Metakognitif terapi ve Bilişsel Davranışçı Terapi pek çok psikiyatrik bozukluk için etkili ve güvenli yöntemler olarak karşımıza çıkmaktadır. Depresyonun yanı sıra Genel Kaygı Bozukluğu gibi pek çok anksiyete bozukluğunda da bu yöntemler aktif olarak kullanılmaktadır. Bu çerçevede Bilişsel Davranışçı Terapi ile Metakognitif terapinin etkinliğinin karşılaştırıldığı ve Psikolog Derin Kubilay’ın çevirip özetlediği makaleyi aşağıda okuyabilirsiniz.
Genel Kaygı Bozukluğuna Sahip Yetişkinlerde Metakognitif Terapi vs. Bilişsel Davranışçı Terapi: 9 Yıllık bir Takip Çalışması
- GİRİŞ
Genel kaygı bozukluğu (GAD) tedavi edilmediği takdirde nükseden ve kötü prognoz gösteren yaygın bir sorundur. Bilişsel davranışçı terapi (BDT) ve metakognitif terapi (MKT) etkili tedavilerdir. GAD için BDT ve MKT’nin karşılaştırıldığı üç randomize kontrollü çalışma da MKT’nin daha etkili olduğunu bulmuştur. Bu araştırmalardan biri MKT’yi rahatlama egzersizleri ile, biri BDT’nin belirsizliğe tahammül edememe modeli ile, diğer ise BDT’nin genel yaklaşımı ile kıyaslamıştır. Her bir çalışmada MKT’nin ilk ölçümlerde ve ikinci ölçümlerin büyük çoğunluğunda daha üstün sonuçlar sağladığı görülmüştür. MKT’nin üstünlüğü 6 ila 24 ay içerisinde değişen takip süreçlerinde de görülmüştür. Bir çalışmada 30 ay süren bir takip yapılmış ve hem MKT hem de BDT’nin danışanlardaki bu süreçteki kazanımları devam ettirdiği görülmüş; ancak MKT’nin daha iyi sonuçlar sağladığı gözlemlenmiştir.
MKT’de 30 aydan fazla süren tedavi etkilerinin süreğenliği hakkında çok az şey bilinmektedir. Bir çalışma bilişsel davranışçı terapinin GAD’nin uzun vadeli (8-14 yıl) sonucunu etkileyip etkilemediğini araştırdı. Ancak çalışma, uzun süreli takip çalışmalarında iyi bilinen bir zorluk olan % 30-55’lik katılım sağlanması görüldü. Bununla birlikte, katılanlardan elde edilen sonuçlar, danışanların% 30-40’ının iyileşmesiyle tedavinin etkisinin devam ettiğini öne sürdü.
Bu çalışmada uzun süreli takipte (8-11 yıl) gözlenen etkileri değerlendirmeyi amaçladık. Bu çalışmada MKT, BDT’den (%38) önemli ölçüde daha yüksek iyileşme oranları (%65) ile ilişkilendirilmiştir. MKT lehine olan farklar 2 yıllık takipte korundu. Bu danışanların iyileşme, nüks etme, semptomlardaki değişiklikler ve tanısal durumlarını araştırmaya çalıştık.
Ana hipotez, MKT ile tedavi edilen danışanların uzun vadede BDT’den daha fazla iyileşme göstermeye devam edeceğiydi. Bu hipotez, orijinal denemedeki ilk yanıt oranlarına dayanıyor, depresyon için MKT’nin uzun vadeli sonuçlarını vaat ediyor ve MKT’nin BDT’den daha etkili olabileceğini öne süren bir meta-analizden yararlanıyor.
2. YÖNTEM
Katılımcılar ve Prosedür
Bu çalışmada 28 danışan BDT’ye, 32 danışan ise MKT grubuna randomize olarak dağıtıldı. 2 yıllık takipte, her durumda iki danışan olmak üzere dört kişi eksikti (toplam N = 56, %93,3 devam oranı). 9 yıllık takipte, 17’si BDT durumundan ve 22’si (%68,8) MKT durumundan (%65’lik toplam katılım oranı) olmak üzere toplam 39 danışan kaldı. 15 (%25) danışana ulaşamadık, beş danışan (%8.3) katılmayı reddetti ve biri vefat etti. Katılan 39 kişiden 32’si hem anketleri hem de görüşmeleri tamamladı, beşi sadece anketleri tamamladı ve ikisi yalnızca görüşmeleri tamamladı. Örneklem mevcut ortalama yaşı 48.06 (11.70)’dır ve iki durum arasında anlamlı bir yaş farkı yoktu (p = .52). Cinsiyet farkı yoktu (p = .36) ve % 66.7’si kadındı. Danışanların tedaviyi tamamlamasının üzerinden 8-11 yıl geçti ve ortalama 9.1 (SD = 1.2) yıl oldu. Görüşmeler Ocak 2018 ile Haziran 2019 tarihleri arasında gerçekleşti.
Hem BDT hem de MKT konusunda eğitilmiş 6 klinik psikolog, en fazla 12 haftalık 60 dakikalık seanslar için yayınlanan kılavuzlara dayanarak tedaviyi sundu. Üç terapist önce BDT, diğer üç terapist de koşulları değiştirmeden önce denemenin ilk yarısı için MKT yaptı. BDT 4 modülden oluşuyordu: Kaygı ve endişenin erken ipuçlarını tespit etmek, bu ipuçlarına yanıt olarak gevşeme uygulamak, kendi kendini kontrol ederek duyarsızlaştırma ile başa çıkma yöntemlerinin zihinsel provası ve felaket inançları ile endişe için BDT. MKT ise 5 modülden oluşuyordu: Baka formülasyonu ve sosyalleşme, kontrol edilemezlik ve endişe tehlikesi hakkındaki inançları değiştirme, endişenin yararları ve avantajları hakkında olumlu inançlara meydan okuma, alternatif başa çıkma stratejilerinin uygulanması ve son olarak nüks etmenin önlenmesi.
Katılımcılar, bilgilendirilmiş onam formunu dolduran ve GAD tanısı alan yetişkinlerdi. Tanısal görüşme için DSM Anksiyete Bozuklukları Görüşme Programı kullanılmıştır. Takip görüşmeleri için değerlendirme ekibi görüşmenin tamamını kullanmadı, ancak danışanların ön tedavideki teşhislerine göre görüşmenin bazı kısımlarını seçti (Şekil 1).
- Ölçümler
Birincil sonuç ölçüsü Penn State Worry Anketi seçildi. Bu ölçekte derecelendirilmiş 16 öğe vardır ve daha yüksek puanlar daha yüksek endişe seviyelerine işaret eder. İlk çalışmada Beck Anksiyete Envanteri (BAI), Beck Depresyon Envanteri (BDI), durumsal anksiyete ve psikolojik süreçlerin ölçüleri dahil olmak üzere bir dizi ikincil sonuç kullanılmıştır. Bu çalışmada, danışan yükünü azaltmak ve tamamlanma oranını kolaylaştırmak için ikincil önlemleri kısıtladık.
BAI, anksiyete semptomlarını değerlendiren 21 maddelik bir kendi kendini değerlendirme envanteridir. BAI ikincil bir sonuç önlemi olarak dahil edildi. BDI, 21 maddelik kendi kendini değerlendirme depresyon envanteridir. BDI tekrarlanan önlem analizlerine karşın bir eşdeğişken faktör olarak dahil edildi.
- İstatistik
Katılan 39 kişiden 32’si hem anketleri hem de görüşmeleri tamamladı. İlk istatistiksel testler, katılımcıların ön ve son işlemdeki puanlar ve 2 yıllık takipteki araştırmayı yarıda bırakanlarla karşılaştırıldı. Bu iki grubu karşılaştırmak için chi-square testleri ve t-testleri kullanıldı. PSWQ ve BAI (BDI ise eşdeğişken olarak yer aldı) üzerindeki tedavi ve olası zaman × durum etkilerini araştırmak için split-pot tekrarlanan ANOVA kullanılmıştır. Analizler sadece tam vakalar kullanılarak yapıldı. İyileşme ve nüks etme oranları ve tanı durumu için açıklayıcı istatistikler kullanılmıştır.
3. Bulgular
-
- İlk Analizler
Takip değerlendirmesine katılan danışanlar katılmayan danışanlarla karşılaştırıldı. Pswq ve BAI’deki bu iki grup arasında ön işlem, tedavi sonrası ve 2 yıllık takipte önemli bir fark bulamadık (bkz. Tablo 1). Ayrıca, iki grup arasında tedavi sonrası iyileşme oranları açısından anlamlı bir fark yoktu. Ayrıca, iki grup arasında yaş, cinsiyet veya tanı sayısı konusunda önemli bir fark bulamadık.
- Semptomlarda Değişim
Sonuçlar her iki önlem için de zaman içinde net bir etki gösterdi. Semptomlar tedavi öncesi ve sonrası dönemde önemli ölçüde azalırken, takip süresinde önemli bir değişiklik olmadı. MKT durumunda daha fazla iyileşme olduğu için endişe ve anksiyete semptomları için durum etkileri × koşul etkileri vardı. BDI, PSWQ analizi (p=.031) için önemli bir eşdeğişken faktöürydü, ancak BAI için değildi (p = .204).
- İyileşme ve Nüks Etme Oranları
Tam vaka verileri kullanılarak, iyileşme oranları 9 yıllık takipte MKT için %57,1 ve BDT için %37,5 olurken, klinik iyileşme oranları ise MKT için %23,8 ve BDT için %31,3 olarak gerçekleşti. Ön tedavide, tüm danışanlar PSWQ’da 47’nin üzerinde puan aldı. Tedavi sonrası ve takipte iyileşme oranları benzerdi. Bununla birlikte, bazıları iyileşme durumlarını korurken, diğerleri iyileşme sağladı ve bazıları nüksetti (MKT için% 14 ve BDT için% 19 nüksetti).
- Takipte tanısal durum
Takip çalışmasına katılan beş danışan sadece anketlere cevap verdikleri için tanı açısından değerlendirilmedi. BDT grubunda %23,1’e GAD tanısı konmuş, MKT grubunda ise %9,5’e karşılık %9,5’lik bir oran yakalanmıştır. BDT grubunda %69,2’ye tanı konulamazken, MKT grubunda tanı kriterlerini karşılamayan %81,0’e karşılık geldi. İki danışana tekrarlayan depresyon (biri orta ve biri remisyonda), birine de sosyal anksiyete bozukluğu tanısı konuldu. Ayrıca danışanlardan ikisinde komorbid bozukluklar (distimi ve fibromiyalji) vardı.
4. Tartışma
Bu çalışma, GAD tanısı alan danışanlar için BDT ve MKT’nin olası uzun vadeli etkilerini araştırmak için yapıldı. Katılım oranı orijinal örneklemin %65’i kadardı. BDT için uzun vadeli iyileşme oranı %38 iken, MKT için %57’de daha yüksekti. MKT durumunda danışanların hem endişe hem de anksiyete oranlarında daha fazla iyileşme vardı. MKT’nin ardından %43’ü iyileşme durumunu korudu ve %14’lük bir iyileşme daha elde etti. BDT’nin ardından sürekli iyileşme oranı %13 olurken, %25’lik bir iyileşme daha sağlandı.
%65’lik takipteki katılım oranı diğer çalışmalara göre daha iyidir, ancak bu rakam genel örneklemin küçük olduğu ve bulguların güvenilirliği konusunda belirsizliğe yol açmaktadır. Bununla birlikte, herhangi bir klinik veya demografik değişkende katılımcılar ve katılımcı olmayanlar arasında önemli farklılıklar bulamadık. Bu, takip örneğinin tedaviyi tamamlayan örneklemi temsil etme olasılığının yüksek olduğunu göstermektedir.
9 yıllık takipte, MKT’nin tedavi sonrası ve orta vadeli takipte gözlenen BDT’ye göre avantajı korundu. Ayrıca, tedavi sonrası dönemden bu yana iyileşme durumlarını sürdüren oranlar göz önüne alındığında bu farkın artmış olduğu görülmektedir. Uzun süreli takipte sonuçlardaki fark, alttaki psikolojik mekanizmalarda farklı derecelerdeki değişimi yansıtabilir. BDT gevşeme becerilerini geliştirmeye ve endişe içeriğine meydan okumaya odaklanırken, MKT çok farklı bir odak noktasına sahiptir. MKT’de terapist, endişe içeriği değil, endişe ile ilgili zorlu inançlar üzerinde çalışır ve danışanın endişe süreçlerini düşüncelerin önemini vurgulayacak şekilde nasıl düzenleyeceğini keşfetmesine yardımcı olur. Böylece, MKT’deki daha iyi sonuç, uzun vadeli zihinsel düzenlemenin temeli olan işlevsiz üst bilişlerdeki daha fazla değişiklik nedeniyle olabilir.
MKT için 30 aylık takip ve belirsizliğe tahammül edememe üzerine yapılan terapinin çalışması, MKT için% 75 ve IUT için% 50 iyileşme oranı bildirmektedir. Bununla birlikte, bu çalışmada iyileşme için farklı kriterler kullanılmıştır. Aynı kriterleri kullanırken, bu çalışma MKT için % 67 ve BDT için % 44’lük bir iyileşme oranına sahiptir ve tutarlılık, MKT’de gözlenen etkilerin üstünlüğünü desteklemektedir. MKT’ye karşı IUT denemesi ve MKT’nin diğer çalışmalarının mevcut sonuçlarla birlikte, MKT’nin GAD’li insanlar için etkili bir tedavi olarak kabul edilmesi gerektiği ve tedavi etkilerinin muhtemelen uzun süredir devam ettiği söylenebilir.
Mevcut sonuçlar önemlidir, çünkü MKT’nin BDT’ye karşı uzun vadeli takibini gösteren ilk sonuçlardır. Ancak, analizin büyük kısıtlamaları vardır. İlk olarak, orijinal örneklem boyutu mütevazı takip katılım oranı ile birleştiğinde, takip örnekleminin küçük olduğu ve sonuçların güvenilir olamayabileceği anlamına gelir. İkinci olarak, değerlendirme ekibi tam uzunlukta tanı görüşmesini (veya SCID-II görüşmelerini) kullanmadı, bunun yerine danışanların ön tedavideki teşhislerine dayanarak görüşmenin seçilen bazı kısımlarını kullandı. Önceki araştırmalar GAD’nin yerini somatizasyon bozukluklarının alabileceğini ileri sürer. Bu nedenle, mevcut çalışma kaç katılımcının yeni bozukluklar geliştirdiği sorusunu yanıtsız bırakmaktadır.
Sonuç olarak, bu çalışma hem BDT hem de MKT’nin uzun vadeli etkilerle ilişkili olduğunu ve tedavi sonrası görülen MKT’nin üstünlüğünün uzun vadeli takiplerde daha güçlü hale gelebileceğini göstermiştir. BDT alanlara kıyasla MKT danışanlarının daha büyük ve daha istikrarlı bir iyileşmesi olduğu görülürken, bu daha büyük örneklem boyutlarına sahip gelecekteki çalışmalarda doğrulanmalıdır. Bu sonuçlar, GAD ve diğer bozukluklarda MKT ve BDT’nin etkinlik düzeylerinde farklılık gösterdiğini gösteren artan veri gövdesine katkıda bulunur.
REFERANS: Solem, S.,Wells, A., Kennair, L. E.O., Hagen, R., Nordahl, H., & Hjemdal,O. (2021). Metacognitive therapy versus cognitive–behavioral therapy in adults with generalized anxiety disorder: A 9-year follow-up study. Brain and Behavior, 1–7. https://doi.org/10.1002/brb3.2358