Yazarlar:
Dr. Jonathan Hutchins, EMDR Supervision, BK, www.emdrsupervision.uk
Simon Proudlock, EMDR Consultancy, BK. www.emdrconsultancy.com
Çeviren: Uzm.Psk. Elena Gizem Pozam
EMDR terapisinin, hem yetişkinlerde hem de çocuklarda travma anılarını ele almada son derece etkili ve zaman açısından verimli olduğu gösterilmiştir. Ancak, beyin hasarı geçirmiş veya başka bilişsel zorluklar yaşayan yetişkinlerde EMDR’nin nasıl etkili olabileceği konusunda sorular bulunmaktadır. Bu makale, bu alandaki bazı güncel araştırmaları özetlemekte ve bu popülasyonda EMDR terapisini en iyi şekilde kullanmak için standart protokole yapılabilecek adaptasyonları (uyarlamaları) önermektedir.
Giriş
Birleşik Krallık’ta 2019-2020 yılları arasında, travmatik beyin hasarı (TBH), inme veya beyin tümörleri dahil olmak üzere doğumdan sonra meydana gelen herhangi bir beyin hasarını ifade eden edinsel beyin hasarı (EBH) nedeniyle hastaneye 356.669 kişi yatırılmıştır. Bu, 2005-2006’dan bu yana %12’lik bir artış demektir (Headway, 2023). 2019 yılında, BK hastanelerine günde yaklaşık 977 TBH yatışı, yani her 90 saniyede bir yatış gerçekleşmiştir.
DSM V’teki TBH tanı kriterleri şunları gerektirir: “Kafa darbesi veya beynin kafatası içinde hızlı hareketi veya yer değiştirmesinin diğer mekanizmaları ile birlikte aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının olması: bilinç kaybı, travma sonrası amnezi, dezoryantasyon ve konfüzyon, nörogörüntüleme ile yaralanmayı gösteren nörolojik belirtiler veya önceden var olan bir nöbet bozukluğunun kötüleşmesi” (American Psychiatric Association, 2013). Tanı kriterleri ayrıca aşağıdaki tabloda özetlenen TBH için şiddet derecelendirmelerini de dikkate almaktadır.
TBH Nedenleri ve Yaygınlık Verileri
Hafif TBH’nin tanı kriterleri yakın zamanda Amerikan Rehabilitasyon Tıbbı Kongresi tarafından gözden geçirilmiş ve güncellenerek TBH’ye neden olan bir dizi dış kuvveti içerecek şekilde genişletilmiştir. Bunlar arasında bir nesneyle kafaya darbe (yakın partner şiddetini içerebilir), kafanın sert bir cisme veya yüzeye çarpması, trafik kazalarında (RCT) olduğu gibi beynin hızlanma/yavaşlama hareketleri ve bir patlama veya infilakın oluşturduğu kuvvetler yer almaktadır (Silverberg & Iverson, 2023). Bu nedenleri düşündüğümüzde, rutin klinik uygulamamızda fark ettiğimizden çok daha fazla TBH’li kişi görüyor olabiliriz.
- Genel popülasyonda beyin hasarı yaygınlık oranlarının %8 ila %12 arasında olduğu öne sürülmüştür (Frost et al., 2013; Silver et al., 2001).
- Williams ve arkadaşları (2010), yetişkin erkek mahkûmların %60’a yakınının kafa travması yaşadığını ve yaklaşık %15’inin orta ila şiddetli TBH yaşadığını bulmuştur.
- McMillan ve arkadaşları (2021), dört cezaevinde kadın mahkûmların %78’inin önemli bir kafa travması yaşadığını ve bu kadınların %40’ının buna bağlı bir engellilik olduğunu bulmuştur. Önemli bir kafa travması yaşamış olan bu kadınların %84’ü tekrarlayan yaralanmalar geçirmiştir ve bu tekrarlayan yaralanmaların %89’u aile içi şiddetten kaynaklanmıştır.
- Kent ve Williams (2021), 16-18 yaş arasındaki genç erkek suçlularla yaptıkları araştırmada, %74’ünün yaşamları boyunca herhangi bir şiddette bir TBH bildirdiğini ve %46’sının bilinç kaybına yol açan bir kafa travması yaşadığını bulmuştur.
- Ayrıca, genç suçlu kurumlarında TBH geçirmiş ergenler, kendine zarar verme ve intihar dahil olmak üzere ruh sağlığı sorunları yaşama olasılığı daha yüksektir (Chitsabesan et al., 2015).
TBH ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) Arasındaki Bağlantı
Bryant (2011), TBH yaşayan kişilerin aynı zamanda TSSB de geliştirebileceğini öne sürmüştür. Quershi ve meslektaşları (2019), 18 aylık bir dönemde bir TBH kliniğine başvuran 171 birey üzerinde kesitsel bir çalışma yürütmüştür. Katılımcılardan, diğer psikometrik testlerin yanı sıra TSSB Kontrol Listesi Sivil Versiyonunu (PCL-C) tamamlamaları istenmiştir. Çalışmanın sonuçları, TSSB’nin bu popülasyonda %21 daha yaygın olduğunu ve BK’daki sivil popülasyon içinde TBH ile TSSB arasında açık bir bağlantı olduğunu göstermiştir (Quershi et al., 2019).
Bu araştırmaya dayanarak, hafif TBH’nin, uygulayıcılarla rutin olarak EMDR terapisi için başvuran danışanlar arasında daha yaygın bir sorun olduğu iddia edilebilir. Örneğin, aile içi şiddet nedeniyle baş ve beyne darbe travmasını içerebilecek önemli travmalar yaşamış danışanları sıklıkla görebiliriz. Bu nedenle, EMDR’yi TBH yaşamış kişilerin ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde nasıl uyarlayabileceğimizi düşünmek yerindedir.
🧠 TBH Geçirmiş Danışanlara EMDR Uygulanması İçin Mevcut Kanıt Temeli
EMDR’nin hafif TBH yaşamış ve TSSB’ye sahip bireylerde etkili olabileceğini vurgulayan birçok makale ve vaka çalışması bulunmaktadır.
📝 Önemli Vaka Çalışmaları ve Sunumlar
- Bir konferans sunumunda, TBH geçirmiş ve afazi (konuşma güçlüğü) yaşayan bir danışana EMDR’nin uyarlanmasına dair tek bir vaka çalışması sunulmuştur (Gene-Cos, 2010). Sunum yapan kişi, TBH olan her kişinin benzersiz olduğunu ve bu nedenle adaptasyonların bireye özel yapılması gerektiğini vurgulamıştır.
- Başka bir vaka serisinde, hafif TBH’nin duygusal ve davranışsal yönlerini ele almak için üç danışanda EMDR kullanılmıştır (Jayatunge, 2013).
- Bir patlama sonucu önemli yüz yaralanmaları ve beyin hasarı geçiren 17 yaşındaki bir genç erkeğin vaka çalışmasında, ortaya çıkan TSSB’yi ele almak için rehabilitasyonunun bir parçası olarak EMDR kullanılmıştır (Fritzche, Hyckel, & Ziegenthaler, 2013). EMDR, TSSB semptomlarını azaltmada etkili olmuş ve bireyin rehabilitasyonuna önemli ölçüde yardımcı olmuştur. Yazarlar, TBH’den hemen sonra kullanılan EMDR’nin önemli pozitif etkilere sahip olabileceğini savunmaktadır.
- Gibson’ın (2015) bir konferans sunumu, EMDR’nin TBH’li bir danışana nasıl uyarlanabileceğini ve TBH ile TSSB arasındaki ilişki nedeniyle bu danışan grubuna EMDR sunmanın önemini vurgulamıştır (Gibson, 2015).
📊 Uzun Süreli Takip Çalışmaları
- Bir vaka çalışması, EMDR’nin sürekli sarsıntı sonrası semptomlarını (PCS), depresyonu, anksiyeteyi ve TSSB’yi ele almadaki etkinliğini gözlemlemiştir (Moore, 2021). Ciddi bir trafik kazası (RTC) sonucu hafif TBH geçiren ve PCS geliştiren 57 yaşındaki bir erkek, beş aylık bir dönemde dokuz adet 90 dakikalık EMDR seansı almıştır.
- Danışan, tedavi öncesi, ortası ve sonunda, ayrıca 18 ay ve 5 yıllık incelemelerde değerlendirilmiştir.
- Kullanılan ölçümler arasında PHQ-9, GAD-7, Olayların Etkisi Ölçeği Gözden Geçirilmiş Versiyonu (IES-R) ve Rivermead Sarsıntı Sonrası Anketi yer almaktadır. Ek olarak Fobi Ölçeği ve İş ve Sosyal Uyum Ölçekleri (WSAS) kullanılmıştır.
- Moore (2021) ayrıca EMDR ile tedavi ettiği spesifik travma anısıyla ilgili SUD ve VoC puanını da kullanmıştır.
- Sonuçlar, EMDR sonrasında tüm TSSB, depresyon, anksiyete ve PCS semptomlarında önemli bir azalma olduğunu ve bu azalmanın hem 18 ay hem de 5 yıllık takipte sürdürüldüğünü göstermiştir (Moore, 2021).
- Daha yakın tarihli bir vaka çalışması, daha yoğun EMDR’nin TBH geçirmiş bir danışanda TSSB’yi başarıyla nasıl tedavi ettiğini vurgulamıştır (Yasar et al., 2022). Araştırmacılar 16 aylık bir takip tamamlamış ve TSSB semptomları önemli ölçüde düşük bir seviyede kalmıştır.
- Moore (2023) tarafından tamamlanan başka bir tekli vaka çalışması, şiddetli bir TBH sonrası travma sonrası amnezi (TPA) ile ilgili travma sonrası sıkıntıyı ele almak için EMDR kullanmıştır.
- Sekiz EMDR seansı öncesi ve sonrası ile 4 yıllık takipte Olayların Etkisi Ölçeği, SUD ve VoC gibi sonuç ölçümlerini kullanan vaka çalışmasının sonuçları, TSSB semptomlarını subklinik bir düzeye indirmede önemli bir başarı göstermiş ve 4 yıllık takipte düşük SUD ve yüksek VoC düzeylerini korumuştur.
🧠 Nöro EMDR Perspektifi
EMDR’nin merkezi bir yönü, Adaptif Bilgi İşleme Modeli (AIP)’dir. Bu model, beynin bilgiyi uyumlu bir şekilde işleme yeteneği olarak tanımlanır, böylece insanlar çevrelerine ve deneyimlerine adapte olabilir, hayatta kalabilir, iyileşebilir ve bütünleşebilir (Shapiro, 2018).
TBH’yi anlamak için nöropsikolojik bir bakış açısı benimsediğimizde, danışanın zorluklarını formüle ederken genellikle üç yöne odaklanırız:
- Bireyin beyin hasarının konumuna dair BT veya MRI taramasına dayalı tanısı.
- Aile üyelerinin veya multidisipliner ekip (MDT) üyelerinin doğrudan gözlemleri.
- Bilişsel değerlendirmelerin sonuçları (Wilson & Betteridge, 2019).
Bu bilgi daha sonra, aşağıda Şekil 1’de özetlenen bir nöropsikolojik formülasyon içinde değerlendirilir.
🧠 Nöropsikolojik Formülasyon Modeli ve EMDR’nin Rolü
Şekil 1’de gösterilen formülasyon modeli, nöropsikologların TBH yaşamış bir danışanla çalışırken kullandığı temel bir araçtır. Model, TBH’nin bireyin biliş (hafıza veya dikkat üzerindeki etki gibi), duygulanım (TBH sonrası olası depresyon veya anksiyete gibi) ve fiziksel etkisi (Wilson ve ark., 2009) üzerine odaklanmaktadır.
Ek olarak, model şunların önemini vurgular:
- Bireyin önceden var olan başa çıkma tarzı veya olası bilişsel rezervi (yani, kişinin TBH öncesi bilişsel işlevsellik düzeyi) (Wilson ve ark., 2009).
- Aile ve sosyal desteğin duygulanım üzerindeki önemi.
- Bireyin zorluklarına dair içgörü düzeyi, kayıp deneyimi ve TBH’nin işlevsel sonuçları (Wilson ve ark., 2009).
- Bu formülasyon modeline dayanarak, EMDR’nin bireyin kayıp deneyimi, olası depresyon veya anksiyete gibi bu faktörlerin birçoğunu ele almada ve sevdikleri üzerindeki TBH etkisinden travmatize olabilecek aileye destek sağlamada güçlü bir role sahip olabileceği savunulabilir.
Temel Biliş Alanları
Bu faktörler göz önüne alındığında ve yazarların nöropsikoloji ve beyin hasarı geçirmiş danışanlarla çalışma deneyimine dayanarak, aşağıdaki temel biliş alanları dikkate alınabilir:
Yukarıdaki şekil, bilişsel rehabilitasyon terapisindeki geniş bir bilişsel modeller ve kavramlar yelpazesinden yararlanılarak (Schneider & Shiffrin, 1977; Warren, 1993; Baddeley & Hitch, 1974; Diamant & Hakkart, 1989; Brannagan & Malia, 2005), yazar tarafından her bireyin bilişsel işleyişini ve farklı bilişsel işlevlerin alana özgü yönlerini dikkate almaya yardımcı olmak için kullanılmıştır. Bunlar dikkat, görsel işleme, bilgi işleme, yürütücü işlevler ve hafızayı içerir. Bunlar ayrı yönler olarak çerçevelenmiş olsa da, gerçekte bir birey EMDR terapisindeyken tüm bu bilişsel işlevler sıklıkla eş zamanlı olarak gerçekleşmektedir. Bu bilişsel alanlar aşağıda ele alınmakta ve her alandaki zorlukları olan bireyler için bilişsel rehabilitasyon stratejileri, EMDR’nin nasıl uygulanabileceği ile ilişkilendirilerek önerilmektedir.
🧠 Adaptif Bilgi İşleme (AIP) Modeli Perspektifi
EMDR, bir bireyin göz hareketleri, dokunsal sensörler veya işitsel uyarım gibi çift yönlü uyarıma odaklanmanın yanı sıra travmatik bir anıyı zihninde tutma yeteneğine dayanır (Shapiro, 2018). Bu nedenle, işleme sırasında ortaya çıkan materyale bağlı olarak 30-40 saniyeye kadar süren periyotlar boyunca bireyin dikkatini seçme, sürdürme ve bölme yeteneğini göz önünde bulundurmamız gerekir.
Ek olarak, bireyin bilgi işlemleme kapasitesini, kontrolünü ve hızını da dikkate almamız gerekir. Nöropsikolojik bir bakış açısıyla, bunu doğrudan gözlem yoluyla değerlendiririz; örneğin, birine sorulan sorulara dikkatini sürdürüp sürdüremediğini ve bir değerlendirme seansında konu üzerinde kalıp kalamadığını gözlemleriz. Aynı zamanda nöropsikolojik değerlendirmelerin sonuçlarını da dikkate alabiliriz, zira dikkat ve bilgi işleme, bireyin hafızasının temelini oluşturur.
🛠️ 8 Aşamalı Standart EMDR Protokolünde Bilişsel Rehabilitasyon Stratejileri Kullanma
TBH geçirmiş danışanlara ve onların ilgili aile üyelerine veya onlarla çalışan personele tavsiye edeceğimiz bazı genel bilişsel rehabilitasyon stratejileri bulunmaktadır. Yazarların bu danışan grubuyla EMDR kullanma deneyimine dayanarak, bu stratejileri tanımlıyor ve çalışmalarımızda nasıl yardımcı olabileceklerini gösteriyoruz.
📋 1. Öykü Alma
- Danışanın çevresindeki dikkat dağıtıcı unsurları azaltın ve konuşma hızınızı yavaşlatın. Gerekirse aynı soruyu nazikçe tekrarlayarak danışanı göreve (task) geri getirmek için daha fazla sözel ipucu (sözlü yönlendirme) kullanın.
- Danışanın travma öyküsünde bildirdiği farklı hedefleri onunla birlikte yazın. Travmatik Beyin Hasarına (TBI) neden olan olaydan önceki anıları tam olarak belirleyebilmeniz daha olasıdır ve danışan kazanın/olayın kendisini hatırlayamayabilir. Ancak, ilk ne zaman uyandıklarını veya TBI’ın/yaralanmaların etkisini ilk ne zaman fark ettiklerini sormayı düşünün.
- Danışanın yaşadığı yorgunluk veya ağrı miktarına bağlı olarak seansların hızını (temposunu) ayarlamayı düşünün.
- Danışanın, yeni bilgileri hafızaya kodlama açısından önemli hafıza sorunları varsa, her seansta kendinizi yeniden tanıtmayı ve EMDR hakkında konuştuğunuzu ve ikinizin de not aldığı geçmiş travma anıları olduğunu, ancak kendisinin bunu hatırlayamayabileceğini vurgulayın. Ardından, devam etmeye uygun olup olmadığını danışana tekrar sorun
- Ek bir strateji olarak, danışanın izniyle, EMDR’yi ve bir sonraki seansın tarihini açıklayan bir video veya ses kaydı hazırlayabilirsiniz. Böylece, bir sonraki seanstan önce aile üyeleri veya bakım personeli tarafından bu kaydı gözden geçirmesi için yönlendirilebilir.
🧘 2. Stabilizasyon
- Danışanın rızasıyla, topraklama (grounding), travma anıları için hayali bir kap kullanımı ve güvenli yer gibi stratejileri yazarak veya danışanın cep telefonuna sesli not gibi diğer hafıza stratejilerini kullanarak kaydedin.
- Danışanın izniyle, bu yeni becerileri pratik etmesi için uygun zamanlarda cep telefonuna hatırlatıcılar kurun.
- EMDR başlamayı planlarken, becerileri danışanın önünde yazılı olarak bulundurun, böylece hafızasına güvenmek yerine kolayca erişilebilir ve takip edilebilir olurlar.
- Danışandan zihninde güvenli bir alan canlandırmasını istemek yerine, bunun bilişsel olarak daha az zorlayıcı olabileceği düşünülerek resimler, müzik veya kokular/dokunsal materyaller gibi daha fazla harici ipucu kullanmayı düşünün.
🔍 3. Değerlendirme
- Değerlendirme aşamasındaki standart protokol sorularını sorarken protokolün kısalığına sadık kalın ve olay veya görüntü kelimeleri yerine hedef anının özetini tekrarlamayı düşünün. Örneğin, “Kazadan sonra ilk uyandığınızı ve yürüyemediğinizi fark ettiğiniz o olayı dile getirdiğinizde, şu an kendiniz hakkındaki negatif inancı en iyi tanımlayan kelimeler nelerdir?” gibi. Hedef görüntüyü her seferinde açıkça ifade etmek, sürdürülen dikkate yardımcı olur ve aynı zamanda hatasız öğrenmeyi destekler; yani, danışanın bilgiyi hafızaya daha iyi kodlamasını sağlamak için doğru bilgiyi ilk seferde vermektir (Betteridge, Wilson, 2019).
- Danışan kolayca dikkati dağılırsa, değerlendirme aşamasındaki soruları birden çok kez tekrarlamaya hazırlıklı olun.
- Danışandan negatif ve pozitif bilişi ortaya çıkarırken başlangıçta standart protokol sorularını ve yaklaşımını kullanın. Ancak bu, danışan için çok soyut veya zorsa, travma anısının bağlamını göz önünde bulundurun ve farklı alanlardan bilişler teklif edin. Örneğin: “Kazadan sonra uyandığınızı ve yürüyemediğinizi fark ettiğiniz o olayı getirdiğinizde, şu an kendiniz hakkındaki negatif inanç nedir? ‘Güçsüzüm’ mü? ‘Zayıfım’ mı? Yoksa ‘Güvende değilim’ mi?”
- Danışan, beyin hasarının türüne ve doğasına bağlı olarak, kendi bilişlerini (düşüncelerini) üretemiyorsa, seçebileceği yazılı bilişsel yardımcıları kullanmayı düşünün; çünkü bu, danışanın yürütücü işlevleri için çok zor olabilir.
- Danışan, yukarıdaki stratejilerden sonra bile uygun negatif ve/veya pozitif bilişleri (düşünceleri) belirlemekte zorlanmaya devam ederse, negatif biliş için ‘Güçsüzüm’ ve pozitif biliş için ‘Şimdi daha iyiyim’ ifadelerini önermeyi düşünün, zira bu bilişler, danışanların karşılaştığı çoğu travmatik deneyime uygun olabilir.
🔁 4. Yeniden İşleme
- Görsel-uzamsal zorlukları olan ve beyninin bir tarafında ihmal (neglect) bulunan veya göz hareketlerini zayıf olan TBH danışanları için göz hareketleri zor olabilir. Bu nedenle, danışanların her iki elinde de duyu varsa, tapping/dokunsal sensörlerin kullanılmasını savunuruz. Eğer duyum yoksa, işitsel BLS kullanılmasını öneririz.
- Danışanın yorgunluk seviyesine bağlı olarak daha kısa BLS setleri yapmayı düşünün.
- Eğer danışanın dikkati kolayca dağılırsa, hedef görüntüye geri dönmeyi ve odaklandığınız anıya geri dönmesini sağlamak için görüntü/olay hakkında daha açık olmayı düşünün.
- Anının hızlı bir şekilde yeniden işlenme ihtimali vardır, tıpkı travma yeniden işlemenin çocuklarda çalıştığı gibi.
✨ 5. Pozitif Bilişin Yerleştirilmesi
- Standart protokole yerleşik olarak, danışanın değerlendirme aşamasında belirttiği orijinal pozitif bilişin yeniden değerlendirilmesi yer alır. Bu, bir hafıza hatırlatıcısı olarak ve danışanın dikkatini işleme üzerine toplamak için faydalıdır.
- Değerlendirme aşamasında olduğu gibi, danışanın tamamen doğru olduğuna inandığı uygun bir pozitif bilişi belirlemesi için ek teşviklere (yönlendirmeye) ihtiyacı olabilir. Bu, terapistin yeniden işleme aşamasında işlenen materyale dayanarak farklı alanlarda farklı bilişler önermesini veya danışan için bu çok zorsa, “Şimdi daha iyiyim” veya “Şimdi daha güvendeyim” gibi pozitif bir biliş önermesini gerektirebilir.
🫀 6. Beden Taraması – 7. Kapanış
- Bazı danışanlarda, beyin hasarı sonucunda vücutlarında uyuşukluk veya artan hassasiyet görülebilir. Bu nedenle, sabırlı olmayı ve danışanın sunduğu durumla çalışmayı öneririz. Beden taramasında ortaya çıkan bazı duyumların orijinal travma anısıyla ilgisiz (ağrı gibi) olabileceğini unutmayın.
- Bir seansı kapatırken, stabilizasyon aşamasında kullandığınız güvenli yer için resimler, müzik veya kokular gibi ek hafıza yardımcıları kullanmayı düşünün.
🔄 8. Yeniden Değerlendirme (Re-evaluation)
- Danışana bağlı olarak, önceki EMDR seansını hatırlayamama ihtimali vardır. Bu nedenle, üzerine çalışılan travma anısıyla ilgili daha açık yönlendirmelere ihtiyaç duyabilirler. Örneğin, danışana şöyle denilebilir: “Hatırlamayabilirsiniz, ancak geçen seansımızda ilk kez yürüyemediğinizi fark ettiğiniz anıya dair zor bir travma anısı üzerinde EMDR çalışması yaptık. Şimdi o anıya odaklanırsanız, ne hissediyorsunuz/algılıyorsunuz?”
📝 Özet ve Sonuçlar
Bu makale, TBH (Travmatik Beyin Hasarı) yaşamış danışanlara EMDR’nin nasıl uygulanacağına dair kanıt temeline, nöropsikolojik teorilere ve pratik bilişsel rehabilitasyon stratejilerine odaklanmıştır.
Yazarların deneyimlerine göre EMDR, TBH’nin TSSB yönünü ele almada çok faydalı olmuş ve danışanın nöro-rehabilitasyona katılımına yardımcı olmuştur. Makalenin odağı TBH olsa da, sunulan stratejilerin; öğrenme güçlüğü olan bireyler, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olan danışanlar ve fonksiyonel nörolojik bozuklukları olan danışanlar gibi daha geniş bir yelpazedeki durumlarda da faydalı olabileceğini düşünüyoruz. TBH danışan grubuna uygulanabilirliğini değerlendirmek için daha büyük ölçekli araştırmalara ihtiyaç vardır.