Bebek Ruh Sağlığının İyileştirilmesi: Tıbbi Prosedürler Sonrası Travma Sonrası Sıkıntı Yaşayan Bebeklerde Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) Hikaye Anlatımının Etkinliği, Kabul Edilebilirliği ve Uygulanabilirliği Üzerine Bir Pilot Çalışma – Improving Infant Mental Health: A Pilot Study on the Effectiveness, Acceptability and Feasibility of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Storytelling in Infants With Post-traumatic Distress After Medical Procedures
Yazarlar: Eva S. Potharst1,2, Petra Holtkamp3,4, Lily Walliser2, Agnes H. Dommerholt5, Maartje E. N. van den Heuvel5, Indra Spierts6,7 ve Marija Maric2
Çeviren: Uzm.Psk. Gizem Pozam
Özet
Bebeklerde ve küçük çocuklarda travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) semptomlarının yaygınlığı daha büyük yaş gruplarıyla benzer olmasına ve TSSB müdahalesi bu yaş grubunda da önemli olmasına rağmen, bebeklerde TSSB tedavisi üzerine araştırmalar çok azdır. Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR) Hikaye Anlatımı, TSSB semptomları olan bebekler için klinisyenler tarafından kullanılmakta olan travma odaklı bir tedavidir. Bu çalışmanın amacı, tıbbi prosedürler sonrasında TSSB semptomları gösteren 3-24 aylık bebeklerde EMDR Hikaye Anlatımının uygulanabilirliğini, kabul edilebilirliğini ve ilk etkinlik göstergelerini değerlendirmektir. Çalışmaya 6 bebek dahil edilmiş ve TSSB semptomlarını değerlendirmek için başlangıç, müdahale ve takip aşamalarında günlük olarak kişiselleştirilmiş maddeler uygulanmıştır. Ayrıca, TSSB sınıflandırmasını ve semptomlarını sırasıyla üç ve dört ölçüm noktasında ölçtük. Veriler görsel ve nicel olarak analiz edilmiştir. EMDR Hikaye Anlatımının tüm katılımcı aileler için uygulanabilir ve kabul edilebilir olduğu gösterilmiştir. Ebeveyn ve terapist raporları, mevcut çalışmaya dahil edilen altı bebekten dördünün TSSB sınıflandırmasında, semptomlarında ve günlük ölçülen TSSB semptomlarında zaman içinde belirgin bir azalma olduğunu göstermiştir. Diğer iki bebekle ilgili sonuçlar karışıktır. EMDR Hikaye Anlatımının faydalarının potansiyel olarak altında yatan bilişsel (dil) ve etkileşimsel (bebek-ebeveyn) mekanizmalara dikkat edilmelidir.
Anahtar Kelimeler
bebekler, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), travma sonrası sıkıntı, göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR), EMDR öykü anlatımı, müdahale, tek durumlu deneysel tasarım
Giriş
Erken yaşam stresi, uzun vadede daha zayıf duygusal, davranışsal ve bilişsel gelişim için bir risk faktörüdür (Smith & Pollak, 2020; VanTieghem & Tottenham, 2017). Özellikle aile içi şiddet gibi aile ile ilgili faktörler, erken yaşam stresi faktörleri olarak kapsamlı bir şekilde çalışılmıştır (Vu ve ark., 2016). Küçük çocuklarda yüksek düzeyde strese neden olabilecek bir diğer durum da hastaneye yatıştır (D’Agata ve ark., 2017). Uluslararası bir sistematik inceleme çalışması, tüm bebeklerin %4,6-%9,0’ının doğumdan sonra hastaneye yatırılması gerektiğini göstermiştir (Lebreton ve ark., 2020). Bu bebekler düzenli olarak (tekrarlanan) kan testleri, endotrakeal entübasyon ve periferik hatların yerleştirilmesi gibi ağrılı ve invaziv tıbbi prosedürlerden geçmektedir. Neonatoloji alanında, tıbbi prosedürlerin ve tekrarlayan ağrının bebeklerin nörobilişsel gelişimi üzerinde olumsuz sonuçlar doğurabileceğine dair farkındalık giderek artmaktadır (Grunau ve ark., 2006). Bu tür prosedürlerin ve deneyimlenen ağrının bir sonucu olarak ve genellikle ebeveynden ayrılmaya eşlik eden bir bebeğin travma sonrası stres semptomları geliştirebileceği olasılığına çok daha az dikkat edilmektedir (Lakatos ve ark., 2019; Perry ve Pollard, 1998).
Van der Kolk (1997) travmayı “insanların başa çıkma mekanizmalarını alt üst eden kaçınılmaz stresli bir olaya maruz kalmanın sonucu” olarak tanımlamaktadır (s. 243). 1995 yılında Scheeringa ve arkadaşları, bebeklerde ve küçük çocuklarda TSSB tanısı üzerine bir çalışma yayınlamış ve Tanısal ve İstatistiksel El Kitabının (DSM-IV) dördüncü baskısının kriterlerinin bu yaş grubu için yeterince güvenilir ve geçerli olmadığı sonucuna varmıştır. Ağır travma geçirmiş bebeklere ait 20 vaka raporuna dayanarak, bebeklerde ve küçük çocuklarda TSSB’nin doğru teşhisini geliştiren, gelişimsel olarak daha duyarlı bir semptom belirtileri kontrol listesi oluşturmuşlardır. Yeni tanı kriterlerinin örnekleri şunlardı: geriye dönüş veya dissosiyasyonun nesnel özelliklerini taşıyan epizotlar, abartılı irkilme tepkisi, gece terörü, sosyal geri çekilme ve kısıtlı duygulanım aralığı. Bu kriterler, bebekler ve küçük çocuklar için geniş ve gelişimsel temelli bir tanı kılavuzu olan Bebeklik ve Erken Çocukluk Dönemi Ruh Sağlığı ve Gelişimsel Bozuklukların Tanısal Sınıflandırması’nın (DC:03, Sıfırdan üçe, 1994) ilk baskısında yer alan Travmatik Stres Bozukluğu kriterlerinin temelini oluşturmuştur. DC:03’ün mevcudiyeti, ruh sağlığı çalışanları tarafından bebeklerdeki ruh sağlığı sorunlarının tanınmasını geliştirmiş ve bunların daha standart bir şekilde incelenmesini mümkün kılmıştır.
Ancak, bu gelişmeden yaklaşık 15 yıl sonra De Young, Kenardy ve Cobham (2011), bebeklerdeki çeşitli ruh sağlığı sorunlarına yönelik klinik ve akademik ilginin artmasına rağmen, bebeklerde ve küçük çocuklarda travmanın hala büyük ölçüde ihmal edilen bir sorun olduğu sonucuna varmıştır. Bu konuyla ilgili bir derlemede, önceki yıllarda açıklığa kavuşan bir hususu, yani sınırlı başa çıkma becerileri ve içinde bulundukları gelişim evresi nedeniyle, küçük çocukların olumsuz olaylardan sonra travma sonrası semptomlar yaşamaya karşı özellikle savunmasız göründüklerini anlatmışlardır. Ayrıca, küçük çocukların travma sonrasında psikopatoloji yaşayabilecek gelişimsel kapasiteye sahip oldukları ve tedavi edilmeyen travma semptomlarının kronik ve zayıflatıcı semptom yörüngeleri riskine dönüşebileceği ve gelişimi olumsuz etkileyebileceği sonucuna varmışlardır. O zamandan bu yana, DSM-5’e gelişimsel olarak uygun TSSB kriterlerinin dahil edilmesiyle ileriye doğru büyük bir adım atılmıştır. Bu kriterleri kullanan araştırmalar, bebeklerde ve küçük çocuklarda TSSB prevalansının daha büyük yaş gruplarıyla benzer olduğunu göstermiştir (De Young & Landolt, 2018).
Küçük çocuklarda TSSB üzerine yapılan çalışmaların çoğu 12-24 ay arası çocuklara odaklanırken (örn. Graf vd., 2011; Meiser-Stedman vd., 2008; Scheeringa ve Zeanah, 2008), yalnızca birkaçı 12 aydan küçük bebekleri içermektedir (örn. DeVoe vd., 2006; Graf vd., 2013). Yaşamlarının ilk yılındaki bebeklerde tıbbi travma, çocukluk çağı kanseri ve prematürite bağlamında tanımlanmıştır. Graf ve arkadaşları (2013) çocukluk çağı kanseri olan 8 ay ile 48 ay arasındaki 48 çocukta TSSB’yi değerlendirmiştir. Çocukların yaklaşık beşte birinin tam TSSB kriterlerini karşıladığını ve yaklaşık beşte ikisinin kısmi TSSB kriterlerini karşıladığını bulmuşlardır. Roy ve Russell (2000) tarafından yapılan bir vaka çalışmasında, iki haftalıkken kanser teşhisi konan ve birkaç kez hastaneye kaldırılan ve bu sırada invaziv tıbbi prosedürler uygulanan 5 aylık bir erkek çocukta travma sonrası semptomlar tanımlanmıştır. Ebeveynler, çocuklarının davranışlarında tıbbi travmayla ilişkili olabilecek değişiklikler gözlemlemişlerdir: gece boyunca kendiliğinden uyanma, ardından bir saat veya daha uzun süre kontrolsüz bir şekilde ağlama, invazif olmayan işlemlerden sonra yatıştırılmada zorluk, sosyal geri çekilme ve abartılı irkilme tepkisi.
Maronay (2003) erken doğumla ilişkili psikolojik, duygusal ve davranışsal sorunların kısmen Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde (YYBÜ) yatış sırasında yaşanan kronik stres ve travmadan kaynaklanabileceği hipotezini ortaya atmıştır. Maronay (2003) bir derlemesinde, kronik stres ve travmanın bebeklik döneminde, yaşamın ilerleyen dönemlerine kıyasla daha büyük olumsuz sonuçlar doğurabileceğini, çünkü beyindeki önemli gelişimin bu dönemde gerçekleştiğini belirtmiştir. Nörolojik yapılar ve yollar kronik stres ve travmayla başa çıkmak için farklı şekilde gelişebilir ve beyni yalnızca hastaneye yatış döneminde değil, yaşamın ilerleyen dönemlerinde de sonraki strese karşı daha hassas hale getirebilir (Perry ve ark., 1995). Maronay, “teorik olarak, prematüre bir bebek büyüdükçe, beyninin atipik gelişimi nedeniyle, stresli bir olayın şimdi ve burası ile YYBÜ’deki geçmiş olayları bilinçaltı düzeyde ayırt edemeyebilir” diye açıklamaktadır. Çocuklarda görülen dürtüsellik, dikkat sorunları, disfori, duygusal uyuşma, kaçınma davranışları, korkular, uyku sorunları, saldırganlık ve içe kapanma gibi travma belirtileri, erken doğan birçok çocuğun büyüdüklerinde karşılaştıkları sorunlarla benzerlik göstermektedir (Maronay, 2003). D’Agata ve arkadaşları (2017) ayrıca, yalnızca doğumdaki erken gelişim evresinin değil, aynı zamanda travmatik YYBÜ deneyimlerinin de erken doğan çocuklarda gelişimsel sorunlar için ekstra bir risk faktörü olabileceğini öne sürmektedir. D’Agata ve arkadaşları (2017), kısa ve uzun vadeli nörogelişimsel ve fizyolojik tepkilerde değişikliklere yol açabilecek stres, ebeveyn ayrılığı ve ağrının iç içe geçmiş ve kümülatif erken yaşam deneyimlerini tanımlamak için yeni bir kavram önermiştir: Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Bebek Tıbbi Travması (IMTN).
Sadece YYBÜ’deki deneyimler (D’Agata ve arkadaşları tarafından stres, ebeveynden ayrılma ve ağrı olarak özetlenmiştir, 2017) daha sonraki semptomatoloji için risk faktörleri değildir. Ebeveyn faktörleri de bebeklerde TSSB semptomlarının gelişiminde rol oynamaktadır. Kanserli bebeklerde ve küçük çocuklarda, daha şiddetli anne TSSB’si çocuklarda tam veya kısmi TSSB riskini artırmıştır. Yanıklı bebeklerde ve küçük çocuklarda, çocuklardaki TSSB semptomlarının sayısı da anne TSSB’si ile pozitif, aile ilişkilerinin daha kaliteli olması ile negatif ilişkilidir (Graf ve ark., 2011). Çocuk ve anne TSSB belirtileri arasındaki aynı ilişki, eş şiddetine tanık olan küçük çocuklar üzerinde yapılan bir çalışmada da gösterilmiştir (Bogat ve ark., 2006). Scheeringa ve Zeanah (2001) bu olguyu ilişkisel TSSB olarak tanımlamıştır: “Yetişkin bir bakıcı ve küçük bir çocukta travma sonrası semptomatolojinin birlikte ortaya çıkması, bir partnerin semptomatolojisinin, genellikle yetişkinin, diğerinin semptomatolojisini şiddetlendirmesi.”
Winnicot (1964) “bebek diye bir şey yoktur” diye yazmıştır. Bir bebeğin yalnız olamayacağını kastetmiştir; hem fiziksel hem de duygusal olarak bebeğe bakacak birine ihtiyaç vardır. Bir bebek yalnızca fiziksel bakım için değil, aynı zamanda stres sonrası duygusal dengeyi koruma ve yeniden kazanma konusunda destek için de bakıcılara bağımlıdır. İkincisi, anne ve çocuk arasında salınan duygusal kanalların çift yönlü bağlantısı olan ve her ikisi için de duygusal ve fizyolojik istikrara katkıda bulunan eş düzenleme yoluyla gerçekleşir (Butler & Randall, 2013). Bebek ve ebeveyn arasındaki eş-düzenleme ilişkisinde, hem bebeğin hem de ebeveynin düzenleme becerileri önemli faktörlerdir. Travma sonrası stres yaşayan ve bunun sonucunda düzenleme sorunları yaşayan bir bebek, eş-düzenleme için ebeveynlerine daha fazla başvuracaktır. Ayrıca, bebekteki travma sonrası stres tepkisi, ebeveynin ciddi bir hastalık veya erken doğum sonrasında çocuğu savunmasız olarak algılama (Allen ve ark., 2004) ve çocukları için endişelenme eğilimini artıracaktır. Öte yandan, ebeveyn öz düzenleme konusunda sorun yaşadığında, bebeği düzenleme konusunda desteklemek için duygusal olarak daha az müsait olacaktır. Bu nedenle, TSSB gibi ebeveyn psikopatolojisi, ebeveynler ve bebek arasındaki eş düzenleme sorunları için bir risk faktörüdür. Bununla birlikte, bebek hastalıkları, hastaneye yatış ve tıbbi prosedürler yalnızca çocuklarda değil, ebeveynlerde de travma sonrası stres için bir risk faktörüdür (Balluffi vd., 2004; Schecter vd., 2020). Bu, bir yandan tıbbi travma geçiren çocukların düzenleme konusunda desteğe nispeten daha fazla ihtiyaç duyduğu, diğer yandan ebeveynlerin duygusal erişilebilirliğinin ebeveynin travma sonrası stresi nedeniyle olumsuz etkilenebileceği anlamına gelebilir. Bu durum bir kısır döngüye, eş-düzenleyici zorlukların ve TSSB semptomatolojisinin devam etmesine yol açabilir.
Bebeğin ebeveynlerine olan bağımlılığı, ebeveynlerin ve çocuğun travma sonrası semptomlarının iç içe geçmiş doğası ve aralarındaki eş-düzenleyici sorunlar nedeniyle, ebeveynlerin bebeğin tedavisine katılımı esastır. D’Agata ve arkadaşları (2017), ebeveynleri çocuklarıyla destekleyici bir ilişki geliştirmeleri için desteklemenin önemini ve ayrıca ebeveynlerin bebeklerinin hastaneye yatışı sırasında yaşadıkları deneyimleri tanımlamaları için bir dil oluşturmanın önemini açıklamaktadır. Hollanda’da çok erken doğan çocukların ebeveynlerine bebeklerine karşı duyarlı olmayı ve onların regülasyonunu desteklemeyi öğretmek için uygulanan bebek davranışsal değerlendirme ve müdahale programı, çocuklar için olumlu gelişimsel sonuçlar göstermiştir (Verkerk ve ark., 2012). Diğer çalışmalar, ebeveynlere başa çıkma ve öz düzenleme becerilerini öğreterek bebekleri YYBÜ’de yatan ebeveynlerde TSSB semptomlarını önlemeye veya azaltmaya odaklanmıştır (Shaw ve ark., 2013; Horwitz ve ark., 2015; Kraljevic ve Warnock, 2013). Eş-düzenleyici ebeveyn-çocuk ilişkisini geliştirmeye ve diğer yandan ebeveyn travmasını önlemeye veya tedavi etmeye odaklanan ebeveynlik programlarının etkililiğine dair kanıtlar olmasına rağmen, bazı durumlarda bebeklerin travmasına yönelik daha doğrudan bir tedavi sunulması gerekebilir. Hollanda’daki psikologlar (IS ve PH gibi), bazı bebeklerin, çocuklarıyla ortak düzenleme ilişkisini geliştirmeye yönelik ebeveyn desteğinden ve ebeveynler için travma odaklı tedaviden sonra da ciddi travma belirtileri göstermeye devam ettiğini gözlemlemiştir.
Bebek travması tedavisine ilişkin literatür azdır. Bebek Ruh Sağlığına yönelik psikodinamik, ikili bir psikoterapi olan Çocuk-Ebeveyn Psikoterapisi, YYBÜ’de kaldıkları süre boyunca ebeveynler ve bebekler için potansiyel bir tedavi olarak tanımlanmaktadır (Lakatos ve ark., 2019). Bu ikili psikoterapi biçimi yalnızca ebeveyn-çocuk ilişkisini iyileştirmeye değil, aynı zamanda ebeveynin yansıtıcı işlevselliğini geliştirmeye de odaklanır; bu da ebeveynler ve çocuk arasında paylaşılabilecek travmatik olaylara ilişkin bir anlatı geliştirilmesini destekler. Weatherston ve Browne (2016), ebeveynler ve yüksek riskli bebekler için ayakta tedavi ortamında, hastaneye yatıştan sonraki dönemde sunulabilecek benzer bir Bebek Ruh Sağlığı bilgilendirme tedavisi tanımlamaktadır.
Yürümeye başlayan çocuk yaştaki travmatize çocuklara yönelik müdahaleler çoğunlukla bilişsel-davranışçı terapiye (BDT) dayanmaktadır, ancak aynı zamanda tercihen ikili terapilerdir ve travma sonrası semptomatolojinin ilişkisel bağlamını dikkate almaktadır (Rachamim ve ark., 2017). Tıbbi travma geçirmiş dört küçük çocuğa ve ebeveynlerine psikoeğitim, travmatik olayların hem çocuk hem ebeveyn hem de terapist tarafından anlatılması ve in-vivo maruz bırakmaları içeren uzun süreli maruz bırakma terapisi sunulmuştur (Rachamim ve ark., 2015). Farklı aşamalarda oyuncaklar ve oyun kullanılmıştır. Hem küçük çocuklarda hem de ebeveynlerde travma sonrası stres belirtileri azalmıştır. Okul öncesi dönemdeki 12 çocukta TSSB tedavisi üzerine yapılan bir pilot çalışmada, ikili maruz bırakma terapisinin etkinliği ikili danışan merkezli terapi ile karşılaştırılmıştır (Rachamim ve ark., 2021). TSSB’nin çocuk ve anne semptomlarını azaltmada yalnızca ikili maruz bırakma terapisinin etkili olduğu gösterilmiştir. TSSB’li 64 küçük çocuk ve okul öncesi çocuk arasında yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, travma odaklı BDT’nin bekleme listesinde olmaktan daha etkili olduğu gösterilmiştir (Scheeringa ve ark., 2011). Rachamim ve arkadaşları (2017), yeni yürümeye başlayan çocuklar için travma odaklı BDT’den önce bir vaka kavramsallaştırmasından yararlanmanın önemini vurgulamıştır. Gelişimsel olarak uygun bir vaka kavramsallaştırma modeli kullanılmasını, yani ebeveyn-çocuk ilişkisinin yönlerini ve çocuğun ve ebeveynin bilişlerinin, duygularının ve davranışlarının karşılıklı olarak birbirlerini etkileme şeklini içermesini önermişlerdir. Tıbbi travma durumunda, hem çocuklarda hem de ebeveynlerde TSSB’ye (semptomlara), ebeveyn başa çıkma ve ebeveyn işlevselliğine, olası ebeveyn aşırı korumasına ve travmanın çocuk-ebeveyn bağlanmasının kalitesi üzerinde yaratmış olabileceği olası sonuçlara her zaman dikkat edilmesini tavsiye etmişlerdir (Rachamim ve ark., 2017). Benzer bir vaka kavramsallaştırmasından faydalanmak, bebekler ve ebeveynleri için travma odaklı bir terapi için de bir ön koşul olabilir. Dolayısıyla, yeni yürümeye başlayan çocuklarda travma sonrası stres belirtilerinin tedavi edilebilir olduğuna dair umut verici ilk kanıtlar mevcuttur. Bununla birlikte, araştırmadan, bu tür etkilerin 24 ayın altında da elde edilip edilemeyeceğini, bunun kısa bir manuelleştirilmiş müdahale ile elde edilip edilemeyeceğini ve gelişim aşaması göz önüne alındığında böyle bir müdahalenin nasıl sunulabileceğini henüz bilmiyoruz.
Şaşırtıcı bir şekilde, EMDR’nin daha büyük çocuklarda, ergenlerde ve yetişkinlerde TSSB semptomlarını azaltmada etkili olduğu bulunmasına rağmen, yukarıdaki çalışmaların hiçbiri yeni yürümeye başlayan çocuklarla EMDR’yi içermemektedir (Hoogsteder ve ark., 2022; Lewey ve ark., 2018; Wright ve ark., 2024). Büyük çocuklarda travma tedavisi için Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme’nin (EMDR) BDT ile karşılaştırıldığında da etkili olduğu gösterilmiştir (Rodenburg ve ark., 2009; Moreno-Alcazar ve ark., 2017; Lewey, 2018). EMDR tedavisini çok küçük çocuklarda ve bebeklerde travmatik sıkıntının tedavisi için kabul edilebilir hale getirmek için Lovett (1999) standart EMDR protokolünü değiştirerek EMDR Hikaye Anlatımı’nı ortaya çıkarmıştır. EMDR Hikaye Anlatımı iki aşamadan oluşmaktadır: (1) ebeveynlerin ve bir terapistin travmatik olay(lar) hakkında çocuğun bakış açısından bir hikaye yazdığı bir hazırlık aşaması ve (2) bebeğin çalışma belleği EMDR teknikleriyle bölünürken hikayenin ebeveynlerden biri tarafından tutulan çocuğa okunduğu gerçek bir tedavi aşaması. Lovett (1999) bebekler için tedavi protokolünde bu düzenlemeleri yaptığından beri, tedavi protokolü klinisyenler tarafından kullanılmaktadır. EMDR Hikaye Anlatımı De Roos ve Beer (2017) tarafından Hollandacaya çevrilmiştir. Proje grubumuzun üç üyesi (PH, AD ve IS), Lovett’in protokolü ve Hollandaca çevirisi doğrultusunda küçük çocuklar ve bebeklerle 10 yılı aşkın süredir EMDR Hikaye Anlatımını kullanmaktadır. Ebeveynleri tarafından bildirilen travmayla ilgili düzenleme sorunlarının bir veya iki seanstan sonra azaldığını veya kaybolduğunu gözlemlemişlerdir. Bu sonuçlar, daha önce hastaneye yatırılmış bebeklerde EMDR Hikaye Anlatımının olumlu etkilerini gösteren diğer anekdot kanıtlarla uyumludur (Lovett, 1999; Went, 2014). Bugüne kadar EMDR Hikaye Anlatımının etkinliğine ilişkin sistematik bir araştırma yapılmamıştır.
Bilimsel literatürde eksik olan şey, EMDR Hikaye Anlatımının uygun olduğu çocukların yaş aralığına dair net bir aralıktır. Özellikle alt yaş sınırı ilgi çekicidir, çünkü EMDR Hikaye Anlatımı kısmen çocuğun dili anlamasına dayanır. Bebekler 6-9 aylıkken kelimeleri anlamaya başlar ve bu yetenek yaşamın ikinci yılında hızla artar (Bergelson & Swingley, 2015), ancak dil gelişimi bu yaştan çok önce başlar (Saletta & Windsor, 2018). Proje grubumuzda, henüz kelimeleri anlama becerisini kazanmamış birkaç aylık bebeklerde EMDR Hikaye Anlatımı ile başarılı tedaviye ilişkin klinik deneyim mevcuttur. Bu yaş grubundaki bebeklerde ve daha büyük bebeklerde, travmatik anıların (sadece) kelimeler ve cümleler tarafından değil, aynı zamanda tedavi sırasında kullanılan diğer unsurlar tarafından da tetiklendiği varsayılmaktadır. EMDR Hikaye Anlatımı terapisinde travma hafızasını aktive etmek için travma ile ilgili uyaranlar kullanılır. Örneğin, hikayenin okunması sırasında tıbbi nesneler gösterilir, yoğun bakım seslerini içeren ses dosyaları dinletilir ve bebeğin travmatik olaylara karışan vücut parçalarına dokunulur. Ayrıca, hikaye ebeveynlerden biri tarafından bebeğe okunurken, bebeği tutan diğer ebeveynin hikayeden duygusal ve fizyolojik olarak etkilendiği ve bunun da bebeği etkilediği varsayılmaktadır. Araştırmalar, bebeklerin stres seviyesinin bir ebeveyn tarafından tutularak düzenlenebileceğini göstermiştir (Kommers ve ark., 2018). Anne-bebek iletişiminin mikroanalizi, yüz ifadesi veya seslendirme (Beebe ve Steele, 2016) ve anne prozodisi (Spinelli ve ark., 2017) gibi ince ebeveyn davranışlarının bebek (dis)regülasyonunu etkilediğini göstermiştir. Hikaye anlatımı sırasında, ebeveyn duyguları deneyimlediğinde, bebeğin vücudunda da gerginlik oluşabilir ve bu gerginlik, EMDR Hikaye Anlatımı seansının bir diğer unsuru olan bebeğin çalışma belleğinin bölünmesiyle azaltılabilir. Bu nedenle EMDR Hikaye Anlatımı, konuşma dilini henüz anlamayan ya da çok az anlayan bebekler için uygun olabilir.
Çalışma belleğinin bölünmsesiyle ilgili olarak: EMDR ile ilgili yakın tarihli bir bilim makalesinde, bu, EMDR’nin en fazla kanıtın mevcut olduğu varsayılan etki mekanizması olarak tanımlanmıştır (de Jongh ve ark., 2024). Buradaki fikir, EMDR’nin ikili bir dikkat odağı veya ‘ikili bölünme’ (Wadji ve ark., 2022), yani travmatik hafızanın geri çağrılması ile çalışma belleğinin kapasitesini talep eden başka bir ‘görevin’ kombinasyonunu içermesidir. ‘Ekstra’ görevin çalışma belleğinin kapasitesini sınırlandırması nedeniyle, çalışma belleğinin belleğin tüm unsurlarını tutamadığı ve travmatik belleğin hatırlanma yoğunluğunun azaldığı varsayılmaktadır (de Jongh ve ark., 2024). Bebekler henüz çalışma belleğini zorlayan bir görev için talimatları takip edemediğinden, terapist bebeğe çalışma belleğini zorlayan aktiviteler sunduğundan emin olur. bölünme görevlerini hatırlanan hafızayla eşleştirmenin (örneğin görsel bir hafızayı tedavi ederken görsel-uzamsal bir görev) en büyük etkiye sahip olduğu, ancak eşleştirilmemiş görevlerin de (görsel bir hafızayı tedavi ederken sözel bir görev gibi) etkili olduğu gösterilmiştir (Matthijssen ve ark., 2019). Tıbbi prosedür geçmişi olan bebeklerin travmatik anılarının bedensel duyumları içerdiği varsayıldığından, bebeğe sunulan görev veya aktivite tercihen fiziksel duyumları da içeren bir görev olmalıdır. Bu nedenle, bebeğin vücut bölgelerine (örneğin bebeğin dizlerine) hafifçe vurmak, çalışma belleğini zorlayan ‘görev’ olarak seçilmiştir.
Bildiğimiz kadarıyla, tıbbi travma geçirmiş bebeklerde EMDR Hikaye Anlatımının etkinliği üzerine başka bir çalışma bulunmamaktadır. Daha önce de belirtildiği gibi, ebeveynler için psikolojik ve psikososyal bakım zaten hastanelerdeki takip programının ayrılmaz bir parçasıdır. Son katılımcıların günlük uygulamalarında gözlemledikleri gibi, doğrudan bebeğin travma sonrası sıkıntısına yönelik uygun, kanıta dayalı müdahaleler mevcut değildir, ancak aynı zamanda çok gereklidir. Bebek ruh sağlığı klinik uygulamalarında, EMDR Hikaye Anlatımı, TSSB semptomları olan bir bebeği olan ailelerle zaten kullanılmaktadır.
Bu nedenle, bu pilot çalışmanın amacı, 3 ila 24 aylık bebekler için 2 seanslık bir EMDR Hikaye Anlatımı müdahalesinin uygulanabilirliğini, kabul edilebilirliğini ve ilk etkinlik göstergelerini değerlendirmektir. Bu çalışmanın ve müdahalenin göreceli yenilikçi karakteri ve katılımcılar arasındaki tedavi etkilerindeki potansiyel heterojenlik (Maric & Kok, 2023) göz önüne alındığında, araştırma sorularımızı araştırmak için tek vaka metodolojisi uygulanmıştır. Tek vakalı deneysel tasarımın (SCED) seçilmesinin diğer nedenleri, randomize kontrol gibi daha geleneksel bir tasarımda gücü sınırlayacak olan dahil etmeyi beklediğimiz bebek sayısının sınırlı olması ve bazı bebeklerin travma tedavisinin sunulmayacağı bir koşula randomize edileceği randomize bir tasarımın etik sonuçlarıydı. Bebeklerin travma semptomları başlangıç, müdahale ve takip aşamalarında kişiselleştirilmiş maddeler kullanılarak günlük olarak ölçülmüş, ayrıca sırasıyla üç ve dört ölçüm noktasında ebeveyn rapor anketi ve terapist rapor sınıflandırması ile ölçülmüştür. Müdahale ve takip aşamalarında travma semptomlarının günlük ölçümlerinde başlangıç aşamasına kıyasla daha güçlü bir azalma bulmayı bekliyorduk. Ayrıca, ebeveyn tarafından bildirilen bebek TSSB semptomlarında ve terapist tarafından bildirilen bebek TSSB sınıflandırmasında son testte ve üç haftalık takipte iyileşme olmasını bekliyorduk.
Yöntemler
Tasarım
Bu pilot çalışmada SCED yöntemi kullanılmıştır. SCED, büyük grup çalışmalarında araştırılmadan önce yeni müdahalelerin araştırılmasını destekleme potansiyeli ile yaygın olarak tanınmaktadır (Maric & van der Werff, 2020). Başlangıç aşaması A, ardından müdahale aşaması B ve takip aşaması C olan bir ABC SCED uyguladık. Denek içi karşılaştırma (her katılımcıda müdahale aşaması B ve başlangıç aşaması A) dahil edildi. Kişiselleştirilmiş maddeler, çocuğun başlangıç aşaması A’dan önce değerlendirilen semptomları temelinde oluşturulmuş ve aşama A, B ve C sırasında günlük olarak uygulanmıştır. Her aşamanın öncesinde ve sonunda (T0, T1, T2, T3’te) anketler ebeveynler tarafından doldurulmuştur. Ayrıca, T0, T2 ve T3’te çocuğun travma semptomlarının DC:05’e göre bir sınıflandırması yapılmıştır.
Başlangıç aşaması, müdahale aşaması ve takip aşaması benzer uzunlukta (üç haftalık günlük ölçümler) olacak şekilde tasarlanmıştır, böylece (i) aşamalar kolayca karşılaştırılabilir; (ii) bu gözlem sayısı planlanan analizler için yeterli görünmektedir ve (iii) bu tasarımın ilgili tüm taraflar için uygulanabilir olduğu düşünülmüştür. Başlangıç aşamasının karşılaştırma imkanı sunması amaçlanmıştır, çünkü burada bebeğin TSSB ile ilgili olabilecek davranışlarının günlük öğelerle temsil edilen bir kaydı vardır, ancak bu davranışa yönelik açık bir terapi veya müdahale yoktur. Burada ‘olağan bakım’ standartlaştırılmamıştır; bebeğin ailesi tarafından bireysel olarak ele alınmasından ibarettir. Üç haftalık başlangıç dönemi, müdahale hazırlıkları için gereken süreye (bebeğe okunacak hikayenin yazılması) ve eksik veri noktalarında bile bebeğin davranışının temsili, istikrarlı bir örneklemini toplayabileceğimizden emin olmaya dayanıyordu (Smith, 2020). Bunun için en az 5 veri noktası gerekliydi, ancak daha fazla veri noktasına sahip başlangıç dönemleri daha temsili olabilir ve bu nedenle geçerliliği artırabilir (Smith, 2020). Uygulamada, günlük maddelerin uygulandığı süre bazen daha kısa olmuştur, çünkü bazı durumlarda günlük maddelerin oluşturulması beklenenden daha fazla zaman almıştır. Bununla birlikte, tüm katılımcılar için minimum 5 veri noktasına ulaşılmıştır. Bebek 1’in başlangıç dönemi planlanandan çok daha uzundu (46 ölçüm). Bunun nedeni, annedeki TSSB taramasının negatif çıkmasına rağmen, hikayenin yazımı sırasında TSSB semptomlarının beklenenden daha şiddetli olduğunun ortaya çıkması ve hikayeyi bebeğine okuması gereken müdahale aşamasına geçmeden önce kendisinin TSSB tedavisine ihtiyaç duymasıydı. Diğer bebekler için başlangıç dönemindeki günlük ölçüm sayısı 7 ila 16 arasında değişmiştir. Müdahale dönemi de üç hafta sürecek şekilde tasarlanmıştır. Bu süre, 1. gün ve ideal olarak 8. gün EMDR seansları ve sonrasında tedavi etkisinin entegrasyonu ve konsolidasyonu için gerekli olan iki haftalık bir dönemden oluşuyordu. Bu iki haftalık süre, araştırma ekibindeki terapistlerin klinik deneyimlerine dayanmaktadır. Hastalık, COVID-19 ile ilgili karantina kuralları ve aile tatili nedeniyle 4. bebek için ikinci seans ertelenmiş, bu da müdahale süresinin 45 gün uzamasına neden olmuştur. Diğer bebekler için müdahale dönemindeki günlük ölçüm sayısı 14 ila 19 arasında değişmiştir. Takip dönemindeki ölçüm sayısı 13 ile 23 arasında değişmektedir.
Katılımcılar ve Prosedür
Amsterdam’daki OLVG hastanesinde yatış öyküsü olan ve ağrılı tıbbi prosedürlerle [örneğin (tekrarlanan) kan testleri, endotrakeal entübasyon, periferik hatların yerleştirilmesi ve ameliyat] ilgili potansiyel travmatik deneyimleri olan 3-24 aylık bebekler bu çalışma için uygun bulunmuştur. Bu çalışmaya 4-23 ay aralığındaki altı bebek ve ebeveynlerinden/bakıcılarından en az biri dahil edilmiştir. Dahil edilme kriterleri şunlardı: (i) DC: 0-5 tanı görüşmesine (2016) göre: Eksen I’de (Klinik bozukluklar) Travma Sonrası Stres Bozukluğu pozitif skoru, Eksen II İlişkisel bağlamın 3. ve 4. seviyelerinde negatif skor (ebeveyn ve bebek arasında bozulmuş ilişkiler olmamalıdır); (ii) bebeğin ‘Bebek Travmasına Bağlı Stres Belirtileri Anketi’nin en az bir maddesinde belirtildiği gibi ağlama, uyku ve yeme güçlükleri, ebeveynlere sarılma gibi düzenleme sorunları yaşaması. DC:05 ve Bebek Travmasına Bağlı Stres Belirtileri Anketi ‘Sonuç ölçümleri’ başlığı altında daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır. Dışlama kriterleri şunlardı: (i) Ebeveynlerin kendilerinde TSSB olması ve (ii) araştırmaya katılamayacak ebeveynler.
Çalışma için kayıt süreci aşağıdaki şekilde gerçekleşmiştir. Amsterdam’daki OLVG hastanesinde, takip bakımına kabul edilen aileler taranmış ve bebeğin travma belirtileri göstermesi durumunda EMDR Hikaye Anlatımı için Bebek Ruh Sağlığı merkezi OuderKindLijn’e (OKL) yönlendirilmiştir. Ebeveynlerden en az birinde TSSB varsa, önce ebeveyn tedavi için yönlendirilmiştir. OKL’de, aileler bir vaka kavramsallaştırmasının oluşturulduğu, DC: 05’e göre semptomların sınıflandırıldığı ve çalışmaya dahil etme ve dışlama kriterlerinin kontrol edildiği bir giriş için davet edildi. Aileler bu kriterleri karşılıyorsa, çalışmaya katılmak için onay vermeleri istenmiştir. EMDR Hikaye Anlatımı’nın endike olmadığı durumlarda aileler OKL’de uygun başka bir müdahaleye yönlendirilmiştir.
Ebeveynler imzalı bilgilendirilmiş onam verdikten sonra, ebeveynler ilk anket setini (T0) doldurdu. Kişiselleştirilmiş günlük maddeler ebeveynler, araştırma stajı yapan bir psikoloji öğrencisi (bazı vakalarda LW) ve projedeki araştırmacılardan biri (EP) tarafından, bazı vakalarda ise terapistin (bazı vakalarda PH) katkılarıyla oluşturulmuştur. Maddeler, travma semptomlarını ölçmek için kullanılan anketin yüksek puan alan maddelerine, bebeğin davranışlarının ebeveynler tarafından gözlemlenmesine ve hangi davranışların travmatik olaylarla ilişkili olabileceğine dair hipotezlere dayanmaktadır. Daha sonra, başlama düzeyi günlük ölçümlerine başlanmıştır (faz A). Başlangıç aşamasında, ebeveynler terapistin yardımıyla travmatik olayların hikayesini bebeğin bakış açısından yazmışlardır. Terapistle yapılan bir seansta ebeveynler öyküyü yazmak için talimatlar almış ve ardından öyküyü evde yazmışlardır. Çoğunlukla, diğer seanslar hikayenin düzeltilmesi ve bebekle gerçek EMDR’ye hazırlanmak için kullanıldı. Bebekle yapılacak ilk EMDR seansından birkaç gün önce ebeveynler T1’i tamamladı. Ardından, ideal olarak seanslar arasında bir hafta olacak şekilde iki EMDR Hikaye Anlatımı seansı gerçekleştirilmiştir. İlk EMDR seansının yapıldığı gün B aşaması başlamıştır.
Bu aşama ikinci seanstan iki hafta sonrasına kadar sürmüştür. Ebeveynler T2’yi tamamladıktan ve bebeğin travma semptomlarının DC: 05’e göre yeni bir sınıflandırması yapıldıktan sonra, takip aşaması başladı (aşama C). Bu aşama üç hafta sürmüş ve son bir anket seti (T3) ve çocuğun travma semptomlarının DC:05’e göre son sınıflandırması ile tamamlanmıştır. Travma semptomlarının DC:05’e göre sınıflandırılması bazı durumlarda anketin tamamlanmasına kıyasla gecikmiştir, çünkü bu sadece terapist ve aile arasındaki bir randevu sırasında yapılabilmiştir. Ayrıca, EMDR seansları için bahsedilen, bebeğin hastalığı gibi durumlar bazen bu randevular için de mevcuttu.
Müdahale
EMDR Hikaye Anlatımı (De Roos ve Beer, 2017; Lovett, 1999) PH, AD ve IS tarafından küçük bebeklerde zaten uygulanmaktadır. Bu tedavinin amacı, bebeğin muhtemelen şikayetlerinin altında yatan rahatsız edici anıları ve deneyimleri işlemesine yardımcı olmaktır. Bunun altında yatan fikir, bebeklere çeşitli günlük tetikleyiciler aracılığıyla acı verici deneyimlerin de hatırlatılabileceğidir. Bebeğin çalışma belleği EMDR teknikleri (örneğin, dokunma) ile bölünürken bu deneyimleri (öyküsel) bir bağlama yerleştirerek, anılar daha uyarlanabilir ve daha az duygusal olarak yüklü olarak depolanabilir. Duraklamış bebek gelişimi bu şekilde tekrar rayına oturabilir. Ebeveynler, hikayeyi yazarak, önce çocuğun stresli olay(lar)ı muhtemelen nasıl deneyimlediğini veya hala nasıl deneyimlediğini yansıtabilir ve ardından prosedür sırasında çocuğa olay anında sağlayamadıkları desteği sağlayabilir. Ebeveynler, başlangıç aşamasında bir veya iki seansta hikayeyi yazmaları konusunda desteklenir. Asıl EMDR seanslarının her biri 45-60 dakika sürer. Bu seansların başlangıcında bebekler terapiste ve odaya, ardından da EMDR tekniklerine alışırlar. Aileye bu teknikler hakkında bazı bilgiler verilir ve bunların müdahaleci olarak deneyimlenebileceği ve terapistin bunları uygulamak için iyi bir yol arayacağı söylenir. Terapist ayrıca peluş bir oyuncak veya bebeğin ilginç bulabileceği başka şeyler de kullanabilir. Gerçek Hikaye Anlatımı başladığında, bebek ebeveynlerden birinin kucağında oturur. Bebekle rahatlatıcı bir anın ardından, ebeveynlerden biri travmatik hikayeyi bebeğe okurken, terapist bebeğin ayaklarına, ellerine veya bacaklarına dokunur. Bebeğin çalışma belleğini zorlayan bu vuruşlar, travmatik olayların gerçekleştiği vücut bölgelerine yapılabilir, ancak ebeveynler ve terapist bebeğin bunu müdahaleci olarak deneyimlemediğini varsayar ve gözlemlerse. Travma hafızasını harekete geçirmek için yoğun bakım seslerini içeren ses dosyaları ve hikayenin okunması sırasında gösterilebilecek tıbbi nesneler gibi travmayla ilgili diğer uyaranlar da kullanılır. Hikayenin okunması, ebeveynler ve bebeğin rahatlatıcı bir şeyler yapmasıyla (örneğin, birlikte şarkı söylemek) dönüşümlü olarak gerçekleştirilir. Tüm EMDR Hikaye Anlatımı tedavileri Temmuz ve Aralık 2022 arasındaki dönemde gerçekleşmiş ve PH ile OKL’deki meslektaşlarından biri tarafından verilmiştir. Her ikisi de genel olarak bebeklerle ve ebeveynleriyle çalışma konusunda ve özel olarak EMDR Hikaye Anlatımı sunma konusunda deneyimliydi.
Sonuç Ölçütleri
Tedavi Fizibilitesi. EMDR Hikaye Anlatımının uygulanabilirliğini değerlendirmek için, EMDR Hikaye Anlatımı tedavisinin tamamını tamamlayan katılımcıların sayısını saydık.
Tedavi Kabul Edilebilirliği. EMDR Hikaye Anlatımının kabul edilebilirliğini değerlendirmek için ebeveynler takip sırasında Danışan Memnuniyeti Anketinin (CSQ-8; Attkisson & Zwick, 1982) 8 maddelik kısaltılmış versiyonunu (Nguyen et al., 1983) doldurmuştur. CSQ-8’in maddeleri 1’den 4’e kadar olan bir ölçekte puanlanır ve daha yüksek puanlar daha yüksek bir memnuniyet düzeyini gösterir. Örnek bir madde şöyledir: “Aldığınız yardım miktarından ne kadar memnunsunuz?” CSQ-8’in iyi psikometrik özelliklere sahip olduğu gösterilmiştir (De Brey, 1983; De Wilde & Hendriks, 2005).
TSSB Tanısı Bebek. Bebeklik ve Erken Çocukluk Döneminde Psikolojik ve Gelişimsel Bozuklukların Tanısal Sınıflandırması’nın (DC: 05, Zero to Three, 2016) Hollandaca çevirisi (Zero to Three, 2019), terapist tarafından T0’daki dahil etme kriterlerinden ikisini, yani çocukta TSSB varlığını, ebeveynler ve çocuk arasında bozulmuş bir ilişki olmadığını ve geçmişte veya şu anda tıbbi bozukluk(lar) veya durum(lar)ın varlığını kontrol etmek için kullanılmıştır. TSSB, klinik bozuklukların tanı kriterlerini içeren DC: 05’in I. ekseninde puanlanabilir. Ebeveyn-çocuk ilişkisi işleyişi eksen II’de puanlanabilir ve 1 (iyi ila yeterince iyi gelişen ebeveyn-çocuk ilişkisi) ile 4 (rahatsız ila tehlikeli ebeveyn-çocuk ilişkisi) arasında değişir. Yalnızca ebeveynleriyle ilişkileri 1. veya 2. seviye olarak sınıflandırılan çocuklar çalışmaya dahil edilmiştir. Tercihen ikinci EMDR seansından iki hafta sonra ve yine üç hafta sonra, terapist ve aile arasında TSSB kriterlerinin sırasıyla ikinci ve üçüncü kez kontrol edildiği iki toplantı gerçekleştirilmiştir (T2 ve T3).
TSSB Belirtileri Bebek. Bebek Travmaya Bağlı Stres Belirtileri Anketi (ITSSQ; Holtkamp, 2020), pH tarafından EMDR Hikaye Anlatımı ile klinik uygulama bağlamında geliştirilen ve kullanılan bir kontrol listesidir. 27 madde içerir ve travmayla ilişkili sıkıntı ve düzensizlik belirtilerini değerlendirir. Maddeler 1’den 3’e kadar Likert ölçeğinde puanlanır ve sıfırdan 2’ye kadar bir ölçekte yeniden kodlanır. Bir madde örneği ‘Bebeğimin vücudu gergin’ şeklindedir. Kontrol listesi T0, T1, T2 ve T3’te uygulanmıştır. Katılımcı sayısının sınırlı olması nedeniyle, değerlendiriciler arası güvenilirlik tüm ölçüm durumları temelinde hesaplanmış ve iyi olduğu gösterilmiştir (Crohnbach’s alpha = .82).
Bebeğin TSSB semptomları da başlangıç, müdahale ve takip aşamalarında günlük olarak uygulanan kişiselleştirilmiş maddelerle ölçülmüştür. Alınan bilgiler ve hangi semptomların travmatik olaylarla ilişkili olduğuna dair hipotezler temelinde ve ebeveynlerden biriyle işbirliği içinde, çalışma aşamaları boyunca mevcut semptomların yoğunluğunu ölçmek için kişiselleştirilmiş maddeler oluşturulmuştur. Tüm kişisel maddeler için 7’li Likert ölçeği kullanılmıştır.
İstatistiksel Analizler
CSQ-8 ve ITSSQ toplam puan(lar)ının ortalama puanı ve standart sapması hesaplanmıştır. Günlük olarak uygulanan kişiselleştirilmiş maddelerin görsel ve nicel analizleri Shiny App for Single-Case Data Analysis (Shiny SCDA V2.8; De vd., 2020) ile yapılmıştır. Her üç aşama boyunca her bir maddenin puanlarını gösteren grafikler oluşturduk. Başlangıç, müdahale ve takip aşamalarının ortalama puanlarına baktık, aşamalar arasındaki ortalama puanları karşılaştırdık ve aşamalar boyunca eğilim çizgilerinin eğimine baktık. Ayrıca, her bir kişiselleştirilmiş madde için, ‘tüm çiftlerin örtüşmemesi’ (NAP-) puanları tüm aşamaların kombinasyonu için hesaplanmıştır: başlangıç ve müdahale aşaması, müdahale ve takip aşaması ve başlangıç ve takip aşaması. NAP, bir aşamanın puanlarının diğer bir aşamanın puanlarıyla ne kadar eşleştiğini veya farklılaştığını ölçer (Parker & Vannest, 2009). Bir aşamadaki her bir veri noktası, başka bir aşamadaki her bir veri noktasıyla karşılaştırılır (aynı, daha yüksek veya daha düşük). NAP-skoru, aşamalar arasında örtüşmeyen veri noktalarının oranıdır.
NAP puanı sıfır ile 1 arasındadır ve puanın >.5 olması beklenen yönde bir etkiye işaret eder ki bu da bizim çalışmamızda başlangıç aşaması ile müdahale aşaması ve başlangıç aşaması ile takip aşaması arasında semptomlarda azalma anlamına gelmektedir.
Sonuçlar
Fizibilite ve Kabul Edilebilirlik
Bebeklerin (tıbbi) geçmişlerinin ve tedaviye verdikleri yanıtların bir açıklaması Ek materyallerde verilmiştir. Tüm aileler EMDR tedavisini tamamlamış ve hepsi T2’de Danışan Memnuniyet Anketini doldurmuştur. Dörtlü Likert ölçeğine göre puanlanan CSQ-8’in ortalama puanı 3.7 (sd = .3) idi. Tüm ebeveynler müdahaleden memnun ya da çok memnun olduklarını belirtmişlerdir. Diğer sonuçlar Tablo 1’de gösterilmiştir.
Bebeklerde Travmaya Bağlı Stres Belirtileri ve TSSB Tanısı
Her bir bebeğin T0, T1, T2 ve T3’teki ITSSQ toplam puanları Tablo 2’de ve Şekil 1’de gösterilmektedir. Şekil için, eksik puanlar son gözlemin ileriye taşınması yöntemiyle atfedilmiştir. Şeklin görsel analizi, dört çocuğun T3’te semptomlarda net bir azalma gösterirken, bir çocuğun net bir artış gösterdiğini ve bir çocuk için semptomlarda artış ve azalma olmadığını göstermektedir. T0, T2 ve T3’te TSSB tanısının varlığı da Tablo 2’de gösterilmektedir. T0’da altı bebeğin hepsine TSSB tanısı konulmuştur. Son testte, altı çocuktan sadece ikisinde (%33,3) DC:05’e göre artık TSSB yoktu. Takipte, altı çocuktan beşinde (%83,3), bebeklerin semptomlarını sınıflandırmak için DC:05 tekrar kullanıldı. Beş çocuğa da artık TSSB teşhisi konmamıştır. Çocuk başına sonuçlar Tablo 2’de gösterilmiştir.
Kişiselleştirilmiş Travma Belirtilerinin Görsel Analizi Kişiselleştirilmiş travma belirtilerinin günlük ölçümleri bebek 1, 2, 4, 5 ve 6 için mevcuttu. Bebek 1’in maddeleri ağlama, aşırı gerilme, korkulu görünme ve fiziksel huzursuzluk ile ilgilidir. Bebek 2’nin maddeleri ağlama, gece boyunca uyanma, aşırı gerilme ve tutunma ile ilgiliydi. Bebek 4’ün maddeleri bez değişimine direnç, uykuya direnç, teselli bulmadan ağlama ve gece boyunca uyanma ile ilgilidir. Bebek 5’in maddeleri kucağa alınma ihtiyacı, gece boyunca uyanma, beslenme talebinin sıklığı ve ağlama ile ilgilidir. Bebek 6’nın maddeleri gece boyunca uyanma, seslerden korkma, huzursuzluk ve uykuya direnç ile ilgilidir. Bebek 3’ün günlük ölçümlerine ait veriler, veri noktası sayısının az olması nedeniyle analiz için uygun değildi. Bebek 3’ün kişiselleştirilmiş öğeleri formüle edilirken anne, bebeğinin çoğunlukla sağlık personeliyle karşılaştığında korku belirtileri gösterdiğini söylemiştir. Ancak bu durum çalışma süresi boyunca yeterince sık gerçekleşmemiştir.
Şekil 2, ebeveynlerin bebeklerinin kişiselleştirilmiş travma semptomları hakkında doldurdukları günlük maddelerin puanlarının grafiklerini göstermektedir. Tüm bebekler ve her ölçüm aşaması için kişiselleştirilmiş maddelerin ortalama puanları ve aşamalar arasındaki ortalama puan farklılıkları Tablo 3’te gösterilmektedir. Çoğu madde için (bebek 1, 2, 5’in tüm maddeleri ve bebek 4’ün 1, 2 ve 3. maddeleri), başlangıç aşamasından müdahale aşamasına kadar ortalama puanlarda bir düşüş ve takip aşamasında ortalama puanlarda daha fazla düşüş olmuştur. Birkaç istisna söz konusudur. Bebek 4’ün 4. maddesi için, başlangıç aşaması ile müdahale aşaması arasında 2,0’lık bir düşüş, ancak müdahale aşaması ile takip aşaması arasında 0,1’lik bir artış olmuştur. Bebek 6 için farklılıkların yönü tutarsızdır. Başlangıç aşaması ile takip aşaması arasındaki farklara bakıldığında, iki maddede artış, iki maddede ise düşüş görülmüştür.
Tüm çocuklara ait maddelerin eğilim çizgileri Ek materyallerde bulunabilir. Eğilim çizgilerinin eğimlerinin yönü Tablo 4’te özetlenmiştir. Müdahale aşamasındaki eğilim çizgilerinin eğimi beklendiği gibi 20 maddenin 15’inde (%75) negatiftir, bu da müdahale aşamasında semptomlarda azalma olduğu anlamına gelmektedir. Bu 15 maddenin 9’unda (%60) eğilim çizgisinin eğimi başlangıç aşamasında pozitif veya yataydı, bu da müdahale aşamasındaki negatif eğilimin müdahaleye atfedilebileceği anlamına gelmektedir. Ancak, müdahale aşamasında negatif eğilim çizgisine sahip olan 15 maddenin 6’sında eğilim çizgisi başlangıç aşamasında zaten negatifti, bu da müdahale aşamasındaki düşüşün eğitime atfedilmesini olası kılmamaktadır. Takip aşamasıyla ilgili olarak: 20 maddenin üçünde (%15) semptomlar bu aşamada tamamen ortadan kalkmıştır. Sekiz maddede (%40), eğilim çizgileri takip aşamasında pozitif (artan semptomlar) ve yedi maddede (%35) eğilim çizgileri negatif (azalan semptomlar) olmuştur.
Kişiselleştirilmiş Ürünlerin Kantitatif Analizi
Travma Belirtileri
Her bir kişiselleştirilmiş madde için, NAP puanları tüm aşamaların kombinasyonu için hesaplanmıştır: başlangıç ve müdahale aşaması, müdahale ve takip aşaması ve başlangıç ve takip aşaması. NAP puanları Tablo 5’te sunulmuştur. Bebek 6’nın bazıları hariç tüm etkiler beklenen yöndedir. Bebek 1 için, başlangıç aşaması ile müdahale aşaması arasındaki ve müdahale aşaması ile takip aşaması arasındaki etkiler zayıftır. Ancak, başlangıç aşaması ile takip aşaması arasındaki etkiler orta düzeydedir. Aynı durum bebek 2 için de geçerli olup, madde 1’in müdahale aşaması ile takip aşaması arasındaki etkisi orta düzeyde, madde 3’ün ise başlangıç aşaması ile müdahale aşaması arasındaki etkisi zayıftır. Bebek 4’ün başlangıç ve müdahale aşamaları arasında orta düzeyde etkileri olmuştur. Müdahale aşaması ile takip aşaması arasındaki etkiler yok ile büyük arasında değişmektedir. Başlangıç aşaması ile izleme aşaması arasındaki etkiler üç madde için büyük, dördüncü madde için ise orta düzeydeydi. Bebek 5, başlangıç aşaması ile müdahale aşaması arasında üç madde için orta düzeyde etki gösterirken, dördüncü madde için etki görülmemiştir. Müdahale aşaması ile takip aşaması arasındaki etkiler yok ile orta arasında değişmektedir. Başlangıç aşaması ile takip aşaması arasındaki etkiler bir madde için yok ile iki madde için büyük arasında değişmektedir. Bebek 6, hem negatif hem de pozitif etkilerle karışık sonuçlar göstermiştir ve bunlar çoğunlukla zayıf ila orta düzeydedir.
Tartışma
Bu pilot çalışmanın amacı, sıfır-24 aylık bebekler için 2 seanslık EMDR Hikaye Anlatımı müdahalesinin uygulanabilirliğini, kabul edilebilirliğini ve ilk etkililik göstergelerini değerlendirmektir. Bu çalışmaya dahil edilen 6 bebeğin geçmişinde hastaneye yatış ve tıbbi prosedürler bulunmaktadır. Bebeklerden bazıları doğumdan hemen sonra YYBÜ’ye kabul edilirken, diğerleri birkaç gün, hafta veya ay sonra ve bir bebek de ilk doğum günü civarında hastaneye yatırılmıştır. Bebeklerde görülen rahatsızlıklar perinatal asfiksi, enfeksiyonlar ve iltihaplar, gelişememe, kromozomal sendrom, psödokrup, kusma nedeniyle boğulma ve kalp rahatsızlıkları arasında değişmektedir. Bazı bebeklerin ameliyat edilmesi gerekirken, diğerlerine tarama ve kan testleri gibi tıbbi prosedürler uygulandı. Ebeveynleri günlük ölçümleri tamamlayan tüm bebeklerin ağlama ve uyku ile ilgili düzenleme sorunları vardı. Ayrıca, aşırı gerilme, tutunma, korkulu tepkiler ve fiziksel huzursuzluk gibi travma sonrası semptomlar bildirilmiştir.
EMDR Hikaye Anlatımının gerçekten uygulanabilir (tüm aileler müdahaleyi tamamladı) ve kabul edilebilir (tüm ebeveynler müdahaleden memnun ya da çok memnun) olduğunu gördük. Görsel analiz, son EMDR seansından 5 hafta sonra yapılan son ölçümde, altı bebekten dördünün ebeveynlerin değerlendirdiği travma semptomlarında iyileşme olduğunu, birinin herhangi bir değişiklik göstermediğini ve birinin kötüleşme gösterdiğini ve altı bebekten beşinin artık travma sonrası stres bozukluğu ile sınıflandırılmadığını göstermiştir. Altı bebekten beşinin ebeveynleri kişiselleştirilmiş semptomlara ilişkin maddelerin günlük ölçümlerini tamamlamıştır. Tüm çocukların ebeveynleri, başlangıç aşaması ile takip aşaması arasında en az bir maddede orta veya büyük etki boyutunda iyileşme bildirmiştir ve beş çocuktan dördü için bu durum dört maddeden en az üçü için geçerli olmuştur. Bununla birlikte, başlangıç ve müdahale aşamalarındaki maddelerin eğilim çizgilerine dayanarak, iyileşme gösterilen maddelerin yalnızca yaklaşık yarısında iyileşme müdahaleye atfedilebilir. Müdahale aşamasında iyileşme gösteren ancak başlama düzeyi aşamasında iyileşme göstermeyen maddelerin türünde net bir tutarlılık yoktur. Sonuç olarak, bu çalışmaya dahil edilen altı bebekten dördü TSSB semptomlarında zaman içinde belirgin bir azalma göstermiştir. Diğer iki bebekle ilgili sonuçlar çelişkiliydi. Bu çocuklarda TSSB semptomları dışında başka sorunlar da rol oynuyor gibi görünmektedir: bebek 3’ün düzenleme sorunlarına neden olan bir sendromu vardı ve bebek 6’nın ailesinde çözülmemiş aile sorunları vardı. Bebek 3’ün ebeveynleri, EMDR’nin bebek 3 üzerinde, özellikle de tıbbi personelle başa çıkma şekli üzerinde çok olumlu bir etkisi olduğu izlenimine sahip olduklarını belirtmişlerdir.
EMDR Hikaye Anlatımı, bebek ruh sağlığı uzmanları ve EMDR uygulayıcıları tarafından 2 yaşın altındaki çocuklarda kullanılmış ve faydalı sonuçlar gözlemlenmiş olsa da, bu müdahalenin bu özel yaş grubundaki faydaları hakkında herhangi bir çalışma mevcut değildir. Bu çalışma, müdahalenin, tıbbi prosedürlerden sonra TSSB semptomları gösteren bebekleri olan aileler için, yaşamlarının ilk 6 ayında bile uygulanabilir olduğunu göstermektedir. Tüm ebeveynler terapistle birlikte bir hikaye yazabilmiş, ancak bir annenin hikayeyi yazıp bebeğine okuyabilmesi için önce kendisinin travma tedavisi görmesi gerekmiştir. EMDR seansları plana göre yürütülmüştür; hikayenin okunması rahatlama anları ile dönüşümlü olarak gerçekleştirilmiş ve tüm ebeveynler ve bebekler her iki seansa da katılmıştır, ancak bazı seansların örneğin bebeğin hastalığı nedeniyle ertelenmesi gerekmiştir. Bebeklerden dördü seanslardan birinde veya her ikisinde de hikayeye duygusal tepki göstermiştir. Bebeklerden ikisi seanslardan hemen sonra, örneğin odadaki tüm doldurulmuş hayvanların altını değiştirerek, travmalarını oyun yoluyla işleme belirtileri göstermiştir. Sonuç olarak, EMDR Hikaye Anlatımı, farklı tıbbi sorunlarla karşı karşıya kaldıktan ve farklı tıbbi prosedürlerden geçtikten sonra travma sonrası stres belirtileri gösteren 24 aydan küçük bebekler için uygulanabilir bir müdahale gibi görünmektedir. Bu durum, çocuklarda ve gençlerde travma odaklı terapiler ve travma odaklı olmayan tedavilerdeki tedaviyi bırakma oranlarına ilişkin bir meta-analizin sonuçlarıyla uyumludur ve benzer tedaviyi bırakma oranları göstererek travma odaklı terapilerin çocuklarda ve gençlerde iyi tolere edildiği sonucuna götürmektedir (Simmons ve ark., 2021).
EMDR Hikâye Anlatımının kabul edilebilirliği CSQ-8 ile ölçülmüştür. 1-4 arası Likert ölçeğine göre puanlanan CSQ-8’deki ortalama puan 3,7’dir. İki bebeğin ebeveynleri müdahaleden memnun (%33,3), dört bebeğin ebeveynleri ise çok memnun (%66,7) kalmıştır. EMDR Hikaye anlatımının kalitesi bir bebeğin ebeveynleri (%16,7) tarafından iyi, beş bebeğin ebeveynleri (%83,3) tarafından mükemmel olarak değerlendirilmiştir ve tüm ebeveynler (%100) EMDR Hikaye anlatımını arkadaşlarına tavsiye etmektedir. Ebeveynler seansları bir yandan yoğun, diğer yandan da rahatlatıcı olarak deneyimlemiş görünmektedir. Bebeklerden ikisi ilk seanstan hemen sonra şikâyetlerinde başlangıçta kötüleşme göstermiş, ancak bu belirtiler bir veya birkaç gün içinde azalmıştır. Özetle, mevcut çalışmadaki bebeklerin ebeveynleri tarafından bildirildiği üzere, kabul edilebilirlik yüksekti.
Bebeklerin TSSB sınıflandırması ve semptomları DC:03 (terapist tarafından rapor edilen) ve ITSSQ (ebeveynler tarafından rapor edilen) kullanılarak ölçülmüştür. Sadece sonuncusu müdahalenin fiilen başlamasından önce iki kez ölçülmüştür (başlangıç ve ön test). Sonuç olarak, terapist tarafından bildirilen TSSB sınıflandırması ve ebeveyn tarafından bildirilen TSSB semptomlarının takipteki kombinasyonuna bakıldığında, altı bebekten dördünün (%66,7) EMDR Hikaye Anlatımından fayda sağladığı görülürken, bir bebekte iyileşme görülmemiş (%16,7) ve bir bebek için sonuçlar birbiriyle çelişmiştir (%16,7). Mevcut çalışmanın sonuçlarını karşılaştırmak için bebeklerde ve hatta küçük çocuklarda EMDR Hikaye Anlatımı ile ilgili herhangi bir çalışma mevcut değildir. Ancak, TSSB’li 4-8 yaş arası çocuklarda EMDR üzerine bir çalışma mevcuttur. Bu çalışmada, EMDR (ve travmatik olayın 4 yaşından önce gerçekleştiği çocuklar için EMDR Hikaye Anlatımı) çocukların %85,7’sinde tanısal remisyona ulaşmada etkili olmuştur (Olivier, de Roos, & Bexkens, 2021). Muhtemelen, bu çalışmadaki biraz daha yüksek remisyon oranı, daha yüksek tedavi dozu (altı seans) ile açıklanabilir. Ayrıca, bebeklerde ağlama gibi bazı travma semptomları travmaya daha az özgü olabilir ve bebeklerdeki diğer sorunların veya hatta sorunlu durumların (aile sorunları, yeni bir hastalık vb.) semptomatik olabilir, bu da net ve daha uzun süreli iyileşmeler göstermeyi zorlaştırır.
Bebeklerin TSSB semptomları, katılımcı altı bebekten beşinin ebeveynleri tarafından günlük olarak puanlanan kişiselleştirilmiş maddelerle de ölçülmüştür (çocuk başına dört, dolayısıyla toplam 20 madde). Bu maddelerin analizi hem görsel hem de nicel olarak yapılmıştır. Görsel analizler için başlangıç, müdahale ve takip aşamalarındaki puanları gösteren grafikler hazırlanmıştır. Aşamalar arasında her bir maddenin ortalama puanları karşılaştırılmıştır. Çoğu madde için en büyük farklar başlangıç aşaması ile takip aşaması arasında görülmüştür. Bu durum, TSSB sınıflandırması ve semptomların azalması için geçen sürenin müdahale aşamasından sonra da devam ettiğini gösteren sonuçları doğrulamaktadır. Beş bebekten dördünde (bebek 1, 2, 4 ve 5), tüm maddeler için başlangıç aşaması ile takip aşaması arasında belirtilerde azalma görülmüştür. Son bebekte (bebek 6), başlangıç ve takip arasında iki madde için azalma görülürken, diğer iki madde için artış görülmüştür. Bu sonuçlar, bebek 1, 2, 4 ve 5’te belirgin iyileşme gösteren ancak bebek 6’da iyileşme göstermeyen TSSB sınıflandırması ve semptomlarının sonuçlarını da doğrulamıştır. Mevcut çalışmada gösterilen iyileşmeler, EMDR Hikaye Anlatımının bebeklerdeki etkinliğine ilişkin anekdot niteliğindeki kanıtlarla uyumludur (Lovett, 1999; Went, 2014).
Eğilim çizgilerinin eğimine de baktık. Müdahale aşamasında negatif bir eğilim çizgisi (semptomlarda azalma anlamına gelir) bekliyorduk ki bu da toplam 20 maddenin 15’inde bulundu. Ancak, başlangıç aşamasında negatif bir eğilimin olmamasıyla birlikte müdahale aşamasında sadece negatif bir eğilimin olması, müdahale aşamasında semptomlardaki azalmanın müdahaleye atfedilebileceğini düşündürmektedir. Müdahale aşamasında azalma gösteren 15 maddenin 9’unda durum böyleydi. Bu maddeler aşırı gerinme (bebek 2), bez değişimine direnç ve tesellisiz ağlama (bebek 4), kucağa alınma ihtiyacı, gece boyunca uyanma, beslenme talebinin sıklığı ve ağlama (bebek 5) ve gece boyunca uyanma ve huzursuzluk (bebek 6) ile ilgilidir. Bebek 1’de, başlangıç aşamasındaki eğilim çizgisi zaten negatifti. Bu bebeğin başlangıç aşaması, EMDR Hikaye Anlatımına başlanmadan önce anneye bizzat EMDR tedavisi verilmesi ihtiyacının ortaya çıktığı koşullar nedeniyle gerçekten uzundu. Muhtemelen, annenin tedavisi anne-bebek ilişkisi ve bebeğin semptomları üzerinde olumlu bir etki yaratmış olabilir. Bebek 2’de, başlangıç aşamasındaki dört eğilim çizgisinden üçü de zaten negatifti. Başlangıç aşamasında, ebeveynler hikayeyi yazarak hem kendilerinin hem de bebeklerinin deneyimlerini kelimelere dökmelerine yardımcı olmaktadır. Muhtemelen bu durum ebeveyn-bebek etkileşimini ve ebeveynler ile bebek arasındaki ortak düzenlemeyi zaten etkilemektedir ve bu nedenle çocuğun semptomlarını da etkileyebilir. Eğilim çizgilerine ilişkin sonuçlar, aşamalar arasında kişiselleştirilmiş öğelerin ortalama puanlarındaki farklılıklar ile takipteki TSSB sınıflandırması ve semptomlarına ilişkin olumlu bulguların yorumlanmasında dikkatli olmamız gerektiğini göstermektedir. Zaman içinde semptomlarda azalma görülse de, bu durum tüm maddeler ve tüm bebekler için EMDR Hikaye Anlatımına atfedilemeyebilir.
Başlangıç aşaması ile müdahale aşaması arasında, müdahale aşaması ile takip aşaması arasında ve başlangıç aşaması ile takip aşaması arasında NAP puanlarını hesaplayarak kişiselleştirilmiş öğeleri niceliksel olarak analiz ettik. Bu puanlar bir etkinin yönünü ve büyüklüğünü göstermektedir. Etkilerin yönü, sonuçları karışık olan bebek 6 hariç, tüm bebeklerin tüm maddeleri için beklendiği gibi olmuştur. Çocuklarda EMDR Hikaye Anlatımını değerlendiren ve NAP puanlarını da hesaplayan diğer tek çalışma, çocuk istismarı ve ihmaline maruz kalan 4-12 yaş arası çocuklarda yapılan bir çalışmadır (VanTieghem ve ark., 2017 2012). Bu çalışmada, 8 çocuktan sadece 2’sinin travma semptomlarında iyileşme görülmüştür. Muhtemelen, travmatik olayların doğası, bu grup çocuklarda travma semptomlarının tedavisini daha zor hale getirmiştir.
Bu çalışma, sıfır-24 aylık bebeklerde EMDR Hikaye Anlatımını değerlendiren ilk deneysel çalışmadır. Çalışmaya dahil edilen en küçük bebek, çalışmaya dahil edildiğinde sadece 4 aylıktı. Bu çok küçük bebek bile tedaviden sonra semptomlarda belirgin bir azalma göstermiştir. Küçük çocuklarda travma odaklı tedavinin etkinliğine ilişkin daha önceki ampirik çalışmalar 2-3 yaş ve üzeri çocukları içermiştir (Rachamim ve ark., 2015, 2021; Scheeringa ve ark., 2011). Bu çalışmanın güçlü yönlerinden biri, kabul edilebilirlik anketi, TSSB semptomlarının terapist tarafından bildirilen sınıflandırması, ebeveyn tarafından bildirilen TSSB semptomları ve ebeveynler tarafından günlük olarak doldurulan kişiselleştirilmiş maddeler gibi bir dizi ölçütün bir arada kullanılmış olmasıdır.
Mevcut çalışmanın sınırlılıkları da bulunmaktadır. Bunlardan ilki, başlangıç aşaması, müdahale aşaması ve takip aşamasının uzunluğunun rastgele belirlenmemiş olmasıdır. Bunun yerine, amaç tüm aşamaların uzunluğunu standartlaştırmaktı, ancak uygulamada, uzunluk genellikle bebeğin veya terapistin hastalığı veya çocuğun EMDR tedavisine başlamadan önce ebeveynlere EMDR tedavisi verme ihtiyacı gibi koşullara göre belirlendi. Bu koşullar sadece aşamaların uzunluğunu değil, aynı zamanda tedavi yörüngelerini ve sonuçlarını da etkilemiş olabilir. Ayrıca, T2 ve T3 anketleri iki çocuk için planlanandan daha geç tamamlanmıştır. Bu, çalışmanın metodolojik bir sınırlamasıydı. Duyusal sorunlar ve ebeveyn duyarlılığı/ebeveyn-bebek eş-düzenlemesi üzerine anketler uyguladık, ancak eksik anketlerin çok büyük bir yüzdesi nedeniyle verileri mevcut makaleye dahil edemedik. Gelecekteki çalışmalarda bu kavramlar da dahil edilebilir. DC: 0-5 TSSB sınıflandırması yalnızca T0 (başlangıç döneminin başlangıcı), T2 (müdahale döneminin sonu) ve T3’te (takip döneminin sonu) uygulandığı, ancak T1’de (başlangıç döneminin sonu) uygulanmadığı için, başlangıç döneminin sonunda artık TSSB ile sınıflandırılmayacak bebeklerin olup olmadığını bilmiyoruz. Bu soru, T0 ve T2 arasında ‘TSSB’den’ ‘TSSB yok’a geçen iki çocuk için geçerlidir.
Bir diğer önemli kısıtlama da ne terapistin ne de ebeveynlerin tedavi durumuna kör olmaları ve her ikisinin de tedavi sürecine dahil olmaları ve bu sürece çok fazla yatırım yapmalarıydı. Ebeveynler ve terapistler bu çalışmadaki tek bilgilendiriciler olduğundan, bu durum sonuçları saptırmış olabilir. Örneğin, iyileşme umudu ve bilişsel uyumsuzluk olası yanlılıkta rol oynamış olabilir. Ebeveynlerin hikayenin yazılması ve okunması sürecine dahil edilmesinin başka bir istenmeyen sonucu daha olmuş olabilir. Bunun ebeveynler için bir tür maruz bırakma terapisi olabileceği ve ebeveynin olası travma semptomlarındaki iyileşmenin bebeklerdeki travma semptomlarının iyileşmesi için çalışan mekanizmalardan biri olabileceği ihtimalini göz ardı edemeyiz. Ebeveynlerdeki TSSB semptomlarını ölçmedik ve bu nedenle bu faktörü potansiyel bir çalışma mekanizması olarak inceleyemedik. Ancak asıl soru, bu olası çalışma mekanizmasının bebeklerdeki TSSB semptomlarını azaltmada yeterince büyük bir etkiye sahip olup olmayacağıdır. Hikayenin yazılması çocuklar için faydalı olsaydı, olumlu etkiler başlangıç döneminde görülebilirdi. Kişiselleştirilmiş öğelerin yalnızca yaklaşık yarısında, başlangıç aşamasında azalan bir eğim görülürken, diğer yarısında başlangıç aşamasında belirtilerde bir artış olmuştur. Müdahale aşamasında, maddelerin dörtte üçünde azalan bir eğim çizgisi bulduk. Ayrıca, NAP skorları da 20 maddenin 18’inde belirtilerin müdahale aşamasında başlangıç aşamasına göre daha düşük olduğunu göstermiştir. Bu durum, vaka ve terapi açıklamalarında verilen örneklerle birlikte, sadece ebeveynlerle yapılan bir müdahalenin çoğu bebek için etkili olup olmayacağını sorgulamamıza neden olmaktadır.
Ayrıca, mevcut çalışmanın tasarımı, bebeğin çalışma belleğinin bölünmesi etkinliği hakkında herhangi bir sonuca varmamıza izin vermemektedir, çünkü bebeğe travmatik olaylarla ilgili hikayenin anlatıldığı, ancak bebeğin ayaklarına, kollarına veya bacaklarına dokunulmadığı bir aşamayı dahil etmedik. Bebek ebeveynin kucağında otururken hikayenin sadece bebeğe anlatılması da benzer sonuçlar verebilir. Gelecekte yapılacak çalışmalarda, aşamaların rastgele seçilmesi ya da araştırma tasarımı olarak rastgele kontrollü bir çalışmanın seçilmesi yoluyla daha gelişmiş metodolojik yaklaşımlardan yararlanılabilir. Gelecekteki çalışmalar, EMDR Hikaye Anlatımının hangi unsurunun veya unsurlarının kombinasyonunun etkili olduğunu belirlemeyi amaçlayan mikro denemelerle deneysel tasarımlar da kullanabilir (Leijten ve ark., 2015). Böyle bir çalışmada incelenebilecek unsurlara örnek olarak (1) yalnızca ebeveynin hikaye yazması, (2) hikayenin bebeğe değil ebeveyne okunması, (3) bebek ebeveyn tarafından tutulmazken hikayenin okunması, (4) çalışma belleğini zorlamadan hikayenin bebeğe okunması ve (5) bebeğin çalışma belleğini zorlarken nötr bir hikayenin bebeğe okunması verilebilir. Gelecekteki çalışmalar, ebeveynlerdeki TSSB semptomlarının ölçümlerini de içerebilir, böylece ebeveyn TSSB semptomlarındaki azalma potansiyel bir çalışma mekanizması olarak incelenebilir.
Sonuç
Bu çalışma, tıbbi prosedürlerden geçtikten sonra travma sonrası stres belirtileri gösteren bebeklerde EMDR Hikaye Anlatımını değerlendiren ilk deneysel çalışmadır. Çalışma, EMDR Hikaye Anlatımının 4 aylık bebekler ve ebeveynleri için uygulanabilir ve kabul edilebilir olduğunu göstermektedir. Mevcut çalışmaya dahil edilen altı bebekten dördünün TSSB semptomlarında zaman içinde belirgin bir azalma görülmüştür. Diğer iki bebekle ilgili sonuçlar çelişkilidir. Mevcut çalışmanın tasarımı ve bazı bebeklerin başlangıç aşamasında günlük kişiselleştirilmiş öğelerde zaten bir miktar iyileşme göstermiş olması, EMDR Hikaye Anlatımının yararlı etkileri hakkında kesin sonuçlara varılmasını sınırlamaktadır. Bununla birlikte, ön sonuçlar cesaret vericidir. Mevcut çalışma, TSSB semptomlarından muzdarip bebekler için EMDR Hikaye Anlatımının etkinliğine dair ilk kanıtları sunmaktadır.
Teşekkür
Bu çalışmaya katılan tüm ailelere minnettarız. Ayrıca, OKL’den Ineke Reekers’e ailelerin bir kısmının EMDR terapisti olduğu ve çalışmamızı desteklediği için ve OKL’den Myrthe van den Bogaard’a veri toplama konusunda bize destek olduğu için teşekkür ederiz. Son olarak, UvA Minds’ta staj yapan Iggy Kewilaa ve Anjo Neervoort’a veri toplama sürecine katkılarından dolayı teşekkür ederiz.
Çatışan Çıkarların Beyanı
Yazar(lar) bu makalenin araştırması, yazarlığı ve/veya yayını ile ilgili olarak aşağıdaki potansiyel çıkar çatışmalarını beyan etmişlerdir: Yazar IS’nin bir EMDR organizasyonunun yazarı olduğunu beyan ettik.
Finansman
Yazar(lar) bu makalenin araştırması, yazarlığı ve/veya yayını için herhangi bir mali destek almamıştır.
ORCID kimliği
Eva S. Potharst https://orcid.org/0000-0002-6401-1521
Tamamlayıcı Materyal
Bu makale için ek materyal çevrimiçi olarak mevcuttur.