在自然临床环境中，结合延长暴露疗法与EMDR治疗的强化门诊方案对创伤后应激障碍青少年及青年成人的疗效

在自然临床环境中，结合延长暴露疗法与EMDR治疗的强化门诊方案对创伤后应激障碍青少年及青年成人的疗效 (Effectiveness of an intensive outpatient treatment programme combining prolonged exposure and EMDR therapy for adolescents and young adults with PTSD in a naturalistic setting )

 

作者： Elvira M. Rentinck, Rosa van Mourik, Ad de Jongh & Suzy J. M. A. Matthijssen

 

译者： 专业心理师 Gizem Pozam

 

摘要

背景：旨在治疗青少年及青年成人创伤后应激障碍（PTSD）的心理治疗干预受到高脱落率的制约。从成人治疗的结果来看，短期强化门诊治疗方案可能是一种有前景的替代选择，但尚未在这一年轻人群中得到检验。

目的： 评估针对患有PTSD的年轻人（12—25岁）的六天强化门诊创伤聚焦治疗方案的效果。该治疗结合了延长暴露疗法与EMDR治疗，并辅以身体活动及亲属和/或朋友的参与。治疗由一个轮换的治疗师团队实施。

方法： 74名患有PTSD、且至少有四段符合A标准的创伤事件记忆的青少年及青年成人参加了该方案（女性占89%，平均年龄 = 18.6岁，12—17岁患者36名，18—25岁患者38名；SD = 3.1）。在治疗前、治疗开始时和治疗结束后一个月，评估PTSD症状、抑郁症状及创伤症状的主观负担。

结果： 从治疗前到治疗结束后一个月，患者的PTSD症状显著减轻（Cohen's d = 1.66）。所有患者中，52名（70%）表现出具有临床意义的治疗反应，48名（65%）在治疗结束后一个月不再符合PTSD诊断标准。抑郁症状也显著减轻（Cohen's d = 1.02）。治疗脱落率为4%（N = 3）。没有患者出现不良事件或症状恶化。

结论： 结果表明，这种结合延长暴露疗法、EMDR治疗、身体活动以及亲友参与的短期强化门诊治疗方案具有良好的耐受性，对于因多重创伤而患有PTSD的青少年及青年成人而言，是一种有效且安全的替代治疗选择。

 

 

引言

根据现行国际治疗指南，创伤聚焦认知行为疗法和眼动脱敏与再加工（EMDR）治疗是患有创伤后应激障碍（PTSD）的青少年及（青年）成人的首选干预措施（国际创伤应激研究学会；Bisson等，2019；英国国家卫生与临床优化研究所，2018）。这些治疗通常以每周一次的频率进行，在减轻青少年及（青年）成人的PTSD方面显示出良好的效果（John Baptiste Bastien等，2020；Mavranezouli等，2020）。

 

尽管有效，这些治疗在成人（18%—36%；Imel等，2013；Lewis等，2020）、青少年及青年成人（Simmons等，2021）中均存在相对较高的治疗脱落率。一项关于成人PTSD治疗的42项研究的荟萃分析发现，随着患者接受每周治疗的次数增加，治疗脱落率也随之增加（Imel等，2013）。由于也有证据表明，治疗频率越高，治疗效果越好（Gutner等，2016），因此，在短期内以更高频率开展治疗可能有助于降低脱落率。同样，研究发现，在短时间内采用较高治疗频率的成人治疗方案，与每周一次的治疗形式相比，脱落率相对较低（<10%），且疗效相当（Ragsdale等，2020；Van Woudenberg等，2018）。一项纳入11项成人PTSD强化门诊治疗研究的系统综述发现，合并脱落率为5.5%（Sciarrino等，2020），显著低于每周一次治疗中18%—36%的脱落率（Imel等，2013；Lewis等，2020；Simmons等，2021）。

 

尽管一直在努力降低脱落率，但另一个挑战依然存在：并非所有患者都能从现有的创伤干预中获益。为进一步提高治疗效果及治疗留存率，越来越多的成人强化治疗方案将延长暴露（PE）疗法与EMDR治疗相结合，有时还辅以身体活动和心理教育（Auren等，2022；Matthijssen等，2024；Van Woudenberg等，2018）。延长暴露疗法以抑制性学习理论为基础，通过持续、可控地暴露于创伤记忆，使伤害预期得不到证实，从而实现恐惧消退（Craske等，2014；Foa等，2007）。另一方面，EMDR治疗通过增加患者工作记忆的负荷，促进创伤记忆的加工，从而降低记忆的情绪强度（De Jongh等，2024）。由于作用机制互补，将这些循证治疗方法相结合可能改善创伤聚焦治疗的效果（Van Minnen等，2020）。此外，一项荟萃分析发现，加入身体活动可以增强PTSD治疗的效果（Rosenbaum等，2015）。这类成人联合治疗方案通常采用治疗师轮换模式，即每次治疗由不同的治疗师实施。证据表明，轮换可提高治疗师对治疗方案的遵循程度，并减少治疗师的恐惧和回避行为（Van Minnen等，2018）。

 

尽管这类联合方案在成人中展现出前景（Matthijssen等，2024；Van Woudenberg等，2018），但其对青少年疗效的确凿证据仍然不足。据我们所知，仅有一项研究探讨了由轮换治疗师实施、结合延长暴露疗法、EMDR治疗、身体活动及心理教育的青少年强化治疗方案的疗效（Van Pelt等，2021）。这项在住院环境中开展的研究显示，平均经过13个治疗日后，27名青少年中有63%达到PTSD诊断缓解（Cohen's d = 1.39），且无人中途退出。我们检索了PubMed、PsycINFO、Google Scholar及ScienceDirect等数据库，未发现任何评估在门诊环境中结合循证疗法的青少年强化治疗方案的研究。本研究进一步拓展了Matthijssen及其同事（2024）为成人开发的门诊治疗方案。该方案采用治疗师轮换模式，将延长暴露疗法与EMDR治疗相结合，并辅以身体活动以及亲属、朋友等患者支持网络成员的参与。在我们的临床经验中，患者亲友在提供支持和激励方面发挥了积极作用。

 

本研究旨在确定针对因多重创伤而患有PTSD的青少年及青年成人的强化门诊治疗方案的疗效和脱落率。我们假设，该治疗将与以下方面的显著下降相关：（1）PTSD症状严重程度；（2）符合PTSD诊断标准的患者人数；（3）生活各领域中创伤症状的主观负担；（4）抑郁症状严重程度。此外，我们假设，该干预的脱落率较低（<10%），且不会发生任何不良事件。

 

方法

参与者

参与者被转诊至荷兰精神卫生机构GGZ Noord-Holland-Noord的门诊强化创伤治疗项目。该机构专门为儿童、青少年及（青年）成人提供应对各种精神卫生问题的服务。在连续转诊且符合参与条件的80人中，77人同意参加，74人同意将其数据用于本研究。因此，样本包括74名12—25岁个体（平均年龄 = 18.6岁；12—17岁患者36名，18—25岁患者38名；SD = 3.1）。参与者须曾经历四种不同的、符合PTSD诊断A标准的创伤事件，方可入组。这些事件可以涉及不同的施害者、不同的创伤类型，或涉及同一施害者但符合A标准的不同事件。将四次创伤事件设为入组标准，有助于确保该方案重点关注可能有更严重症状及共病症状的个体。这也可能有助于提高研究结果对更广泛患者人群的可推广性，即因复杂创伤史而患有严重、复杂PTSD的患者。此外，参与者还须符合《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM；美国精神医学学会，2013）的PTSD诊断标准。患者在2021年3月至2023年1月期间接受治疗。

 

程序

治疗方案的评估遵循《赫尔辛基宣言》中规定的研究准则及荷兰有关科学研究的《涉及人类受试者的医学研究法》（世界医学会，2001）。由于分析使用的是治疗项目的常规结局监测数据，未进行随机分配，且预计不会对个体造成额外侵扰，因此不适用《涉及人类受试者的医学研究法》（WMO）。仅将符合纳入标准并书面同意以匿名方式使用其数据的患者纳入数据分析；必要时，也取得其父母的书面同意。

 

 

患者由荷兰各地的治疗师或全科医生转诊。转诊后，独立评估人员使用DSM-5生活事件核查表（LEC-5；Boeschoten等，2014）和DSM-5临床医师施测PTSD量表（CAPS-5；Boeschoten等，2018）核查纳入标准。共病诊断信息由转诊者提供，具体做法是请其在转诊信中记录患者目前的共病诊断。患者填写了两份自评问卷：儿童事件影响量表修订版（CRIES-13；Verlinden & Lindauer, 2017）和贝克抑郁量表（BDIII；Beck et al., 1996）。此外，他们还填写了六个关于创伤症状在生活各领域所造成主观负担的附加条目。入组及首次评估后，不再实施其他创伤治疗。转诊者继续参与，以支持患者，并在必要时于强化创伤治疗项目结束后继续治疗。评估后，与患者、转诊者及患者亲友共同制定治疗计划。根据患者的创伤史进行个案概念化，将记忆按顺序列出，从最令人痛苦的记忆开始。在首个治疗日开始时及治疗结束后一个月，再次进行自评问卷测评。治疗结束后一个月，由独立评估人员再次实施CAPS-5。从首次评估至治疗结束后一个月，治疗师持续监测自杀未遂、严重自伤等潜在不良事件。治疗结束五周后，与患者、患者亲友、转诊者及治疗师召开治疗评估会议。

 

治疗

强化创伤治疗方案共六个治疗日，连续两周，每周三个治疗日。每天采用相同的结构，通过延长暴露（PE）疗法与EMDR治疗促进创伤记忆的加工。每天至少处理一段创伤记忆，先进行PE，短暂休息后，再针对同一段记忆进行EMDR治疗。

每日安排：

1. 90分钟延长暴露（PE）疗法。


2. 15分钟休息。


3. 90分钟EMDR治疗。


4. 与患者及其亲友进行简短会谈。


5. 与患者及其亲友共进午餐。


6. 身体活动，由一名带领不同体育运动的（心理运动）治疗师指导。

即使当天结束时尚未完全加工某段记忆，第二天仍以治疗计划中的下一段创伤记忆为治疗重点。治疗师每天轮换，每名患者接受3—5名治疗师的治疗。每天治疗结束后，治疗师在患者治疗档案中记录进展。所有治疗师均拥有临床心理学硕士学位，并接受过延长暴露疗法及EMDR治疗培训。治疗师被要求在实施治疗时严格遵循纸质治疗手册。不时对治疗会谈进行督导，以防止偏离方案。此外，督导人员参加每周多学科会议，以确保治疗方案得到遵循。患者亲友每周与家庭治疗师会面一至两次。为增进患者亲友的理解与支持，家庭治疗师向其提供支持，并开展有关PTSD和治疗方案的心理教育。

 

暴露疗法

延长暴露疗法采用Van Minnen与Arntz（2017）基于Foa及其同事（2007）制定的荷兰版治疗方案。每次治疗持续90分钟，患者闭上眼睛，尽可能生动地想象一段创伤记忆，并以现在时、第一人称大声描述其中的感官细节，以此进行创伤暴露。会谈中多次重复“热点”（创伤记忆中最令人痛苦的部分）。在适用情况下，使用治疗师与患者根据个案概念化共同收集的现实暴露材料，唤起创伤记忆，并促进深化消退。这项技术将多种引发恐惧的刺激相结合，以增强抑制性学习并改善长期学习提取效果（Craske等，2014）。由于治疗方案强度较高，未给患者布置家庭作业，但鼓励他们使用现实暴露材料进行练习。

 

EMDR治疗

每次EMDR治疗持续90分钟，18岁及以上患者采用EMDR标准方案（De Jongh与Ten Broeke，2019），18岁以下儿童及青少年采用儿童青少年EMDR标准方案（De Roos等，2020）。对于存在预期性恐惧和回避行为的患者，使用“未来闪现方案”对其关于未来最可怕的想象进行脱敏（Logie & De Jongh, 2014）。依据EMDR 2.0，在患者回忆创伤记忆时，采用眼动、认知任务、骑健身自行车及拳击等不同类型的任务，最大限度地增加工作记忆负荷（见Matthijssen等，2021）。EMDR治疗过程中，在必要时使用认知交织技术（Shapiro，2007）。

 

测量工具

CAPS-5 NL

主要结局指标为：（1）是否符合PTSD诊断标准；（2）PTSD症状严重程度。两者均使用适用于DSM-5的荷兰版CAPS-5进行测量（Boeschoten等，2018）。CAPS-5 NL具有良好的心理测量学特性（Cronbach's α：0.62—0.83，评定者间信度ICC：0.97—0.99）（Boeschoten等，2018）。对DSM-5所列20项标准中的每一项，根据过去一个月的表现，以严重程度量尺（0—4分）进行评分。总分最高为80分。某一条目的严重程度评分≥2，表明符合DSM-5中的相应PTSD标准。

 

CRIES-13

CRIES-13（Verlinden & Lindauer, 2017）是一份自评问卷，包含13个用于筛查PTSD症状的问题。每个条目采用四级评分：0（没有）、1（很少）、3（有时）和5（经常），总分最高为65分。CRIES被认为具有良好的信度、效度及较高的内部一致性（Cronbach α：0.9；［本样本的Cronbach α为0.7］，Verlinden等，2014）。

 

BDI-II

使用贝克抑郁量表（BDE-II）评估抑郁症状的严重程度（Beck等，1996）。这份自评问卷包含21个条目，每项采用四级评分（范围0—3分），总分最高为63分。BDI-II被认为具有良好的信度、效度及较高的内部一致性（Cronbach α：0.9；［本样本的Cronbach's α为0.9］，Wang & Gorenstein, 2013）。

 

衡量PTSD症状对日常生活造成主观负担的条目

Matthijssen及其同事（2024）为评估创伤症状对日常生活的影响，设计了一个独立条目：“您目前在日常生活中因创伤症状而遇到困难的程度如何？”本治疗方案采用了这一条目，回答范围为0（“完全没有”）至10（“最大程度”），允许选择半分；同时增加了五个条目，以衡量患者感受到的创伤症状对日常生活各领域的负担，具体表述如下：“您的创伤症状目前在多大程度上妨碍您在以下方面的生活：（I）学校/学习/工作，（II）家庭功能，（III）朋友/人际关系，（IV）社交时间，以及（V）性生活？”这些条目要求患者在0—10分的量尺上指出创伤症状对其造成妨碍的程度（0 =“没有妨碍”，10 =“最大程度的妨碍”）。

 

数据分析

使用IBM SPSS 27版进行数据分析。对所有数据进行录入错误和异常值筛查，并评估缺失数据的范围。对于自评问卷及反映创伤症状对患者日常生活影响的独立条目中的缺失数据，采用期望最大化（EM）算法进行插补。该算法在生成数值时保留某一变量与其他变量之间的关系。自评数据及独立条目的缺失比例均低于5%。使用插补数据和未插补数据进行的分析表明，各测量时点的描述性统计结果没有显著变化。四名患者缺少一次或两次CAPS5 NL测量，因此被排除在分析之外。随后检验正态性假设。通过计算人口统计学变量及基线临床变量的频数分布、均值和标准差，描述样本特征。依据Jacobson与Truax（1991）的公式计算可靠变化指数（RCI），以判断患者在CAPS-5上是否出现可靠的症状改善。使用治疗前CAPS-5数据的标准差和Cronbach's α（内部一致性）确定本样本的RCI。采用配对样本t检验，评估治疗前后CAPS-5、CRIES-13、BDI-II及附加条目总分的差异。此外，采用配对样本t检验，分析治疗前与首个治疗日首次会谈开始前这两个测量时点的CRIES-13、BDI-II及附加条目总分差异。为进一步探讨CAPS-5结果，使用配对样本t检验，对CAPS-5不同领域的严重程度总分进行探索性分析。使用Cohen's d计算被试内效应量。

 

结果

样本特征：表1展示了连续纳入的74名参与者的样本特征。三名患者（4%）因COVID-19（N = 1）或不愿继续治疗（N = 2）而提前退出。

 

治疗结果

CAPS-5

治疗前及治疗结束后一个月的CAPS-5平均总分见表2和图1。结果显示，PTSD症状严重程度随时间显著下降，且效应量较大（t(69) = 13.85, p < .001；Cohen's d = 1.66）。从筛查至一个月随访时，CAPS-5所有领域均有所改善，包括侵入症状严重程度（t(1, 69) = 13.01, p < .001；Cohen's d = 1.56）、回避（t(1, 69) = 12.62, p < .001；Cohen's d = 1.51）、认知和心境的负性改变（t(1, 69) = 12.19, p < .001；Cohen's d = 1.46），以及唤醒和反应性的改变（t(1, 69) = 9.38, p < .001；Cohen's d = 1.12）。治疗前CAPS-5总分的内部一致性可接受（Cronbach's α = .75），可靠变化指数（RCI）为14.32。超过70%的患者（N = 52）从治疗前至治疗结束后一个月表现出显著、可靠的症状改善，且没有患者出现症状恶化。全部患者中，65%（N = 48）在治疗结束后一个月不再符合PTSD诊断标准。

 

 

自评问卷：治疗前及治疗结束后一个月的所有平均总分见表2。从治疗前至治疗结束后一个月，自评PTSD症状严重程度和抑郁症状严重程度均显著下降，且效应量较大（t(74) = 12.25, p < .001；Cohen's d = 1.42）。分析显示，从治疗前至首个治疗日，PTSD症状严重程度（t(73) = -1.42, p = .16）或抑郁症状严重程度（t(73) = .36, p < .72）均未显著下降。此外，从治疗前至治疗结束后一个月，PTSD症状在生活各领域造成的主观负担显著减轻。从治疗前至首个治疗日，这些结局指标均未出现显著下降。

不良影响

根据治疗师的报告，没有患者出现自伤、自杀未遂等高风险行为增加，也没有患者出现症状恶化。

 

讨论

据我们所知，本研究是首项评估针对青少年及青年成人、由轮换治疗师实施、结合延长暴露疗法与EMDR治疗的六天强化门诊创伤治疗方案疗效的研究。结果显示，在因多重创伤而患有PTSD的患者中，70%获得了具有临床意义的改善，65%在治疗结束后一个月不再符合PTSD诊断标准。

我们的发现与Dancu和Foa（1992，2007）的情绪加工理论（EPT）以及EMDR治疗的理论基础相一致（Shapiro，2018）。EPT认为，成功的治疗需要激活恐惧结构，并整合矫正性信息。相比之下，基于适应性信息加工（AIP）模型的EMDR治疗认为，PTSD症状源于未得到充分加工、以非适应性方式储存的创伤记忆。EMDR旨在通过促进大脑的自然加工过程，转化令人痛苦的记忆。尽管数据似乎支持这两种理论框架，但仍需更具体地阐明研究结果如何支持这些模型。此外，由于两种干预在同一方案中实施，很难确定哪些具体程序促成了观察到的效果，以及这些效果是通过何种机制实现的。

此外，我们的发现也与其他成人强化治疗方案的疗效研究一致；这些方案包括门诊和住院形式，均通过治疗师轮换模式结合两种循证疗法（Auren等，2022；Matthijssen等，2024；Van Woudenberg等，2018）。我们的门诊治疗方案结果也支持一项青少年住院治疗项目的发现，该项目同样由轮换治疗师实施并结合了两种循证疗法（Van Pelt等，2021）。总体而言，我们的结果支持这样一种观点：强化门诊创伤治疗方案可能有效治疗青少年及青年成人的PTSD。

在本研究的治疗样本中，患者报告PTSD症状对其生活各领域造成的负担有所减轻，这与成人干预研究的发现相似（Auren等，2022；Matthijssen等，2024）。此外，与成人及青少年人群中的研究一致，共病抑郁症状也显著减轻（Auren等，2022；Hendriks等，2017；Matthijssen等，2024）。

除了更快地改善PTSD症状之外，通过强化方案提供创伤治疗的一个重要原因是降低脱落率。本研究的脱落率为4%（与类似成人强化方案所报告的平均5.5%的脱落率相当；Sciarrino等，2020），明显低于常规每周一次治疗中18%—36%的平均脱落率（Imel等，2013；Lewis等，2020；Simmons等，2021）。本强化治疗方案的低脱落率可能归因于短期内较高的治疗频率（Ragsdale等，2020；Sciarrino等，2020），以及六天后结束治疗这一明确的终点。

从首个治疗日至最后一次随访，我们未观察到任何不良事件或显著的症状恶化，这与既往研究一致（Hendriks等，2017；Van Pelt等，2021）。较低的脱落率，加之未发生任何不良事件或症状恶化，表明青少年及青年成人能够耐受在门诊环境中由轮换治疗师实施的高频率治疗。

本研究及其他采用治疗师轮换模式的研究发现，支持一对一、长期的治疗联盟并非总是必要这一观点。在临床实践中，我们观察到，不同治疗师和患者无需花费时间建立这种联盟，至少在治疗师能够胜任工作的情况下如此。治疗师与患者见面五分钟后，就开始延长暴露治疗。有人提出，之所以能够这样做，是因为患者基于对方案疗效而非对某位治疗师的信任，与整个治疗项目及团队建立了治疗联盟。关于治疗师轮换可提高其对治疗方案的遵循程度，并减少恐惧和回避行为的讨论及证据，请参阅Van Minnen等（2018）。

 

解读本研究结果时，应考虑若干局限性。首先，缺少对照条件，限制了与独立组设计研究的直接比较。然而，可以将我们的发现置于更广泛的强化创伤聚焦干预文献背景中理解。尽管本研究依赖治疗前后比较来显示显著改善，但较大的效应量和明显的症状改善表明，我们的强化门诊治疗有效减轻了PTSD和抑郁症状。此外，从转诊至治疗结束后一个月，未提供额外的创伤治疗。因此，时间因素或其他非特异性因素似乎不太可能（完全）解释我们的发现。另外，较高的内部一致性和显著的可靠变化指数支持了结果的稳健性。大多数患者在治疗结束后一个月不再符合PTSD诊断标准，这与对照研究的结果一致，提示我们的方法具有相当大的潜力。其次，我们不能排除一个月治疗后症状可能恶化的情况。不过，其他针对青少年及成人PTSD症状的研究表明，治疗效果可随时间保持稳定（Matthijssen等，2024；Van Pelt等，2021）。第三，样本中大多数个体出生时性别为女性（89.1%），这可能限制结果向女性以外人群的推广。然而，多项研究显示，男性与女性的创伤治疗效果相当（Danzi & La Greca, 2021；De Roos等，2021）。最后，独立评估人员并未对患者的评估时点设盲，这可能导致治疗结束后的评估出现偏向正面结果的评分偏倚。

本研究的一个重要优势是，青少年及青年成人样本规模相对较大，经历过多种创伤事件，且共病率较高，从而提高了结果的外部效度。另一个优势是同时采用标准化自评问卷，以及具有良好信度和效度的临床医师施测访谈（CAPS - 5）评估疗效。其他优势包括使用书面治疗方案，以及督导人员参与多学科会议，以优化对治疗方案的遵循。

 

未来研究应进一步加深对促成治疗成功因素的理解。本研究中有一小部分患者（N = 18）的症状未能达到具有临床意义的减轻。哪些因素导致缺乏治疗反应，目前尚不明确。潜在的（严重）共病、动机变化，以及想到PTSD症状消失可能引起的焦虑，都可能导致治疗未能成功，需要在未来研究中进一步探讨。

尽管结合两种循证疗法的方案源于不同作用机制可能相互增强的假设（Van Minnen等，2020），但这一假设仍需进一步研究。本研究的设计并非旨在考察不同治疗组成部分对症状变化的独立贡献。建议未来研究比较仅使用一种循证疗法的强化治疗方案与联合治疗方案，以区分不同治疗组成部分的具体贡献。此外，还需要开展随机对照试验，以比较强化方案与较低频率治疗的疗效。

总之，目前的结果表明，结合延长暴露疗法、EMDR治疗、身体活动及支持网络参与的六天强化门诊创伤治疗方案，对因多重创伤而患有PTSD的青少年及青年成人可能是有效且安全的。对于患有PTSD的青少年及青年成人而言，在人生需要达成重要发展目标的阶段，有机会参加一种留存率高、改善迅速的治疗项目，可能具有不可估量的价值。

致谢

作者感谢Ellen Bockting和Lynn van Riel提供研究协助，并感谢所有参与者、治疗师、Eva Velthorst以及为本研究作出贡献的其他所有人。

利益披露声明

Suzy Matthijssen因向博士后专业人员提供EMDR 2.0培训，以及讲授创伤相关障碍和（强化）创伤治疗而获得收入。Ad de Jongh因向博士后专业人员提供有关EMDR、EMDR 2.0、创伤相关障碍及（强化）创伤治疗的培训而获得收入。其他作者没有需要披露的利益冲突。

数据可用性声明

支持本研究发现的数据可在提出合理请求后向通讯作者获取。