikle depresyonu olanlar için faydalı olabilir. Bu bastırılmış duygular çözüldükçe, depresif semptomlar hafifleyebilir [90].
Bazı araştırmacılar EMDR’nin belirli uyku aşamalarında (örn. Hızlı Göz Hareketi, REM) yaşananlara benzer beyin durumlarını tetikleyerek travmatik anıların yeniden işlenmesini ve entegrasyonunu kolaylaştırdığını öne sürmüştür [92,93]. REM uykusu sırasında beyin anıları yeniden aktive eder, duygusal yoğunluklarını azaltır ve onları daha geniş semantik bellek ağlarına entegre eder. EMDR’nin, anıların yeniden aktive edildiği, duyarsızlaştırıldığı ve daha geniş bellek ağlarına entegre edildiği REM uykusuna benzer bir beyin durumunu tetiklediğine, böylece travmatik anıların duygusal yükünü azalttığına ve psikolojik iyileşmeyi desteklediğine inanılmaktadır [92]. Stickgold ve arkadaşları (2002) EMDR’nin REM uykusunu taklit ettiğini öne sürerken [92], Pagani ve Carletto (2017) EMDR’nin hafıza konsolidasyonu ve duygusal işleme için çok önemli olan yavaş dalga uykusuna (SWS) benzer bir durumu da tetikleyebileceğini öne sürmüştür [93]. Her iki teori de EMDR’nin travmatik anıların duygusal etkisini azaltmak ve psikolojik iyileşmeyi desteklemek için uykuyla ilgili doğal mekanizmalardan yararlanma yeteneğini vurgulamaktadır.
4.4. Depresyon Tedavisinde EMDR’nin Nöral Mekanizmaları
EMDR’nin sinirsel mekanizmaları sadece TSSB’nin tedavisinde değil, aynı zamanda depresyonun ele alınmasında da önemli bir rol oynamaktadır. Özellikle, EMDR tarafından aktive edilen kilit beyin bölgeleri depresyonda yer alan bölgelerle örtüşmektedir. EMDR terapisi sırasında, bilateral alternatif stimülasyon, hafızanın yeniden işlenmesi sırasında aktive olan sinir ağlarını değiştirerek prefrontal korteks ve anterior singulat korteksin işlevini artırır [71,73]. Bu bölgeler duygusal düzenleme ve karar verme için kritik öneme sahiptir ve işlevleri depresyonda sıklıkla bozulmaktadır. Özellikle EMDR bu bölgelerdeki kan akışını artırır ve bu da depresif semptomların hafiflemesiyle doğrudan bağlantılıdır [71,94,95]. Ayrıca, EMDR bu beyin bölgelerini iki taraflı stimülasyon yoluyla uyararak işlevsiz sinir ağlarında depolanan travmatik anıların yeniden işlenmesini sağlar. Bu, depresif semptomlara katkıda bulunan olumsuz anıların yoğunluğunu azaltır ve nöroplastisiteyi teşvik ederek beynin yeni, uyarlanabilir nöral bağlantılar oluşturmasına olanak tanır [71,73]. Ayrıca EMDR, depresyonla ilişkili nöral bir belirteç olan teta kordansını etkiler ve tedaviden sonra depresif semptomlardaki iyileşmelerle korele olan önemli azalmalar gösterir [95]. Bu da EMDR’nin depresyonda görülen dengesiz bilişsel ve duygusal süreçlerin modüle edilmesinde kilit bir rol oynadığını göstermektedir.
EMDR tarafından teşvik edilen nöroplastisite, geçmiş olumsuz anılarla bağlantılı duygusal tepkileri azaltır ve daha uyumlu anıların oluşumunu kolaylaştırır. Bu süreçte, uzun vadeli güçlenme ve uzun vadeli depresyon mekanizmaları çok önemli bir rol oynamaktadır [71]. Bu mekanizmalar depresyon hastalarının olumsuz duygusal tepkilerden uzaklaşmasına ve daha gerçekçi ve olumlu nöral bağlantılar geliştirmesine yardımcı olur. Sonuç olarak, EMDR depresyon tedavisinde etkilidir çünkü bu nöral mekanizmalar duygusal düzenlemeyi ve hafızanın yeniden işlenmesini geliştirir. Bu süreçler sayesinde EMDR, depresyonu karakterize eden olumsuz düşünceleri ve duygusal sıkıntıyı azaltabilir ve potansiyel olarak uzun vadeli psikolojik istikrara katkıda bulunabilir.
4.5. Sınırlamalar
Sonuçlar EMDR’nin depresyon tedavisinde etkili olabileceğini düşündürse de, göz önünde bulundurulması gereken bazı sınırlamalar vardır. Seçilen çalışmaların bir sınırlaması, çalışmalar arasında depresyon tanısındaki tutarsızlıktır. 25 çalışmadan sadece 5’i katılımcılara açıkça depresyon tanısı koyarken, geri kalanı subklinik depresif semptomları değerlendirmiştir. Subklinik semptomlar şiddet ve tedavi açısından klinik depresyondan farklılık gösterdiğinden, bu farklılık sonuçların yorumlanmasını etkileyebilir. Ayrıca, katılımcıların depresyon geçmişleri hakkında başlangıç yaşı, majör depresif dönem sayısı ve MDB ile bipolar bozukluk arasındaki ayrımlar gibi ayrıntılı bilgilerin olmaması analiz derinliğini sınırlamaktadır. Bu tür veriler mevcut olsaydı, EMDR’nin farklı depresif profillerdeki etkinliğinin daha incelikli bir şekilde anlaşılmasına olanak tanıyacak ve belirli hasta alt grupları üzerindeki etkisine dair daha net bilgiler sağlayacaktır. Gelecekteki çalışmalar, EMDR’nin klinik olarak teşhis edilmiş depresyon üzerindeki etkisini daha iyi değerlendirmek için daha tutarlı tanı kriterleri sağlamalı ve ayrıntılı depresyon öyküsü toplamalıdır.
Bir başka kısıtlama da, örneklem büyüklüğünün EMDR’nin etkinliğini önemli ölçüde etkilemediğini doğrulayan meta-regresyona rağmen, bu meta-analize dahil edilen çalışmaların çoğunun küçük örneklem boyutlarına sahip olmasıdır; bu da tedavi etkilerini abartabilir ve genelleştirilebilirliği sınırlayabilir. Ek olarak, seçilen çalışmaların metodolojilerindeki eksik randomizasyon ve çift körleme eksikliği gibi potansiyel yanlılıklar sonuçların güvenilirliğini tehlikeye atabilir.
Ayrıca, dahil edilen çalışmalardan birkaçı uzun vadeli sonuçlar bildirmiş olsa da, bu meta-analiz EMDR’nin yalnızca anlık etkilerini değerlendirmiştir. Bununla birlikte, bu çalışmalardaki takip süreleri hem uzunluk hem de zamanlama açısından önemli ölçüde farklılık göstermektedir. Bu değişkenlik, uzun vadeli sonuçların uyumlu bir meta-analizde birleştirilmesini imkansız hale getirmiştir. Sonuç olarak, bu analiz EMDR’nin uzun bir süre boyunca ne kadar etkili olduğunu belirleyememiştir. Bu sınırlama, EMDR’nin depresyon üzerindeki sürdürülebilir etkisini daha iyi değerlendirmek için daha standartlaştırılmış takip süreleri ile gelecekteki araştırmalara duyulan ihtiyacı vurgulamaktadır.
4.6. Tavsiye Kararları
EFT’nin depresyon için kullanımına ilişkin araştırmalar ışığında, birkaç öneride bulunulabilir. İlk olarak, EFT’nin depresyon üzerindeki etkisinin altında yatan nöral mekanizmaların daha fazla araştırılması çok önemlidir. Mevcut bulgular, EFT’nin duygusal düzenleme ve ruh hali ile ilgili alanlarda beyin bağlantısını değiştirebileceğini göstermektedir, ancak EFT’nin özellikle depresif semptomlarla ilişkili beyin devrelerini nasıl etkilediğini anlamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Ayrıca, depresyon tedavisindeki olumlu sonuçlar göz önüne alındığında, EFT daha geniş, çok modlu tedavi planlarına entegre edilmelidir. Farmakolojik olmayan bir müdahale olarak EFT, özellikle tedaviye dirençli depresyon için BDT veya ilaç tedavisi gibi mevcut tedavileri tamamlayabilir. Ayrıca, EFT anksiyete ve TSSB gibi psikolojik durumlar için iyi bir şekilde belgelenmiş olsa da, kalp hastalığı ve bilişsel bozukluklar gibi depresyonla sıklıkla komorbid olan fizyolojik durumların tedavisindeki etkinliğini değerlendirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Son olarak, EFT’nin birinci basamak sağlık hizmetlerine dahil edilmesi önerilmektedir. Depresyon tedavisinde güvenli, hızlı ve etkili bir yöntem olarak, minimum yan etkiyle uzun süreli semptom rahatlaması sağlayabilir. Ana akım sağlık hizmetlerine entegrasyonu, özellikle ilaç dışı tedavileri tercih eden hastalar için depresif bozuklukları yönetmek için ek bir araç sağlayacaktır. Bu öneriler, depresyon tedavisinde EFT’nin anlaşılmasını ve kullanımını genişletmeye yardımcı olacaktır.
4.7. Sonuçlar
Bu sistematik inceleme ve meta-analiz, EMDR’nin depresyon tedavisindeki etkinliğini vurgulamakta ve uygulamasını TSSB’nin ötesine genişletmektedir. Bulgular, EMDR’nin depresif semptomları azaltmada tutarlı bir şekilde etkili olduğunu ve şiddetli depresyonu olan bireylerde daha büyük etkiler gözlemlendiğini göstermektedir. Meta-regresyon analizi, seans sayısı ve katılımcı demografisi gibi değişkenlerin terapinin etkinliğini önemli ölçüde etkilemediğini doğrulayarak EMDR’nin farklı popülasyonlarda geniş bir şekilde uygulanabileceğini düşündürmektedir.
Bu çalışma EMDR’nin hem komorbid TSSB hem de tek başına depresif bozuklukları yönetmedeki faydasını teyit ederken, küçük örneklem boyutları ve tutarsız takip süreleri gibi sınırlamalar daha sağlam, standartlaştırılmış araştırmalara olan ihtiyacı vurgulamaktadır. Nöral mekanizmaların analizi, EMDR’nin duygusal düzenleme ve hafıza işleme ile ilgili beyin işlevlerini nasıl etkileyebileceğine dair içgörü sağlayarak depresyon üzerindeki terapötik etkileri için bilimsel bir temel sunmaktadır. Gelecekteki araştırmalar, EMDR’nin depresyon üzerindeki kalıcı etkisini değerlendirmek için uzun vadeli sonuçlara ve daha standartlaştırılmış çalışma tasarımlarına odaklanmalıdır. EMDR’nin multimodal tedavi yaklaşımlarına ve birinci basamak tedavi ortamlarına dahil edilmesi, özellikle de farmakolojik olmayan bir seçenek olarak, tedaviye dirençli depresyonu olan hastalar için tedavi sonuçlarını iyileştirebilir. Bu adımlar, EMDR’nin depresyon için güçlü bir terapötik araç olarak daha geniş bir şekilde anlaşılmasına ve kullanılmasına katkıda bulunacaktır.
Tamamlayıcı Materyaller: Aşağıdaki destekleyici bilgiler şu adresten indirilebilir: https://www.mdpi.com/article/10.3390/jcm13185633/s1, Tablo S1. Yanlılık riski. Şekil S1. Yayın yanlılığının sonucu. Şekil S2. Kırpma ve doldurma analizinin sonuçları. Prisma kontrol listesi [96].
Yazar Katkıları: J.-W.S. ana makale metnini yazdı ve verileri analiz etti. J.-W.S. ve J.I.K. verileri toplamış, şekil ve tabloları hazırlamıştır. Tüm yazarlar makalenin yayınlanan versiyonunu okumuş ve kabul etmiştir.
Finansman: Bu çalışma Kore Oryantal Tıp Enstitüsü (KSN2312022) ve Kore Cumhuriyeti Sağlık ve Refah Bakanlığı (HF23C0010) tarafından desteklenmiştir.
Kurumsal İnceleme Kurulu Beyanı: İnsanları veya hayvanları içermeyen çalışmalar için geçerli değildir. Bu çalışma bir meta-analizdir ve insan katılımcılarla veya hayvanlarla doğrudan etkileşim içermemektedir.
Bilgilendirilmiş Onam Beyanı: İnsanları veya hayvanları içermeyen çalışmalar için geçerli değildir. Bu çalışma bir meta-analizdir ve bu nedenle bireylerden doğrudan yeni veri toplanmamıştır.
Veri Kullanılabilirlik Beyanı: Bu çalışmanın bulgularını destekleyen veriler, makul bir talep üzerine ilgili yazardan temin edilebilir.
Teşekkür: Yazarlar, veri toplama ve analiz süreçlerindeki destekleri için Kahye Kim ve Jaeuk U. Kim’e teşekkür eder.