作者： Jonathan Hutchins, Khyati Rawal, Henk Swanepoel, Lucilla De Mattia, Clare Keogh
译者： 心理学专家 Elena Gizem Pozam
引言
痴呆是一个概括性术语，用于描述记忆、思维能力、理解和言语等认知功能随时间逐渐衰退的情况。痴呆对个人、社会和经济的影响十分巨大。
根据英格兰国家医疗服务体系（NHS England，2024）的数据，截至2024年4月，已有481,783人被诊断为痴呆，其中33,711人在65岁之前确诊。英国阿尔茨海默病协会（The Alzheimer’s Society）估计，英国实际的痴呆患者人数为90万，到2040年可能增至160万。在英国90万名痴呆患者中，超过78,000人年龄不足65岁，25,000人属于黑人、亚裔和少数族裔群体。80岁以上的人群中，每六人就有一人患有痴呆。
英国慈善机构Dementia Carers Count指出，英国有70万名痴呆患者的家庭照护者，预计到2040年，这一数字将随着痴呆患病人数的增长而增至160万。英国三分之二的痴呆患者居住在家中，其中大多数依靠无偿照护者的支持。为照护痴呆患者而退出职场的人数，预计将从2014年的50,000人增至2030年的83,100人。
痴呆有不同的亚型，各类型的分布如下方图1所示。
https://dementiastatistics.org/about-dementia/subtypes/
每一种亚型都有其特有的神经心理特征，表现为相应的痴呆行为和心理症状（BPSD），可能给家属、照护者和护理人员带来独特的挑战。我们考察了各个亚型，以及眼动脱敏与再加工治疗（EMDR）是否能够使痴呆患者受益。我们还探讨了EMDR如何支持家属、照护者和护理人员管理这些症状。
EMDR的靶标选择
多种经历和症状都可能成为痴呆患者及其照护者的创伤性事件。我们考虑了疾病的进展，也考虑到患者可能同时存在多种痴呆亚型。
可以认为，在痴呆早期，由于认知能力保留得较好，采用标准流程进行EMDR干预的空间更大。随着疾病进展，对调整后的EMDR方法的需求会增加；与此同时，建立治疗联盟和/或确定具体处理经历的难度也会增加。
研究表明，EMDR已被用于痴呆早期，以处理既往的心理创伤，例如获知诊断带来的创伤（Ruisch等，2023；Amano & Toichi，2014）。此外，研究还发现，EMDR通过处理反刍思维（反复出现的消极想法）的内容，以及与幻觉和妄想相关的创伤，可有效减轻BPSD，从而缓解这些症状（Adams等，2020）。
过去的靶标
考虑到EMDR针对过去、现在和未来触发因素的三管齐下方法（Shapiro，2017），可考虑采用标准流程处理的既往经历包括：
- 既往的无力感或失控经历：这些经历可能是患者对获知诊断的方式作出反应的深层原因。
- 家庭中既往的痴呆或患病经历：例如，目睹父母或亲人患痴呆的过程，可能加重患者当前及未来对自身病情进展的恐惧。
- 早期依恋经历：童年时期接受照护的经历，尤其是涉及虐待或忽视的经历，可能影响患者对未来的恐惧，特别是在疾病进展、需要照护时。此外，患者与照护者之间可能重现依恋中的失望体验，这也可能提供其他潜在的EMDR处理靶标。
当前的靶标
我们建议，在与患者及其照护者开展工作时，采用合作式、以人为中心的方法。可考虑作为EMDR靶标的当前记忆或经历包括：
- 被告知疾病诊断的那一刻。
- 意识到自身出现特定痴呆症状的时刻，例如尿失禁、幻觉/噩梦或挑战性行为发生时。
对于照护者，当前的EMDR靶标可包括：
- 亲人首次出现尿失禁、明显记忆丧失或挑战性行为等症状的时刻。
- 清楚感受到丧失并受到冲击的时刻，例如从亲人的行为中目睹其人格发生显著变化。
适应与丧失
痴呆患者及其照护者都可能经历与痴呆相关的适应和过渡阶段。可以结合Kübler-Ross（1969）所描述的哀伤与丧失循环相关文献来理解这一过程。
在确诊初期，患者及其照护者或家属都可能出现否认、震惊和回避，并可能进一步产生愤怒。获知诊断的那一刻本身就可能成为创伤记忆。这可以成为EMDR加工的一个关键起始靶标，帮助增进对诊断的理解和接纳，并聚焦于当前及未来的应对能力。
此外，患者在经历这一循环时，可能会将现在的自己与过去的自己或过去的能力进行比较。这种比较和对过去的关注，可能成为患者及其照护者强烈愤怒和悲伤的来源。EMDR可用于处理近期的失败经历或BPSD体验，以减轻对患者和照护者的情绪影响及潜在的创伤性影响，并通过适应性信息加工（AIP）增强心理韧性和应对策略。
照护者的另一个担忧是，自己也可能患上痴呆。Livingston及其同事（2020）在The Lancet上发表了一篇系统综述，考察了预防痴呆及为受影响者提供干预的最有效循证方法。摘自该文章的图2强调了保持健康饮食、戒烟、减少饮酒、预防和治疗抑郁、增加运动及社会交往的重要性；这些措施都可能有助于降低患痴呆的风险。
应当谨慎且仅在适当时使用这些信息，因为采取健康生活方式的人也可能患上痴呆，我们不希望这些信息被用来羞辱他人。不过，与照护者分享这张图（即图2中的信息）可能有助于指导干预，增加他们的社会交往或同伴支持小组参与。一项研究将EMDR整合式团体治疗流程用于照护者（Passoni等，2018），结果显示，该干预减轻了痴呆患者照护者的应激相关症状、焦虑和抑郁。
未来的靶标
考虑到EMDR方法的第三个方面（Shapiro，2017），痴呆患者及其照护者的未来靶标可包括：
- 确定三种品质： 确定三种积极品质，从患者和照护者的生活经历中汲取资源，以应对未来与痴呆相关的变化。这些品质可包括过去和当下展现的心理韧性、决心和掌控感。这些积极品质可以帮助痴呆患者及其照护者规划未来，并确定他们希望获得的照护类型和程度。
- 未来模板： 在已确定的三种品质的基础上，利用个人的心理韧性和应对困难的能力，可以采用未来模板，让他们想象自己应对疾病的情景。
- 未来闪前： 这一技术可用于处理患者对疾病晚期和/或死亡所恐惧的最坏情景。只有当患者或照护者对未来的灾难化想象已严重到妨碍其应对当前处境的能力时，才应考虑使用。
与照护者开展EMDR工作时，其他靶标可能涉及家庭中的依恋动力及其与痴呆患者的关系。这些靶标可包括照护者可能浮现的既往依恋创伤记忆。这些记忆也可以成为有益的EMDR再加工靶标，因为处理它们可能有助于减轻照护者因管理BPSD而产生的抑郁、焦虑和负担。此外，围绕疾病晚期、死亡和早期哀伤症状（如否认和愤怒）进行未来规划也很重要。EMDR在这里的作用可以包括运用三种品质等资源，建立有关照护或葬礼安排的未来模板，以及加工照护者近期的经历，例如患者忘记了照护者是谁。
在这一来访者群体中使用EMDR的潜在挑战
虽然不同痴呆亚型各有特定的症状特征，但每位痴呆患者及其照护者所经历的历程及面临的各种挑战都是独特的。这可能使判断患者处于疾病早期、中期还是晚期变得困难。另一个需要考虑的因素是，越来越多的痴呆患者独自生活；这给记住预约、满足个人照护及健康需求和风险管理带来了困难。在这种情况下，辅助技术是一种潜在的心理社会干预资源，其证据基础正不断增加（Rai等，2022）。借鉴Neuro EMDR（Hutchins & Proudlock，2023），还可考虑针对认知能力调整标准EMDR流程，例如在安全/平静场所练习中使用外部提示、缩短每组双侧刺激的时长，以及在确定合适的负性和正性认知时提供更多帮助。
痴呆晚期
随着痴呆进展，可能需要调整标准流程，因为患者可能无法参与正式的治疗会谈，或无法回答EMDR评估阶段的具体问题。在这一阶段，我们建议采用现场EMDR方法（Amano & Toichi，2014）。该方法经调整后，可用于住院环境中表现出挑战性行为的患者。作者采用了以下方法：
- 阶段1——病史采集：由于无法直接从来访者处获取信息，治疗师从来访者的照护计划、家属提供的补充信息和/或生命故事工作中获取资料。
- 阶段2——稳定化：由于严重的记忆障碍，来访者在见过治疗师后常常会忘记对方，因此治疗师每次见到来访者时都会重新介绍自己，并利用既往会谈和/或补充资料中的信息开展安全场所等练习。
- 阶段3——评估：现场EMDR方法将来访者的挑战性行为视为创伤材料，因为来访者无法通过交流表达靶标意象、与创伤记忆相关的负性认知和正性认知等具体内容。
- 阶段4、5、6和7：考虑到老年人常见的眼部问题，以及眼动对认知能力的要求，治疗师采用触觉双侧刺激代替眼动进行再加工。
- 阶段8——再评估：由于无法通过直接向来访者提问来进行再评估，治疗师通过前因、行为、后果（ABC）记录表的数据，以及工作人员对挑战性行为频率和严重程度的报告来进行再评估。
作者观察到，挑战性行为的频率和严重程度均有所下降（Amano & Toichi，2014；Amano & Toichi，2016）。可以考虑向照护者教授这一流程的部分内容并提供支持，以减少挑战性行为，帮助痴呆患者调节自身状态，从而减轻压力。
总结与建议
本文提出了一系列方法，说明EMDR如何使痴呆患者及其照护者或家属受益。痴呆是一种复杂且影响重大的疾病，作者希望本文能作为初步指南，鼓励临床工作者使用EMDR，帮助改善这一来访者群体的生活质量。
目前，支持在痴呆患者中使用EMDR的证据仍然有限，我们强烈建议在这一领域开展更多研究。在考虑未来的研究方向时，我们建议不仅衡量症状或挑战性行为的减少，还应测量来访者在EMDR加工前、加工期间和加工后的生理反应。例如，可以使用智能手表或智能袜等可穿戴技术开展研究，探讨EMDR是否对痴呆患者的身体健康和感觉统合产生长期影响。
此外，我们建议关注EMDR对睡眠质量和整体生活质量的潜在影响。
参考文献
Adams, R., Ohlsen, S., & Wood, E. (2020). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) for the treatment of psychosis: a systematic review. European Journal of Psychotraumatology, 11(1), 1711349.
Amano, T, L., Toichi, M. (2014). Effectiveness of the On-the-Spot-EMDR Method for the Treatment of Behavioral Symptoms in Patients With Severe Dementia. Journal of EMDR Practice and Research, Vol 9 (2).
Amano, T, L., & Toichi, M. (2016). The role of alternating bilateral stimulation in establishing positive cognition in EMDR therapy: A multi-channel near-infrared spectroscopy study. PLOS One, 11(10).
Hutchins, J., & Proudlock, P. (2023, Summer). Neuro EMDR: Applying EMDR therapy with clients who have impaired cognitive abilities. EMDR Therapy Quarterly.
Livingston, G., Huntley, J., Sommerlad, A., Ames, D., Ballard, C., … Mukadam, N. (2020). Prevention of dementia and cognitive decline: A systematic review. The Lancet, 396(10248), 413-446.
Passoni, S., Puggina, A., Fernandez, I., Fernández, A., & Morris, L. (2018). Eye movement desensitization and reprocessing integrative group treatment protocol (EMDR-IGTP) applied to caregivers of patients with dementia. Frontiers in Psychology, 9, 572.
Rai, H. K., Kernaghan, D., Schoonmade, L., Egan, K. J., & Pot, A. M. (2022). Digital technologies to prevent social isolation and loneliness in dementia: A systematic review. Journal of Alzheimer’s Disease, 90(2), 513–528.
Ruisch, J. E., Nederstigt, A. H. M., van der Vorst, A., Boersma, S. N., Vink, M. T., Hoeboer, C. M., Olff, M., & Sobczak, S. (2023). Treatment of post-traumatic stress disorder in people with dementia: a structured literature review. Psychogeriatrics : the official journal of the Japanese Psychogeriatric Society, 23(3), 523–534.
Shapiro, F. (2017). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy: Basics and beyond (2nd ed.). Guilford Press.
EMDR terapisi hakkında genel bilgi: EMDR terapisi