Yazarlar: Nele Assmann, Sophie A. Rameckers, Anja Schaich, Christopher W. Lee, Katrina Boterhoven de Haan, Marleen M. Rijkeboer, Arnoud Arntz & Eva Fassbinder
Çeviren: Uzm.Psk. Gizem Pozam
ÖZET
Arka plan: Travma ile ilişkili olumsuz bilişler ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) semptomları arasındaki ilişki sıklıkla çalışılmıştır. Farklı psikoterapötik tedaviler üzerine yapılan çalışmalarda travmayla ilişkili olumsuz bilişlerin semptomların azaltılmasında aracı etkisi olduğu bulunmuştur, ancak bu ilişki imgelemle yeniden senaryolaştırma (ImRs) veya göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) yöntemlerinde hiç çalışılmamıştır.
Bu çalışmanın amacı: Çocukluk çağı travmasına bağlı TSSB’nin EMDR ve ImRs ile tedavisinde travma ile ilişkili olumsuz bilişlerin rolünü analiz etmek.
Yöntem: N = 155 hasta: Yaşları 18 ile 65 arasında değişen (M = 38,54) çocukluk çağı travmasına bağlı TSSB’si olan N = 155 hasta randomize bir klinik çalışmaya katılmış ve Ekim 2014 ile Haziran 2019 arasında Avustralya, Almanya ve Hollanda’da EMDR veya ImR ile tedavi edilmiştir. TSSB semptomları (DSM-5 için Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği, CAPS-5 ve Gözden Geçirilmiş Olay Etkisi Ölçeği; IES-R, indeks travma ve diğer tüm travmalar için iki kez doldurulmuştur) ile travmayla ilişkili olumsuz bilişler (Travma Sonrası Bilişler Envanteri, PTCI) arasındaki ilişki, kişi merkezli değişkenler üzerinde doğrusal karma modellerle Granger Nedensellik analizleri kullanılarak analiz edilmiştir. Değerlendirmeler tedavi öncesi, tedavi sonrası (6 haftada 12 seans), tedaviden sekiz hafta sonra ve tedavi öncesi değerlendirmeden bir yıl sonra yapılmıştır.
Sonuçlar: Olumsuz bilişlerdeki (PTCI) değişiklikler, CAPS ve indeks travma için IES-R ile ölçülen TSSB semptomlarındaki (tek yönlü) değişikliklerden önce gelmiştir. Diğer tüm travmalarla ilgili IES-R için, TSSB belirtilerindeki değişikliklerin olumsuz bilişlerdeki değişikliklerden önce geldiği tek yönlü bir ilişki bulunmuştur. Tedavinin herhangi bir ılımlaştırıcı etkisi bulunmamıştır. PTCI alt ölçekleri düzeyinde, yalnızca kişinin kendisiyle ilgili bilişlerindeki değişiklikler TSSB belirtilerindeki değişikliklerden önce gelmiştir.
Sonuçlar: Sonuçlar, TSSB tedavisinde travmayla ilişkili olumsuz bilişlerin genel bir rolü olduğu fikrini desteklemektedir. Analizler daha yüksek sıklıkta değerlendirmelerle tekrarlanmalıdır.
- Arka plan
Travmayla ilişkili olumsuz bilişler travma sonrası stres bozukluğunun (TSSB) merkezi bir parçasıdır ve DSM-5’te TSSB tanı kriterlerine dahil edilmiştir (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013; Kip ve ark., 2023). Bu olumsuz bilişler kişinin kendisiyle (örn. ‘Ben zarar gördüm’), başkalarıyla (örn. ‘Kimseye güvenilmez’) veya dünyayla (örn. ‘Dünya tehlikeli’) ilgili olabilir. Farklı terapötik yaklaşımların açıklayıcı modelleri (örn. bilişsel terapi [BT], bilişsel davranışçı terapi [BDT], uzun süreli maruz bırakma [PE], göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme [EMDR]) bu bilişleri TSSB semptomlarını sürdüren önemli faktörler olarak görmektedir (Ehlers ve Clark, 2000; Foa ve Kozak, 1986; Resick vd., 2016; Shapiro ve Forrest, 2001). Gerçekten de, travmayla ilişkili olumsuz bilişler ile TSSB semptomları arasındaki ilişki birçok çalışmada bulunmuştur (Gómez de La Cuesta ve ark., 2019’da genel bakış).
Olumsuz bilişlerin TSSB tedavisinde de önemli bir rol oynaması muhtemel görünmektedir. Sadece bazı terapötik yaklaşımlar doğrudan travmayla ilişkili olumsuz bilişlere odaklansa da, bu bilişler ile TSSB semptomları arasında genel bir ilişki var gibi görünmektedir (Kangaslampi & Peltonen, 2022). Travmayla ilişkili olumsuz bilişlerin TSSB tedavisindeki rolüne ilişkin yakın zamanda yapılan bir gözden geçirme çalışmasında, çeşitli çalışmalarda TSSB semptomlarında ve olumsuz bilişlerde terapötik yaklaşımdan bağımsız olarak eş zamanlı bir azalma tespit edildiği bildirilmiştir (Brown ve ark., 2019). Önemli bir soru, travmayla ilişkili olumsuz bilişlerdeki ve TSSB belirtilerindeki azalmanın tedavi sırasında birlikte mi gerçekleştiği yoksa travmayla ilişkili olumsuz bilişlerdeki azalmanın TSSB belirtilerindeki azalmadan önce mi geldiğidir. Bu soruya ilişkin birkaç çalışma da bir derlemede özetlenmiştir (Brown ve ark., 2019) ve on iki çalışmadan dokuzunun travmayla ilişkili olumsuz bilişlerdeki değişikliklerin TSSB semptomlarındaki değişikliklerden önce geldiğini bulduğunu bildirmiştir. Buna ek olarak, derlemeye dahil edilmeyen iki yeni çalışma da travmayla ilişkili olumsuz bilişlerdeki değişikliklerin semptomların azalmasından önce geldiğini bulmuştur (Kooistra ve ark., 2023; Schumm ve ark., 2023). Öte yandan, toplam altı çalışma (Brown ve ark., 2019’da yer alan 2019’dan öncekiler) TSSB semptomları ile olumsuz bilişler arasında varsayılan ilişkiyi bulamamış, bunun yerine çift yönlü bir ilişki bulmuştur (Dillon ve ark., 2019; Held ve ark, 2022; McLean vd., 2015; Trachik vd., 2018), semptomların ve bilişlerin eş zamanlı olarak azalması (Lee vd., 2021) ve tersine bir ilişki (TSSB semptomlarındaki değişikliklerin olumsuz bilişlerdeki değişikliklerden önce gelmesi) (Hagenaars vd., 2010) bulmuştur. Dolayısıyla, çalışmaların çoğu travmayla ilişkili olumsuz bilişlerdeki değişikliklerin TSSB semptomlarındaki değişikliklerden önce geldiğine işaret etse de bulgular karışıktır.
Karşılıklı bir ilişki bulan bir çalışma, sonucu açıklayabilecek komorbid (alkol bağımlılığı) bir örnekleme dayanmaktadır. Çelişkili sonuçların bir başka olası açıklaması da travmayla ilgili bilişlerin operasyonelleştirilmesi olabilir. Örneğin suçluluk (Trachik ve ark., 2018) ve suçlama (Dillon ve ark., 2019), benlik, dünya ve kendini suçlama alt ölçeklerini içeren Travma Sonrası Bilişler Envanteri (PTCI) (Foa ve ark., 1999) için kullanılan daha geniş bir tanıma kıyasla dar tanımlı travma ile ilişkili bilişleri yakalamıştır. PTCI, travmayla ilişkili olumsuz bilişler üzerine yapılan birçok çalışmada kullanılmıştır. Travmayla ilişkili olumsuz bilişleri PTCI alt ölçekleri düzeyinde analiz eden çalışmalar, TSSB semptomlarıyla ilişkilerinde alt ölçekler arasında farklılıklar bulmuştur (Brown ve ark., 2019’da genel bakış). Korelasyon çalışmaları, kendiyle ilişkili olumsuz bilişler ile TSSB semptomları veya semptomların azalması arasında güçlü bir kesitsel ilişki bulmuştur (Foa ve Rauch, 2004; Karl vd., 2009; Long vd., 2011). Travmayla ilgili belirli bilişler ile TSSB semptomlarının zaman içindeki değişimi arasındaki ilişkiyi inceleyen üç çalışmadan ikisi, kişinin kendisiyle ilgili bilişlerin TSSB semptomlarının zaman içindeki değişiminin anlamlı yordayıcıları olduğunu bulurken (Kumpula ve ark., 2017; Schumm ve ark., 2015), bir çalışma kendiyle ilgili bilişler ile TSSB semptomları arasında güçlü bir ilişki bulmuş, ancak bilişlerdeki değişiklikler semptom değişikliklerini öngörmemiştir (Hagenaars ve ark., 2010). Bununla birlikte, özellikle kişinin kendisiyle ilgili travma kaynaklı olumsuz bilişler, TSSB belirtilerindeki değişiklikler için önemli bir yordayıcı olabilir (Brown ve ark., 2019). Bu durum, TSSB tedavisinin olumsuz benlik kavramını azaltmadaki etkinliğine ilişkin son bulgularla da uyumludur (Banz ve ark., 2022).
Travmayla ilişkili olumsuz bilişlerin TSSB semptomlarındaki değişimden önce değiştiğine dair karışık kanıtlar olsa da, böyle bir etkinin bilişsel terapide olduğu kadar maruz bırakma temelli terapide de bulunması, belirli (bilişsel) terapötik yaklaşımlara özgü olmayan genel bir değişim mekanizmasının göstergesi olabilir. Bu varsayımı daha fazla araştırmak için, travmayla ilişkili olumsuz bilişlerin çeşitli TSSB tedavilerindeki rolünü analiz etmek önemlidir. Etkili olduğu gösterilen ve TSSB tedavisi için şiddetle tavsiye edilen BDT’nin yanında yer alan bir tedavi EMDR’dir (Lewis ve ark., 2020; Mavranezouli ve ark., 2020). Umut vaat eden bir diğer tedavi de, genel olarak TSSB tedavisinde (bkz. Kip ve ark., 2023) ve özellikle çocukluk çağı travmasına bağlı TSSB’de (Boterhoven de Haan ve ark., 2020; Raabe ve ark., 2022) etkili olduğuna dair bazı kanıtlar bulunan İmgeleme Yeniden Yazma (Imagery Rescripting – ImRs) (Arntz ve Weertman, 1999) yöntemidir. EMDR’de travmayla ilişkili olumsuz inançlar doğrudan hedef alınır ve duyarsızlaştırma sonrasında terapist olumlu inançları travma anısıyla tekrar tekrar eşleştirir (Shapiro ve Forrest, 2001). ImRs, düzeltici deneyimlerin imgelenmesi, ihtiyaçların karşılanması ve psikoeğitim yoluyla bir olayın anlamının değiştirilmesi yoluyla travmayla ilişkili olumsuz bilişleri daha dolaylı olarak ele alır. Dolayısıyla, her iki terapötik yaklaşım da travmayla ilişkili olumsuz bilişleri farklı şekillerde ele almayı ve değiştirmeyi amaçlamaktadır ve bilişlerdeki değişikliklerin TSSB semptomları üzerindeki etkisi açısından farklılık gösterebilir. Çalışmamızla aynı veri setini kullanan ImRs ve EMDR’nin çalışma mekanizmaları üzerine daha önce yapılan bir analiz, indeks travmayla ilgili sıkıntı ve kendine özgü kapsüllenmiş inançtaki değişikliklerin ImRs sırasında TSSB şiddetindeki değişiklikleri öngördüğünü, ancak EMDR’yi öngörmediğini bulmuştur (Rameckers ve ark., 2024). Bazı çalışmalar, travma ile ilgili olumsuz bilişlerin ve TSSB semptomlarının EMDR tedavisi öncesinden sonrasına eş zamanlı olarak azaldığını göstermiştir (Brown ve ark., 2019).
Bildiğimiz kadarıyla şimdiye kadar hiçbir çalışma travmayla ilgili genel olumsuz bilişlerin (örneğin PTCI ile ölçülen) EMDR veya ImR’lerin tedavi sonuçları üzerindeki etkisini araştırmamıştır. ImRs ve EMDR tedavisinde (genel) travmayla ilişkili olumsuz bilişlerin rolü hakkında bilgi edinmek için, çocukluk çağı travmasına bağlı TSSB tedavisi olarak EMDR ve ImRs’yi karşılaştıran randomize bir çalışmadan (Boterhoven de Haan ve ark., 2020) elde edilen verileri Granger nedensellik analizi (Granger, 1969) kullanarak travmayla ilişkili olumsuz bilişlerdeki ve TSSB belirtilerindeki değişikliklerin zaman sırasını analiz ettik. Bu analiz, değişkenler arasındaki zaman gecikmeli ilişkilerin incelenmesine olanak tanımakta ve olumsuz bilişler ile TSSB semptomlarındaki değişikliklerin yönü hakkında fikir vermektedir. (i) travmayla ilişkili olumsuz bilişlerdeki değişikliklerin TSSB belirtilerindeki değişikliklerden önce geldiğini varsayıyoruz ve böylece bir değişim mekanizması için bazı kanıtlar sunuyoruz. Ayrıca, etkilerin tedavi koşuluna göre değişip değişmediğini araştırdık. Kendiyle ilişkili olumsuz bilişlere ilişkin bulgular göz önüne alındığında, (ii) yalnızca bu alt ölçekteki değişikliklerin TSSB semptomlarındaki değişikliklerden önce geldiği varsayılmaktadır.
- Yöntemler
2.1. Çalışma tasarımı
Bu çalışma, Avustralya, Almanya ve Hollanda’daki yedi bölgede EMDR ve ImR’leri karşılaştıran uluslararası çok merkezli randomize bir klinik çalışmadan (IREM-RCT) elde edilen verilerin bir alt analizidir (Boterhoven de Haan ve ark., 2020). Çalışma, Avustralya ve Yeni Zelanda Klinik Araştırmalar Siciline kaydedilmiştir (ref no. ACTRN12614000750684). Çalışma tüm yerel kurumsal inceleme kurulları tarafından onaylanmış ve hastalar yazılı bilgilendirilmiş onam vermiştir. Çalışma özellikleri hakkında ayrıntılı bilgi IREM tasarım makalesinde bulunabilir (Boterhoven de Haan ve ark., 2017), aşağıda çalışma tasarımının kısa bir açıklaması yer almaktadır.
2.2. Katılımcılar
Hastalar (1) 16 yaşından önceki bir indeks travmaya dayanan ve en az üç aydır semptomları olan birincil TSSB tanısına sahip olmaları, (2) 18 ila 65 yaşları arasında olmaları, (3) haftada iki kez seanslara katılabilmeleri ve (4) altı haftalık tedavi aşaması ve sekiz haftalık takip aşaması boyunca stabil ilaç kullanmayı (veya ilaç kullanmamayı) kabul etmeleri halinde dahil edilmiştir. Dışlama kriterleri (1) akut intihar riski, (2) yaşam boyu psikotik bozukluk tanısı, (3) yaşam boyu bipolar bozukluk tip 1 tanısı, (4) akut madde bağımlılığı, (5) son altı ay içinde meydana gelen travmaya bağlı TSSB, (7) 80’in altında IQ, (8) son üç ay içinde TSSB odaklı herhangi bir tedavi ve (9) benzodiazepin ilaçlarıydı. Katılım, bu ilaçların iki hafta süreyle kesilmesinden sonra mümkün olmuştur.
2.3. Randomizasyon ve maskeleme
Katılımcılar, bağımsız bir araştırma asistanı tarafından tedavi öncesi değerlendirmeden sonra blok randomizasyonu (n = blok başına iki, dört ve altı, blok boyutu randomize) kullanılarak ve her sahada tedavi başına dağılımı kontrol etmek için cinsiyete göre tabakalandırılarak EMDR veya ImR’lere randomize edildi. Tüm değerlendirmeler eğitimli araştırma asistanları tarafından tedavi koşullarına kör olarak gerçekleştirilmiştir.
2.4. Prosedürler
Ekim 2014 ve Haziran 2019 tarihleri arasında katılımcılar Avustralya, Almanya ve Hollanda’daki yedi ruh sağlığı ve uzmanlık servisinde işe alınmıştır. Çalışmanın başlangıcında DSM-5 için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (First ve ark., 2015) mevcut olmadığından, saha tercihlerine bağlı olarak potansiyel katılımcılar Mini Uluslararası Nöropsikiyatrik Görüşme (Sheehan ve ark., 1998) veya DSM-IV-TR için Yapılandırılmış Klinik Görüşmeler (First ve ark., 2002) kullanılarak psikiyatrik bozukluklar açısından taranmıştır. Travma geçmişi DSM-5 için Yaşam Olayları Kontrol Listesi (Weathers ve ark., 2013) kullanılarak değerlendirilmiştir. Sonuç değerlendirmeleri tedavi öncesi, tedavi ortası (sadece kendi kendini değerlendirme, görüşme yok) tedavi sonrası, tedaviden sekiz hafta sonra (takip 1) ve tedavi öncesi değerlendirmeden bir yıl sonra (takip 2) yapılmıştır.
2.5. Sonuçlar
TSSB semptom şiddeti, klinisyen tarafından uygulanan DSM-5 için TSSB Ölçeği (CAPS-5) ile ölçülmüştür (Weathers ve ark., 2018). CAPS-5, önceki ay boyunca TSSB semptomlarının şiddetini değerlendirmek için iyi bir şekilde doğrulanmış yarı yapılandırılmış bir tanı görüşmesidir. DSM-5 TSSB semptomlarına karşılık gelen 30 maddeden oluşur ve son bir ay içinde TSSB’nin şiddetini 0-80 aralığında (toplam puan, daha yüksek puanlar daha büyük şiddeti yansıtır) derecelendirir. Analizimiz için D2 ve D3 kriterleri CAPS toplam puanından çıkarılmıştır çünkü bu kriterler olumsuz bilişleri ve suçluluk duygularını değerlendirmektedir ve bu nedenle PTCI maddeleriyle örtüşmektedir. Bu CAPS puanlarının her bir değerlendirme için iç tutarlılığı a = .892 ile 922 arasında değişmektedir. TSSB semptomlarının öz-raporu Olayların Etkisi Ölçeği-Gözden Geçirilmiş (IESR) ile ölçülmüştür (Weiss, 2007). IES-R son yedi gün için değerlendirilen 22 maddeden oluşmaktadır ve değişime duyarlıdır. Katılımcılardan maddeleri iki kez derecelendirmeleri istenmiştir; bir kez girişte merkezi olarak tanımlanan travma (indeks travma) için (a .877 ile .972 arasında) ve daha sonra indeks travma hariç diğer tüm travmalar için (a .927 ile .973 arasında). Travmayla ilgili bilişleri değerlendirmek için Travma Sonrası Bilişler Envanteri (PTCI) kullanılmıştır (Foa ve ark., 1999). PTCI, 33 maddelik bir öz bildirim aracıdır ve üç alt ölçeği (kendisiyle ilgili olumsuz bilişler, dünyayla ilgili olumsuz bilişler ve kendini suçlama) olup iyi psikometrik özelliklere sahiptir ve travmayla ilgili olumsuz bilişler üzerine yapılan çalışmalarda sıklıkla kullanılmaktadır. PTCI toplam puanının yanı sıra üç alt ölçeği de analiz ettik. Verilerimize göre, PTCI toplam puanının iç tutarlılığı .928 ile .978 arasında bir değerle yüksek/mükemmeldir. Üç alt ölçeğin farklı değerlendirmelerdeki iç tutarlılığı da yüksektir (PTCI-Kendini suçlama ölçeği için a = .919 ile .973 arasında, PTCI-Dünya ölçeği için a = .850 ile .964 arasında, PCTI kendini suçlama ölçeği için .802 ile .935 arasında).
Analiz sayısını sınırlamak için PTCI alt ölçeklerini analiz etmek üzere yalnızca birincil sonucu (CAPS) kullandık.
2.6. Tedavi
Kısaca, çalışma tedavisi, standartlaştırılmış tedavi kılavuzlarına (Arntz & Weertman, 1999; Shapiro & Forrest, 2001) dayalı olarak sekiz haftaya kadar izin verilen altı haftalık bir süre boyunca haftada iki kez 90 dakikalık on iki seans ImRs veya EMDR’den oluşuyordu. İlk seansta tedavi mantığına giriş yapılmış ve tedavi sırasında ele alınacak travma anılarına genel bir bakış oluşturulmuştur. ImRs koşulunda pilot bir yeniden senaryolaştırma gerçekleştirilmiş, EMDR koşulunda ise prosedüre hazırlık ve güvenli bir yer egzersizi de dahil olmak üzere duygulanım toleransı eğitimi yapılmıştır. İkinci tedavi seansından itibaren, her seans tahsis edilen tedavi koşulunda travmanın yeniden işlenmesini gerektirmiştir. Çalışma terapistleri lisanslı psikologlar, psikoterapistler, psikiyatristler ve bir veya her iki tedavi koşulunda eğitim almış ileri ruh sağlığı niteliklerine sahip bir psikiyatri hemşiresiydi. Tedavi, eğitim, süpervizyon ve bağlılıkla ilgili ayrıntılar çalışma protokolünde ve IREM çalışmasının klinik etkililiğine ilişkin yayında da bulunabilir (Boterhoven de Haan vd., 2017; Boterhoven de Haan vd., 2020).
2.7. İstatistiksel analiz
Zaman içinde PTCI ve TSSB semptomları arasındaki ilişkileri incelemek için doğrusal karma modellerle Granger Nedensellik (Granger, 1969) analizleri gerçekleştirdik. Analizleri R stüdyosunda NLME paketi ile gerçekleştirdik (Pinheiro vd., 2020). Her TSSB ölçümü için (yani IES-R Index travma, IES-R Tüm diğer travmalar ve CAPS-5) ayrı analizler gerçekleştirdik. İlk olarak, verileri katılımcı düzeyinde merkezileştirdik. İkinci olarak, i değerlendirmesindeki PTCI puanlarının i + 1 değerlendirmesindeki TSSB semptomlarını yordayıp yordamadığını incelerken, otokorelasyonu kontrol etmek için i değerlendirmesindeki TSSB semptomlarını da yordayıcı olarak dahil ettik. Ters etkileri ise i değerlendirmesindeki CAPS-5 puanlarının i + 1 değerlendirmesindeki PTCI puanlarını yordayıp yordamadığını inceleyerek test ettik. Zaman içindeki değişiklikler spesifik olmayan tedavi etkileri nedeniyle de meydana gelebileceğinden ve doğrusal olmayan bir zaman eğilimi beklediğimizden, splines paketini (R Core Team, 2020) kullanarak iki serbestlik derecesine sahip doğal bir zaman spline ekleyerek zamanın etkisini kontrol ettik. Son olarak, model uyumunu iyileştirmesi halinde zamanın rastgele bir etkisini de (aynı spline’ları kullanarak) ekledik.
Tüm model karşılaştırmaları loglikelihood, Bayesian Bilgi Kriteri (BIC) ve Akaike Bilgi Kriteri (AIC) temel alınarak yapılmıştır. Tüm analizler için alfa sınırı .05 idi. Aykırı değerleri mutlak değeri 3’ten büyük olan artıklar olarak tanımladık (Blatná, 2006). Herhangi bir aykırı değer tespit edilmesi durumunda, bunlar çıkarılmış ve çıkarılan aykırı değer sayısı rapor edilmiştir. Sonuçlar bölümünde, aykırı değerler hariç tutularak elde edilen verilere dayalı sonuçlar raporlanmıştır.
Her nokta için Cook mesafesini inceleyerek tüm veri noktalarının etkisini inceledik. Modellerin her biri için, tüm Cook mesafesi değerleri küçüktü ve 1 sınırının altındaydı (Cook & Weisberg, 1982).
- Sonuçlar
3.1. Katılımcılar
IREM çalışmasına katılan tüm katılımcılardan (N = 155) elde edilen veriler üç ülkeye dahil edilmiştir: Hollanda (n = 92), Almanya (n = 22) ve Avustralya (n = 41). Katılımcılar EMDR (n = 81) veya ImR’lere (n = 74) tahsis edilmiştir. Kadınların oranı %77 ve katılımcıların yaş ortalaması 38,54 idi. Katılımcıların çoğu indeks travmalarını birden fazla kez yaşamıştır (%93,2 ImR, %79,0 EMDR katılımcısı), indeks travmanın ortalama süresi ImR’ler için 7,6 (SD = 5,2) yıl ve EMDR için 6,8 yıldır (SD = 4,6). En sık görülen indeks travma cinsel istismar (%48,6 İMR, %67,9 EMDR) olup, bunu fiziksel istismar (%20,3 İMR ve %19,8 EMDR) takip etmektedir ve indeks travma sırasındaki ortalama yaş İMR’ler için 7,77 yıl (SD = 4,21) ve EMDR için 8,12 yıldır (SD = 4,16). Katılımcıların çoğu yükseköğrenim/meslek eğitimi almıştır (her ikisi de %56,8), ancak katılımcıların yarısından azı çalışmaktadır (%39,2 İMR, %42,0 EMDR) ve yaklaşık üçte biri malulen emeklidir (%37,9 İMR ve %32,0 EMDR). Çalışma örneklemi hakkında daha fazla ayrıntı IREM çalışmasının birincil yayınında bulunabilir (Boterhoven de Haan vd., 2020).
3.2. Granger nedenselliği
Ana analiz için (bkz. Tablo 1 ve Şekil 1a), üç TSSB sonucunun her biri için Granger nedenselliğini test ettik (yani CAPS-5, IES-R Endeks travması ve IES-R Diğer travma). Keşifsel olarak, tedavi ile etkileşimleri de inceledik. Tüm analizler için otokorelasyonlar anlamlı ve negatif çıkmıştır. Analiz başına çıkarılan aykırı değerlerin sayısı Tablo 1’de bildirilmiştir.
3.2.1 CAPS-5 ile PTCI toplam puanı
PTCI’daki değişiklikler bir sonraki değerlendirmede CAPS-5 puanlarından önce gelmiş (β = .085, p < .05), CAPS-5 ise sonraki PTCI puanlarını (yani ters test) önemli ölçüde öngörmemiştir (β = .005, p > .05). PTCI ve müteakip CAPS skorları arasındaki ilişki tedavi tarafından yönetilmemiştir (b = 0.028, t(285) = 1.546, SE = 0.018, p = .123), bu durum ters ilişki için de geçerlidir (b = -0.010, t(288) = -0.065, SE = 0.153, p = .948). CAPS-5 skorundan D4 kriterini hariç tutarak analizleri tekrarladık, çünkü bu kriter olumsuz duyguları içeriyordu ve bu nedenle PTCI ile bir miktar örtüşüyor olabilirdi, ancak bu sonuçları değiştirmedi.
3.2.2 CAPS ile alt ölçekler düzeyinde PTCI
PTCI alt ölçekleri düzeyinde yapılan analizlerin sonuçları Tablo 1 ve Şekil 1b’de raporlanmıştır. PTCI kendisiyle ilgili olumsuz bilişler puanları, sonraki CAPS-5 puanlarındaki değişiklikleri pozitif olarak yordamış ve öncelemiştir (β = .132, p < .05), CAPS-5 puanları ise PTCI kendisiyle ilgili olumsuz bilişler puanlarındaki değişiklikleri yordamamıştır (β = .001).
PTCI dünya hakkındaki olumsuz bilişler puanları bir sonraki değerlendirmede CAPS puanlarındaki değişiklikleri yordamazken (β = .058, p > .05), CAPS puanları sonraki PTCI dünya hakkındaki olumsuz bilişlerdeki değişiklikleri olumlu yönde yordamıştır (β = .170, p < .05).
PTCI kendini suçlama puanları bir sonraki değerlendirmede CAPS-5 puanları ile ilişkili değildir (β = .032, p > .05) ve CAPS-5 puanları sonraki PTCI kendini suçlama puanlarını öngörmemektedir (β = .025, p > .05).
3.2.3 IES-R Endeksi Travma ile PTCI toplam puanı.
PTCI puanları sonraki IES-R Endeksi travma puanlarını öngörürken (β= -.088, p < .05), IES-R Endeksi travma ölçeğindeki puanlar bir sonraki değerlendirmede PTCI puanlarını öngörmemiştir (β= .080, p > .05). Etkiler tedavi tarafından yönetilmemiştir: Yordayıcı olarak PTCI, b = 0.052, t(408) = 1.515, SE = 0.035, p = .131; IES-R Endeksi travma puanları yordayıcı, b = 0.061, t (420) = 0.614, SE = 0.010, p = .539.
3.2.4 PTCI toplam puanı ile IES-R Diğer travmalar.
PTCI puanları bir sonraki değerlendirmede IES-R Diğer travma puanlarını öngörmezken (β = .056, p > .05), IES-R Diğer travma puanlarının bir sonraki değerlendirmede PTCI puanları üzerindeki etkisi anlamlıdır (β = .102, p < .05). Dolayısıyla, IES-R Diğer travma puanlarındaki değişiklikler PTCI puanlarındaki değişikliklerden önce gelmiştir. Yine, PTCI, b = -0.004, t(400) = -0.126, SE = 0.033, p = .900 ve IES-R Diğer travmalar, b = 0.096, t(417) = 0.859, SE = 0.111, p = .391 ile tedaviye göre bir moderasyon yoktu.
- Tartışma
Bu çalışma, çocukluk çağı travmasına bağlı TSSB’si olan hastaların EMDR ve ImR ile tedavisinde, kapsüllenmiş inançlar dışındaki travma ile ilişkili olumsuz bilişlerin TSSB semptomları üzerindeki rolünü inceleyen ilk çalışmadır.
Hipotezimizle tutarlı olarak, travmayla ilişkili olumsuz bilişlerdeki değişikliklerin, üç sonuçtan ikisinde TSSB belirtilerindeki değişikliklerden önce geldiğini bulduk. IES-R Endeksi için travma ve CAPS için travmayla ilişkili olumsuz bilişlerdeki değişiklikler TSSB belirtilerindeki değişikliklerden önce gelmiştir, ancak bunun tersi bulunmamıştır. Bu tek yönlü ilişki, travmayla ilişkili olumsuz bilişler ile TSSB semptomları arasındaki nedenselliğe dair bazı kanıtlar sunmakta ve bilişlerdeki değişikliklerin (yani azalmanın) TSSB semptomlarındaki azalmadan önce geldiği fikrini destekleyerek daha önceki birkaç çalışmanın bulgularına benzemektedir (Brown ve ark., 2019). Üçüncü sonuç olan IES-R Diğer Travmalar için yalnızca ters yönlü ilişki (travmayla ilişkili olumsuz bilişlerdeki değişikliklerden önce gelen TSSB belirtilerindeki değişiklikler) anlamlıydı. Bunun bir nedeni, indeks travmanın tedavinin erken dönemlerinde (EMDR’de hemen başlangıçta ve ImR’lerde ilk altı seansta), diğer travmaların ise tedavinin ilerleyen dönemlerinde ele alınması olabilir. Belki de diğer travmalarla ilişkili olumsuz bilişlerdeki azalma, tedavi deneyimlerinin genelleme etkisinin bir sonucuydu ve bu nedenle TSSB semptomlarındaki azalmayı takip etti.
Yalnızca PTCI alt ölçeğindeki kişinin kendisiyle ilgili olumsuz bilişlerindeki değişiklikler TSSB semptomlarının azalmasından önce gerçekleşmiştir. Bu bulgular, travmayla ilişkili olumsuz bilişlerdeki azalmanın bizim hasta grubumuzda (çocukluk çağı travmasıyla ilişkili TSSB) TSSB semptomlarının iyileşmesi için özellikle önemli olduğu yönündeki ikinci hipotezimizi desteklemektedir. Bu, bu tür bilişlerin önemine işaret eden önceki bulgularla (Foa ve Rauch, 2004; Karl vd., 2009; Kumpula vd., 2017; Long vd., 2011) uyumludur. Bulgularımız, kendisiyle ilgili olumsuz bilişlerin ve kendini suçlamanın (cinsel) şiddet mağdurlarında özellikle önemli olabileceğini gösteren önceki bulgularla da tutarlıdır (Beck vd., 2016; Littleton vd., 2012; Pence vd., 2014). Örneklemimizde, indeks travma tüm katılımcıların %92,9’u için cinsel, fiziksel veya karma istismar veya aile içi şiddetle ilgilidir (Boterhoven de Haan ve ark., 2020). Bulgular, TSSB’ye yönelik psikolojik müdahalelerin olumsuz benlik kavramını orta ila büyük kontrollü etki boyutlarıyla iyileştirdiğini bildiren bir meta-analizle de uyumludur (Banz ve ark., 2022).
Travma ile ilgili olumsuz bilişler ve TSSB semptomları arasındaki öngörücü ilişki tedavi koşuluna göre değişmemiştir; bu da bilişin rolünün EMDR ve ImRs’de benzer olabileceğini göstermektedir. Bu durum, bu çalışma üzerinde daha önce yapılan ve indeks travmaya ilişkin kendine özgü kapsüllenmiş inançtaki değişikliklerin yalnızca ImRs koşulunda semptomların azalmasından önce geldiğini gösteren analizle çelişmektedir (Rameckers ve ark., 2024). Aradaki fark, bizim analizimizin genel olumsuz bilişlere atıfta bulunması, Rameckers ve arkadaşlarının çalışmasının ise indeks travmanın belirli bir durumuyla ilgili bireysel bir inancı ele alması ile açıklanabilir. Öte yandan, tedavinin ılımlı bir etkisinin olmaması, farklı terapötik yaklaşımlarda travmayla ilişkili olumsuz bilişlerin tedavi sonuçları üzerinde aracı bir etkisi olduğunu tespit eden önceki çalışmalarla uyumludur (Brown ve ark., 2019). Tedavi modellerindeki farklılıklara rağmen (Cooper ve ark., 2017), bu durum TSSB tedavisinde genel bir değişim mekanizmasına işaret edebilir; yani farklı müdahaleler ortak değişim yollarına sahip olabilir. Bulgularımız, PE (örn. Kumpula vd., 2017; McLean, Yeh vd., 2015; Zalta vd., 2014), CPT (Schumm vd., 2015) ve travma odaklı BDT (Kleim vd., 2013; Zoellner vd., 2011) gibi farklı travma odaklı tedavilerde travmayla ilişkili olumsuz bilişlerdeki değişikliklerin TSSB semptomlarındaki değişikliklerden önce geldiği önceki çalışmalarla uyumludur. Bu da travmayla ilişkili bilişlerin merkezi bir rol oynadığı TSSB’nin çeşitli yerleşik açıklayıcı modelleriyle tutarlıdır (Ehlers ve Clark, 2000; Foa ve Kozak, 1986; Resick ve ark., 2016; Shapiro ve Forrest, 2001). Ancak, özellikle PE (Hagenaars vd., 2010; McLean, Su vd., 2015) ve CPT (Dillon vd., 2019; Held vd., 2022; Lee vd., 2021) için bu zamansal bağlantıyı bulamayan birkaç çalışma olduğu da unutulmamalıdır.
TSSB tedavisinde bilişlerin potansiyel rolü, yanıt vermemeyi anlamamız açısından ilginç olabilir. TSSB semptomlarında bir azalma için travmayla ilişkili olumsuz bilişlerde bir azalma gerekiyorsa, bilişlerdeki değişim eksikliği – kısmen – yanıt vermemeyi açıklayabilir; daha sonra terapistin bilişsel müdahalelere daha fazla odaklanmasını sağlayabilir. Bu, PE için önerildiği gibi EMDR ve ImRs tedavilerinde de seans düzeyinde bilişin değerlendirilmesi için bir argüman olabilir (Kooistra ve ark., 2023).
Bununla birlikte, travmayla ilişkili olumsuz bilişlerdeki değişikliklerin TSSB tedavisindeki tek değişim mekanizması olmayabileceği de unutulmamalıdır çünkü inanç değişikliğinin genel olarak BDT’de benzer bir rol oynadığına dair kanıtlar bulunmaktadır (örn. Garratt ve ark., 2007; Lorenzo Luaces ve ark., 2015).
4.1 Sınırlamalar ve güçlü yönler
Analizimizin ana kısıtlaması, sınırlı süreç verisine sahip olmamızdır. CAPS ve PTCI başlangıçta, tedavi sonrasında ve 8 haftalık ve 1 yıllık takipte değerlendirilirken, IES-R her seansta değerlendirilmiş ve IES-R ve PTCI ek olarak 6. ve 7. seanslar arasında değerlendirilmiştir. Değişim süreçleri hakkında daha güvenilir kanıtlar elde etmek için tedavi süresi içinde daha fazla değerlendirme noktası olması değerli olacaktır. Ayrıca, çalışmamız çocukluk çağı travmasına bağlı TSSB’si olan hastaları içerdiğinden, sonuçlarımız bu hasta grubuyla sınırlıdır. IREM çalışmasının diğer tüm sınırlamaları bu analiz için de geçerlidir (Boterhoven de Haan ve ark., 2020); buna iki aktif tedavi kolunun olması ve kontrol koşulunun olmaması da dahildir.
Bu çalışma, EMDR ve ImRs ile tedavi edilen hastalarda genel travma ile ilgili olumsuz bilişler ve TSSB semptomatolojisindeki değişiklikler arasındaki ilişkiyi analiz eden ilk çalışmadır. Ayrıca, bu ilişki ilk kez çocukluk çağı travmasına bağlı TSSB yaşayan yetişkin hastalarda araştırılmıştır. Böylece çalışma, farklı TSSB tedavi yöntemlerinde ve farklı travma türlerinde genel bir değişim mekanizmasını desteklemiştir. Bağlılık kontrolleriyle değerlendirilen eğitimli terapistlerden alınan tedavi ile eğitimli kör değerlendiriciler tarafından yapılan öz değerlendirme ve görüşmeleri içeren veri değerlendirmesi, IREM-RCT’nin yüksek kalitesini desteklemektedir. Şimdiye kadar EMDR ve ImR’leri karşılaştıran sadece bir çalışma olduğu göz önüne alındığında, sonuçları tekrarlamak ve çalışma mekanizmaları hakkında daha fazla bilgi edinmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
4.2 Sonuç
Sonuç olarak, çalışmamız EMDR ve ImRs ile tedavide travmayla ilişkili olumsuz bilişlerin rolünün bilişsel işleme terapisi (CPT), CT ve PE gibi diğer TSSB tedavilerine benzer olduğunu göstermiştir. Travmayla ilişkili olumsuz bilişlerdeki değişiklikler, hem EMDR hem de ImRs tedavisinde TSSB semptomlarındaki değişikliklerden önce gelmiştir. Bulgularımızı daha fazla doğrulamak ve genellenebilirliği artırmak için analizler daha sık değerlendirmelerle (örneğin tedavi süresince haftalık) ve yetişkinlik travması olan bir örneklemde tekrarlanmalıdır.
Teşekkür
Bu çalışmaya katılan tüm hastalara, terapistlere ve araştırma asistanlarına teşekkür ederiz.
Açıklama beyanı
Yazar(lar) tarafından herhangi bir potansiyel çıkar çatışması bildirilmemiştir. Çıkar beyanı C.W.L. çalışmanın yürütülmesi sırasında EMDR Araştırma Vakfı’ndan hibe aldığını ve sunulan çalışma dışında Psikoloji Eğitimi’nden kişisel ücret aldığını bildirmiştir. A.A. ImR’ler hakkında bilimsel makaleler ve kitap bölümleri yayınlamakta ve zaman zaman bu tedavi üzerine atölye çalışmaları yapmaktadır. Aldığı mali ücret, araştırmayı desteklemek için Amsterdam Üniversitesi’ne gitmektedir. E.F., ImR’ler ve TSSB tedavisi üzerine atölye çalışmaları ve konferanslardan kişisel ücretler ve Lübeck Üniversitesi’nden (Habiliationsförderung für Wissenschaftlerinnen, Sektion Medizin) sunulan çalışma dışında hibeler bildirmektedir. Diğer yazarlar herhangi bir çıkar çatışması yaşamadıklarını beyan etmişlerdir.
Fonlama
Bu çalışma Batı Avustralya Anksiyete Bozuklukları Vakfı (hibe numarası PG51012100); EMDR Araştırma Vakfı (ref: PG10400309) ve Commonwealth Hükümeti tarafından ‘Avustralya Hükümeti Araştırma Eğitim Programı Ücret Denkleştirmesi’ yoluyla desteklenmiştir. Land Schleswig-Holstein tarafından ‘Open Access Publikationsfond’ finansman programı kapsamında sağlanan mali desteğe teşekkür ederiz.
Yazar katkıları
Kavramsallaştırma, A.A., C.W.L., M.R. ve E.F.; Metodoloji, A.A. ve C.W.L.; Yazılım, A.A. ve S.R.; Biçimsel analiz, A.A. ve S.R.; Araştırma, N.A., E.F., A.S., C.W.L., K.B.d.H., M.R. ve A.A.; Kaynaklar, E.F., C.W.L., M.R. ve A.A.; Veri küratörlüğü, S.R. ve K.B.d.H.; Yazım – orijinal taslak hazırlama, N.A.; Yazım – inceleme ve düzenleme, N.A., E.F., A.S., C.W.L., K.B.d.H., M.R. ve A.A.; Geri bildirim ve gönderimin ardından revizyon: N.A.; Görselleştirme, S.R.; Süpervizyon, C.W.L., M.R. ve A.A.; Proje yönetimi, C.W.L., K.B.d.H. ve A.A.; Fon sağlama, C.W.L. ve K.B.d.H. Tüm yazarlar makalenin yayınlanan versiyonunu okumuş ve kabul etmiştir.