EMDR terapisi günümüzün en çok konuşulan terapilerinden biri. Gerek bilimsel araştırmalar gerek, psikoterapistler gerekse hastalar tarafından bugün çok sık bir şekilde EMDR ismini duymaktayız.
Hastalıklarda İlk Önerilen Tedaviler
Bugün çeşitli bozukluklar için az veya çok sayıda araştırması olan, etkisi kanıtlanmış 100’den fazla psikoterapi yöntemi mevcut. Bilimsel bir kanıtı olmaksızın, şimdilik şarlatanlık olarak değerlendirebileceğimiz, tedavi iddiasında bulunan ve faydadan çok zararlı olan diğer “teknikler” ise bunun on katından daha fazla. Tedavi için başvuranlarla yaptığımız değerlendirme görüşmesindeki önemli bir etik ilke, eğer etik izinleri alınmış araştırma için bir bilimsel deney değilse, her hastalık için son bilimsel gelişmelerde ilk sırada önerilen tedavinin hastaya önerilmesi gerektiğidir. Bu bozukluk için bilimsel olarak şu an önerilen en öncelikli tedavinin ne olduğu ve tahmini ne kadar sürede faydalı olabileceği hastalarımıza ilk görüşmede ifade edilir. Tedaviler düzenlenirken bir iki vaka ile ilgili olarak deneyimden ziyade yüzlerce-binlerce araştırmayı bir araya getiren “meta-analiz” dediğimiz araştırmaların araştırması makaleleri hazırlanır. Tüm bu büyük veriden yola çıkarak da alandaki otoriteler kılavuzlar hazırlar. Bazen medyada veya toplumda “komşuma şu iyi gelmişti” gibi cümleler bir vaka deneyimi olarak bile değerlendirilemeyecek olsa da (çünkü vaka araştırmasının da bilimsel titiz kuralları vardır) bazen bu tür bilgiler kılavuzlardan daha çok dikkate alınmaktadır. Bu da doğru tedavi için çok önemli bir sorun teşkil etmektedir. Bu açıdan değerlendirildiğinde bugün onlarca farklı bilimsel kılavuzda Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) hastalığı için önerilen ilk sıra tedavi EMDR terapisi ve Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT)dir. Dolayısı ile TSSB hastalığı için veya travma ile ilgili bir bozukluğu olan birine öncelikle bu tedaviler hakkında bilgi verilir ve diğer koşullar gözetilerek bu tedaviler önerilebilir. EMDR terapisinin depresyon ve diğer pek çok bozuklukta faydalı olduğuna dair çok sayıda kontrollü bilimsel yayın da yayınlanmıştır. Dolayısı ile bir tekniğin bilimsel etkisi ile ilgili araştırmalar çok önem taşır. Etkili olup olmamasının yanında, bir de nasıl etkili sorusu araştırılır. Ama etkili midir sorusu, nasıl etkilidir sorusundan daha önemlidir. Bu yazıda “etkili midir”i iyi bildiğimiz için nasıl etkilidir konusunu, özellikle EMDR’ın beyindeki etkileri ve mekanizmaları ile ilgili verileri okuyacaksınız. EMDR Terapisi nedir, ne vadeder ve nasıl ortaya çıkmıştır ile ilgili konuları da zaten sayıdaki diğer hocalarımız detaylı bilgileri paylaştı.
EMDR Terapisinde İki Yönlü Uyarım
Öncelikle EMDR’nin isminin Türkçe’si Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşlemleme terapisi olsa da artık göz hareketi dışında farklı teknikleri de kullanan bir terapidir. Terapiyi bulan ve geçtiğimiz sene kaybettiğimiz F. Shapiro da “bugün isim verme fırsatım olsa yeniden işlemleme terapisi” derdim şeklinde konunun özünü ifade etmiştir. EMDR terapisi diğer terapilerden farklı olarak çok ilginç bir yöntemi kullanır. Özel bir protokolü ve sırası ile yapılan çalışmanın belli bir aşamasında rahatsız edici deneyimle ilgili çeşitli uyaranlara dikkat kesilirken eş zamanlı iki yönlü uyarım yapılır. İki yönlü uyarım ilk keşfedildiği şekilde göz hareketleri şeklinde olabilir. Yani örneğin kişi rahatsız edici anıya odaklanırken terapistin parmaklarını takip ederek gözlerini bir sağa bir sola, ardışık olarak hareket ettirirken terapiyi sürdürür. Böyle keşfedilmiş olsa da sonradan yapılan çalışmalar, göz dışında bedenin iki tarafında yapılan sıralı uyarımların veya kulaklardan verilebilecek bir sağ- bir sol şeklinde sıralı uyarımların da göz hareketleri gibi iki yönlü (bilateral) uyarım olarak etki ettiğini göstermiş. Bazı çalışmalar en etkilisinin yine de göz ile yapılan iki yönlü uyarımlar olduğunu söylese de bazı diğer çalışmalar iki yönlü uyarımın çeşidi arasında fark olmadığını söylemekte. Bugün gün içerisinde fazla sayıda seans yapan terapistlerin ve danışanların konforunu arttıracak şekilde geliştirilen, benim de danışmanlık verdiğim EMDR cihazları da EMDR terapisi sırasında kullanılmakta. Bu cihazlarla titreşim, ışık ve kulaklık aparatları ile danışanlara iki yönlü uyarım verilmekte ve seansta bu makineler kullanılabilmekte.
Gizemli bir teknik, seansta parmaklar veya cihazlar
EMDR’ın geliştiği ve artık bilimsel olarak tamamen kabul gördüğü bugüne gelirken seans içerisindeki bu ilginç uygulama epey ilgi ve tepki çekmişti. Diğer psikoterapi uygulamalarından farklı olarak seans içerisinde terapistin bir makine yardımı ile terapi yaptığı, konuşurken eli ile gözlerini sağa ve sola hareket ettirdiği veya konuşurken danışanın dizlerine tıp tıp şeklinde hareketler yaptığı bir terapi önceki terapi ekollerine göre epey farklıydı. Pek çok otör bu ilginçlik nedeni ile EMDR terapisine başlangıçta epeyce mesafeliydi. Ne var ki bilim adamları ilginçlik veya kişisel görüşleri ile değil bilimsel verilerle karar verdiklerinden bu alanda çok alınteri döken büyük bilim adamları aracılığı ile milyonlarca insandaki olumlu etkilerin yazılması ile oluşturulan veriler terapinin etkin ve güvenli olduğunu göstermiş, dolayısı ile bu konuda kafası karışık bir bilim insanı artık kalmamış oldu.
İki yönlü uyarım nasıl iyileştiriyor?
Bütün bunlara rağmen ilk günden beri sorulan önemli bir soru halen tartışma konusu. Bu terapi ve dolayısı ile terapinin önemli bileşeni iki yönlü uyarım nasıl oluyor da insanları iyileştiriyor. Nasıl oluyor da iki yönlü uyarım ve terapinin özel protokolleri bazen tek seansta bile trafik kazası veya taciz gibi bir anıyı zihinde soluk ve uzak bir resim haline getiriyor. Hatta bu görüntü silikleştikçe bu olayın rahatsız edici düşünceleri ve bedendeki kötü hisleri ortadan kalkıyor. Bu çok önemli bir soru ve araştırma alanıydı.
Psikoterapiler Beyinde Ne yapar?
Aslında EMDR gibi onlarca bilimsel etkili psikoterapi yöntemi mevcut. Günümüzde psikoterapilerin babası Psikanalizin beyindeki etkilerini inceleyen nöropsikanaliz diye bir bilim dalı bile oluştu. Buna rağmen diğer psikoterapilerin beyindeki etkileri konusunda halen çok az şey biliyoruz. Hatta antidepresanların iyileştirme mekanizmaları ile ilgili bile bilgilerimiz mutlak gerçeklikten hala çok uzak. İyileştirdiklerini biliyoruz ama “nasıl”ı henüz tam olarak bilmiyoruz. Aslında bilimlerin babası diyebileceğimiz fizik bilimi bile, örneğin yerçekimindeki çekimin bizleri nasıl etkilediğini, hangi görünmez parçacıklarla yere doğru çekiliyor olduğumuzu araştırmayı sürdürüyor. Bilinmezler orda da var. Bilim ve mutlak bilgi arasındaki mesafe halen çok uzak fakat elimizde kısıtlılıklarımıza rağmen bilimden daha iyi bir araç da elbette yok. Dolayısı ile fizikte yerçekiminin tam olarak nasıl olduğunu da tam bilemesek de çekimin olduğunu biliyoruz ve çeşitli katsayılar belirleyerek çekimin sonuçlarını öngörebileceğimizi biliyoruz. Psikiyatride de durum biraz fiziğe benziyor diyebiliriz...
EMDR neden çok merak ediliyor
Fakat tüm bunlardan daha çok EMDR’ın son zamanlardaki beyin araştırmalarına ilginin yönelmesinin birkaç önemli özelliği var. 1. EMDR terapisi bazen tek seansta bile çok radikal değişimler sağlayabiliyor. Diğer terapilerde bazen haftalarca ve ev ödevleri vererek görülen iyileşme bazen gözlemlenebilir şekilde seans içerisinde hemen terapi odasında deneyimleniyor. Dolayısı ile seansı bir laboratuvar ortamı olarak düşünüp, o an olanları araştırmak mümkün. 2. EMDR terapisinin önemli özelliklerinden biri olan iki yönlü uyarım duyarsızlaştırmada ve anıların-bilgilerin yeniden işlemlenmesinde çok hızlı bir etki sağlıyor. Fizyolojik ve yan-etkisiz bir bedensel müdahalenin, etkisinin beyinde muhakkak doğrudan bir karşılığı olmalı. Bu ve pek çok başka nedenden dolayı diğer terapilerden çok daha fazla son dönemde EMDR ve Beyin araştırılıyor ve daha da çok araştırılacağa benziyor.
EMDR nasıl iyileştirir konusundaki teoriler
2019’a kadar konferans ve panellerde yaptığım konuşmalarımda, yukardaki gibi EMDR’nin faydasıyla ilgili kanıtları çok iyi bir şekilde bilmemize rağmen, etki mekanizmaları ile ilgili bilimsel bilgilerimizin diğer tüm terapiler gibi çok az olduğunu söyleyerek, EMDR nasıl etkiliyor konusunda en önemli 3 teoriyi şöyle anlatıyordum.
1)Nörobiyolojik açıdan araştırıldığında, göz hareketleri ya da diğer iki yönlü uyarımların beyin yarıküreleri arası iletişimi arttırdığı ileri sürülmekte. Bu modele göre, TSSB belirtileri belleğin işlenmesindeki bir hatadan kaynaklanmaktadır. İki taraflı göz hareketleri, beyindeki nöron dediğimiz hücrelerin aktivasyonu ve bağlantılarını arttırarak beynin iki yarı küresi arasındaki etkileşimi kolaylaştırmakta, bilginin işlenmesini uyarmaktadır. Sonuçta, anısal bellek (epizodik) dediğimiz hatıralarla ilgili olan belleğin anlamsal (semantik) bellek dediğimiz kendilikle ilgili bellekle kaynaşmasını kolaylaştırarak, travmatik olayın sindirilme kapasitesinde bir gelişme sağlamaktadır. Bu konuda elektrofizyolojik çalışmalar bu modeli desteklemiştir. Bilateral uyarım sırasında bilindiği gibi bedenin sağ tarafına yapılan titreşim veya uyarı sol beyini, sol bedene yapılan uyarı da sağ beyinde karşılık bulduğu için bu sıralı çalışma yarıküreler arasındaki bağlantıyı kuvvetlendirmektedir.
2)Göz hareketleri REM (hızlı göz hareketi) uyku evresinde meydana gelenlere benzer fizyolojik değişikliklere yol açar. Uyuyan insanları görmüşsünüzdür... Nasıl uyurken REM uyku dediğimiz uyku bölümünde insanların gözleri hızlı hızlı hareket ederse, EMDR için de bu ikinci modelde anısal (epizodik) belleğin, anlamsal (semantik) bellek içindeki bütünleşmesinin uyku sırasında gerçekleştiği gibi olmaktadır. Tekrarlanan iki yönlü göz hareketleri REM uykudaki sindirme işlemlerine benzer nörolojik mekanizmaları harekete geçirir ve böylece travmatik anıları geride bırakacak şekilde bütünleştirmeyi mümkün kılar.
3)EMDR terapisinin etki mekanizması ile ilgili ileri sürülen ve üzerine en çok araştırma desteği bulan varsayımlardan biri göz hareketleri ve diğer iki yönlü uyarımların (dokunsal ya da işitsel) işlemsel belleği bozduğudur. Bilgisayarda bildiğiniz gibi bir RAM belleği vardır. Çok fazla dosya veya program açarsanız RAM belleği fazla yükten tıkanabilir. Bunun beyindeki karşılığı da işlemsel bellek (working memory) kavramıdır. İşlemsel belleğin belirli bir kapasitesi vardır. Terapi sırasında hem anıya hem de iki yönlü uyarana odaklanıldığında, bu kapasite aşılır. Bu sayede yoğun duygu yaşamadan travmatik anıya ulaşma sağlanabilir. Yine bu terapiye göre geçmiş araştırmalardan destek alarak bildiğimiz gibi, örneğin yukarı aşağı göz hareketlerini ardışık yapmak parasempatik sistemi aktifleştirip bir rahatlama sağlamaktadır. Göz hareketlerinin hem travmatik anının canlılığını hem de bağlantılı duygusal yükü azalttığı gösterilmiştir. Ayrıca dikkatin esnekliğini arttırmaktadır. Bu teoriye göre terapide de göz hareketleri kendiliğinden parasempatik aktiviteyi uyarır. Korku ve kaygı ile ilişkili sempatik aktivitede azalma ve parasempatik etkinlikte artma nedeniyle de kişi travmatik anıya daha rahat ulaşabilir ve onları geçmiş bir anı olarak geride bırakacak şekilde işleyebilir. Bu sayede bilgi işlenebilmekte bellekte uyum sağlayıcı bağlantılar kurabilmektedir.
EMDR Nasıl iyileştir konulu son araştırmalar
Söylediğim gibi teori düzeyinde geçen seneki konferanslarda anlattığım bilgiler bu kadarla sınırlıydı. Fakat yukarda bahsettiğim gibi, iki yönlü uyarım gibi ilginç bir yöntemi kullanan ve çok etkili olan EMDR terapisi ile ilgili ilgi o kadar artmış durumda ki 2019 yılında dünyanın en önemli dergilerinden başta Nature Dergisi olmak üzere birkaç dergide EMDR ile ilgili çok önemli araştırmalar yayınlandı. Birazdan bahsedeceğim gibi artık EMDR’ın beyindeki etkilerini daha çok biliyoruz ve farelerde bile EMDR terapisi ile ilgili etkileri gözlemlemiş bulunuyoruz.
Tam da anlatımımıza uygun bir isimle “Travmatik Stres için Esrarengiz Tedavinin İpuçları” isimli, Nature dergisinde 13 Şubat 2019’da yayınlanan makale ile EMDR’in etki mekanizmalarının fare deneyleri ile yapılan çok önemli araştırması yayınlandı. Bu araştırmada, modele göre travmatize edilen farelerin travmayı tetikleyen bir uyaranla karşılaşmaları sağlandı ve onlar TSSB hastalarında sık gördüğümüz şekilde travmayı yeniden yaşıyormuş gibi davranmaya başladılar. Bu grup 3’e ayrıldı. Bir gruba yalnızca sık sık tetikleyici verildi. Acaba yalnızca bu korkuyla karşılaşmak onları alıştırıyor olabilir miydi. Bir gruba hiç tetikleyici verilmeden bir sağa- bir sola iki yönlü ışıklar verildi. Bir gruba ise hem tetikleyici hem de iki yönlü ışıklar... EMDR’da olduğu gibi farelerde de, travmatik anı ile hafif bir tetiklenme ile birlikte iki yönlü uyarım korku davranışlarını diğer iki gruba göre anlamlı şekilde azalttı. Deneyde bazı bilim adamlarının başka bir iddiası da araştırıldı. Acaba ışıklar sadece dikkati dağıtarak mı iyileştiriyordu. İki yönlü değil de rastgele ışıklarla yapılan bir deney bölümünde ise hiçbir iyileşme gözlenmedi. EMDR’da travmatik anı ile ilgili protokole göre yapılan uygulama ile ancak yalnızca iki yönlü uyarım ile duyarsızlaşma olduğu gösterildi. Yine aynı araştırmacılar EMDR etkisinde beyinde aktif olan çeşitli devreler (network) arasında dengeyi değiştirdiğini iddia ettiler. Korkunun sürekliliğini sağlayan nörolojik aktif devreler yerine korkunun sönmesini sağlayan devrelerin aktif olduğunu söyleyen araştırmacılar, bu yolak için bir hipotez geliştirmişler. Hipoteze göre bu yolak; Süperior colliculus, mediodorsal talamus, basolateral amygdala dediğimiz bölgelerle çalışmaktadır. Araştırmacılar hipotezi test etmek için eğer bilateral uyarım gerçekten böyle çalışıyorsa bu bölgelerde hasar oluşturduklarında (lazerle yakmak gibi), farelerde korkunun bilateral uyarım ile geçmemesi gerektiğini düşünmüşler. Düşündükleri gibi bu bölgeleri hasar alan farelerde iki yönlü uyarım ile ilişkili iyileşme görülmemiş. Dolayısı ile korku yerine adaptif yolakları aktif hale getiren iki yönlü uyarım bu 3 beyin bölgesi ile de ilgili bulunmuş.
Bu çalışma, iki yönlü uyarımın ve hatta muhtemelen EMDR’ın davranışsal etkilerine nörobiyolojik açıdan akla yatkın bir açıklama getiriyor. Ve dahası, bu gizemli terapi üzerine gelecekte yürütülecek çalışmalar için de bir zemin sağlıyor. Travmaya bağlı rahatsızlıklara sahip insanlara etkili tedavi seçenekleri sunma ihtiyacının gittikçe arttığı düşünüldüğünde bu gerçekten de önemli bir gelişme denilebilir.
2019’daki bir diğer önemli araştırma da, Nature Publishing Group tarafından yayınlanan, bilimsel gücü 11.9 gibi çok yüksek bir puana sahip bilimsel bir dergi olan Moleküler Psikiyatri dergisinde yayınlandı. Bu araştırmada araştırmacılar travma hastalarında DNA’da da bazı zincirlerin üzerinde metillenmiş bölgeler olduğunu gösteren araştırmalardan yola çıkmışlar. DNA’mız üzerinde aktif ve pasif bölgeler vardır. Metil denen moleküller DNA üzerindeki bölgelere veya proteinlere eklenerek herhangi bir özelliği aktif veya pasif hale getirebilir. Genetik kodlarda, yaşam sırasında ihtiyaçlar için olan değişikliklere epigenetik değişiklikler denebilir. İlk kez, Vinkers ve meslektaşları, EMDR'nin TSSB'li hastalarda, farklı olarak metillenmiş bölgelerde, özellikle Çinko Parmak Proteini denen bölgelerde (ZFP57), epigenetiği değiştirebileceğini gösterdiler. Bu veriler, bu proteinlerdeki metilasyonunun TSSB'nin gelişmesinde ve başarılı tedavisinde rolü olduğuna dair kanıtlar sunmakta. Bu, TSSB'nin etiyolojisi ve tedavisi ile ilgili genomik bölgelerin tanımlanmasını sağlayan, psikolojik ve biyolojik sistemler arasındaki etkileşimin çözülmesine yönelik önemli bir adım olarak vurgulanmakta. Yani bir laboratuvar ortamı gibi, hızlı iyileşmeyi sağlayan EMDR terapisi, aslında hastalıkların kökeni ve iyileşirken olan epigenetik değişiklikleri incelemek ve iyileşmelerin doğasını anlamak için muazzam bir fırsat sunmakta. EMDR terapisinin bu kadar ilgi çekici ve merak uyandırıcı olmasının, bu vasıta ile keşfedilmemiş diğer alanlara da ışık tutacak olması gerçekten çok etkileyici.
Sonuç
Geçmişte gizemli bir tedavi olarak görülen ve pek çok psikoterapi gibi neyi nasıl yaptığı pek iyi bilinmeyen bir terapi iken, artık EMDR terapisi hem hastalıkların tedavisinde etkisi iyi bilinen hem de etki mekanizmaları gittikçe keşfedilmeye başlayan çok önemli bir iyileştirim metodu. Bu psikoterapi ile ilgili artan ilgi ve son araştırmalar yakın gelecekte beynimizdeki diğer bilinmezlere de ışık tutabilecek gibi görünüyor.
Kaynaklar
- Lee, C. W., & Cuijpers, P. (2015). What does the data say about the importance of eye movement in EMDR?. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 45(1), 226-228
- Amann, B. L., Fernandez, I., & Castelnuovo, G. (Eds.). (2019). Present and Future of EMDR in Clinical Psychology and Psychotherapy. Frontiers Media SA.
- Cantero, J. L., Atienza, M., Stickgold, R., & Hobson, J. A. (2002). Nightcap: a reliable system for determining sleep onset latency. Sleep, 25(2), 238-245.
- Holmes, A. (2019). Biological clues to an enigmatic treatment for traumatic stress.
- Kavakçı, Ö., Doğan, O., & Kuğu, N. (2010). EMDR (Göz hareketleri ile duyarsızlaştırma ve yeniden işleme): Psikoterapide farklı bir seçenek.
- Landin-Romero, R., Moreno-Alcazar, A., Pagani, M., & Amann, B. L. (2018). How does eye movement desensitization and reprocessing therapy work? A systematic review on suggested mechanisms of action. Frontiers in psychology, 9, 1395.
- Pearce, J. M., & Hall, G. (1980). A model for Pavlovian learning: variations in the effectiveness of conditioned but not of unconditioned stimuli. Psychological review, 87(6), 532.
- Shapiro, F. (2017). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy: Basic principles, protocols, and procedures. Guilford Publications.
- Vinkers, C. H., Geuze, E., van Rooij, S. J., Kennis, M., Schür, R. R., Nispeling, D. M.,... & Vermetten, E. (2019). Successful treatment of post-traumatic stress disorder reverses DNA methylation marks. Molecular psychiatry, 1-8.
- Yaşar, A. B., & Konuk, E. (2018). EMDR therapy. Klinik Psikofarmakoloji Bulteni, 28, 368-369.
Bu yazı ilk olarak Bilim ve Ütopya dergisinin EMDR kapak konulu sayısında (2020) yayımlanmıştır.