State of the science: Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) therapy
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jts.23012

Bilimin Son Durumu: Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) Terapisi

Yazarlar: Ad de Jongh, Carlijn de Roos, Sharif El-Leithy
Yayınlanan dergi: Wiley
DOI: 10.1002/jts.23012
Kabul ediliği tarih: 8 Aralık 2023
Yazışma: Ad de Jongh, PSYTREC, Professor Bronkhorstlaan 2, 3723 MB Bilthoven, the Netherlands
E-mail: a.d.jongh@acta.nl , addejonghx@outlook.com

Bu makale Uzman Psikolog Gizem Pozam tarafından türkçeleştirilmiştir.

Özet
Göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) terapisi, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) için kanıta dayalı bir psikoterapidir ve hem yetişkinlerde hem de çocuklarda etkinliğini gösteren 30’dan fazla yayınlanmış randomize kontrollü çalışmadan (RKÇ) destek almaktadır. Çoğu uluslararası klinik uygulama kılavuzu EMDR terapisini TSSB için ilk basamak tedavi olarak önermektedir. Bu makale EMDR terapisine ilişkin kanıtların mevcut durumunu açıklamaktadır. EMDR terapisinin kısa bir tanımı ve teorik çerçevesi ile başlıyoruz. Daha sonra, etkinliği, etkililiği ve güvenliği için bilimsel desteği özetliyor ve kültürler arasında ve farklı popülasyonlarda uygulanabilirliğini tartışıyoruz. EMDR terapisinin araştırma temelini ve uygulamalarını geliştirmek için geleceğe yönelik önerilerle sonuçlandırıyoruz.

Giriş
Göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) terapisi, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) için önemli deneysel desteğe sahip bir avuç psikolojik tedaviden biridir. Bu nedenle, Dünya Sağlık Örgütü (WHO;2013), the National Institute for Health ve Clinical Excellence (NICE;2018), Uluslararası Travmatik Stres Çalışmaları Derneği (ISTSS;2018) ve ABD Gazi İşleri Bakanlığı (VA) ve Savunma Bakanlığı (DoD;2023) tarafından yayınlananlar da dahil olmak üzere, TSSB için uluslararası klinik uygulama kılavuzlarının çoğu EMDR’yi ilk basamak tedavi olarak önermektedir.

EMDR, 1989 yılında temel prosedürü “göz hareketleri ile duyarsızlaştırma” (EMD; Shapiro,1989a) adı altında tanımlayan, Amerika merkezli bir psikolog olan Francine Shapiro tarafından geliştirilmiştir. Aynı yıl Shapiro, Journal of Traumatic Stress (1989b) dergisinde bu prosedürle ilgili ilk kontrollü çalışmayı yayınlamıştır. Bunun için, çocuklukta cinsel istismar, fiziksel ve cinsel saldırılar, duygusal istismar ve Vietnam Savaşı deneyimlerine ilişkin travmatik anıları devam eden 22 danışanı tek bir EMD seansı kullanarak tedavi etmiş ve 3 aylık takipte devam eden dramatik iyileşmeler bulmuştur (Shapiro,1989b). Takip eden yıllarda, EMD prosedürünü EMDR olarak detaylandırmış ve rafine etmiştir, protokole kaynak oluşturma, değerlendirme aşamaları, bilişlerin yeniden işlenmesi ve kapanış eklemiştir. Günümüzde uygulandığı şekliyle EMDR, çeşitli psikopatoloji türleri ve tedavi engelleri için protokole esnek bir şekilde eklenen uyarlamalarla (Valiente-Gomez ve ark.,2017) ve ayrıca çocuklar, ergenler (örn., de Roos ve ark.,2017) ve zihinsel engelli bireyler (örn., Mevissen ve ark.,2020) gibi belirli popülasyonlar için kapsamlı, manuelleştirilmiş bir tedavi yaklaşımına dönüşmüştür.

EMDR’yi TSSB’ye yönelik diğer psikolojik tedavi yöntemlerinin çoğundan ayıran çeşitli özellikleri vardır. Örneğin, güçlü bir terapötik ittifak bağlamında esnek bir şekilde uygulanabilmesine rağmen, EMDR aynı zamanda tedavi prosedürünün dünya çapında tam olarak aynı şekilde uygulanmasının öğretilmesi, böylece tedavinin yaygınlaştırılması ve bilimsel araştırmalar yoluyla etkinliğinin test edilmesi yeteneğini artırması açısından oldukça protokolize edilmiştir. Diğer travma odaklı terapiler gibi EMDR de travmatik anıların ve bunlarla ilişkili anlamların, duyguların ve bedensel hislerin yeniden gözden geçirilmesini içerir. Travma odaklı bilişsel davranışçı terapinin aksine, EMDR inançların doğrudan sorgulanmasını, uzun süreli maruz kalmayı veya ev ödevlerini içermez (Shapiro,2018). Bir diğer çarpıcı fark ise, protokolün uygulanması sırasında nispeten az sözel talimatın gerekli olması ve terapistin danışanı travma anılarını sözelleştirmeye teşvik etmek için açık bir çaba göstermemesidir.

EMDR’nin en ayırt edici bileşeni, danışandan tipik olarak terapistin elini sağa sola hareket ederken görsel olarak takip etmesi ve aynı anda travma anılarını aklında tutmasının istenmesidir. Shapiro, ilk gözlemlerine ve EMD tekniğini kullanmanın klinik sonuçlarına dayanarak, yanal göz hareketleri yapmanın danışanda anılarla ilişkili duygusal sıkıntıyı azaltan bir işleme mekanizması başlattığına inanmaya başladı. Göz hareketlerini başlatmak için EMDR terapistleri tipik olarak kendi ellerini kullanmaktadır ve danışandan dikkatini buna odaklamasını istemektedirler. Ardından, ellerini danışanın yüzünün yaklaşık 30 cm önünde ileri geri hareket ettirerek yaklaşık 25 sakkadik göz hareketinden oluşan bir seriyi (yani seti) kolaylaştırırlar. EMDR’de bilateral stimülasyonun bu çeşidi hala en iyi bilinendir ve etkinliği kapsamlı bir şekilde incelenmiştir.

Başlangıçta, eleştirmenler EMDR’nin spesifik olmayan tedavi etkilerinin ötesinde bir etkinlik göstermediğini ve EMDR’nin adının bir parçası olacak kadar merkezi olan göz hareketlerinin tedavinin etkinliğine önemli ölçüde katkıda bulunduğuna dair yeterli kanıt olmadığını savunmuşlardır (örneğin, Herbert ve ark.,2000). Göz hareketlerinin kullanıldığı ve kullanılmadığı emdr’nin farklılaşan etkililiğine yönelik kanıtlar, hem laboratuvar hem de saha çalışmalarından elde edilen ilk bulguların yayınlanmasından yaklaşık 20 yıl sonra ortaya çıkmıştır (Günter & Bodner, 2008; Lee & Cuijpers, 2013; van den Hout & Engelhard, 2012). Nörobiyoloji ve deneysel psikopatoloji alanındaki birçok bilim insanı o zamandan beri EMDR’nin ayırt edici etkilerini açıklamak için teoriler geliştirmiştir (örneğin, Baek ve diğerleri, 2019; Günter ve Bodner, 2008; van den Hout ve Engelhard, 2012; de Voogd ve diğerleri, 2018; de Voogd ve Phelps, 2020).

Bu makalenin amacı TSSB tedavisinde kullanılan EMDR’nin bilimsel durumuna genel bir bakış sağlamaktır. Tedavi paradigmasını ve prosedürünü tanımladıktan sonra, EMDR’nin en olası etki mekanizmaları üzerine yapılan araştırmalar da dahil olmak üzere EMDR’nin kavramsal ve teorik temellerini tartışılmaktadır. Ayrıca EMDR’nin kültürler arası ve azınlık topluluklara uygulanması için mevcut kanıt temelini özetlenmektedir. Son olarak, TSSB ile ilişkili olarak EMDR alanında gelecekteki araştırmalar ve gelecekteki gelişmeler için öneriler sunulmaktadır.

EMDR STANDART PROTOKOL

Araştırmalar, “EMDR standart protokolü “nün doğru uygulanması ile terapötik sonuçlar arasında doğrudan bir ilişki olduğunu göstermiştir; bu nedenle, EMDR’nin sağlamlığını ve ampirik etkinliğini sağlamak için protokole sıkı sıkıya bağlı kalmanın çok önemli olduğu düşünülmektedir (Maxfield ve Hyer, 2002). Bu protokol, bir dizi standart soru ve formülasyon içeren sekiz sabit prosedürel adımdan (yani aşamalardan) oluşmaktadır. İlgili adımlar Tablo 1’de listelenmiştir.

EMDR prosedürünün amacı, hedef anı ile ilgili rahatsızlığın en aza indirildiği ve hedef anı ile ilgili istenen olumlu ve kendine atıfta bulunan – öz referanslı bir inancın güvenilirliğinin en üst düzeye çıkarıldığı nihai bir duruma ulaşmak olarak tanımlanabilir. EMDR çerçevesinde terapist, danışannın travma anılarını en iyi şekilde aktive etmesine yardımcı olan ve aynı zamanda gözleriyle terapistin hareketlerini takip ederken bir anının çeşitli bileşenlerine odaklanmasına rehberlik eden bir kolaylaştırıcı olarak görülmektedir.

Danışanın semptomları ve geçmişi hakkında bilgi toplandıktan, bir tanı konulduktan ve danışanın TSSB semptomlarının tedavisi için hangi anıların önemli hedefler olarak kabul edildiğine dair bir vaka kavramsallaştırması formüle edildikten sonra (Aşama 1), danışan travma işlemeye hazırlanır (Aşama 2). Bu, terapötik bir ittifak kurmayı, uygun psikoeğitimi sağlamayı ve danışannın mevcut başa çıkma becerilerini ele almayı içerir. Duyarsızlaştırma süreci başlamadan önce (yani değerlendirme; Aşama 3), terapist danışandan tedavi seansının odaklanacağı ilk travmatik anının (yani hedef imgenin) en rahatsız edici yönlerini aklına getirmesini isteyerek anıyı aktive eder. Terapist, ilişkili öz referanslı işlevsiz inancı (yani olumsuz biliş; NC), alternatif bir arzu edilen inancı (yani olumlu biliş; PC), ilişkili temel duyguları ve bedensel hisleri ve hedef anı ile ilgili öznel rahatsızlık düzeyini değerlendirir. Bu, 0 (rahatsızlık yok) ile 10 (aşırı rahatsızlık) arasında değişen Likert tipi Öznel Rahatsızlık Birimleri ölçeği (SUDS) kullanılarak gösterilmektedir.

Daha sonra, hedef hafızanın işlenmesi, terapistin eli tarafından yönlendirilen tipik olarak hızlı iki taraflı göz hareketleri olan bir çift dikkat görevi ile başlar (yani, duyarsızlaştırma; Aşama 4). Her bir göz hareketi setinden sonra terapist, EMDR prosedürü tipik olarak çağrışımlar olarak adlandırılan düşünce, görüntü, duygu ve somatik hislerin akışını ortaya çıkardığından, danışan için kendiliğinden ortaya çıkan şeyleri araştırır. Terapist daha sonra bu yanıta dayanarak ilerler, danışanyı “buna odaklanmaya” ve terapistin parmaklarını gözleriyle takip ederek işleme devam etmeye teşvik eder. Tipik olarak, EMDR süreci boyunca, travma anıları yavaş yavaş “nötr” hale gelir (yani, duygusal yüklerini kaybeder), böylece tedavinin sonunda danışan travmatik anıyı herhangi bir duygusal rahatsızlık yaşamadan hatırlayabilmelidir (yani, SUDS 0 puan).

Standart EMDR protokolünün bir sonraki adımında (yani yerleştirme; Aşama 5), danışandan olumlu bilişin inanılırlığını 1 (tamamen doğru değil) ile 7 (tamamen doğru) arasında değişen Bilişlerin Geçerliliği (VoC) ölçeğinde derecelendirmesi istenir. Daha sonra, danışandan anıyı hatırlaması ve aynı anda göz hareketleri yaparken olumlu bilişi zihninde tekrarlaması istenir. Bu adımlar VoC maksimize edilene kadar tekrarlanır.

EMDR ile yapılan bir tedavi seansı genellikle bir “beden taraması” (Aşama 6) ile sona erer, ardından takip ve danışanın seansı sonlandıracak kadar iyi hissedip hissetmediği (yani kapanış; Aşama 7) hakkında uzlaşma yapılır. Standart EMDR protokolünün son aşaması (yani yeniden değerlendirme; Aşama 8), terapistin seansa bir önceki seansı gözden geçirerek başladığı ve şimdiye kadar elde edilenlerin etkinliği açısından ilerlemeyi değerlendirdiği bir sonraki toplantıda gerçekleşir. Tedavi protokolünün tam bir açıklaması için Shapiro’ya (2018) bakınız.

Yetişkinlerde EMDR kullanılarak yapılan bir terapi seansı tipik olarak 60-90 dakika sürer ve bireysel veya grup formatında gerçekleştirilebilir. Randomize kontrollü çalışmalar az sayıda ve düşük metodolojik kalitede olmasına rağmen, grup EMDR protokollerinin TSSB semptomlarını önemli ölçüde azaltabileceğine dair yeni kanıtlar ortaya çıkmaktadır (Kaptan ve ark.,2021). EMDR genellikle haftalık seanslar halinde uygulanmakla birlikte, günlük veya günde iki kez seanslarla yoğunlaştırılmış formatların da etkili olduğu bulunmuştur (Bongaerts ve ark.,2017). Bireylerin, tek bir travmatik olaydan sonra beş tedavi seansı kadar kısa bir sürede TSSB tanı kriterlerini artık karşılamadıkları gösterilmiştir (örneğin, Nijdam ve ark.,2012); rutin klinik uygulamada ve birden fazla travmatik olaydan kaynaklanan TSSB için sekiz ila 12 seanslık daha uzun protokoller yaygındır.

EMDR’NİN KAVRAMSAL VE TEORİK TEMELLERİ

Francine Shapiro (2018), EMDR terapisinin teorik temeli olarak adaptif bilgi işleme (AIP) modelini geliştirmiştir. Bu model, son derece sıkıntılı olayların beynin duygusal dengesini bozabileceğini ve bunun da anıların, ilişkili bilişler, duygular ve fizyolojik tepkilerle birlikte, günlük yaşamdaki çok çeşitli uyaranlar tarafından kolayca aktive edilebilen izole bellek ağları içinde “donmuş” bir durumda konsolidasyonuna neden olabileceğini öne sürmektedir. Buna ek olarak, AIP modeli her bireyin yeni deneyimlerden uyarlanabilir öğrenmeye izin veren doğuştan gelen bir bilgi işleme sistemine sahip olduğunu varsayar. Hızlı göz hareketi (REM) uykusu sırasında gözlenenler gibi göz hareketlerinin etkisi altında (Stickgold, 2002), depolanan travmatik deneyimlerin işlenmek üzere çalışma belleğine salındığına inanılmaktadır. Bu anlamda, Shapiro’nun AIP modeli, EMDR’nin bireyin sinir ağında yeni bağlantıların oluşmasını kolaylaştırdığını ve işlevsiz depolanmış bilgileri diğer mevcut işlevsel bilgi ve inanç ağlarına bağladığını öne sürmektedir. Bu sürecin sonucu, travmatik bir anının daha uyumlu ve işlevsel bir forma dönüşmesi, travmatik deneyimin ve ilişkili anlamların bilişsel olarak yeniden yapılandırılmasına ve ardından travmayla ilişkili semptomların azalmasına yol açmasıdır. Dolayısıyla, AIP modeli öncelikle beynin işlevsiz bilgileri metaforik düzeyde birleştirdiğini ve işlediğini göstermektedir. Çok sayıda çalışma, patojenik anıların duyarsızlaştırılmasının TSSB semptomlarıyla ilişkili olduğu yönündeki AIP modelinin temel ilkelerini desteklemektedir (Hase ve ark., 2017).

AIP modelini ve EMDR’de göz hareketlerinin rolünü destekleyen ilk bilimsel araştırma Christman ve meslektaşlarının (2003, 2006) interhemisferik etkileşim hipotezini test ettikleri deneysel araştırmalarıdır. Yazarlar, yatay göz hareketlerini harekete geçirmenin hem laboratuvar hem de günlük olaylar için epizodik anıların erişilebilirliğini artırdığını bulmuşlardır. Parker ve Dagnall (2007) tarafından daha sonra yapılan bir çalışma, artan erişilebilirlik etkisinin yatay göz hareketleri için hem dikey göz hareketlerinden hem de odadaki belirli bir noktaya sabitlenmeden daha güçlü olduğunu göstermiştir. Yazarlar, bu bulgunun beynin iki yarım küresi arasındaki gelişmiş etkileşimin etkisinden kaynaklandığını ve uyarlanabilir bilgi işlemeyi yansıttığını öne sürmektedir; ancak, elektroensefalografi (yani EEG) verileri kullanılarak yapılan doğrudan ölçümler, EMDR’nin altında yatan nörobiyolojik bir mekanizma olarak gelişmiş yarım küreler arası etkileşim konusunda şüphe uyandırmaktadır (Samara ve ark.,2011).

EMDR’nin etkileri için potansiyel olarak daha iyi bir açıklama sunan bir başka teori, Baddeley’in (2012) çalışma belleği modelinden türetilmiştir. Buna göre, çalışma belleği farklı alanlarda (örneğin, sözel, görsel-uzamsal, problem çözme) aynı anda birden fazla görevi yerine getirebilse de, her alanın sınırlı bir kapasitesi vardır. Bu nedenle, zorlu bir görevin yerine getirilmesi, benzer bir çalışma belleği alanında gerçekleşiyorsa, potansiyel olarak başka bir görevin performansını engeller. Dolayısıyla, görsel-uzamsal çalışma belleği deposu travmatik bir anının geri getirilmesiyle “doldurulduğunda” ve eş zamanlı olarak zorlu veya yorucu bir görsel-uzamsal görev gerçekleştirildiğinde (örneğin, terapistin hızla hareket eden parmaklarını kişinin gözleriyle doğru bir şekilde takip etmesi gibi), çalışma belleğinin tüm bu bilgileri aynı anda tutması ve işlemesi zorlaşır. Sonuç olarak, çalışma belleği kaynakları için rekabet nedeniyle travmatik anının hatırlanma yoğunluğu azalır. Daha sonra, bellek sinyali uzun süreli belleğe yeniden konsolide edildiğinde, bozulmuş, daha az duygusal ve canlı bir biçimde depolanır.

Çalışma belleği bölme teorisinden türetilen çeşitli tahminler deneysel çalışmalarda test edilmiştir. Bu çalışmalarda katılımcılardan olumsuz anıları hatırlarken, sadece anıyı hatırlarken ya da hiçbir şey yapmadan dikkat gerektiren görevleri yerine getirmeleri istenmiştir. Akılda duygusal olarak yüklü bir anı varken zorlu bir göreve katıldıktan sonra, bu anılar kontrol koşullarındaki katılımcıların anılarına kıyasla önemli ölçüde daha az duygusal olarak yüklü ve daha az canlı olmuştur (de Jongh vd., 2013; Günter ve Bodner, 2008; Kemps ve Tiggemann, 2007; Maxfield, 2008; van den Hout vd., 2010). Bu çalışmalar, göz hareketlerinin, özellikle de bir terapistin parmaklarını takip etmenin oldukça zorlu görevler olduğunu göstermiş olsa da, kulaklıkla tıklama sesi dinleme (de Jongh et al.,2013; van den Hout et al.,2011), sözlü olarak sunulan metni dinleme (Günter & Bodner,2008), karmaşık bir figürü taklit etme (Günter & Bodner,2008), bilgisayar oyunu Tetris oynama, zihinsel aritmetik (Engelhard et al.,2010; van den Hout et al.,2010) ve sözlü sayma (Kemps & Tiggemann,2007) gibi diğer bazı çalışma belleği bölme görevlerinin etkileri de test edilmiştir. Tüm çalışma belleği görevlerinin anılar üzerinde benzer etkilere sahip olmadığını belirtmek gerekir. Örneğin, göz hareketlerinin duygusallığı ve anıların canlılığını azaltmada kulaklıkla tıklama sesi dinlemekten önemli ölçüde daha etkili olduğu bulunmuştur (de Jongh vd., 2013; van den Hout vd., 2011, van den Hout ve Engelhard, 2012). Tersine, bölme görevlerinin modaliteye göre hatırlanan bellekle eşleştirilmesi daha büyük bir etkiye sahip gibi görünse de, eşleştirilmemiş görevler de potansiyel olarak çalışma belleğinin merkezi yürütme işlevini bölerek etkili görünmektedir (Matthijssen ve ark., 2019). Genel olarak, çalışma belleği bölünmesinin derecesi (örneğin, göz hareketlerinin hızı) ile duygusal yoğunluğun azalması ve duygusal yüklü zihinsel temsillerin canlılığı arasında doğrusal bir ilişki var gibi görünmektedir (Little ve van Schie, 2019; van Veen vd., 2015). Deneysel çalışmaların çoğu klinik olmayan katılımcıları içermesine rağmen, bu çalışmalar hem sağlıklı katılımcılarda hem de TSSB örneklerinde gözlemlenen bellek etkileri için güçlü bilimsel destek sağlayan farklı araştırma grupları tarafından yürütülmüş ve tekrarlanmıştır (Wadji ve ark., 2022).

Çalışma belleği teorisi ve çalışma belleğini zorlayan görevlerin travmatik anılar üzerindeki etkileri üzerine yapılan bilimsel araştırmalardan yararlanan özgün bir EMDR versiyonu “EMDR 2.0” olarak adlandırılmıştır (Matthijssen ve ark., 2021). Bu versiyon, danışan travmatik anıyı çalışma belleğine getirmek için iyi motive edildiğinde EMDR’nin daha etkili ve verimli olduğu, travmatik anının daha güçlü bir şekilde aktive edildiği ve dolayısıyla danışannın çalışma belleğinin daha fazla bölündüğü varsayımına dayanmaktadır. EMDR 2.0 bağlamında, çalışma belleğini bölmek için, göz hareketleriyle takip edilecek süper hızlı, çapraz, dikey veya diğer karmaşık şekiller; kelimeleri veya cümleleri ileri ve geri hecelemek veya alfabeyi okumak; bir şarkı söylemek veya omuzlara veya bacaklara karmaşık ritimler vurmak dahil olmak üzere birçok farklı prosedür kullanılabilir. EMDR 2.0 bölme yöntemlerinin etkinliği üzerine yapılan ilk deneysel çalışmada, geleneksel EMDR’deki iki taraflı göz hareketlerine kıyasla genel olarak üstün bir etki bulunmamıştır. Buna karşılık, hedef anıların duygusallığında ve canlılığında aynı azalmaları elde etmek için EMDR 2.0 ile daha az sete ihtiyaç duyulduğu bulgusu, prosedürün etkinliğini desteklemektedir (Matthijssen ve ark., 2021).

İlginç bir şekilde, EMDR’ye uygulanan çalışma belleği teorisi için nörobiyolojik araştırmalardan destek alınmaktadır. Çalışma belleğini zorlamanın, beynin “alarm zili” olarak görev yapan ve anıların depolanması ve yeniden konsolide edilmesinde merkezi bir rol oynayan beyin yapısı olan amigdalanın aktivitesini baskıladığı gösterilmiştir (de Voogd ve ark., 2018; Pierce & Black, 2023). Bu etki göz hareketleriyle sınırlı görünmemektedir; araştırmalar, bir danışannın çalışma belleğini bölen herhangi bir müdahalenin, duygusal olarak yüklü anılar üzerinde zayıflatıcı ve duyarsızlaştırıcı bir etkiye neden olabileceğini göstermiştir (de Voogd & Phelps, 2020). Ayrıca, çalışma belleği ne kadar fazla bölünürse, amigdalanın inhibisyonunun o kadar güçlü olacağı şekilde doza bağlı bir etkiye dair kanıtlar da vardır.

YETİŞKİNLERDE TSSB İÇİN EMDR’YE AMPİRİK DESTEK
TSSB tanısı konmuş yetişkinlerde EMDR’nin etkinliği 30’dan fazla yayınlanmış RKÇ ile ortaya konmuştur. Bu amaçla, EMDR alan bireyler, bekleme listesi kontrol koşulundakilerle (Acarturk ve ark., 2016; Högberg ve ark., 2007; Jensen, 1994; Marcus ve ark., 1997; Roth- baum, 1997; van den Berg ve ark., 2015) ya da biofeedback ile birlikte ve biofeedback olmayan gevşeme eğitimi (örn, 2016; Carlson vd., 1998); hayali yeniden senaryolaştırma (Alliger-Horn vd., 2015; Boterhoven de Haan vd., 2020); sayma yöntemi (Johnson ve Lubin, 2006); dengeleyici müdahale biçimleri (ter Heide vd., 2016; van Vliet vd., 2021); ve fluoksetin (van der Kolk vd., 2007) ve sertralin (Arnone vd., 2012) gibi farmakoterapi dahil olmak üzere çok çeşitli aktif kontrol koşullarıyla karşılaştırılmıştır. Aktif bir karşılaştırma grubu kullanan çoğu çalışma, EMDR’yi TSSB için bir başka birinci basamak tedavi olan travma odaklı BDT ile karşılaştırmıştır (ör. de Jongh, Amann ve ark., 2019). Genel olarak sonuçlar, TSSB semptomlarının azalması için büyük etki boyutları ve tedaviden sonra TSSB tanı kriterlerini karşılayan katılımcıların oranında önemli düşüşler olduğunu ve remisyon oranlarının %36’dan (Devilly ve Spence, 1999) %90’ın üzerine (Capezzani vd., 2013; Nijdam vd., 2012) kadar değiştiğini göstermektedir.

Meta-analitik bulgular
2023 yılında Yunitri ve arkadaşları (2023), TSSB için çeşitli tedavilerin etkinliğine ilişkin kapsamlı bir meta-analizini yapmak için ağ analizini kullanmıştır. Bu meta-analiz, TSSB tedavisinin hem kısa vadeli hem de uzun vadeli etkilerini incelemiştir. Araştırmacılar, Mart 2021’den önce yayınlanan 18.897 çalışmayı değerlendirmiş ve sonuçta 5.567 katılımcıyı içeren 98 RKÇ’yi analiz ederek TSSB müdahalelerinin tedaviden hemen sonra ve 6 aylık takip sonuçlarını incelemiştir. Sonuçlar, EMDR ve Bilişsel İşleme Terapisi’nin (Resick ve ark., 2017) orta ila büyük etki büyüklükleri ve orta düzeyde heterojenlik ile uzun vadeli sonuçlar üzerinde en güçlü etkilere sahip olduğunu göstermiştir. Yazarlar, EMDR çalışmaları için yanlılık riskine ilişkin özel bir endişe bildirmemiştir. Son yıllarda, en son meta-analizlere dahil edilmeyen bazı oldukça ilgili kontrollü sonuç çalışmalarının yayınlandığını belirtmek önemlidir (Boterhoven de Haan ve ark., 2020; van Vliet ve ark., 2021). Bu çalışmalardan biri, her biri 90 dakika süren 12 seans alan 155 katılımcı arasında çocukluk çağı travması için EMDR terapisinin etkinliğini imgeleme ile karşılaştırmıştır (Boterhoven de Haan ve ark., 2020). Klinisyen tarafından uygulanan bir görüşme kullanılarak değerlendirildiği üzere, EMDR’nin başlangıç ve 1 yıllık takip arasındaki tedavi etkileri çok büyüktü (d = 1.88) ve katılımcıların %80’inden fazlası bu değerlendirmede artık TSSB için tanı kriterlerini karşılamıyordu. Bununla birlikte, tedavi sonrası ve 1 yıllık takipte iki tedavi arasında hiçbir fark gözlenmemiştir. EMDR’nin bir tedavi olarak etkinliğine ek olarak, göreceli verimliliği ve maliyet etkinliği konusunda da bazı kanıtlar bulunmaktadır. Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti tarafından sağlanan TSSB tanısı almış bireylerin tedavisinin maliyet ve faydalarına ilişkin tahminler, değerlendirilen 11 müdahale türü arasında TSSB tanısı almış yetişkinler için en uygun maliyetli müdahalenin EMDR olduğunu göstermiştir (Mavranezouli ve ark., 2020).

Komorbid tabloları olan TSSB danışanlarında EMDR’nin etkinliği
TSSB’nin diğer psikiyatrik bozukluklarla yüksek oranda komorbid olması nedeniyle, komorbid ruh sağlığı sorunları olan danışanlarda terapinin etkinliğini incelemek önemlidir. Bu amaçla, EMDR terapisi anksiyete ve depresyon semptomlarında (Yunitri ve ark., 2020, 2023), düşük benlik saygısında, genel psikolojik semptomlarda (Griffioen ve ark., 2017) ve borderline kişilik bozukluğunun karakteristik semptomlarında (Wilhelmus ve ark., 2023) önemli azalmalar sağladığı gösterilmiştir. Bu konudaki en önemli çalışmalardan biri, şizofreni veya diğer psikotik bozukluklar tanısı almış 155 katılımcıda TSSB için EMDR’nin etkinliğini araştıran bir RKÇ’dir (van den Berg ve ark., 2015). Sekiz seans EMDR’den sonra, katılımcıların %60’ı artık TSSB tanı kriterlerini karşılamamaktadır; bu olumlu etkiler 12 aylık takipte de devam etmiştir (van den Berg ve ark., 2018). İlginç bir şekilde, psikoz tedaviyi engellememiş ve sanrıların sıklığı da tedaviden sonra önemli ölçüde azalmış ve tedavi sonrası bu semptomların şiddeti ortalama olarak yarıya inmiştir (de Bont ve ark., 2016). Bu bulgulara dayanarak yazarlar, psikozu olan bireylerin EMDR’den dışlanmaması gerektiği sonucuna varmışlardır.

EMDR’nin karmaşık TSSB ile ilgili durumu
2012 yılında, ISTSS’nin bir çalışma grubu, erken çocukluk döneminde kişilerarası travma ve karmaşık TSSB (K-TSSB) semptomları olan bireylerin tedavisine yönelik kılavuzlar yayınlamış ve bunları aşama temelli tedavi modeline dayandırmıştır (Cloitre ve ark., 2012; Herman, 1992). Bu modelin tercih edilmesi, özellikle gelişim dönemlerinde çok sayıda ve sürekli kişilerarası travmatik olay yaşamış kişilerin terapide travmatik anılarıyla yüzleşecek psikolojik stabiliteye sahip olmadıkları ve bu nedenle travma işlemeye hazırlık niteliğinde bir stabilizasyon aşamasına ihtiyaç duyacakları varsayımından kaynaklanmaktadır (tartışma için bkz. de Jongh ve ark., 2016). İki çalışma, Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırması (11. rev.; ICD-11; WHO, 2019; van Vliet ve ark., 2021; Voorendonk ve ark., 2020) göre K-TSSB tanısı kriterlerini karşılayan danışanlarda travma odaklı tedavinin etkinliğini araştırarak böyle aşamalı bir tedavi yaklaşımının gerekliliğini test etmiştir. Bir çalışmada, K-TSSB tanı kriterlerini karşılayan katılımcıların, beceri eğitimini içeren bir ön stabilizasyon aşaması olmaksızın şiddetli K-TSSB için kısa, yoğun bir travma odaklı tedaviden fayda sağlayıp sağlamayacağı incelenmiştir (Voorendonk ve ark., 2020, 2023). Katılımcılara, maruz bırakma, EMDR, psikoeğitim ve fiziksel aktiviteyi birleştiren 8 güne sıkıştırılmış travma odaklı bir yatılı tedavi önerilmiştir. TSSB tanısı almış 308 katılımcının %66’sı K-TSSB için ICD-11 tanı kriterlerini karşılamıştır. Etkileyici bir şekilde, 8 günlük tedaviden sonra, K-TSSB’ye sahip olarak sınıflandırılan bireylerin %88’i artık tanı kriterlerini karşılamamıştır. Bu sonuçlar, travma odaklı terapinin K-TSSB tanısı almış bireyler için güvenli bir tedavi alternatifi olduğu fikrine ilk desteği sağlamış olsa da, bu çalışmanın sınırlamalarına dikkat etmek önemlidir: Tedavi programı çeşitli terapötik bileşenlere sahip yoğun bir format kullanmış, tedaviler yatılı bir ortamda gerçekleştirilmiş, çalışmada kontrol koşulu bulunmamış ve yazarlar tedavinin uzun vadeli etkilerini incelememiştir. Bu sınırlamaları ele almak için, erken çocukluk travmasından kaynaklanan TSSB tanısı almış olan ve KTSSB semptomları ile başvuran 121 yetişkin katılımcıda dengeleyici bir müdahale ile ve dengeleyici bir müdahale olmadan uygulanan EMDR’nin etkinliğini incelemek için bir takip RKÇ gerçekleştirilmiştir. Tedavi, 3 ve 6 aylık takiplerle ayakta tedavi ortamında gerçekleştirilmiştir (van Vliet ve ark., 2021). Yazarlar, 16 seanslık bağımsız EMDR’nin etkinliğini, öncesinde sekiz seanslık bir stabilizasyon müdahalesi (yani, duygulanım ve kişilerarası düzenlemede beceri eğitimi [STAIR]; Cloitre ve ark., 2002) önce aynı tedaviyle karşılaştırmıştır. Tedaviden hemen sonra ve takipte değerlendirildiğinde iki müdahale arasında herhangi bir etki farkı gözlenmemiştir. Tedavi koşulundan bağımsız olarak, TSSB semptomlarının şiddeti ve sıklığı önemli ölçüde azalmış ve tedaviyi bırakma oranlarında veya diğer olumsuz yan etkilerde herhangi bir fark bulunmamıştır. Tedavi sonrasında, katılımcıların yaklaşık %70’i artık TSSB tanısı kriterlerini karşılamamaktadır ve TSSB tanısı konmuş olan katılımcıların %29’undan sadece %3’ü hala bu bozukluğun tanı kriterlerini karşılamaktadır. Bu sonuçlar, danışanlara duygu düzenleme veya diğer başa çıkma becerilerinin öğretildiği bir tedavi öncesi aşama olmaksızın, TSSB’nin EMDR ile etkili bir şekilde tedavi edilebileceği fikrini desteklemektedir (de Jongh ve ark., 2016; de Jongh, Bicanic ve ark., 2019).

EMDR TERAPİSİNİN KÜLTÜRLERARASI UYGULAMALARI

Azınlık etnik grupları ve ötekileştirilmiş topluluklardan gelen bireyler EMDR literatüründe yeterince temsil edilmeme eğilimindedir. Yayınlanan çalışmalar genellikle sadece temel demografik özellikleri rapor etmekte ve çeşitlilik özelliklerini kontrol etmemektedir. İncelemeler, en azından Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan çalışmalarda, EMDR araştırma katılımcılarının çoğunun beyaz, orta sınıf, heteroseksüel, eğitimli ve verbal yetişkinler olduğunu göstermektedir (Madnick & Spokas., 2022). Çalışmalar, Beyaz olmayan katılımcılarda tedavi için EMDR uygulamalarına odaklandığında, terapi genellikle Batılılaşmış bir ortamda uygulanmış veya kohort örneklem büyüklüğü küçük olmuştur (Wippich ve ark., 2023). Ayrıca çoğu çalışma, klinisyen tarafından değerlendirilen ölçütler yerine öz bildirim araçları kullanılarak belirlenen travma sonrası stres semptomları olan katılımcıları içermektedir ve genellikle katılımcılar tam TSSB tanı kriterlerini karşılamamaktadır.

Buna rağmen EMDR şu anda Çin, Japonya, Tayland ve Kamboçya dahil olmak üzere birçok Asya ülkesinde travma sonrası stres semptomlarını tedavi etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. EMDR İnsani Yardım Programı, Afganistan, Ukrayna, Suriye, Uganda, Filistin ve Latin Amerika ülkeleri de dahil olmak üzere dünya çapında 30’dan fazla ülkede afet ve savaş mağdurlarını tedavi etmeyi ve yerel ruh sağlığı uzmanlarını EMDR sağlama konusunda eğitmeyi amaçlayan projeler kurmuştur (Gelbach, 2014). Ayrıca, kronik sıkıntılar, ayrımcılık ve ırksal travma da dahil olmak üzere azınlık stresinin etkileriyle başa çıkmak için EMDR’yi kültürel olarak uyarlamak için giderek artan bir klinik uygulama kılavuzu bulunmaktadır (bkz. Nickerson, 2022).

Batı bağlamında, kontrollü çalışmalar EMDR’nin farklı kültürel ve etnik gruplarda travma ile ilgili durumların tedavisinde etkili olabileceğini ortaya koymuştur. Örneğin, Almanya’da tedavi gören Suriyeli ve Iraklı mültecilerde TSSB ve depresif semptomlar, Arapça konuşan tercümanlar tarafından kolaylaştırılan iki grup EMDR terapi seansından sonra önemli ölçüde iyileşmiştir (Lehnung ve ark., 2017). Hollanda’da özel bir tedavi merkezinde TSSB tanısı konmuş 72 mülteci danışanyla yapılan bir RKÇ’de altı seanslık EMDR kursunun katılımcılar arasında TSSB semptomlarını azaltmada güvenli ve etkili olduğunu ortaya koymuştur. Tedaviyi tamamlayanların çoğu klinisyen tarafından değerlendirilen TSSB semptomlarında klinik olarak anlamlı iyileşmeler elde etse de, EMDR grubundaki 32 katılımcıdan sadece dördü artık TSSB tanı kriterlerini karşılamamaktadır. Özellikle, etki büyüklüğü bir stabilizasyon müdahalesinden daha iyi değildi ve karşılaştırılabilir danışanlarla yapılan diğer travma odaklı tedavilerin etki büyüklüklerinden daha azdı. Yazarlar bunun nedeninin altı seanslık bir kursun bu popülasyonda TSSB semptomlarına yol açan çoklu travma anılarını işlemek için yetersiz olması olduğunu öne sürmektedir (ter Heide ve ark., 2016).

Çatışma ve afet bölgeleri gibi yüksek travma oranlarına sahip bölgeler de dahil olmak üzere Batı dışı ortamlarda yapılan çalışmalardan da umut verici sonuçlar elde edilmiştir. Bugüne kadarki en büyük çalışmada, küçük bir mülteci kohortu da dahil olmak üzere Lübnan’da yaşayan düşük sosyoekonomik statüye sahip 268 yetişkin, çok çeşitli travmatik olaylardan kaynaklanan semptomlar için bireysel EMDR ile tedavi edildi. EMDR’nin travma sonrası stres, depresif ve anksiyete semptomlarını azaltmada oldukça etkili olduğu görülmüş ve %22’lik bir bırakma oranı olmasına rağmen sonuçlar 6 aylık takipte korunmuştur (Wippich ve ark., 2023). Yazarlar, bu durumun katılımcıların içinde bulunduğu koşulların akışkanlığı ve sosyal istikrarsızlığının bir sonucu olabileceğini öne sürmektedir.

EMDR, yerinden edilme ve devam eden tehdit bağlamlarında yaşayan mülteci popülasyonlarında da umut vaat ettiğini göstermiştir. Örneğin, klinik olarak önemli TSSB semptomları olan 48 Eritreli ergen mülteci, Etiyopyalı bir mülteci kampında, 2 gün boyunca Tygrinian dilinde verilen ve yerel mülteci işçiler tarafından desteklenen altı seanslık grup formatında EMDR kullanılarak tedavi edilmiştir (Smyth-Dent ve diğerleri, 2019). Tedavi, mülteci deneyiminin en üzücü anılarına, özellikle de katılımcıların kaçış yolculuğu sırasında yaşadıkları travmaya ve aile ve arkadaşlarıyla temaslarını kaybetmelerine odaklanmıştır. Depresyon, anksiyete ve TSSB semptomlarının tümü önemli ölçüde iyileşti ve zaman yoğunlaştırılmış grup formatı, hem ölçeklendirme hem de bireylerin istikrarsız koşullarda olduğu ve/veya ani yer değiştirme veya daha fazla travmatize olma riski altında olduğu koşullarda çalışma için umut vaat etti. Benzer şekilde, Suriyeli bir mülteci kampında yürütülen ve kronik TSSB tanısı konmuş 47 yetişkin mülteciden oluşan bir örneklemi içeren bir RKÇ, 3 gün boyunca gerçekleştirilen iki grup EMDR seansının ardından %60’ın üzerinde TSSB iyileşme oranları bulmuştur (Yurtsever ve ark., 2018).

TARTIŞMA

Hem kısa hem de uzun vadede TSSB semptomlarının tedavisinde büyük etki boyutları gösteren EMDR’nin etkinliği üzerine nispeten çok sayıda RKÇ ve meta-analiz, EMDR’nin TSSB için ilk basamak tedavi olarak değerlendirilmesi için sağlam bir destek sağlamaktadır. EMDR, TSSB’nin ötesinde, KTSSB, anksiyete, depresyon ve psikoz semptomları da dahil olmak üzere semptom kümeleri üzerinde de önemli bir etki göstermiştir.

EMDR alandaki diğer birinci basamak tedaviler kadar etkili görünse de, bu terapötik yöntemin uzun süreli maruz bırakma terapisi gibi diğer tedavi yöntemlerine göre potansiyel avantajları olabilir (Foa ve ark., 2007). Belki de en önemli avantajı, danışanların travmatik bir olayın tam ayrıntılarını açıkça ifşa etmelerinin istenmemesi, bunun yerine sadece travmatik anıyı çalışma hafızalarında tutmaları (yani, “Sadece düşün”) talimatı verilmesidir. Travmanın ifşa edilmesine yönelik kültürel engellerin (örneğin, algılanan damgalanma, kendini koruma ihtiyacı) olduğu durumlarda, prosedürün “terapiste kör” olarak gerçekleştirilmesi (Farrell ve ark., 2020) gibi mevcut EMDR uyarlamaları, danışanların çift dikkat görevlerini kullanarak EMDR terapistleriyle bu anıları işlemek için travmatik anıların potansiyel olarak utanç dolu ayrıntılarını sözelleştirmelerine gerek olmadığı anlamına gelir. Buna karşılık, EMDR ile ilgili bilimsel kanıtların sınırlı olduğu belirli travmatik olay kategorileri vardır. Yakın zamanda bir çalışma grubu, gelecek için umut vaat eden bir dizi araştırma alanı ve hedef tanımlamış ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyan altı alan olduğu sonucuna varmıştır: Çocuklarda ve ergenlerde TSSB, erken EMDR müdahaleleri, savaşla ilgili TSSB, unipolar depresyon, kronik ağrı ve maliyet-etkinlik çalışmaları (Matthijssen vd., 2020).

Buna ek olarak, 1994’teki ilk versiyonundan bu yana asgari düzeyde değiştirilen standart EMDR protokolünde iyileştirmeler yapılabilir; örneğin, danışandan hayali bir güvenli yeri aklında tutmasının istendiği hazırlık aşaması olan Aşama 2’de iyileştirme için yer vardır. Duygu düzenlemeyi amaçlayan bu ve diğer müdahaleler, bir travma anısının iyi bir şekilde aktive edilmesi ve danışannın genel uyarılma seviyesinin artırılması durumunda, önemli ölçüde daha iyi tedavi etkilerinin beklenebileceğini açıkça gösteren çalışmalarla çelişmektedir (Littel ve ark., 2017; van den Hout ve ark., 2014). Tedavi öncesi stabilizasyon aşamasında olduğu gibi (bkz. K-TSSB ile ilgili önceki bölüm), bunlar duygu düzenleme odaklı unsurların standart protokolden çıkarılması için argümanlardır. EMDR ve protokolünün uygulanmasının etkinliğini ve verimliliğini artırmaya yönelik daha fazla araştırma çabasına da ihtiyaç vardır (örneğin, çalışma belleği bölmeyi en üst düzeye çıkarmanın önemi; Matthijssen ve ark., 2021).

EMDR’nin farklı kültürel bağlamlarda uygulanmasında dil engelleri, ruh sağlığı ile ilişkili damgalama ve semptomların ifade edilmesindeki farklılıklar gibi zorluklar ortaya çıkabilir. Örneğin, Seponski (2011) Kamboçyalı danışanlar ve terapistler arasında EMDR kullanımını araştırmış ve araştırma bulgularının tedavinin etkinliği konusunda genellikle olumlu olmasına rağmen, standart EMDR’nin bu popülasyona “kolay bir uyum” sağlamadığı konusunda geniş bir mutabakat olduğu sonucuna varmıştır. Bugüne kadar hiçbir çalışma belirli bir popülasyon için standart ve uyarlanmış EMDR protokolünün etkinliğini karşılaştırmadığından, şu anda EMDR’nin ne zaman ve nasıl kültürel olarak uyarlanacağına rehberlik edecek ampirik bir temel bulunmamaktadır. TSSB tanısı olan bireylere odaklanan ve çeşitli popülasyonlarda klinisyen tarafından değerlendirilen ölçümleri kullanan daha titizlikle tasarlanmış sonuç çalışmaları yararlı olacaktır.

Sonuç olarak, EMDR, etkinliğini ve etkililiğini destekleyen önemli kanıtlar göz önüne alındığında, TSSB için kanıta dayalı bir müdahale olarak kabul edilmektedir. Belirli alanlarda EMDR’nin faydalı etkilerini değerlendiren titiz çalışmalara hala ihtiyaç duyulsa da, mevcut kanıtlar TSSB için birinci basamak tedavi olarak kullanımını açıkça desteklemektedir.

YAZAR NOTU
Ad de Jongh ve Carlijn de Roos, göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme terapisi üzerine yayınlanmış kitaplardan ve bu yöntemde doktora sonrası profesyonellerin eğitiminden gelir elde etmektedir.