Borderline Kişilik Bozukluğu ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu Arasındaki Köprü Belirtilerin Belirlenmesi: Ulusal Bir Kohorttan Bir Ağ Analizi – Identifying Bridge Symptoms Between Borderline Personality Disorder and Posttraumatic Stress Disorder: A Network Analysis From a National Cohort
Yazarlar: Mahdi Fayad, MD; Valentin Scheer, MD, MPH; Carlos Blanco, MD, PhD; Patrice Louville, MD; Marina Sánchez-Rico, PhD; Katayoun Rezaei, MPH; Nicolas Hoertel, MD, MPH, PhD; and Frédéric Limosin, MD, PhD
Çeviren: Uzm.Psk. Gizem Pozam
Özet
Amaç Borderline kişilik bozukluğu (BPD) ve travma sonrası stres bozukluğu (PTSD), travmatik olaylara maruz kalma dahil olmak üzere ortak risk faktörlerini paylaşmaktadır. Bu 2 bozukluğun semptomları arasındaki etkileşimleri tanımlamak ve birlikte ortaya çıkmalarında kritik rol oynayabilecek 2 tanı arasındaki köprü semptomları belirlemek için DSM-IV BPD ve TSSB networklerini tahmin etmeyi amaçlıyoruz.
Yöntemler: ABD yetişkin nüfusunun ulusal olarak temsili bir örneği olan Alkol ve İlgili Koşullar Ulusal Epidemiyolojik Araştırması’nın (NESARC 2004-2005) ikinci dalgasından elde edilen verilerin bir network analizini gerçekleştirdik. Bir bootstrap yöntemi kullanarak network istikrarını ve 3 farklı network tahmininde her bir semptom için merkezilik ölçümlerini hesapladık.
Sonuçlar: Networkler çok istikrarlıydı. “Kronik boşluk hissi” semptomu BPD ağındaki en merkezi semptomdu. “Yoğun korku veya dehşet hissi” ve ‘travmatik olayın tekrarlayan ve müdahaleci anıları’ TSSB ağında en merkezi olan belirtilerdi. “Kendine saldırganlık”, ‘şiddetli ayrışma’, ‘kronik boşluk hissi’ ve ‘kopukluk hissi’ semptomları hem tüm örneklemde hem de tüm TSSB ve BKB semptomlarına yanıt veren katılımcıların alt örnekleminde ağdaki diğer semptomların çoğundan önemli ölçüde daha yüksek köprü beklenen etkiye sahipti.
Sonuç: Kendine saldırganlık, kronik boşluk hissi, ayrışma semptomları ve kopma hissi, BKB ve TSSB arasındaki köprü semptomları temsil etmektedir. Bu semptomlar potansiyel olarak bir bozukluğun varlığında diğerinin belirtilerini tetikleyebilir ve devam ettirebilir. Bu semptomların hedef alınması, her iki bozukluğun da daha iyi önlenmesine ve yönetilmesine olanak sağlayabilir.
J Clin Psychiatry 2024;85(4):23m15079
Yazar bağlantıları bu makalenin sonunda listelenmiştir .
Borderline kişilik bozukluğu (BPB), duygu düzenleme, kişilerarası ilişkiler, benlik imajı ve dürtü kontrolünde yaygın ve kalıcı dengesizlik ile karakterizedir. Travmatik olaylara maruz kalma, BKB’li bireyler arasında oldukça yaygındır ve çoğu ihmal, istismar, taciz ve akranları tarafından reddedilme öyküsü bildirmektedir.1-4 BKB’li bireyler ayrıca sıklıkla duygudurum, anksiyete, madde kullanımı ve yeme bozuklukları gibi eşlik eden bozukluklarla da başvurmaktadır.5-8 Bu eşlik eden bozukluklar arasında travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) özellikle sıktır. BKB’li bireylerin yaklaşık %29-55’inde TSSB,9,10 ve TSSB’li hastaların %24’ünde BKB eşlik etmektedir.11 BKB ve TSSB şu anda farklı nozografik varlıklar olarak görülse de, ilgili tanı çerçevelerini oluşturan semptomlar arasında önemli bir örtüşme vardır.12 Son literatür, öncelikle BKB’den ayırt edilmesindeki zorluklar ve TSSB ile semptom yakınsaması nedeniyle karmaşık TSSB’ye (cPTSD) artan bir ilgi olduğunu göstermiştir. Farklı yapılar olarak kabul edilmelerine rağmen, bu tanılar arasındaki sınırları ayırt etmek ve birlikte ortaya çıkmaları klinik bir zorluk teşkil edebilir. 12-14
Network teorisi, ruh sağlığı tanılarının karmaşıklığını araştırmak için umut verici bir araçtır.15 Network analizi, bozukluk semptomları arasındaki ilişkileri incelemeyi ve bunları network içindeki önemlerine göre sıralamayı amaçlamaktadır. Bu semptom hiyerarşisi çeşitli ölçütlerle değerlendirilebilir.15,16 Network analizi, birden fazla bozukluğun semptomları arasındaki ilişkiyi tanımlamak için birden fazla tanıya birlikte de uygulanabilir.17 Bu yaklaşım, 2 veya daha fazla bozukluğu birbirine bağlayan semptomlar olarak tanımlanan köprü semptomların belirlenmesine olanak tanıyarak komorbid tanıların incelenmesine yardımcı olabilir. Bu köprü semptomların, bozuklukların birlikte ortaya çıkmasında kritik rol oynadığı düşünülmektedir.17
Bu raporda, BKB ve TSSB’nin DSM-IV semptomları arasındaki etkileşimlerin ana hatlarını çizmek ve 2 bozukluk arasındaki köprü semptomları belirlemek için network analizi uygulanmıştır. Bu bilgi önemlidir çünkü köprü semptomlar klinik uygulamada terapötik hedefleri temsil edebilir ve birlikte ortaya çıkan bozuklukların önlenmesine ve daha iyi yönetilmesine olanak sağlayabilir.17 Ulusal çapta temsili büyük bir örneklem olan Alkol ve İlgili Koşullar Ulusal Epidemiyolojik Araştırması’nı (NESARC) kullanarak, klinik örneklemlerin ötesine genellenebilecek istikrarlı tahminler elde etmeyi amaçladık.
MALZEMELER VE YÖNTEMLER
Örnek
Veriler, Ulusal Alkol Suistimali ve Alkolizm Enstitüsü tarafından yürütülen, ABD yetişkin nüfusuna yönelik ulusal temsili, yüz yüze, ileriye dönük bir anket olan NESARC’ın ikinci dalgasından (2004-2005) elde edilmiştir.18 Çalışma, en az 18 yaşında olan, kurumsallaşmamış ABD sakinlerini kapsamaktadır. İkinci dalga için genel yanıt oranı %70,2 olup 34.653 görüşmeye karşılık gelmektedir.18
Yazılı bilgilendirilmiş onam prosedürlerini de içeren NESARC araştırma protokolü, ABD Nüfus Sayım Bürosu ve Yönetim ve Bütçe Ofisi tarafından tamamen onaylanmıştır. Toplam 34.653 katılımcı, BKB veya TSSB tanı kriterlerini karşılayıp karşılamadıklarına bakılmaksızın analiz edilmiştir. Çalışma 2 tanının semptomları arasındaki köprüleri belirlemeyi amaçladığından, potansiyel alt sendromal etkileşimleri kapsamak19 ve Berkson yanlılığından kaçınmak için çalışmayı ana bozukluklarla sınırlamadık.5,20-22 Network analizi teorisi doğrultusunda, yalnızca tanı kriterlerini karşılayan kişilere odaklanmanın ters etki yaratacağını düşündük.23
DSM-IV Bozukluk Belirtileri ve Tanılarının Değerlendirilmesi
Tanılar, meslekten olmayan görüşmeciler tarafından uygulanan yapılandırılmış bir tanı aracı olan Alkol Kullanım Bozukluğu ve İlişkili Engellilikler Görüşme Çizelgesi’nin (AUDADIS-IV) DSM-IV versiyonu kullanılarak değerlendirilmiştir.18
AUDADIS-IV BPD tanısının test-tekrar test güvenilirliği iyi olarak kabul edilir (κ = 0.71, SE = 0.06) ve sınıf içi test tekrar test güvenilirlik katsayısı iyi aralıktadır (%95 sınıf içi korelasyon katsayısı [ICC] = [0.74-0.79], α = 0.83).24
Benzer şekilde, AUDADIS-IV TSSB tanısının test-tekrar test güvenilirliğinin de sağlam olduğu düşünülmektedir (κ = 0,64, SE = 0,11) ve sınıf içi test-tekrar test güvenilirlik katsayısı iyi aralıktadır (%95 ICC = [0,64-0,72], α = 0,84).24
İstatistiksel Analiz
İlk olarak, her bir tanının ağını bağımsız olarak tahmin ettik ve her bir bağımsız ağ için merkezilik ölçülerini hesapladık. Ardından, BKB ve TSSB semptomları için ortak network tahmin ettik ve köprü semptomları belirlemek için merkezilik ölçümlerini hesapladık. Bu adım, ortak ağdaki köprü rollerine kıyasla semptomların kendi ağları içindeki önemini ayırt etmemizi sağlayan bir referans noktası oluşturduğu için gerçekleştirilmiştir.
Network tahmini. Tüm network tahminleri için van Loo ve arkadaşları26 tarafından tanımlanan, ikili veriler için uygun Ising modelini25 uyguladık. Bir networkte yer alan her düğüm bir DSM-IV semptomudur. Düğümler, bunlara karşılık gelen kısaltmalar ve katılımcılar arasındaki yaygınlıkları Ek Tablo 1’de verilmiştir. Genişletilmiş Bayes Bilgi Kriterinin daha basit modelleri ne kadar tercih edeceğini kontrol eden hiperparametre γ, 0,25 olarak ayarlanmıştır. Parametre γ genellikle 0 ile 0,5 arasında ayarlanır; daha yüksek değerler daha basit modeller ve dolayısıyla daha az kenar sağlar.27,28 Bu yöntemin iyi bir özgüllüğe ve kabul edilebilir bir duyarlılığa sahip olduğu düşünülmektedir.25 Ağlarda yer alan semptomlara, ait oldukları DSM-IV tanı kriterine göre renkler atanmıştır.
Kenar ağırlıkları. Düğümler arasındaki kenarlar, her bir düğümün diğerleri üzerinde regresyona tabi tutulduğu düzenli lojistik regresyonlar kullanılarak tahmin edilmiştir. Kenar ağırlıkları, A düğümünün B düğümü üzerindeki ve B düğümünün A düğümü üzerindeki düzenlenmiş lojistik regresyonundan elde edilen katsayıların ortalamasına karşılık gelir. Kenar ağırlıklarının karşılaştırılması, daha kalın bir kenarın daha yüksek bir ağırlığı gösterdiği kenarların kalınlığı incelenerek görsel olarak yapılabilir. Yeşil kenarlar düğümler arasındaki pozitif korelasyonları temsil ederken, kırmızı kenarlar negatif korelasyonları temsil eder.
Merkezilik endeksleri. Köprü gücü, bir düğümün başka bir bozuklukla olan toplam bağlantısını gösterir ve düğüm ile başka bir bozukluktaki tüm düğümler arasındaki kenar ağırlıklarının mutlak değerlerinin toplamını temsil eder.17 Öte yandan, köprü beklenen etkisi, bir düğümün başka bir bozuklukla olan toplam bağlantısını gösterir, ancak kenar ağırlıklarını mutlak değerler olarak dikkate almaz. Bu nedenle, bir networkte negatif kenar ağırlıkları mevcut olduğunda, özellikle klinisyenler terapötik deaktivasyon için belirli semptomları hedeflemeyi amaçladıklarında, köprü beklenen etkisi tercih edilen metriktir.29 BPD/TSSB ağında birkaç negatif kenarın varlığı göz önüne alındığında, köprü gücü yerine köprü beklenen etkisini kullanmayı tercih ettik, çünkü bu metrik tanıların birbirine bağlılığının doğasını daha iyi yansıtabilir ve tanı kategorileri arasındaki bağlantıların aydınlatılmasına yardımcı olabilir.
Network istikrarı. Her bir ağın ağ istikrarı parametrik olmayan ve vaka düşmeli bootstrap yöntemleri kullanılarak hesaplanmıştır.16,27 0,25 ila 0,5 arasında değişen istikrar katsayıları kabul edilebilir olarak kabul edilirken, 0,5 ila 0,75 arasında değişen katsayılar ideal olarak kabul edilir ve çok istikrarlı ağlar ortaya çıkarır.16 Önceki tavsiyelere uyarak,16 1.000 bootstrap hesapladık.
Kayıp verilerin ele alınması. Veri setinde iki farklı kayıp veri türü mevcuttu. İlk olarak, katılımcılar belirli sorulara yanıt vermemeyi tercih ettiğinde eksik vakalar gözlemlenmiştir. Bu kayıp değerler rastgele kayıp olarak kabul edilmiş ve imputasyon önyargılarını önlemek için katılımcılar ana analizden çıkarılmıştır (n = 1.366).
İkinci olarak, atlama mantığından kaynaklanan kayıp veriler, anket tasarımının yapısal bir yönü olarak ortaya çıkmıştır; burada belirli sorular, katılımcıların önceki yanıtlarına dayalı olarak kasıtlı olarak atlanmıştır. TSSB için DSM-IV A kriterini karşılamayan katılımcılara diğer TSSB semptomları sorulmadığı için bu durum söz konusu olmuştur. Bu nedenle bu değişkenler için eksik değerler, anketin atlama mantığının ima ettiği şekilde “0” veya “Hayır” olarak atandı. Kullanılan imputasyon yönteminin yol açtığı olası yanlılıkları ele almak için,27 yalnızca tüm sorulara yanıt veren katılımcıları (yani, TSSB için DSM-IV kriter A’yı karşılayanların alt popülasyonunu) içeren bir duyarlılık analizi gerçekleştirdik.
Veri ön işleme içinPandas30(v2.1.4) ve Numpy31( v1.26.3) Python32(v3.12.1) kütüphaneleri kullanılmıştır. Network tahminleri, bootstrap’ler ve görselleştirmeler R yazılımı sürüm 3.6.3 (R Project for Statistical Computing, R Core Team, Viyana, Avusturya), IsingFit33 (v0.4), qgraph34 ( v1. 9.8) ve bootnet16 ( v1 . 5 .6) R kütüphaneleri kullanılarak hesaplanmıştır.
Sonuçlar
Örneklem popülasyonunun tanımı Tablo 1’de mevcuttur. Ana ve duyarlılık analizleri için katılımcı seçim süreci Ek Şekil 1’de özetlenmiştir. Tahmin edilen tüm networklerde beklenen etki ve köprü beklenen etki için 1.000 önyüklemeden sonra elde edilen istikrar katsayıları idealdir (korelasyon-istikrar [CS] katsayısı = 0,75) ve güvenilir network tahminleri çıkarmaktadır (Ek Şekiller 2-4).
BPD Network
Tahmini BPD ağı Şekil 1’de sunulmuştur. Düğüm çiftleri arasındaki parametrik olmayan bootstrapped kenar ağırlıklarının Lasso-penalize odds oranları (OR’ler) Ek Tablo 2’de ve kenar ağırlık aralıkları Ek Şekil 5’te sunulmuştur. Bu ağdaki en yüksek kenar ağırlıkları “Ruh halinin tepkiselliği” ile “Kronik boşluk hissi” (OR = 5.19, %95 CI = [4.57; 5.90]) ve “Kronik boşluk hissi” ile “Kendine saldırganlık” (OR = 3.30, %95 CI = [2.81; 3.89]) arasındadır. “Kendine saldırganlık“ temel olarak duygusal düzensizlik belirtileriyle (”Kronik boşluk hissi”, ‘Ruh halinde belirgin tepkisellik’ ve ‘Öfke’) ilişkilendirilmiştir.
BPD semptomlarının beklenen etkisi Ek Şekil 6’da gösterilmiştir. “Kronik boşluk hissi” semptomu en yüksek puanı alarak network içindeki öneminin yüksek olduğunu göstermiştir. “Ruh halinin tepkiselliği” ve ‘Öfke’ de beklenen etki açısından merkezi belirtilerdir. Bu 3 BKB belirtisinin beklenen etkisinin diğer tüm BKB belirtilerine kıyasla önemli ölçüde daha fazla olduğu bulunmuştur (Ek Şekil 7).
TSSB Ağı
Tahmin edilen TSSB ağı Şekil 2’de sunulmuştur. OR’ler ve kenar ağırlık aralıkları sırasıyla Ek Tablo 3 ve Ek Şekil 8’de sunulmuştur. Ağdaki en yüksek kenar ağırlıkları “Kopma veya yabancılaşma duyguları” ile “Kısıtlı duygulanım aralığı” (OR = 9.31, %95 GA = [8.01; 10. 08]), “Olay sırasında yoğun korku veya dehşet” ile “Olayın tekrarlayan ve müdahaleci sıkıntılı hatıraları” (OR = 8.07, %95 CI = [7.53; 8.74]) ve “Hipervijilans” ile “Abartılı irkilme tepkisi” (OR = 7.27, %95 CI = [6.50; 8.09]) arasındadır.
TSSB semptomlarının beklenen etkisi Ek Şekil 9’da gösterilmiştir. “Olayın tekrarlayan ve müdahaleci sıkıntı verici hatıraları”, ‘Olay sırasında yoğun korku veya dehşet’ ve ‘Olayla ilgili düşünce, duygu veya konuşmalardan kaçınma çabaları’ semptomları diğer tüm semptomlardan önemli ölçüde daha yüksek puan alarak ağdaki diğer semptomlarla yüksek bağlantıya işaret etmiştir (Ek Şekil 10).
BPD/PTSB Ağı
Tahmini BPD/PTSD ağı Şekil 3’te sunulmuştur. Tanılar arası OR’ler ve kenar ağırlığı aralıkları sırasıyla Ek Tablo 4 ve Ek Şekil 11’de gösterilmektedir.
Ağdaki en yüksek kenar ağırlıkları “Kendine zarar verme ve intihar hareketleri” (BPD) ve “Kopma veya yabancılaşma duyguları” (TSSB) (OR = 1.50, %95 GA = [1.26; 1. 94]), “Uygunsuz öfke” (BKB) ve “Sinirlilik ve öfke” (TSSB) belirtileri (OR = 1.50, %95 GA = [1.37; 1.94]) ve “Kronik boşluk hissi” (BKB) ve “Kısıtlı duygulanım aralığı” (TSSB) belirtileri (OR = 1.46, %95 GA = [1.23; 1.73]). BPD ve TSSB semptomları için köprü beklenen etki Şekil 4’te gösterilmektedir. “Kendine zarar verme ve intihar hareketleri”, ‘Geçici paranoid düşünce veya şiddetli ayrışma semptomları’ ve ‘Kronik boşluk hissi’, TSSB semptomu ‘Kopma veya yabancılaşma hissi’ ile birlikte köprü beklenen etki açısından en yüksek puanı almıştır. Bu 3 BPD semptomu için köprü beklenen etki, ağdaki diğer 25 semptomun 21’inden önemli ölçüde daha yüksekken, “Kopma veya yabancılaşma hissi” diğer 17 TSSB semptomunun 13’ünden önemli ölçüde daha yüksek puan almıştır (Ek Şekil 12). Bu sonuçlar, yalnızca tüm TSSB sorularına yanıt veren katılımcıların alt popülasyonunu içeren duyarlılık analizinde de korunmuştur (Ek Şekil 13).
“İntrüzyon” TSSB kriterine ait belirtiler, diğer TSSB belirtilerine kıyasla ortalama olarak daha düşük köprü beklenen etkiye sahipti.
TARTIŞMA
Ulusal düzeyde temsili büyük bir örneklemde, BKB ve TSSB arasındaki network yapılarını ve köprüleyici semptomları inceledik. BKB ağında, “Kronik boşluk hissi” en yüksek genel bağlantıyı göstererek diğer BKB semptomlarını aktive etmedeki rolünü ortaya koymuştur. Ayrıca, bu belirti “Kendine zarar verme ve intihar hareketleri” ile güçlü bir korelasyon göstermiştir.
Bu belirti intihar girişimi riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir4 ve boşluk duygularına odaklanmanın BKB hastaları arasında intihar riskini azalttığı öne sürülmüştür.35,36 Tahmini ağda “Kronik boşluk duyguları” ile “Belirgin ruh hali tepkiselliği” arasındaki güçlü korelasyon, bu belirtinin spesifik yönetiminin önemini güçlendirmektedir. “Belirgin ruh hali tepkiselliği”, BPB hastaları arasındaki işlevsel bozulmanın bir kısmından, özellikle de sosyal bozulmadan sorumludur,37 bu da intihar riskini artırır.38 Kronik boşluk duygularının ve ruh hali tepkiselliğinin spesifik yönetimi, BPB hastaları arasında kendine zarar verme riskini ve intihar davranışını azaltmada verimli olabilir.
Tahmini TSSB ağı, “Olayın tekrarlayan ve müdahaleci sıkıntılı hatıraları”, “Olay sırasında yoğun korku veya dehşet” ve “Olayla ilgili düşünce, duygu ve konuşmalardan kaçınma çabaları” semptomlarının ağın merkezinde yer aldığını göstermektedir.
Önceki çalışmalar da düşünce ve duygulardan kaçınmanın39 ve olayı hatırlamanın merkeziyetine işaret etmiştir.40 Sonuçlarımız, travmatik olayların müdahaleci hatırlamalarına41 ve bu hatırlamaların düşünce kontrol teknikleriyle özel olarak yönetilmesine odaklanan çeşitli çalışmalarla da desteklenmektedir.42 Örneğin, farkındalık meditasyonunun resmi olarak uygulanması TSSB’nin şiddet puanlarını ve ilişkili depresif bilişleri azaltmıştır.43 Bizim sonuçlarımız da TSSB ağlarının yakın zamanda yapılan bir meta-analizinde44 açıklanan sonuçlarla karşılaştırılabilir niteliktedir. Buna göre, intrüzyon ve içsel kaçınma semptomlarının beklenen etkisi yüksekken, “Amnezi” ve “Kısaltılmış gelecek hissi” semptomlarının beklenen etkisi düşüktür.
BPD/PTSB ağında, her bir bozukluğun semptomları arasındaki en güçlü etkileşim “Kopma veya yabancılaşma hissi” ile “Kendine zarar verme ve intihar hareketleri” arasındadır.
Önceki çalışmalar, TSSB semptomları arasında intihar düşüncesiyle en fazla korelasyon gösteren semptomun kopma hissi olduğunu göstermektedir.45 Bu semptomun spesifik olarak hedeflenmesi klinik uygulamada intihar riskini azaltmak için faydalı olabilir. “Kopma veya yabancılaşma hissi” ayrıca TSSB hastaları arasında sosyal etkileşimlerde bozulma riskinin daha yüksek olmasıyla da ilişkilidir.46 Bu nedenle, TSSB ve BKB arasında bir köprü belirti olarak rolü desteklenmektedir, çünkü sosyal etkileşimlerde bozulma BKB kriterleri arasında bulunmaktadır.47 Kişilik bozuklukları TSSB hastaları arasında sıklıkla teşhis edilmektedir ve kopma veya yabancılaşma hissi puanları kişilik bozukluğu olan veya olmayan bireyleri doğru bir şekilde ayırmak için en yüksek tahmin değerine sahiptir.48 Bu gözlem, bu semptomu en yüksek köprü merkezine sahip TSSB semptomu olarak tanımladığımız için bulgularımızla tutarlıdır. Bu nedenle, bu semptomun yönetimi birkaç nedenden dolayı ilginç olacaktır. İlk olarak, bu semptomun varlığı uygulayıcıları travmatik semptomlar nedeniyle sağlık hizmeti arayan hastalarda komorbid kişilik bozukluklarını (özellikle BPD) araştırmaya teşvik edebilir. Tersine, BKB hastaları kopma veya yabancılaşma duygularını ifade ettiklerinde altta yatan travma aranmalıdır. Ayrıca, kopma duygularının ve genel olarak duygusal düzensizlikle ilgili semptomların Uluslararası Hastalık Sınıflandırması, On Birinci Revizyon (ICD-11), TSSB kriter setinden çıkarıldığını ve cPTSD kriter setine dahil edildiğini vurgulamak da önemlidir.49 Bulgularımız bu değişikliği desteklemektedir, çünkü bu çalışmada kopma duygularını BKB ve TSSB arasında bir köprü semptomu olarak tanımladık ve cPTSD başkalarına yakın hissetme ve ilişkileri sürdürmede kalıcı zorlukları açıklamaktadır. Ayrıca, öz-saldırganlık, cPTSD için ICD-11 kriterlerine açıkça dahil edilmemiş olsa da, daha önce cPTSD’de50 ve çocuklarda ve ergenlerde cPTSD’nin son modellerinde potansiyel olarak merkezi bir semptom olduğu öne sürülmüştür.51 Dışsallaştırma / dürtüsel bozukluklarla ilişkili semptomları içeren bu modeller, gelişimsel travma bozukluğu kavramında görüldüğü gibi, öz-saldırganlıkla potansiyel bir bağlantı olduğunu düşündürmektedir.52
Çalışmamızda köprü semptomları oluşturan BKB semptomlarının Cloitre ve arkadaşlarının53 gizli sınıf analizi sonuçlarıyla karşılaştırılabilir olması dikkat çekicidir. Onların çalışmasında boşluk hissi, ayrışma ve kendine saldırganlık BKB’yi cPTSD’den ayırmazken, “Kimlik bozukluğu”, “Terk edilmekten kaçınma çabaları”, “İlişkisel istikrarsızlık” ve “Dürtüsellik” semptomlarının varlığı cPTSD grubundan ziyade BKB grubuna ait olma olasılığını artırmıştır.
“Kronik boşluk hissi” BKB ağındaki en merkezi belirti olarak tanımlanırken aynı zamanda BKB ve TSSB arasında bir köprü belirti oluşturarak belirtinin tanı içi ve tanılar arası önemini güçlendirmiştir. Bununla birlikte, dissosiyasyon anahtar bir köprü semptomu olarak tanımlanırken, BPD ağı içinde yalnızca orta düzeyde beklenen etkiyi sergilemiştir. Bu bulgu, travmatik deneyimler ile dissosiyasyon şiddeti arasındaki korelasyonları tanımlayan önceki yayınlarla uyumludur.54-56 Tersine, TSSB ağında tanımlanan merkezi semptomlar, BPB ve TSSB arasında köprü kurmada marjinal roller oynamıştır, çünkü intrüzyon semptomları, duygulanımla ilgili semptomlardan daha düşük köprü beklenen etki sergilemiştir.
Son olarak, BKB ve TSSB semptomları arasındaki köprü travmatik olayın kendisinden ziyade sonuçlarıyla, özellikle de duygusal semptomlarla açıklanabilir. BKB’deki kronik boşluk hissi ile TSSB’deki kısıtlı duygulanım yelpazesi arasındaki güçlü bağlantı bu gözlemi yansıtmaktadır. Bu duygusal semptomların tanılar arası önemi, sağlıklı bireylere kıyasla BKB veya TSSB hastalarında limbik sistemin hiperaktivasyonu57 ve bilişsel kaynakların duygusal bilgilere daha fazla tahsis edilmesi gibi nörogörüntüleme ve nörobilişsel kanıtlarla da desteklenmektedir.58
Bu çalışmanın çeşitli sınırlamaları vardır. İlk olarak, verilerin ikili yapısı muhtemelen bulguların kesinliğini azaltmıştır. İkinci olarak, veriler kesitseldir ve bu da ağdaki kenarların nedensel olarak yorumlanmasına izin vermemektedir.16 Üçüncü olarak, sonuçlarımız diğer ülkelere ya da BKB veya TSSB hastalarının klinik alt gruplarına genellenemeyebilir.59,60 Sonuçlarımızı tekrarlamak ve potansiyel klinik uygulamalarını genişletmek için, özellikle de klinik örneklere genellenebilirlikleri açısından, gelecekteki boylamsal çalışmalar gereklidir, bu çalışmada basit ve karmaşık TSSB arasında spesifik ayrım yapmak mümkün olmuştur, çünkü tanı yapısı DSM-IV‘te eksiktir. cPTSD, duygu düzensizliğinin temel semptomlarından birinin, yani duygusal uyuşmanın, duygusal boşluğun temel BPD semptomuyla karşılaştırılabilir olduğu düşünüldüğünde özellikle önemlidir. Bu çalışmada tanımlanan köprü belirtiler, cPTSD’nin ilişkisel kopma belirtileriyle ilişkili görünmekte ve cPTSD’nin BKB ile TSSB arasında potansiyel bir köprü olarak araştırılması gerektiğini düşündürmektedir. Ayrıca, DSM-V TSSB tanı kriterlerine eklenen biliş ve duygudurum semptomları da çalışmamızda eksiktir. Beşinci olarak, çalışmada tanımlanan köprü semptomlar duyarlılık analizinde geçerli olsa da,27 network analizi yapılırken atlanan yapıdaki anketlerin imputasyonu şiddetle tavsiye edilmektedir.
Bu çalışmada, hem BPD ağında hem de TSSB’ye köprü semptom olarak BPD semptomları arasında kronik boşluk hissinin önemini ve merkeziliğini vurguladık. Travmatik olayların izinsiz anımsanması ve daha geniş anlamda “İzinsiz Anımsama” kriterinin semptomları, TSSB’nin en merkezi semptomları arasında yer almakla birlikte, BKB ve TSSB arasında köprü kurmada marjinal roller sergilemiştir. Kopma veya yabancılaşma duyguları kendine zarar verme ve intihar jestleriyle güçlü bir şekilde bağlantılıdır; bu da BKB ve TSSB’nin birlikte görüldüğü hastalarda bu köprü belirtilerinin özel olarak yönetilmesinin önemini ortaya koymaktadır. Dissosiyasyon semptomları da 2 bozukluk arasında köprü kurulmasında rol oynamıştır. Bu spesifik semptomların hedeflenmesi, bu bozukluklarla ilişkili yükü ve acıyı azaltmak için verimli olabilir.