创伤治疗、康复与生存

在为精神障碍命名和分类的基础性手册DSM 5（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition，《精神障碍诊断与统计手册》第五版）[1]中，与创伤相关的最重要的障碍是“创伤后应激障碍”。要作出这一诊断，当事人首先必须经历过可以称为“创伤性”的事件或情境。尽管有批评性文章指出，DSM 5对创伤的定义过于简化，而且这种简化取向中的某些规定（例如，注明通过电视接触到创伤事件不满足这一标准）源于保险公司限制治疗费用报销的压力，但为了建立国际通用的语言、确立一定的标准并据此制订治疗计划，这本手册及其定义目前仍是使用最广泛的指南之一。我们依据这本手册为患者作出诊断。根据这一定义，将事件称为创伤性事件的首要标准是：当事人亲身经历了该事件或情境，目睹了事件发生，或者得知某位亲近的人遭遇了该事件。第二个标准是：事件涉及令人恐惧的死亡、严重受伤或遭受性暴力。如果满足这些条件，并且除了创伤后应激障碍的其他主要症状——持续出现的侵扰性想法、再体验、逃离与回避——之外，还出现了情感麻木，我们便可以说，当事人发生了创伤后应激障碍。创伤后应激障碍通常表现为失眠、噩梦、反复出现令人痛苦的事件回忆、持续担心事件再次发生并因此感到如履薄冰、易惊跳、易怒、无法规划未来、疏离感（觉得别人不理解自己或自己的经历）、在遇到令人想起事件的情境时感到不安并回避这些情境等症状[1]。

在经历创伤性事件的人群中，约有5%—12%会发生创伤后应激障碍[2]。因此，我们可以认为，其余约90%的人拥有一种应对创伤的“正常”康复机制。随着过去30—40年的发展，科学文献已表明，心理治疗对与心理创伤相关的障碍具有治疗效果[3]。世界卫生组织建议将认知行为治疗（CBT）和眼动脱敏与再加工治疗（EMDR）作为创伤后应激障碍的一线治疗选择[4]。如果暂且不考虑那些治疗可能需要更长时间、发生于童年或由人为造成且“涉及人际关系”的创伤，通过这些方法，大多数患者的症状可以在7—12次治疗后得到改善[5]。

EMDR治疗与认知行为治疗（CBT）一样，是一种用于心理创伤的心理治疗方法。与所有精神科和心理治疗一样，这种疗法的发现与发展历史都很短；自20世纪90年代Shapiro发现它以来，它便得到了迅速而富有成效的发展[6]。展望未来，这类疗法虽然其效果已得到科学证实，但仍可被视为处于发展“青春期”、令人振奋且充满希望的方法。回顾过去半个世纪，如果今后这些心理治疗仍能以同样的速度不断发展和完善，那么在减轻心理痛苦方面，未来将十分光明。在这个阶段，又出现了一个值得思考的领域。作为医生和心理治疗师，我们的基本职责是减轻痛苦，促进身心健康。现在，为了展开头脑风暴，让我们暂时看看减轻痛苦的另一面。以其他躯体疾病为例，患有镰状细胞贫血这种血液病的患者会出现贫血。然而，由病原体引起的疟疾，在镰状细胞贫血患者身上却不会像在其他人身上那样引起严重症状，其病程较轻[7]。也就是说，一种疾病可能保护人们免受另一种痛苦疾病的侵害，或者对另一种痛苦疾病的影响具有一定的保护作用。如果从研究我们所说的“生存”及人类物种延续的科学分支的角度，或从旨在理解我们生存意义的哲学视角来看待这个问题，结合上述例子，也许能获得不同的认识。减轻“心理创伤”给个体带来的痛苦，总是好事吗？心理创伤造成的痛苦，对现代人的存活与生存是否也可能有益？即使有益，是否存在不应减轻心理创伤之痛的情境，或需要在特定时间内进行治疗的情况？如果有些时候我们需要稍等一等再去减轻心理创伤之痛，该如何界定这些情况？是在什么特殊时期？什么特殊情境下？对于哪些人？推迟治疗可能带来哪些益处和损害？会产生怎样的个体与社会影响？又应依据什么来判断其益处？

在这里，也许有必要再谈一谈心理创伤的本质。我们称为外显记忆的记忆成分，使我们每个人都能够跨越时间，回想那些虽已发生在过去，却仍以某种方式继续存在于脑海中的事件和情感。然而，回想某一段记忆，无论它多么重要，都不像在相册里寻找一张照片。记忆的回想是一个创造性的过程。人们认为，大脑只储存核心记忆。随着回想，这些核心记忆会被加工并重新建构。在这一过程中，有些内容被添加、删去、扭曲或补充细节。而在创伤中，情况不仅如此：心理创伤本身会直接破坏对创伤事件的信息加工。心理创伤会扰乱信息在记忆中的正常状态，使记忆与不切实际的无价值感、内疚感以及消极信念交织在一起，从而发生扭曲。但实际上，即便在正常情况下，我们对信息的记忆也存在偏差。我们的记忆并没有那么客观[8]。研究人们对自身价值、可控性和乐观程度的看法时，会发现一种超出现实的积极偏向[11]。也就是说，即便在通常情况下，我们其实也存在偏向积极思维的倾向。在创伤后应激障碍中，创伤记忆变得不受时间约束，创伤场景会持续多年在脑海中反复出现。这种脱离时间与空间、持续回忆的状态会造成心理痛苦。现在回到我们的话题，如果我们记住这样一种观点：从进化的角度看，这些症状曾对生活在稀树草原上的人类和其他哺乳动物发挥作用，有助于它们生存，那么，与创伤性心理痛苦相关的症状，是否也可能给现代人带来某种益处[9]？暂且将人为造成、与恶意相关的创伤放在一边，也许更便于我们思考，因为只要人与人之间仍存在“伤害”和“不公”，心理创伤的政治层面就不可否认。此外，与人为创伤相比，自然灾害对人的影响或许能提供一个更便于探讨这一问题的空间。从这个角度来看，改善创伤症状是否可能改变一个人的生存概率？例如，让我们想一想伊斯坦布尔：这座城市预计在不久的将来会发生地震，而且在1999年——也就是不久前——已经经历过地震。1999年地震之后，社会上仍有人遭受“未经治疗”的创伤症状，这些症状严重影响着他们的生活质量。仔细观察这些人的生活，会发现他们最常诉说的困扰包括不敢进入高层建筑（回避），以及听到哪怕很轻微的突发声响，也会觉得仿佛再次经历地震（再体验）。因此，他们在社交、工作和旅行方面都面临困难。作为心理健康专业人员，我们期待在改善他们所经历的这些症状后，他们的生活质量能够提高。简单概括来说，治疗前，经历心理创伤的人会诉说：“一想到地震随时可能发生就感到不安，持续警觉的状态令人难受，担心外面的每一种声音都是地震的前兆，因此一有声响就受到惊吓，天空显得明亮时，地震的记忆和负面情绪便再次涌现。”治疗后，这些困扰会被“这栋建筑是安全的地方，既然其他人都能安心进去，我也可以进去”等更合理的想法所取代，他们也能够像其他人一样自如地行动。正如我刚才提到的，人们倾向于以比现实稍微积极一些的方式思考[11]。也就是说，这种额外的乐观是我们天性的一部分。它让我们更能适应生活和社会。另一方面，回到地震这个话题，尽管这些人的创伤症状有所改善，我们仍然知道，在伊斯坦布尔，许多其他人可以“安心”进入的建筑都存在地震风险[10]。不过，有一个事实值得注意：为了也许50年后才会发生的地震而持续承受痛苦，一生被创伤后应激障碍的症状充斥，背负着创伤的重担生活，也会阻碍一个人实现各种人生目标，例如实现爱与被爱的理想、自由思考，以及通过工作创造价值。因此，让人们摆脱这些痛苦，以及他们对未来抱持的乐观状态所带来的益处，无疑都是不容否认的。很可能经过7—12次治疗，这种痛苦就会减轻到不再影响生活的程度。

创伤后应激障碍在人类发展的进化进程中所产生的影响，可以在另一篇文章中讨论。关于这些症状为何出现，以及它们在生物学上发挥何种作用，已经存在不少合理的观点。不过，考虑到人类文化进化的速度远远超过生物进化，我们还可以提出另一个有助于当前讨论的话题。我们这些仍很年轻的心理治疗方法，终有一天会发展到更先进的阶段。说得稍微夸张一些，也发挥一下想象力：假设有一天，我们能够在5分钟内实现如今需要每次90分钟、共7—12次“心理治疗”才能达到的效果。甚至再突破一点想象的边界，假设我们能够把这些目前对某些患者而言比药物更有效的疗法，制成一粒药提供给人们，并且有可能将这种有效成分加入所有饮用水、加入城市供水系统中。这种减轻心理痛苦的治疗，将是一项巨大的福祉。然而，当这样的可能性成为现实时，我们又该如何回答随之而来的问题：它是否会对人类造成伤害，或带来某种负面影响？

当我们在心中思考、权衡这个问题时，就让我们用以下内容来结束讨论。导致心理创伤的事件在社会中十分常见。研究表明，每两个人中就有一人一生中至少经历过一次此类事件。研究还发现，心理创伤后最常见的两种疾病是抑郁症和创伤后应激障碍。此外，虽然DSM-5手册并不把文章开头所述情况以外的事件称为创伤，但我们知道，出现创伤症状并不一定需要直接经历创伤事件，仅仅将其感知为创伤就已足够。即使是一件看似微不足道的事，也可能使当事人出现极其严重的创伤症状。那么，您怎么看？未来，我们是否应该把这种设想中只需一剂便能减轻心理痛苦的药物加入饮用水？

参考文献

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
2. Aker, T. and P.P. Önen, Travma Sonrası Stres Bozukluğu. Turkiye Klinikleri Journal of Internal Medical Sciences, 2006. 2(12): p. 52-63.
3. Seidler, G.H. and F.E. Wagner, Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: a meta-analytic study. Psychological medicine, 2006. 36(11): p. 1515-1522.
4. Organization, W.H., WHO releases guidance on mental health care after trauma. Saudi Medical Journal, 2013. 34(9): p. 975.
5. Yurtsever, A., et al., An Eye Movement Desensitization and Reprocessing Group Intervention for Syrian Refugees With Post-traumatic Stress Symptoms: Results of a Randomized Controlled Trial. 2018.
6. Shapiro, F., Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Basic principles, protocols, and procedures. 2001: Guilford Press.
7. Allison, A.C., Protection afforded by sickle-cell trait against subtertian malarial infection. British medical journal, 1954. 1(4857): p. 290.
8. Kandel, E.R., In search of memory: The emergence of a new science of mind. 2007: WW Norton & Company.
9. Silove, D. "Is posttraumatic stress disorder an overlearned survival response? An evolutionary-learning hypothesis." Psychiatry 61.2 (1998): 181-190.
10. Solak, H.İ. et al. Kentsel dönüşümde riskli alan önceliklerinin belirlenmesi için bulanık
11. mantık tabanlı sistem tasarımı. 2017.
12. Cummins, R.A. and H. Nistico, Maintaining life satisfaction: The role of positive cognitive bias. Journal of Happiness studies, 2002. 3(1): p. 37-69.

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本文最初于2018年12月12日发表于Bilim ve Ütopya杂志的门户网站。由于该网站已停止运营，我在此重新刊登本文。