识别边缘型人格障碍与创伤后应激障碍之间的桥接症状：基于全国队列的网络分析 - Identifying Bridge Symptoms Between Borderline Personality Disorder and Posttraumatic Stress Disorder: A Network Analysis From a National Cohort

识别边缘型人格障碍与创伤后应激障碍之间的桥接症状：基于全国队列的网络分析 - Identifying Bridge Symptoms Between Borderline Personality Disorder and Posttraumatic Stress Disorder: A Network Analysis From a National Cohort

 

作者： Mahdi Fayad, MD; Valentin Scheer, MD, MPH; Carlos Blanco, MD, PhD; Patrice Louville, MD; Marina Sánchez-Rico, PhD; Katayoun Rezaei, MPH; Nicolas Hoertel, MD, MPH, PhD; 以及 Frédéric Limosin, MD, PhD

 

译者： 心理学专家 Gizem Pozam

 

 

摘要

目的：边缘型人格障碍（BPD）与创伤后应激障碍（PTSD）具有共同的危险因素，包括创伤事件暴露。我们旨在估计 DSM-IV BPD 与 PTSD 的症状网络，以描述这两种障碍的症状之间的相互作用，并识别两种诊断之间可能在其共病中发挥关键作用的桥接症状。

方法：我们对全国酒精及相关状况流行病学调查第二轮（NESARC 2004—2005）的数据进行了网络分析，该调查样本具有美国成年人口的全国代表性。我们采用自助法计算了网络稳定性，以及三种不同网络估计中每个症状的中心性指标。

结果：各网络均非常稳定。“慢性空虚感”是 BPD 网络中最具中心性的症状。“强烈的恐惧或惊恐感”和“对创伤事件反复出现的侵入性回忆”是 PTSD 网络中最具中心性的症状。无论在全体样本中，还是在回答了所有 PTSD 和 BPD 症状问题的参与者子样本中，“自我攻击”“严重解离”“慢性空虚感”和“疏离感”的桥接预期影响均显著高于网络中的大多数其他症状。

结论：自我攻击、慢性空虚感、解离症状和疏离感是 BPD 与 PTSD 之间的桥接症状。当一种障碍存在时，这些症状可能引发并维持另一种障碍的症状。针对这些症状进行干预，可能有助于更好地预防和管理这两种障碍。

J Clin Psychiatry 2024;85(4):23m15079

作者 所属机构 已在 本文 末尾 列出 。

 

 

边缘型人格障碍（BPD）的特征是情绪调节、人际关系、自我形象和冲动控制方面广泛且持久的不稳定。创伤事件暴露在 BPD 患者中十分常见，大多数患者报告有遭受忽视、虐待、骚扰及同伴排斥的经历。1-4 BPD 患者也常伴有心境障碍、焦虑障碍、物质使用障碍和进食障碍等共病。5-8 在这些共病中，创伤后应激障碍（PTSD）尤其常见。约 29%—55% 的 BPD 患者合并 PTSD，9,10 而 24% 的 PTSD 患者合并 BPD。11 尽管 BPD 和 PTSD 目前被视为不同的疾病分类实体，但构成各自诊断框架的症状之间存在显著重叠。12 近期文献显示，人们对复杂性 PTSD（cPTSD）的关注日益增加，主要原因是其与 BPD 的鉴别存在困难，且症状与 PTSD 趋同。尽管被视为不同的构念，但区分这些诊断之间的界限以及处理其共病仍可能构成临床挑战。12-14

网络理论是探索精神卫生诊断复杂性的一种有前景的工具。15 网络分析旨在研究障碍症状之间的关系，并依据其在网络中的重要性进行排序。这种症状层级可以通过多种指标加以评估。15,16 网络分析也可同时应用于多种诊断，以描述不同障碍症状之间的关系。17 这种方法能够识别桥接症状，即连接两种或更多种障碍的症状，从而有助于研究共病诊断。这些桥接症状被认为在障碍的共病中发挥关键作用。17

本报告采用网络分析，概述 BPD 与 PTSD 的 DSM-IV 症状之间的相互作用，并识别两种障碍之间的桥接症状。这些信息具有重要意义，因为桥接症状可能成为临床实践中的治疗靶点，有助于预防和更好地管理共病障碍。17 我们使用具有全国代表性的大型样本——全国酒精及相关状况流行病学调查（NESARC），旨在获得可推广至临床样本之外人群的稳定估计。

 

材料与方法

样本

数据来自 NESARC 第二轮调查（2004—2005）。该调查由美国国家酒精滥用与酒精中毒研究所开展，是一项针对美国成年人、具有全国代表性的面对面前瞻性调查。18 研究纳入年龄至少 18 岁、未居住于机构中的美国居民。第二轮调查的总体应答率为 70.2%，共完成 34,653 次访谈。18

包括书面知情同意程序在内的 NESARC 研究方案，已获得美国人口普查局及行政管理和预算局的全面批准。无论是否符合 BPD 或 PTSD 的诊断标准，共有 34,653 名参与者纳入分析。由于本研究旨在识别两种诊断症状之间的桥接联系，因此我们未将研究限定于满足完整诊断标准的障碍，以涵盖潜在的亚综合征性相互作用19并避免 Berkson 偏倚。5,20-22 根据网络分析理论，我们认为仅关注符合诊断标准的个体反而会妨碍研究目标的实现。23

DSM-IV 障碍症状与诊断的评估

诊断采用酒精使用障碍及相关残疾访谈量表（AUDADIS-IV）的 DSM-IV 版本进行评估，这是一种由非专业访谈员施测的结构式诊断工具。18

AUDADIS-IV 对 BPD 诊断的重测信度被认为良好（κ = 0.71，SE = 0.06），组内重测信度系数亦处于良好范围（95% 组内相关系数 = [0.74-0.79]，α = 0.83）。24

同样，AUDADIS-IV 对 PTSD 诊断的重测信度也被认为稳健（κ = 0.64，SE = 0.11），组内重测信度系数处于良好范围（95% ICC = [0.64-0.72]，α = 0.84）。24

统计分析

首先，我们分别估计了每种诊断的独立网络，并计算每个独立网络的中心性指标。随后，我们估计 BPD 与 PTSD 症状的联合网络，并计算中心性指标以识别桥接症状。进行这一步骤是为了建立参照，使我们能够区分症状在各自网络中的重要性与其在联合网络中的桥接作用。

网络估计。所有网络估计均采用 van Loo 及其同事26所描述、适用于二元数据的 Ising 模型25。网络中的每个节点均为一个 DSM-IV 症状。节点、相应缩写及其在参与者中的出现率见补充表 1。超参数 γ 控制扩展贝叶斯信息准则对较简单模型的偏好程度，本研究将其设为 0.25。γ 通常设于 0 至 0.5 之间；数值越高，得到的模型越简单，因而边数越少。27,28 该方法被认为具有良好的特异度和可接受的敏感度。25 网络中的症状依据其所属的 DSM-IV 诊断标准赋予不同颜色。

边权重。节点之间的边采用正则化逻辑回归估计，将每个节点分别对其余节点进行回归。边权重对应于节点 A 对节点 B 以及节点 B 对节点 A 的正则化逻辑回归系数的平均值。通过观察边的粗细，可直观比较边权重；边越粗，权重越高。绿色边表示节点之间的正相关，红色边表示负相关。

中心性指标。桥接强度表示一个节点与另一种障碍的总连接程度，其数值为该节点与另一种障碍所有节点之间边权重绝对值的总和。17 桥接预期影响同样表示一个节点与另一种障碍的总连接程度，但不取边权重的绝对值。因此，当网络中存在负边权重时，尤其当临床医生希望通过针对特定症状进行治疗来降低其激活程度时，桥接预期影响是更优的指标。29 鉴于 BPD/PTSD 网络中存在若干负边，我们选择使用桥接预期影响而非桥接强度，因为这一指标可能更准确地反映诊断间相互联系的性质，并有助于阐明不同诊断类别之间的联系。

网络稳定性。每个网络的稳定性均采用非参数自助法和删减个案自助法计算。16,27 稳定性系数在 0.25 至 0.5 之间被认为可以接受，在 0.5 至 0.75 之间则被认为理想，表明网络非常稳定。16 遵循既往建议，16我们进行了 1,000 次自助抽样计算。

缺失数据处理。数据集中存在两种不同类型的缺失数据。第一，当参与者选择不回答某些问题时，会出现数据缺失。这些缺失值被视为随机缺失，为避免插补偏倚，我们将这些参与者排除在主要分析之外（n = 1,366）。

第二，跳题逻辑导致的缺失数据源于问卷设计的结构性特征，即根据参与者先前的回答，有意跳过某些问题。本研究中，不符合 PTSD 的 DSM-IV A 标准的参与者未被询问其他 PTSD 症状，因此出现了这种情况。按照问卷跳题逻辑的含义，这些变量的缺失值被赋为“0”或“否”。为处理所用插补方法可能导致的偏倚，27我们开展了敏感性分析，仅纳入回答了所有问题的参与者，即符合 PTSD 的 DSM-IV A 标准的亚人群。

数据预处理使用了Pandas30(v2.1.4) 和 Numpy31( v1.26.3) 这两个 Python32(v3.12.1) 库。网络估计、自助抽样及可视化使用 R 软件 3.6.3 版（R Project for Statistical Computing，R Core Team，奥地利维也纳），以及 IsingFit33 (v0.4)、qgraph34 ( v1. 9.8) 和 bootnet16 ( v1 . 5 .6) R 库完成。

结果

样本人群的描述见表 1。主要分析和敏感性分析的参与者筛选流程见补充图 1。在所有估计网络中，经过 1,000 次自助抽样后，预期影响和桥接预期影响的稳定性系数均达到理想水平（相关稳定性系数 = 0.75），表明网络估计可靠（补充图 2—4）。

 

 

BPD 网络

估计的 BPD 网络见图 1。节点对之间经非参数自助抽样估计、采用 Lasso 惩罚的边权重比值比（OR）见补充表 2，边权重区间见补充图 5。该网络中边权重最高的连接为“心境反应性”与“慢性空虚感”（OR = 5.19，95% CI = [4.57; 5.90]），以及“慢性空虚感”与“自我攻击”（OR = 3.30，95% CI = [2.81; 3.89]）。“自我攻击”主要与情绪调节障碍症状（“慢性空虚感”“显著的心境反应性”和“愤怒”）相关。

BPD 症状的预期影响见补充图 6。“慢性空虚感”得分最高，表明其在网络中具有较高的重要性。就预期影响而言，“心境反应性”和“愤怒”也属于核心症状。这三项 BPD 症状的预期影响显著高于所有其他 BPD 症状（补充图 7）。

 

PTSD 网络

估计的 PTSD 网络见图 2。OR 和边权重区间分别见补充表 3 和补充图 8。网络中边权重最高的连接为“疏离感或陌生感”与“情感范围受限”（OR = 9.31，95% CI = [8.01; 10.08]）、“事件发生时强烈的恐惧或惊恐”与“反复出现的、侵入性的事件痛苦回忆”（OR = 8.07，95% CI = [7.53; 8.74]），以及“过度警觉”与“惊跳反应增强”（OR = 7.27，95% CI = [6.50; 8.09]）。

PTSD 症状的预期影响见补充图 9。“反复出现的、侵入性的事件痛苦回忆”“事件发生时强烈的恐惧或惊恐”和“努力回避与事件有关的想法、感受或谈话”的得分显著高于所有其他症状，表明它们与网络中的其他症状具有较高的连接程度（补充图 10）。

BPD/PTSD 网络

估计的 BPD/PTSD 网络见图 3。跨诊断 OR 和边权重区间分别见补充表 4 和补充图 11。

网络中边权重最高的连接为“自伤及自杀举动”（BPD）与“疏离感或陌生感”（PTSD）（OR = 1.50，95% CI = [1.26; 1.94]）、“不恰当的愤怒”（BPD）与“易激惹及愤怒”（PTSD）（OR = 1.50，95% CI = [1.37; 1.94]），以及“慢性空虚感”（BPD）与“情感范围受限”（PTSD）（OR = 1.46，95% CI = [1.23; 1.73]）。BPD 和 PTSD 症状的桥接预期影响见图 4。“自伤及自杀举动”“短暂的偏执观念或严重解离症状”“慢性空虚感”，以及 PTSD 症状“疏离感或陌生感”，在桥接预期影响方面得分最高。这三项 BPD 症状的桥接预期影响显著高于网络中其余 25 项症状中的 21 项，而“疏离感或陌生感”的得分显著高于其余 17 项 PTSD 症状中的 13 项（补充图 12）。在仅纳入回答了所有 PTSD 问题的参与者亚人群的敏感性分析中，这些结果仍然成立（补充图 13）。

属于 PTSD“侵入性症状”标准的症状，其桥接预期影响平均低于其他 PTSD 症状。

 

 

 

 

 

 

讨论

我们在一个具有全国代表性的大型样本中，研究了 BPD 与 PTSD 之间的网络结构和桥接症状。在 BPD 网络中，“慢性空虚感”表现出最高的总体连接程度，揭示了其在激活其他 BPD 症状方面的作用。此外，该症状与“自伤及自杀举动”高度相关。

这一症状与自杀未遂风险升高有关，4且有研究提出，关注空虚感可降低 BPD 患者的自杀风险。35,36 在估计网络中，“慢性空虚感”与“显著的心境反应性”之间的强相关，进一步凸显了针对该症状进行专门管理的重要性。“显著的心境反应性”是造成 BPD 患者部分功能损害，尤其是社会功能损害的原因之一，37而社会功能损害又会增加自杀风险。38 对慢性空虚感和心境反应性进行针对性管理，可能有助于降低 BPD 患者的自伤风险和自杀行为。

 

 

估计的 PTSD 网络表明，“反复出现的、侵入性的事件痛苦回忆”“事件发生时强烈的恐惧或惊恐”，以及“努力回避与事件有关的想法、感受和谈话”处于网络的核心位置。

既往研究也指出了回避想法和感受39以及回忆事件40的中心性。我们的结果还得到了多项研究的支持，这些研究关注创伤事件的侵入性回忆41，以及采用思维控制技术对这些回忆进行针对性管理。42 例如，正式练习正念冥想可降低 PTSD 严重程度评分及相关的抑郁性认知。43 我们的结果也与近期一项 PTSD 网络荟萃分析44的结果相近：侵入性症状和内部回避症状的预期影响较高，而“遗忘”和“未来缩短感”的预期影响较低。

在 BPD/PTSD 网络中，两种障碍症状之间最强的相互作用出现在“疏离感或陌生感”与“自伤及自杀举动”之间。

既往研究表明，在 PTSD 症状中，疏离感与自杀意念的相关性最高。45 在临床实践中，针对该症状进行干预可能有助于降低自杀风险。“疏离感或陌生感”还与 PTSD 患者更高的社会交往受损风险有关。46 因此，它作为 PTSD 与 BPD 之间桥接症状的作用得到了支持，因为社会交往受损也属于 BPD 的诊断标准。47 PTSD 患者常被诊断合并人格障碍，而疏离感或陌生感的评分，在准确区分有无人格障碍的个体方面具有最高的预测价值。48 这一观察结果与我们的发现一致，因为我们将该症状识别为桥接中心性最高的 PTSD 症状。因此，对该症状进行管理具有多方面的意义。首先，当因创伤相关症状而寻求医疗服务的患者出现该症状时，临床医生可考虑进一步筛查共病的人格障碍，尤其是 BPD。反之，当 BPD 患者表达疏离感或陌生感时，应探查其潜在的创伤经历。此外，需要强调的是，疏离感以及更广泛的情绪调节障碍相关症状，已从《国际疾病分类》第十一次修订本（ICD-11）的 PTSD 标准中移除，并纳入 cPTSD 的标准。49 我们的研究结果支持这一变化，因为本研究将疏离感识别为 BPD 与 PTSD 之间的桥接症状，而 cPTSD 涵盖了难以与他人建立亲近感及持续维持关系的困难。此外，虽然自我攻击未被明确纳入 ICD-11 的 cPTSD 标准，但既往研究已提出，它可能是 cPTSD 的核心症状之一，50近期的儿童和青少年 cPTSD 模型也提出了这一点。51 这些模型纳入了与外化问题或冲动性障碍相关的症状，提示其与自我攻击可能存在联系，发展性创伤障碍的概念中也体现了这种联系。52

 

 

值得注意的是，本研究中构成桥接症状的 BPD 症状，与 Cloitre 及其同事53的潜在类别分析结果相近。在他们的研究中，空虚感、解离和自我攻击不能区分 BPD 与 cPTSD，而“身份认同障碍”“努力避免被抛弃”“关系不稳定”和“冲动性”等症状的存在，则提高了个体属于 BPD 组而非 cPTSD 组的可能性。

“慢性空虚感”既被识别为 BPD 网络中最具中心性的症状，也构成 BPD 与 PTSD 之间的桥接症状，进一步凸显了它在诊断内部及跨诊断层面的重要性。不过，尽管解离被识别为关键的桥接症状，但其在 BPD 网络中的预期影响仅处于中等水平。这一发现与既往描述创伤经历与解离严重程度之间相关性的文献一致。54-56 相反，PTSD 网络中识别出的核心症状，在连接 BPD 与 PTSD 方面仅发挥边缘性作用，因为侵入性症状的桥接预期影响低于情感相关症状。

最后，BPD 与 PTSD 症状之间的桥接联系，可能更多地由创伤事件的后果，尤其是情绪症状来解释，而非创伤事件本身。BPD 的慢性空虚感与 PTSD 的情感范围受限之间的强联系体现了这一观察。这些情绪症状的跨诊断重要性，也得到了神经影像学和神经认知证据的支持，例如，与健康个体相比，BPD 或 PTSD 患者存在边缘系统过度激活57，以及向情绪信息分配更多认知资源的现象。58

本研究存在若干局限性。首先，数据的二元性质可能降低了研究结果的精确性。其次，数据为横断面数据，因此无法对网络中的边作出因果解释。16 第三，我们的结果可能无法推广至其他国家，或 BPD、PTSD 患者的临床亚群。59,60 未来需要开展纵向研究，以重复验证我们的结果，并拓展其潜在的临床应用，尤其需要检验其对临床样本的可推广性；本研究能够对单纯性 PTSD 与复杂性 PTSD 作出具体区分，因为 DSM-IV 中缺少这一诊断构念。考虑到情绪调节障碍的核心症状之一——情感麻木——可与 BPD 的核心症状情感空虚相比较，cPTSD 尤其值得关注。本研究识别出的桥接症状似乎与 cPTSD 的关系疏离症状有关，提示应探索 cPTSD 作为 BPD 与 PTSD 之间潜在桥梁的作用。此外，DSM-V 的 PTSD 诊断标准中新增的认知和心境症状，也未纳入本研究。第五，尽管本研究识别的桥接症状在敏感性分析中仍然成立，27但在进行网络分析时，仍强烈建议对采用跳题结构的问卷进行插补。

本研究强调了慢性空虚感在 BPD 症状中的重要性和中心性，这既体现在 BPD 网络内部，也体现在其作为连接 PTSD 的桥接症状的作用上。对创伤事件的侵入性回忆，以及更广义的“侵入性回忆”标准中的症状，虽然属于 PTSD 中最具中心性的症状，但在连接 BPD 与 PTSD 方面仅发挥边缘性作用。疏离感或陌生感与自伤及自杀举动密切相关，表明对于 BPD 与 PTSD 共病的患者，针对这些桥接症状进行专门管理十分重要。解离症状也在连接这两种障碍中发挥了作用。针对这些特定症状进行干预，可能有助于减轻这些障碍所带来的负担和痛苦。