Çocuk istismarı ve ihmalinden sonra aile terapisi ve EMDR: Çocuk bağlanma stili ve TSSB semptomlarının tedavi sonucu üzerindeki hafifletici etkileri
Family therapy and EMDR after child abuse and neglect: moderating effects of child attachment style and PTSD symptoms on treatment outcome
Yazarlar: Mara L. van der Hoeven, Samantha Bouwmeester, Nathalie E. F. Schlattmann, Ramón J.L. Lindauer & Irma M. Hein
Çeviren: Uzm.Psk. Gizem Pozam
ÖZET
Arka plan: Çocuk istismarı ve ihmaline (Çİİ) maruz kaldıktan sonra ortaya çıkan psikososyal sorunları azaltmak için çocuklara yönelik etkili ve uygun bakım ve tedavi, gelişebilecek semptomatolojinin ciddiyeti göz önüne alındığında hayati önem taşımaktadır.
Amaç: Bu çalışmanın amacı, bağlanma stili ve çekirdek küme Travma Sonrası Stres Bozukluğu semptomlarının, travma ve bağlanma için yeni bir bütünleştirici tedavi modelinin tedavi sonuçları için moderatör olarak hareket edip etmediğini incelemektir. Bu tedavi modelinde, aile terapisi EMDR ile birleştirilmekte ve travma işlemenin önündeki engeller öncelikle ele alınmaktadır.
Yöntem: Kanıta dayalı travma tedavisine yanıt vermeyen, 6-12 yaş arası, CAN öyküsü olan çocukları dahil ettik. Hedef tedavi çıktıları bağlanma, travma sonrası stres belirtileri, davranış ve duygu düzenleme sorunlarıydı. Çoklu temel ABC Tek Vaka Deneysel Tasarımı (SCED) gerçekleştirdik. 12 katılımcıyı bağlanma stili ve çekirdek küme TSSB semptomları açısından dört gruba ayırdık: (1) dağınık olmayan ve yeniden deneyimleme; (2) dağınık olmayan ve kaçınma/hiperarousal; (3) dağınık ve yeniden deneyimleme; ve (4) dağınık ve kaçınma/hiperarousal. Dört grubu birbirleriyle ve zaman içinde ve gruplar ile zaman içindeki etki arasındaki etkileşimle karşılaştırdık. Parametrik olmayan permütasyon testleri yaptık ve yanlış keşif oranı kontrolü için q-değerlerini tahmin ettik.
Sonuçlar: Dağınık bağlanma stiline sahip çocuklar, travma sonrası stres semptomları hariç, genel olarak daha şiddetli semptomatolojiye sahipti. Tedavi, dağınık olmayan bağlanma stiline sahip çocukları ve özellikle de dağınık olmayan bağlanma stiline sahip ve çekirdek küme TSSB semptomları yaşayan çocukları hedeflemede ve başarılı bir şekilde tedavi etmede daha etkili görünmektedir.
Sonuç: Çalışmamız, CAN sonrası karmaşık bir semptomatoloji kombinasyonu geliştiren çocukların tedavisinin karmaşıklığının altını çizmekte ve yenilikçi müdahalelerin sürekli geliştirilmesi çağrısında bulunmaktadır.
ANAHTAR KELİMELER
Çocuk istismarı ve ihmali; travma tedavisi; aile terapisi; EMDR; travma sonrası stres belirtileri; bağlanma stili; moderatör analizleri; tek örneklemli deneysel tasarım
- Giriş
Küçük çocuklarda çocuk istismarı ve ihmali (Çİİ), fiziksel sağlık sorunları, travma sonrası stres belirtileri (TSSB), davranış sorunları, bağlanma sorunları, kaygı sorunları ve depresyon gibi çeşitli alanlarda çok çeşitli (gelişimsel) sorunlara yol açabilen erken dönem ilişkisel travmatik olaylarla ilgilidir (Carr ve ark., 2020). Bu sorunlar, sosyal, eğitimsel ve toplumsal işlevsellik açısından gelecekteki gelişimi engelleyebilir ve çocuğun yetiştirildiği ortamın devamını ve koruyucu bakım durumunda yerleştirme istikrarını tehdit edebilir (Konijn ve ark., 2019; Rostill Brookes ve ark., 2011). Bu nedenle, CAN deneyiminden sonra ortaya çıkan psikososyal sorunları azaltmak için etkili ve uygun bakım ve tedavi hayati önem taşımaktadır. Farklı sorunlu davranış türleri için travma odaklı, bağlanma odaklı veya aile odaklı etkili tedaviler geliştirilmiştir. Ancak bu tedaviler, bu özel çocuk grubunu karakterize eden karmaşık sorun çeşitliliği nedeniyle çok dar kapsamlı olabilir. Çocuktaki aşırı kaçınma, davranış ve duygu düzensizliği ve kişiler arası tepkisellik, tedavi bağlamında üstesinden gelinmesi zor zorluklara yol açabilir (Struik ve ark., 2017; Wesselmann ve ark., 2017; Wesselmann ve Shapiro, 2013).
Bu savunmasız çocuk grubu için, tedaviye ilişkin ihtiyaçlarını daha iyi karşılamak amacıyla farklı tekniklerden oluşan entegre bir tedavi modeli geliştirilmiştir (van der Hoeven ve ark., 2023). Çocuklar için Bütünleştirici Bağlanma Travması Protokolü (IATP-C; Wesselmann ve ark., 2014) ve Hollanda uyarlaması (Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen; IGT-K; Schlattmann ve ark., 2023) EMDR (Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme; Shapiro, 2017) ve aile terapisini birleştirmektedir. Tedavi, travma tedavisinin gerçekleşmesi için engelleri azaltmayı amaçlamaktadır. Bu engeller, zayıf duygu toleransı, yıkıcı veya kaçınan çocuk davranışları ve ebeveyn-çocuk ilişkisindeki zorluklar olabilir. IATP-C’nin orijinal geliştiricileri vaka serisi araştırması yürütmüş ve sonuçlar bağlanma sorunlarında, davranış sorunlarında ve travmatik stres semptomlarında azalma olduğunu göstermiştir (Wesselmann ve ark., 2018). Yakın zamanda, IGT-K üzerine ilk deneysel çalışma yapılmıştır. Sonuçlar, bu bütünleştirici tedavi modelinin, kanıta dayalı tedavilere katılma zorlukları ve mevcut diğer tedavilerin eksikliği nedeniyle sınırlı tedavi seçeneklerinin mevcut olduğu bu popülasyon için sorunları azaltmada başarılı olabileceğini göstermiştir (van der Hoeven ve ark., 2023).
Bu umut verici sonuçlara rağmen, çeşitli çocuk özelliklerinin bu popülasyondaki tedavi sonuçları üzerindeki etkisine ilişkin sorular devam etmektedir. Zira tüm çocuklar tüm sonuç ölçütlerinde iyileşme göstermemiştir (van der Hoeven ve ark., 2023). Farklı vakalar ve sonuç ölçümleri arasında varyasyon bulunmuştur. İki çocuk dört sonuçta da klinik iyileşme gösterirken, ikisi üç sonuçta, üçü bir sonuçta (her vaka için farklı sonuçlar söz konusu olsa da) ve biri hiçbir sonuçta klinik iyileşme göstermemiştir. Bu durum, tedavi sonuçlarını hangi mekanizmaların yönlendirdiği ve bu tedavinin en iyi kimler için işe yaradığı konusunda başka sorulara yol açmıştır (Kraemer, 2016). Bu durum, tedavi öncesi değişkenlerin de tedavi sonuçları açısından moderatör olarak işlev görüp göremeyeceğini merak etmemize neden oldu. Bağlanma stili ve TSSB’nin moderatör olarak olası işleyişine özel bir ilgi geliştirdik, çünkü bu kavramlar kendilerini her bireyde farklı şekilde ifade edebilir.
Gençlerin ruh sağlığı hizmetlerine ilişkin geniş literatürde, bağlanma temsillerinin tedavi sonuçlarındaki farklılıklara katkısına ilişkin çok az araştırma bulduk (Hornstra ve ark., 2022; Stefini ve ark., 2013). Bağlanma, çocuğun özellikle endişeli ve stresli durumlarda bir bağlanma figürüne (genellikle bir ebeveyn) yakınlık ve temas arama eğilimi olarak kavramsallaştırılabilir (Ainsworth ve Wittig, 1969; Bowlby, 1988). Bu kavram, bireyin güvenli bir üs ve güvenli bir sığınak olarak işlev görecek bir bağlanma figürünün mevcudiyetine duyduğu güveni içerir. Üç organize bağlanma stili (güvenli, kaygılı-kaçıngan ve kaygılı-kararsız) ve bir dağınık stil tanımlanmıştır (Ainsworth ve ark., 1978; Main ve Solomon, 1990). Güvenli bağlanan çocuklar bağlanma figürlerinin fiziksel ve duygusal ulaşılabilirliğine güvenirler. Bağlanma ihtiyaçlarını yeterli ve doğru bir şekilde ortaya koymalarını ve bakıcılarından olumlu bir yanıt beklemelerini sağlayan organize düşünceler, davranışlar ve duygular oluştururlar (Schore, 2001). Güvensiz bağlanma, çocuk teselli ya da korunma ihtiyacı duyduğunda bakım veren kişinin ulaşılabilirliğine dair güven eksikliğine işaret eder. Kaygılı-kaçıngan ve kaygılı-kararsız örüntüler, bakıcılar çocuğun ihtiyaçlarına duygusal olarak uygun veya duyarlı olmadığında ortaya çıkar. Bağlanma figürüyle ilişkiyi sürdürmek için, çocuklar bağlanma figüründen sürekli olarak düşük duyarlılık veya reddedilme yaşadıklarından bağlanma ihtiyaçlarını en aza indirebilir (kaygılı-kaçıngan) veya bağlanma figüründen tutarsız duyarlılık yaşadıklarından bağlanma ihtiyaçlarını en üst düzeye çıkarabilirler (kaygılı-kararsız) (Ainsworth ve ark., 1978). Üç organize bağlanma kategorisinden birinde sınıflandırılamayan çocuklar, bağlanma figürlerini hem rahatlık hem de korku kaynağı olarak algılayan çocuklardır. Bu durum çözülemez bir paradoks oluşturur ve çocuğun bağlanma figüründen yardım alma konusunda organize bir strateji geliştirmesini engeller. Bağlanma figürüne yönelik korkutucu tepkilerle birlikte farklı türde güvensiz davranışların bir araya gelmesine yol açar (Main ve Hesse, 1990). Kararsız ve kaçınmacı bağlanma stillerinin uyumsuzluk için risk faktörleri olduğu ve dağınık bağlanma stilinin psikopatoloji ile en çok ilişkili olduğu düşünülmektedir (Main, 1996; Zeanah ve Gleason, 2015). Başka bir kişiyle etkileşim ve ilişkide neler beklenebileceğine dair bu plan, bakım verenler dışındaki diğer kişilerle etkileşim ve ilişkileri de etkileyebilir (Bowlby, 1980). Bu nedenle, bağlanma stillerinin terapötik bağlama ve çocuğun kendisini terapi içinde konumlandırma biçimine ya da terapistle olan etkileşimlerine geçtiği düşünülebilir. Dağınık bağlanma stilinin psikopatolojiyle en çok ilişkili olduğu ve tedavisinin en sağlam olduğu düşünüldüğünden (de Wolff & Wildeman, 2020), dağınık stilde en yüksek puanları alan çocukların, dağınık olmayan bağlanma stilinde (kararsız veya kaçıngan) en yüksek puanları alan çocuklara kıyasla sonuç ölçümlerinde daha az iyileşme gösterebileceği varsayılabilir.
Ayrıca, TSSB ile ilgili değişkenlerin gençlerde tedavi sonuçları üzerindeki ılımlı rolü hakkında çok az araştırma bulduk. Çalışmalar, başlangıçta daha şiddetli TSSB’si olan çocukların doğrudan travma odaklı tedavilerde daha küçük bir yanıt elde ettiğini göstermiştir (de Roos ve ark., 2021; Lindebø Knutsen ve ark., 2020; Wamser-Nanney ve ark., 2016). İşlevsel olmayan travma sonrası bilişlerin tedavi sonucu üzerindeki potansiyel ılımlaştırıcı rolü incelenmiş, çalışmalar böyle bir ılımlaştırıcı rol için kanıt bulamamıştır (de Roos ve ark., 2021 Lindebø Knutsen ve ark., 2020). Bir moderatör olarak travma türü de farklı sonuçlarla araştırılmıştır. Bazı çalışmalar hiçbir kanıt bulamazken (Danzi ve La Greca, 2021; Goldbeck ve ark., 2016), diğerleri TSSB, içe yönelim sorunları ve işlevsellik açısından tedavi sonuçları için etki boyutlarının cinsel istismara maruz kalan çocuklar için daha büyük olduğunu bulmuştur (Kane ve ark., 2016; Silverman ve ark., 2008). Daha yüksek düzeyde duygu düzensizliği olan çocuklar tedavi sırasında semptomlarda daha az azalma göstermiştir (Sharma-Patel ve Brown, 2016). IGT-K’ye kayıtlı çocuklar nispeten yüksek düzeyde duygu düzenleme bozukluğu ve/veya kaçınma ile karakterize edilir. Bu semptomlar tedavi sürecini zorlaştırabilir (Struik ve ark., 2017; Wesselmann ve ark., 2017; Wesselmann ve Shapiro, 2013). Buna göre, kaçınma ve/veya aşırı uyarılma kümelerinde en yüksek puanlara sahip çocukların, yeniden deneyimleme kümesinde en yüksek puanlara sahip çocuklara kıyasla sonuç ölçümlerinde daha az iyileşme göstermesi düşünülebilir. Ayrıca, bağlanma tarzı ve çekirdek TSSB kümesi türünün farklı kombinasyonlarının birlikte popülasyon genelinde farklı tedavi sonuçlarına yol açması mümkündür. Dağınık bağlanma tarzı ve çekirdek küme TSSB semptomları olarak kaçınma veya aşırı uyarılmışlığın tedavi sürecini zorlaştırdığı tespit edildiğinden, bu semptomatoloji kombinasyonuna sahip çocukların tüm sonuç ölçümlerinde diğer kombinasyonlara kıyasla daha az iyileşme göstereceği varsayılmaktadır. Dezorganize olmayan bağlanma stiline ve çekirdek TSSB semptomları olarak yeniden deneyimlemeye sahip çocukların, diğer bağlanma stili ve çekirdek TSSB semptomları kombinasyonlarına kıyasla daha fazla iyileşme göstereceği varsayılmaktadır.
Bu çalışmanın amacı, travma ve bağlanma için bütünleştirici tedavi modelinde çocukların tedavi sonuçları için olası moderatörleri belirlemektir. Özellikle bağlanma stili (dağınık ve dağınık olmayan) ve çekirdek küme TSSB semptomlarının (kaçınma veya aşırı uyarılma ve yeniden deneyimleme) bağlanma sorunları, TSSB, davranış sorunları ve duygu düzenleme sorunları düzeyleri açısından tedavi sonuçları için moderatör görevi görüp görmediğiyle ilgilendik.
- Yöntemler
2.1. Çalışma tasarımı
Bu makale, çocuklarda travma ve bağlanma için bütünleştirici tedavi modelinin etkinliği üzerine yapılan ve başka bir yerde kapsamlı bir şekilde açıklanan ilk çalışmanın bir parçasıydı (van der Hoeven vd., 2023). Amsterdam UMC’nin Tıbbi Etik Kurulu, AMC, bu projeyi W17_169 proje numarası altında onaylamıştır.
Çoklu taban çizgisi ABC Tek Vaka Deneysel Tasarımı (SCED) gerçekleştirdik. Katılımcılar üç, dört ve beş haftalık başlangıç uzunlukları arasında randomize edilmiştir (Kratochwill ve ark., 2010). Müdahale 33 haftadan oluşmuş ve iki aşamaya ayrılmıştır: hazırlık tekniklerini içeren bir aşama ve travma işleme müdahalelerini içeren bir aşama.
2.2. Ortam ve katılımcılar
Çalışmayı Hollanda’da çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında faaliyet gösteren iki akademik merkezde yürüttük ve işe alımlar Mayıs 2018 ile Aralık 2020 tarihleri arasında gerçekleşti. Velilerden yazılı bilgilendirilmiş onam, çocuklardan ise sözlü bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Aşağıdaki uygun kriterler belirlenmiştir: (1) istikrarlı bir yaşam koşuluna sahip (biyolojik, koruyucu, evlat edinen veya bağlanma ilişkisi kurmanın mümkün olması gereken diğer kaynak ebeveynlerle) dört ila 12 yaş arası çocuklar – tedaviye katılan ebeveyn geçmişteki istismardan sorumluysa, ebeveynin tedavi görmüş olması ve istismarın sona ermiş olması şartı aranmıştır; (2) TSSB, bağlanma sorunları, davranış sorunları ve/veya öz düzenleme sorunlarının değerlendirilmesi ve tedavisi için uzmanlaşmış gençlik ruh sağlığı hizmetlerine yönlendirilen ve bu dört sonuç ölçütünden en az üçü için klinik kesme puanları olan; (3) birincil bağlanma ilişkilerinde çocuklara kötü muamele öyküsü olan; ve (4) doğrudan kanıta dayalı travma odaklı tedavilerin başarısız bir girişimi veya çocuğun güçlü kaçınma ve düzensiz davranışlar nedeniyle doğrudan travma odaklı tedaviye katılamayacağına dair klinik bir yargı. Fetal Alkol Sendromu, Otizm Spektrum Bozukluğu, çocuğun IQ skorunun 70 veya altında olması veya mevcut bakım verenin psikiyatrik sorunlarının tedavi sırasında bakım verenin çocuk için (duygusal) uygunluğunu engelleyeceğine dair klinik bir yargı dışlama kriterleri olarak belirlenmiştir.
On beş çocuk çalışmaya katılmaya uygun bulunmuştur. Bir katılımcı, çocuğun bakım sistemindeki beklenmedik değişiklikler nedeniyle tedavinin başlamasından kısa bir süre önce onayını geri çekmiştir. Bir katılımcı, bakıcılarının tedavinin gerektirdiği zaman yatırımını yapamaması nedeniyle altı tedavi seansından sonra çalışmayı bırakmıştır. Bir katılımcı sadece yedi ölçümü tamamlamış ve bu nedenle, bu katılımcı tedaviyi tamamlamış olmasına rağmen analizlere dahil edilememiştir. Dört katılımcı ölçümlerin çoğunu tamamlamış ancak son tedavi aşamasında çalışmadan ayrılmıştır. Çalışmadan ayrılma nedenleri doğrudan tedavi veya sorunlarıyla ilgili değildi, çünkü bunlar biyolojik ebeveynlerle yerleştirme veya ziyaret düzenlemelerindeki değişikliklerle ilgili beklenmedik mahkeme kararlarıyla ilgiliydi. Bu nedenle, bu dört katılımcıyı ve hem çalışmayı hem de tedaviyi bütünüyle tamamlayan sekiz katılımcıyı bu çalışmanın analizlerine dahil etmeye karar verdik. Bu çalışmaya dahil edilen 12 katılımcının yedisi erkektir. Bu 12 çocuğun çalışmaya dahil edildikleri andaki yaş ortalaması 9,72’dir (SD = 1,85; aralık = 6-12 yaş). Katılımcıların geçmiş değişkenleri ve tedavi öncesi puanları Tablo 1’de gösterilmiştir.
2.3. Prosedür
İzin alındıktan sonra, çocuk ve bakım verenleri bir terapist ikilisine atanmış ve başlangıç aşamasının uzunluğu rastgele belirlenmiştir. Başlangıç ve müdahale aşamaları boyunca, bakım verenler önceden belirlenen bir tarihte telefon aracılığıyla haftalık olarak dört anketi (CRIES, AISI, SDQ ve BRIEF’in duygu kontrol ölçeği) doldurmuştur.
2.4. Tedavi ve tedavi sadakati
Çalışmada incelenen tedavi, Çocuklar için Bütünleştirici Bağlanma Travması Protokolünün Hollanda uyarlaması olan ‘Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen’ (IGT-K) idi (Wesselmann ve ark., 2014; Wesselmann ve ark., 2018). IGT-K, aile terapisi ile EMDR terapisini birleştirmiştir. Protokol, çocuğun travma odaklı tedavilerden yararlanmasını zorlaştıran aşırı kaçınma ve düzensiz davranışlar gibi engelleri hedef almıştır. Tedavi, ilk seansların psiko-eğitim için yalnızca bakım verenlerle yapıldığı 17 haftalık bir hazırlık aşamasıyla başlamıştır. Bağlanmayı güçlendirmek ve öz düzenlemeyi geliştirmek için çalışmaların yapıldığı on bakıcı-çocuk seansı ile devam etti (aşama B). Sonuç olarak, 16 haftalık bir EMDR travma işleme aşaması ile devam etmiştir. Tedavi protokolünün ayrıntılı bir açıklaması için daha önceki yayınlara ve terapistler için el kitabına başvuruyoruz (Schlattmann ve ark., 2023; van der Hoeven ve ark., 2023; Wesselmann ve ark., 2014; Wesselmann ve ark., 2018). Terapistlerin nasıl eğitildiğine ve tedaviye uygunluğun nasıl garanti edildiğine dair bir açıklama da burada bulunabilir.
2.5. Ölçümler
Bağlanma sorunları, TSSB, duygu düzenleme güçlükleri ve davranış sorunlarını ölçmek için tedavi öncesi ve sonrası ve tedavi sırasında haftalık ölçümler yapılmıştır. Tüm anketler birincil bakım veren tarafından doldurulmuştur. Aşağıdaki ölçümleri kullandık.
Bağlanma sorunları için Bağlanma Güvensizliği Tarama Envanteri (AISI; Polderman & Kellaert-Knol, 2012) kullanılmıştır. Bu anket, birincil bakıcıların çocuklarıyla olan Güvensiz-Kaçıngan, Güvensiz Kararsız/Dirençli ve Güvensiz-Dağınık bağlanma ilişkilerine dair algılarını değerlendirmektedir. Ankette 6’lı Likert ölçeğinde 20 madde bulunmaktadır: hiçbir zaman, bazen, düzenli olarak, sık sık, çok sık ve her zaman. Üç alt ölçek birlikte 20-120 arasında değişebilen toplam bir güvensiz bağlanma puanı oluşturur. 50 veya daha yüksek bir puan güvensiz bağlanmaya işaret eder. AISI’nin Hollanda versiyonu kabul edilebilir psikometrik özelliklere sahiptir ve Cronbach’s α .65 ile .80 arasında bulunmuştur (Spruit ve ark., 2018).
TSSB’yi ölçmek için 13 maddeden oluşan Çocukların Gözden Geçirilmiş Olayların Etkisi Ölçeği’nin (CRIES-13; Perrin ve ark., 2005; Verlinden ve ark., 2014) bakım veren tarafından bildirilen versiyonunu kullandık. Bu maddeler hiçbir zaman (0), nadiren (1), bazen (3) veya sıklıkla (5) şeklinde puanlanabilmektedir. Maddeler üç ölçekte toplanabilir: kaçınma, yeniden deneyimleme ve uyarılma. Toplam puan sıfır ile 65 arasında değişebilir. Skorun 30 veya daha yüksek olması TSSB gelişimi için daha yüksek bir risk olduğunu gösterir. CRIES-13’ün Hollanda versiyonu iyi psikometrik özelliklere sahiptir ve Cronbach α değeri .87’dir (Verlinden vd., 2014).
Duygusal ve davranışsal zorlukları Güçlü Yönler ve Zorluklar Anketi (SDQ; Goodman, 1997; van Widenfelt ve ark., 2003) ile ölçtük. Bu, çocukların ve ergenlerin olumlu ve olumsuz atıflarını tanımlayan 25 maddelik bir ankettir. Anket 5 alt ölçekten oluşmaktadır: duygusal belirtiler, davranış belirtileri, hiperaktivite dikkatsizlik belirtileri, akran sorunları ve prososyal davranış. İlk dört ölçek birlikte toplam zorluk puanını oluşturur ve daha yüksek puanlar daha fazla zorluğu yansıtır. Toplam puan sıfır ile 40 arasında değişebilmektedir. Çalışmamızda toplam zorluk puanını kullandık. SDQ’nun Hollanda versiyonu iyi psikometrik özelliklere sahiptir ve Cronbach α değeri .70’tir (Muris vd., 2003).
Öz düzenleme sorunlarını ölçmek için Davranış Derecelendirme Envanteri Yürütme İşlevi’nin Duygusal Kontrol alt ölçeğini kullandık (BRIEF; Gioia ve ark., 2000a; Huizinga ve Smidts, 2009). Bu ölçeğin puanları 10 ile 30 arasında değişmektedir. Daha yüksek puanlar duygusal kontrolde daha fazla zorluk yaşandığını gösterir. BRIEF toplamda iyi psikometrik özellikler göstermiştir ve Cronbach α değerleri .78 ile .90 arasındadır (Gioia vd., 2000b; Huizinga ve Smidts, 2009, 2010).
2.6. Veri analizi
Bağlanma stilinin (dezorganize ve dezorganize olmayan) ve çekirdek küme TSSB semptomlarının (kaçınma/hiperarousal ve yeniden deneyimleme) tedavi yanıtı üzerindeki potansiyel ılımlı etkilerine odaklandık. Tedavi sonuç ölçütleri bağlanma sorunları, TSSB, davranış sorunları ve duygu düzenleme sorunları düzeyleridir. Bağlanma puanlarıyla ilgili olarak, AISI’de katılımcı başına en yüksek puanı hangi bağlanma tarzının (kaygılı-kaçınmacı, kaygılı-kararsız, dağınık) aldığını inceledik. Daha sonra, kaygılı-kaçıngan ve kaygılı-kararsız gruplarındaki katılımcıları ‘dağınık olmayan’ tek bir grup altında topladık. TSSB belirtileriyle ilgili olarak, CRIES’de üç kümeden (yeniden deneyimleme, kaçınma, aşırı uyarılma) hangisinin birey başına en yüksek puana sahip olduğunu inceledik. Daha sonra, kaçınma ve aşırı uyarılma gruplarındaki katılımcıları tek bir ‘kaçınma/aşırı uyarılma’ grubunda topladık. Katılımcıları bağlanma ve çekirdek küme TSSB belirtileri değişkenleri için, katılımcıların tedavi öncesi ölçülen göreceli en yüksek puanlı AISI veya CRIES alt ölçeğine dayalı olarak dört gruba ayırdık. Dört grup aşağıdaki gibidir: (1) dezorganize olmamış ve yeniden deneyimleme; (2) dezorganize olmamış ve kaçınma/aşırı uyarılma; (3) dezorganize olmuş ve yeniden deneyimleme; ve (4) dezorganize olmuş ve kaçınma/aşırı uyarılma.
Grup başına sonuç ölçütü başına müdahalenin değerini değerlendirmek için etki büyüklüklerini Cohen’s d cinsinden hesapladık. Dört grubu, üç aşamayı (başlangıç, hazırlık ve tedavi) ve gruplar arasındaki etkileşimi ve zaman içindeki etkiyi karşılaştırdık. İlk olarak, dört grubun her biri için, sonuç ölçütü başına bir aşamadaki tüm gözlemleri topladık ve ortalamayı hesapladık. Grup ana etkisi için, grupların üç aşamadaki tüm gözlemler üzerinden toplanan ortalamalarda farklılık gösterip göstermediğini değerlendirdik. Zamanın ana etkisi için, farklı grupların gözlemlerini bir faz içinde topladık ve üç fazın ortalamalarını karşılaştırdık. Etkileşim etkisi için, evreler arasındaki farkların dört grup için farklılık gösterip göstermediğini değerlendirdik.
2.6.1. Rastgeleleştirme testleri
Randomizasyon testleri ile ilgili olarak Ernst’i (2004) takip ettik ve R sürüm 4.3.2 üzerinde çalışan ve diğer şeylerin yanı sıra ‘shiny’ paketini kullanan bir Shiny App Single Case Designs kullanarak parametrik olmayan permütasyon testleri gerçekleştirdik (Bouwmeester, 2021). Grup karşılaştırmaları için, ilk olarak, üç aşama karşılaştırmasının her biri için bir grup içindeki puanlar toplanarak gözlenen ortalama farklar hesaplanmıştır. Daha sonra, karşılaştırılan iki aşamanın puanları karıştırılmış ve ardından aşamalardan birine rastgele atanmıştır. Bu işlem dört grubun her biri için yapıldı ve 1000 kez tekrarlandı. Daha sonra, rastgele oluşturulan bu aşamalar için kareli ortalama farkları hesapladık ve bunları topladık. Daha sonra p-değeri, rastgele oluşturulan t-değerlerinin oranının gözlenen t-değerlerinden daha aşırı olması olarak hesaplandı. Genel p-değeri anlamlı olduğunda, dört gruptan hangisinin farklı olduğunu kontrol etmek için post-hoc analizleri gerçekleştirdik. Yanlış keşif oranı kontrolü için q-değerlerini tahmin ettik (Storey, 2002, 2003). Birçok istatistiksel test yapıldığından, p-değerlerine ek olarak q değerleri de rapor edilecektir. q-değeri, çoklu test düzeltmesini içeren p-değerinin bir analogudur. Q-değeri, gözlemlenen bir skorun anlamlı kabul edildiği minimum yanlış keşif oranı olarak tanımlanır.
- Sonuçlar
Tablo 2’de 12 katılımcının dört gruba ayrılması gösterilmektedir. Tanımlayıcı değerler için Tablo 3’e bakınız. Tablo 4, dört grubun her biri için sonuç ölçütü başına faz karşılaştırmaları için etki büyüklüklerini (Cohen’s d) sunmaktadır. Tablo 5, dört sonuç ölçütü için grup ana etkisi, zaman ana etkisi (üç aşama: başlangıç, hazırlık ve müdahale) ve etkileşim etkisi (zaman × grup) için p ve q değerlerini göstermektedir. Daha sonra, Tablo 6-8’de grup, zaman ve zaman × grup için yapılan post-hoc testlerinin sonuçları gösterilmektedir. Şekil 1-4, sonuç ölçütü başına dört grubun her birinin semptom seyrini göstermektedir.
3.1. Bağlanma sorunları
Dezorganize olmayan × kaçınma/hiperarousal grubu için küçük bir etki büyüklüğü bulunmuştur. Grup için bir ana etki vardı, p < .001. Post-hoc testleri, tüm aşamaların ortalaması alındığında, tüm grupların birbirinden farklı olduğunu göstermiştir; dağınık olmayan × yeniden deneyimleyen grup ve dağınık olmayan × kaçınma/hiperarousal grubu hariç, p = .910. Dağınık × yeniden deneyimleme grubu en yüksek ortalamaya sahipken, bunu dağınık × kaçınma/hiperarousal grubu takip etmiştir. Dağınık olmayan bağlanma stiline sahip iki çocuk grubu en düşük ortalamalara sahiptir. Zaman için anlamlı bir etki bulunmamıştır, p = .926, bu da tüm gruplar bir araya getirildiğinde başlangıç düzeyi, hazırlık ve tedavi ortalamalarının farklı olmadığını göstermektedir. Sonuçlar zaman × grup için anlamlı bir etkileşim etkisi göstermiştir, p < .001. Ancak, posthoc testleri ikili karşılaştırmaların hiçbirinde p-değerinin .05’ten küçük olmadığını göstermiştir.
3.2. PTSS
Dezorganize olmayan x yeniden deneyimleme grubu için orta düzeyde bir etki büyüklüğü bulunmuştur. Grup için bir ana etki vardı, p < .001. Post-hoc testleri, tüm aşamaların ortalaması alındığında, dağınık olmayan x yeniden deneyimleme grubu ile dağınık × kaçınma/hiperarousal grubu, p = .074 ve dağınık x yeniden deneyimleme grubu ile dağınık × kaçınma/hiperarousal grubu, p = .078 hariç, grupların birbirinden farklı olduğunu göstermiştir. Dağınık olmayan × kaçınma/hiperarousal grubu en yüksek ortalamaya sahipken, bunu dağınık olmayan × yeniden deneyimleme grubu, dağınık × kaçınma/hiperarousal grubu ve dağınık × yeniden deneyimleme grubu takip etmiştir. Zaman için anlamlı bir etki bulunmamıştır, p = .458, bu da tüm gruplar bir araya getirildiğinde başlangıç düzeyi, hazırlık ve tedavi ortalamalarının farklı olmadığını göstermektedir. Sonuçlar zaman × grup için anlamlı bir etkileşim etkisi göstermiştir, p = .001. Post-hoc testleri dört anlamlı karşılaştırma göstermiştir. Dağınık olmayan × yeniden deneyimleme grubunda başlangıçtan tedavi aşamasına kadar puanlardaki düşüş, dağınık × yeniden deneyimleme grubundaki puanlardaki artıştan önemli ölçüde farklıydı, p = .043 ve dağınık × kaçınma / aşırı uyarılma grubu, p < .001. Aynı sonuç hazırlık ve tedavi aşaması arasındaki fark için de bulunmuştur: dezorganize olmayan × yeniden deneyimleme grubundaki puanlardaki düşüş, dezorganize × yeniden deneyimleme grubundaki puanlardaki artıştan önemli ölçüde farklıdır, p = .029 ve dezorganize × kaçınma/aşırı uyarılma grubu, p = .001.
3.3. Davranış sorunları
Dezorganize olmayan × yeniden deneyimleme grubu için büyük bir etki boyutu bulunmuştur. Grup için bir ana etki vardı, p < .001. Post-hoc testleri, tüm aşamaların ortalaması alındığında, dağınık olmayan × yeniden deneyimleme grubu ve dağınık × yeniden deneyimleme grubu hariç tüm grupların birbirinden farklı olduğunu göstermiştir, p = .514. Dağınık × kaçınma/hiperarousal grubu en yüksek ortalamaya sahipken, bunu dağınık olmayan × yeniden deneyimleme grubu ve dağınık × yeniden deneyimleme grubu takip etmiştir. Dağınık olmayan × kaçınma/hiperarousal grubu en düşük ortalamaya sahipti. Zaman için anlamlı bir etki vardı, p = .011. Post-hoc testi, başlangıçtaki puanların tedavideki puanlardan daha yüksek olduğunu göstermiştir, p = .005 ve hazırlıktaki puanlar tedavideki puanlardan daha yüksektir, p = .004. Sonuçlar zaman × grup için anlamlı bir etkileşim etkisi göstermiştir, p = .002. Post-hoc testleri üç anlamlı karşılaştırma göstermiştir. Dağınık olmayan × yeniden deneyimleme grubunda başlangıçtan tedaviye kadar olan puanlardaki düşüş, dağınık × kaçınma/hiperarousal grubundaki puanlardaki düşüşten daha büyüktür, p = .027. Aynı sonuç hazırlık ve tedavi aşaması arasındaki fark için de bulunmuştur: dezorganize olmayan × yeniden deneyimleme grubundaki puanlardaki düşüş, dezorganize × kaçınma/hiperarousal grubundaki puanlardaki düşüşten daha büyüktür, p = .016. Ayrıca, hazırlık aşamasından tedavi aşamasına kadar dağınık olmayan × yeniden deneyimleme grubu ile dağınık × yeniden deneyimleme grubu arasındaki puan düşüşünde de anlamlı bir fark vardı, p = .016.
3.4. Duygu düzenleme sorunları
Dağınık olmayan her iki grup için de büyük bir etki boyutu ve dağınık × kaçınma/hiperarousal grubu için orta bir etki boyutu bulunmuştur. Grup için bir ana etki vardı, p < .001. Post-hoc testleri, tüm aşamaların ortalaması alındığında, dağınık olmayan x kaçınma/hiperarousal grubunun ortalamasının, birbirinden farklı olmayan diğer üç grubun ortalamasından daha düşük olduğunu göstermiştir. Zaman için anlamlı bir etki vardı, p = .001. Post-hoc testi, başlangıçtaki puanların tedavideki puanlardan daha yüksek olduğunu, p = <.001 ve hazırlıktaki puanların tedavideki puanlardan daha yüksek olduğunu, p = .011 göstermiştir. Ancak sonuncusu için q değeri anlamlı çıkmamıştır (q = .083). Sonuçlar zaman × grup için anlamlı bir etkileşim etkisi göstermiştir, p < .001. Post-hoc testleri iki önemli karşılaştırma göstermiştir. Dağınık olmayan × yeniden deneyimleme grubunda başlangıçtan tedaviye kadar olan puanlardaki düşüş, dağınık × kaçınma / aşırı uyarılma grubundaki puanlardaki düşüşten daha büyüktü, p = .022 (q değeri anlamlı olmasa da: q = .314) ve dağınık × yeniden deneyimleme grubu, p = .035.
- Tartışma
Bu çalışmada, travma ve bağlanma için yeni bir bütünleştirici tedavi modeline katılan çocuklarda tedaviye yanıt için olası moderatörleri belirlemeyi amaçladık. Bağlanma stili (dezorganize vs. dezorganize olmayan) ve çekirdek küme TSSB semptomlarını (kaçınma veya aşırı uyarılma vs. yeniden deneyimleme) bağlanma sorunları, TSSB, davranış sorunları ve duygu düzenleme sorunları düzeyleri açısından tedavi sonuçları için moderatörler olarak inceledik.
Genel olarak, dağınık bağlanma stiline sahip çocukların genel olarak daha şiddetli semptom seviyeleri yaşadığı görülmüştür. Bu bulgular, dağınık bağlanma stiline sahip çocukların diğer güvensiz stillere sahip çocuklara kıyasla daha yüksek düzeyde dışsallaştırıcı problem davranışa sahip olduğunu gösteren önceki araştırmalarla uyumludur (Badovinac vd., 2021; Fearon vd., 2010; Groh vd., 2017; O’Connor vd., 2011). Dağınık bağlanmanın duygu düzenleme süreçleriyle bağlantılı olduğu düşünülmektedir: bakım verenlerini hem güvenlik hem de korku kaynağı olarak deneyimleyen çocuklar, dünyayı öngörülemez ve korkutucu olarak algılayabilir ve uygun duygu düzenleme stratejileri geliştirme fırsatlarını kaçırdıkları için problem çözme başa çıkma yöntemlerini daha az kullanabilirler (Brumariu, 2015; Brumariu ve ark., 2012; Lyons-Ruth ve Jacobvitz, 2008). Bağlanma ve duygu düzenleme açısından bu kırılganlıklar daha fazla davranışsal veya duygusal kontrol zorluklarına yol açabilir, çünkü düzensiz bağlanmanın hem içe yönelim hem de dışa yönelim davranışlarıyla ilişkili olduğu bulunmuştur (Walsh ve ark., 2008). Dağınık olmayan bağlanma stiline ve yeniden deneyimlemeye sahip olan çocuklar, dağınık olmayan bağlanma stiline ve kaçınma/hiperarousal’a sahip olan çocuklara kıyasla daha fazla davranış problemi ve duygu düzenleme sorunu yaşamıştır. Yeniden deneyimleme semptomlarından görece daha fazla etkilenen çocuklar, müdahaleler sonucunda daha fazla üzülebilir ve bu da duygusal düzensizliğe ve davranış sorunlarına yol açabilir (Levendosky ve ark., 2002; Miller Graff ve ark., 2016).
Ancak, TSSB sonuç değişkeni için tam tersi sonuçlar bulduk. Dağınık bağlanma stiline sahip her iki çocuk grubu da tedavinin başında, dağınık olmayan bağlanma stiline sahip iki çocuk grubuna kıyasla daha düşük TSSB seviyelerine sahipti. Dahası, dağınık bağlanma stiline sahip iki çocuk grubunun TSSB düzeyi tedavi boyunca artmıştır. Bu bulgu, bebeklik döneminde dağınık bağlanma stiline sahip çocukların 8,5 yaşında dağınık olmayan bağlanma stiline sahip çocuklara kıyasla daha yüksek düzeyde TSSB gösterdiğini belirten önceki araştırmalarla çelişmektedir (MacDonald ve ark., 2008). Ancak bu çalışmanın örneklemi, intrauterin kokaine maruz kalan çocuklardan oluştuğu için bizim örneklemimizden farklıdır. Dağınık bağlanma stiline sahip çocuklarda TSSB’nin daha belirsiz olması ve davranış sorunlarının gölgesinde kalması nedeniyle TSSB’nin fark edilmesinin daha zor olduğu düşünülebilir.
Ayrıca, bu keşif çalışmasında, dört sorun alanının üçünde tedavi sonuçları için çeşitli moderatör etkiler bulduk. Genel olarak, bu sonuçlar tedavinin dağınık olmayan bağlanma stiline sahip çocuklar için daha etkili olabileceğini düşündürebilir. Bildiğimiz kadarıyla, bağlanma stilinin ve çekirdek küme TSSB semptomlarının türünün KAB ile ilgili sorunlara yönelik tedavinin etkinliğindeki rolü hakkında nispeten az literatür bulunmaktadır ve bu nedenle bulgularımızı kesin olarak yorumlamak zordur. Bazı çalışmalar, kanıta dayalı travma odaklı tedavi ile kontrol grupları arasındaki farklı tedavi sonuçlarının arkasında travma sonrası bilişlerdeki değişimin aracı bir rolü olduğunu bulmuştur (Jensen ve ark., 2018; Pfeiffer ve ark., 2017). Çalışmamız, karmaşık bir popülasyonun tedavisinde bağlanma stilinin ve çekirdek küme TSSB semptomlarının rolünü araştıran ilk çalışmalardan biri olarak görünmektedir, Buna göre, bulgularımızı açıklığa kavuşturabilecek ilk olası hipotezleri oluşturuyoruz ve bu nedenle spekülatif olarak görülebilirler.
Bulgularımıza bakıldığında, sonuçlar, dağınık olmayan bağlanma stiline sahip çocuklar ile dağınık bağlanma stiline sahip çocuklar arasında tedavi boyunca semptomların seyrindeki farklılıkların büyük bir kısmının travma işleme aşamasında ortaya çıktığını göstermektedir. Bu da bizi, dağınık bağlanma tarzına sahip çocukların dağınık bağlanma örüntülerini dağınık olmayan bağlanma örüntülerine dönüştürmelerine yardımcı olmak için protokolün hazırlık aşamasında şu anda açıklanan sayıdan daha fazla bakıcı-çocuk seansına ihtiyaç duyulabileceği varsayımına götürmektedir. Ayrıca, çalışma popülasyonumuzu karakterize eden travmatik olayların miktarı göz önüne alındığında, travmatik olayların hızlı ve sürekli bir şekilde işlenmesinin bu çocuklar için bunaltıcı olabileceği varsayılmaktadır. Bu nedenle, çocuğun soluklanabilmesi için, gerçek travma işlemenin gerçekleşmediği ve dikkatin bağlanma ve öz-düzenlemeye odaklandığı oturumları travma işleme aşamasına entegre etmek tercih edilebilir. Son olarak, dağınık bağlanma stilinin dissosiyasyon ile ilişkili olduğu bulunmuştur (Joubert ve ark., 2012; MacDonald ve ark., 2008; Ogawa ve ark., 1997). Bu nedenle, bağlanma ve düzenleme aşaması boyunca çocukların bedenleri ve hisleri hakkında daha fazla farkındalık kazanabilecekleri varsayılmaktadır. Sonuç olarak, semptomları daha yoğun algılanabilir ve dolayısıyla raporlarda artış gösterebilir. Ayrıca, geçmişte olanlarla çalışarak üzüntü, öfke ve keder duyguları ortaya çıkabilir. Bu nedenle tedavi aşamasının daha da uzun sürmesi gerekebilir. Aklımıza gelen bir başka düşünce de, bazı çocukların bağlanma ve düzenleme aşamasından sonra EMDR’den başka bir travma odaklı yaklaşıma, örneğin Travma Odaklı Bilişsel Davranışçı Terapiye ihtiyaç duyabilecekleridir. Yetişkinlerle ilgili literatürde, bireysel düzeyde, hastaların tedavi yanıtı açısından iki tedavi arasında önemli ölçüde farklılık gösterebildiği bulunmuştur (Deisenhofer ve ark., 2018). Bu durumun çocuklar için de geçerli olması mümkündür. Bununla birlikte, bu konu çok az araştırıldığı için tüm bu düşünce hatları yalnızca spekülatiftir. Dağınık bir bağlanma tarzının psikopatolojiyle daha güçlü bir bağlantıya sahip olduğuna dair göstergeler vardır (Borelli ve ark., 2010; Gazzillo ve ark., 2020; Zeanah ve ark., 2016). Bu nedenle, dağınık bağlanma stilinin tedavisinin kararsız veya kaçınmacı bağlanma stillerine kıyasla daha zor olması mümkün olabilir.
Tedavi, TSSB açısından dezorganize olmayan bağlanma stiline ve yeniden deneyimlemeye sahip çocuk grubu için daha etkili göründüğünden, tedavi sırasında bir çocuğun travmayla ilgili uyaranlardan kaçınmayı veya bunlara direnmeyi bırakması ve bu nedenle aşırı uyarılma ve yeniden deneyimleme açısından geçici olarak daha fazla TSSB yaşaması ve bunun da geçici olarak daha yüksek TSSB seviyelerine yol açması mümkündür (Larsen ve ark., 2016). Bu nedenle, temel TSSB semptomları olarak yeniden yaşantılamaya sahip çocuklar travma işlemeden daha hızlı fayda sağlayabilir. Ancak, bu sadece bir spekülasyondur.
Özetle, bulgularımız, tedavi sonuçları üzerinde olası moderatörler olarak bağlanma stili ve TSSB üzerine mevcut sınırlı araştırmaya katkıda bulunmaktadır. Sonuçlar, çalışma örneklemimizin oluşturduğu dört grup arasında, bağlanma stili ve çekirdek küme TSSB semptomları tarafından yönetilen semptomların seyrinde farklılıklar olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, bu çalışmanın sonuçlarından türetilen ön hipotezler, bu bulguları incelemek ve detaylandırmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç duymaktadır. Sonuçlarımıza göre, mevcut tedavi protokolü, dezorganize olmayan bağlanma stiline sahip çocuklar için ve özellikle dezorganize olmayan bağlanma stiline sahip ve çekirdek küme TSSB semptomları yaşayan çocuklar için klinik olarak daha uygun görünmektedir. Bu grup için elde edilen olumlu sonuçlara rağmen, dağınık bağlanma stiline sahip çocuk grubunda hala tatmin edici olmayan sonuçlar elde edilmektedir. Nedensellik henüz net olmasa da, dağınık bağlanma tarzının bir şekilde yaşamın ilerleyen dönemlerinde ciddi psikopatoloji biçimleriyle ilişkili olabileceği bilindiğinden (Gazzilli vd., 2020; Lecompte ve Moss, 2014) bu durum endişe vericidir. Bağlanma sorunlarına yönelik müdahaleler arasındaki yetersiz etkinlik, bağlanma düzensizliğini hedef alan diğer mevcut müdahalelerin düzensiz bağlanmayı önemli ölçüde değiştirmemesi veya önlememesi nedeniyle iyi bilinen bir sorundur (Bakermans-Kranenburg ve ark., 2005). Bu durum, travma ve bağlanmayla ilgili semptomlara yönelik müdahaleler geliştirmek için bilimsel alanda hala kat edilmesi gereken uzun bir yol olduğunu vurgulamaktadır.
4.1. Sınırlılıklar
Sonuçlarımızı 12 çocuktan oluşan küçük bir örnekleme dayandırdık. Bu nedenle, bulgularımız ön ve tamamen keşifseldir. Dikkatle yorumlanmaları gerekmektedir. Sınırlı örneklem büyüklüğü de örneklemimizi mevcut dört moderatör değişken grubundan daha fazlasına sınıflandırmamızı engellemiştir. Bu nedenle, çekirdek küme TSSB semptomları açısından kaçınma ve aşırı uyarılma yaşayan çocuklar için ayrı kategoriler oluşturamadık. Bu tedavi özellikle şiddetli kaçınma ve düzensizliği olan çocuklara odaklanmış olsa da, bu çekirdek küme TSSB semptomlarının ayrı ayrı farklı bir semptom seyrini açıklayıp açıklamadığını araştırmak ilginç olacaktır. Ayrıca, bu makale yeni bir tedavi modelinin ilk deneysel çalışmasını ele aldığından, tedavi seanslarının sayısı önceden belirlenmiştir. Ancak çalışmaya katılan terapistler, çalışma bittiğinde ve veri toplama sonlandırıldığında, bazı durumlarda terapistlerin çocukla EMDR uygulaması mümkün olduğu ve hala yeniden işlenecek hedefler olduğu için çocuğu EMDR ile tedavi etmeye devam ettiklerini bize bildirmişlerdir. Bu nedenle, çalışmayı çok erken sonlandırmış ve sonuç olarak semptom değişiminin tam seyrini kaçırmış olabiliriz. Bu aynı zamanda bizim çalışmamız ile orijinal geliştiricilerin çalışması arasında TSSB ile ilgili sonuçlardaki farkı da açıklayabilir. Onların çalışmasında, bazı çocuklar 24 aya kadar tedaviye devam etmiştir (Wesselmann ve ark., 2018) ve bu nedenle travma hedeflerini etkili bir şekilde tedavi etmek için daha fazla zamana sahip olmuş olabilirler. Ayrıca, TSSB’yi değerlendirmek için CRIES-13’ü kullandık. CRIES-13, TSSB’nin DSM-IV kriterlerine dayanmaktadır. Bu nedenle, DSM-5 kriter D ‘Travmatik olaylarla ilişkili bilişlerde ve ruh halinde olumsuz değişiklik’ kriterini dahil edemedik. Gelecekteki çalışmalarda, D kriterini içeren Çocuk ve Ergen Travma Taraması 2’nin (CATS-2) Hollanda versiyonunu kullanacağız (Kooij ve Lindauer, 2019; Sachser vd., 2017, 2022). Son olarak, çocuğun geçmişte maruz kaldığı CAN süresini katılımcıların değişkenlerine dahil etmedik. Bu faktörün farklı bulguları açıklamada rol oynaması mümkündür.
4.2. Gelecekteki araştırmalar ve klinik uygulamalar için öneriler
Bu çalışma, kanıta dayalı müdahalelerin yetersiz kaldığı çocuklar için yenilikçi müdahalelerin geliştirilmesine devam edilmesinin önemini vurgulamaktadır. Bu çocukları ve semptomatolojilerini tedavi edilmeden bırakmak bir seçenek değildir. Gelecekteki araştırmaların daha kişiselleştirilmiş, yenilikçi tedavi modellerini daha fazla araştırmasını ve aynı zamanda hangi müdahalelerin kimler için işe yaradığına odaklanmasını öneriyoruz. SCED araştırması, karmaşık popülasyonları incelemek için yararlı bir çalışma tasarımı olduğunu kanıtlamıştır. Son yıllarda, SCED metodolojisi ve analizleri gelişmiştir (Jamshidi vd., 2022; Kratochwill vd., 2021), bu da farklı semptom türlerinin olası gelişim seyri hakkında daha zengin bir içgörü kazanmamızı sağlamaktadır. SCEDresearch kapsamında moderatör analizleri de mümkün olduğundan, neden bazı hastaların belirli tedavi modüllerine yanıt verip diğerlerinin vermediğine dair daha derin bir anlayışa sahip olabiliriz. Ailevi değişiklikler veya yaşam koşullarındaki değişiklikler gibi bağlamsal faktörler de potansiyel moderatörler olarak dahil edilmelidir. Özellikle, dağınık bağlanma stiline sahip çocuklar için yenilikçi ve entegre tedavi modellerinin geliştirilmesi çağrısında bulunuyoruz. Son olarak, bizim çabalarımız CAN ile ilgili tedaviler alanında kimin için neyin işe yaradığını ortaya çıkarmaya yönelik sadece bir ilk girişim olduğundan, diğer araştırmacıları bağlanma ve çekirdek küme TSSB moderatör analizlerini (diğer) travma odaklı tedaviler üzerine çalışmalara dahil etmeye teşvik ediyoruz.
- Sonuç
Genel bulgularımız, geçmişte genellikle başarısız tedavi girişimleri olan ağır semptomatolojiye sahip bir grup çocuk için özel olarak geliştirilen travma ve bağlanma için entegre tedavi modelinin, dezorganize olmayan bağlanma stiline sahip çocukları ve özellikle dezorganize olmayan bağlanma stiline ve temel küme TSSB semptomları olarak yeniden deneyimlemeye sahip çocukları başarılı bir şekilde tedavi ettiğini göstermektedir. Bununla birlikte, bu tedavi her katılımcıyı yakalayıp başarılı bir şekilde tedavi etmemektedir: mevcut haliyle tedaviden (yeterince) fayda görmeyen çocuklar hala vardır. Bu durum özellikle dağınık bağlanma stiline sahip çocuklar için geçerli görünmektedir. Bu durum, CAN sonrası semptomların karmaşık bir kombinasyonundan muzdarip çocukların tedavisinin karmaşıklığının altını çizmekte ve mevcut tedavi protokollerinin sürekli olarak ayarlanmasını ve bu özel çocuk grubu için yenilikçi müdahalelerin geliştirilmesini gerektirmektedir.
Veri kullanılabilirliği beyanı
Bu araştırmanın doğası gereği, bu çalışmanın katılımcıları verilerinin tamamının kamuya açık olarak paylaşılmasını kabul etmemişlerdir, bu nedenle destekleyici veriler mevcut değildir.
Etik onay beyanı
Amsterdam UMC, AMC Tıbbi Etik Kurulu bu projeyi W17_169 proje numarası altında onaylamıştır.
Teşekkür
Bu çalışmaya katılan çocuklara, ailelerine ve terapistlere minnettarız.
Açıklama beyanı
Yazar(lar) tarafından herhangi bir potansiyel çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansman
Bu çalışma ZonMw tarafından desteklenmiştir: [hibe numarası 741200001].
ORCID Irma M. Hein http://orcid.org/0000-0002-4664-2784
The q-value is defined as the minimum false discovery rate at which an observed score is deemed significant.