诊断相同，并不意味着人也相同。两个人都可能说“我害怕失去控制”——但他们内在运作的结构可能截然不同。
在拉康派精神分析中，诊断关注的不是症状的表象，而是一个人面对语言、法则与“大他者”时所处的位置。这被称为结构性诊断，它界定了三种基本位置：神经症、倒错和精神病。（这里的“精神病”并非精神分裂症的诊断，而是指一种结构性位置。）每一种结构，都是儿童对进入象征秩序所作出的不同回应：神经症中的压抑、倒错中的拒认，以及精神病中的排除（除权）（Santos 等，2012；Fink，1997）。
一项发现使这一点更加具体：2023 年的一项话语分析发现，六位同样被诊断为“强迫障碍（OCD）”的人，其核心能指、主体位置及关系存在明显差异（Baltacı 等，2023）。也就是说，症状相似并不意味着内在结构相同。这一点很重要，因为它决定了治疗方向：一种对神经症有效的方法，用于另一种结构时可能造成不稳定（Swales，2010）。
我们应当坦诚：结构性诊断并不是实验室检查，而是一种临床与理论框架，也受到批评。尽管如此，其基础仍然扎实——研究发现，心理动力学治疗的疗效与其他已被证实有效的治疗相当（Steinert 等，2017，AJP）。但这些证据针对的是这一疗法的整体效果；对于精神病性障碍谱系，心理动力学治疗的证据仍然有限（Fonagy，2015）。
实践中该怎么做？1）关注人，而不只是症状。2）倾听的不只是一个人在讲什么，更是其如何确立自身的位置。3）不要把诊断标签当作命运。4）以不带污名的方式交流——“精神病”不是侮辱性用语。5）结构性诊断是专业人员的工作；不要给自己或他人下诊断。
症状告诉你发生了什么；结构告诉你，你是谁。