双相障碍中的创伤性应激与心理创伤治疗

双相障碍是一种以抑郁和躁狂/轻躁狂发作交替出现为特征的精神障碍，如果不接受治疗，会严重损害患者本人及其亲友的生活质量。在双相障碍中，表现较为突出的躁狂发作尤为重要，其特点包括精力、自信和内在力量感增强，睡眠减少，性欲增强，以及伴随心境高涨或易激惹的目标导向活动增多。在本专题中，您可以阅读Kürşat Altınbaş教授撰写的章节，更详细地了解这一疾病。双相障碍的另一面是抑郁发作，有时它不像躁狂发作那样容易辨认。这类抑郁发作很容易与更常见的、非双相的“单相”抑郁混淆。在双相障碍的抑郁期，我们有时会遇到难治性抑郁症状。与躁狂期一样，针对双相障碍的抑郁期，我们也有有效的药物可用，但即使接受药物治疗，抑郁发作有时仍会明显损害双相障碍患者的生活质量。正是在这里，我们可能需要谈一谈叠加在双相障碍生物学特征之上的“应激相关”影响……

作为一种生物学疾病的双相障碍

纵观精神障碍，我们可以将焦虑障碍、创伤后应激障碍，有时也包括单相抑郁，与生活事件、引发创伤性应激的情境或个人的认知解读联系起来。因此，对于这类过去被称为“神经症性”的疾病，尤其是轻中度病例，我们常常会推荐称为心理治疗的谈话治疗。然而，双相障碍和某些精神病性障碍与这一“神经症性”类别不同，它们与大脑结构和功能的关系更为密切，生物学特征也得到了更清晰的界定。也就是说，双相障碍的生物学成分占据突出地位，从病因角度看，生物学因素更为重要。因此，治疗双相障碍通常需要使用针对该病、且疗效已经研究证实的药物。您也可以阅读本期Devran Tan教授撰写的章节，详细了解双相障碍的治疗。

在许多精神障碍中，甚至在相当一部分躯体疾病中，造成主要主诉的疾病往往还伴有其他疾病。我们将其称为共病。有时，某一种疾病过于突出，会导致这些共病被忽略。由于污名化或认识不足等原因，这种遗漏有时会让患者错失改善生活质量的重要机会。

寻求治疗的重要障碍：污名化

污名是一个包含三个基本组成部分的总称：无知（知识层面的问题）、偏见（态度层面的问题）和歧视（行为层面的问题）。与心理健康和精神医学有关的污名化会导致精神障碍患者遭受歧视，并成为及早获得有效治疗的最大障碍（Latalova et al., 2013）。在这种情况下，由于双相障碍的污名化及其突出的临床表现，共病状况可能不会作为主诉被提出，从而被忽略……在本专题中，您可以阅读Kaan Kora教授撰写的章节，更详细地了解污名化及其心理影响。在这一背景下，从心理层面看，内化污名和社交焦虑可能带来痛苦，甚至诱发双相障碍症状。这种内化污名可能抑制双相障碍患者因主要症状和各种共病症状而寻求帮助的行为。因此，污名化既可能减少双相障碍患者寻求治疗的行为，也可能导致应激相关精神障碍的共病。

双相障碍及其共病

与双相障碍同时出现的最常见精神障碍包括焦虑障碍、物质使用障碍和行为障碍。在临床样本中，进食障碍、注意缺陷多动障碍、冲动控制障碍、性问题、自闭症谱系障碍及Tourette障碍均可能与双相障碍同时出现。至于精神科以外的共病，最常见的躯体共病包括偏头痛、甲状腺疾病、肥胖、2型糖尿病和心血管疾病（McElroy, 2004）。如今，对于这些共病，无论是躯体疾病还是精神障碍，我们都有基于证据且相当有效的治疗选择。对于这些共病中的许多精神障碍，我们也有多种可用的药物治疗方案。其中一些药物也被推荐用于双相障碍，但另一些在双相障碍患者中使用时则必须格外谨慎。与许多生物学成分如此突出的疾病一样，双相障碍中药物治疗之外的心理治疗选择也可能被忽视，但它们对生活质量同样可能发挥至关重要的作用。

双相障碍与心理治疗

从针对双相障碍的各种心理治疗研究来看，尽管药物治疗是双相障碍治疗的基础，但仅靠药物可能不足以使患者在各方面达到完全康复。仅采用药物干预进行治疗，复发（再次发病）率可能增加，残留症状和心理社会功能损害也可能持续存在。证据表明，在双相障碍治疗中，将针对双相障碍的心理治疗加入药物治疗，在症状负担和复发风险方面比单纯药物治疗更有优势。一篇文献综述回顾了28项检验成人双相障碍个体或团体心理社会干预的随机对照试验，发现无论采用团体还是个体治疗，接受双相障碍特异性心理治疗的患者均比未接受者取得了更好的进展（Swartz & Swanson, 2014）。这是因为，尽管精神科治疗和药物治疗是双相障碍治疗的基本组成部分，特定形式的心理治疗也是许多患者治疗计划中的关键环节。双相障碍患者会受到既往发作带来的心理社会后果、对未来可能发作的预期，以及坚持可能偶尔产生某些副作用的长期治疗计划所带来的负担的困扰。大多数双相障碍患者都在应对以下部分问题：

• 1) 躁狂和抑郁发作带来的情绪后果；
• 2) 对自己可能患有慢性精神障碍的想法；
• 3) 与污名化有关的问题；
• 4) 治疗延误或严重偏离治疗方案；
• 5) 对复发的恐惧，以及由此产生的对日常生活的担忧；
• 6) 与婚姻、家庭、生育、养育子女相关的困难，以及某些人际关系困难；
• 7) 学业和职业问题；

8) 发作期间可能出现的退缩行为或偏离个人平常状态的行为所引发的其他法律、社会和情绪问题。

在心理治疗领域，针对这些问题研究最多的治疗方法包括心理教育、人际心理治疗、家庭治疗和认知行为治疗（Hirschfeld et al., 2002）。在这一背景下，针对双相障碍的心理治疗方法主要包括：

• 1) 心理教育，
• 2) 认知行为治疗
• 3) 人际与社会节律治疗（IPSRT）
• 4) 家庭聚焦治疗（FFT）
• 5) 团体治疗等方法（Ulaş, 2017）。

双相障碍与创伤后应激障碍

谈到共病精神障碍，我还想进一步介绍双相障碍患者中常见的创伤后应激障碍（PTSD），以及“创伤聚焦心理治疗”。创伤后应激障碍是指个体亲历创伤事件，或目睹、得知亲近的人遭受创伤事件后，出现持续超过一个月的再体验、回避、疏离和过度警觉等特异性症状，并导致社会和职业功能受损。

对于双相障碍，我们可以将创伤事件分为发病前的创伤事件和疾病相关的创伤事件两类。

双相障碍与疾病相关创伤

与被诊断为糖尿病（Öztürk, 1997）、高血压等疾病一样，被诊断为双相障碍也可能因患者赋予这一诊断的意义不同，而对部分患者产生不同程度的应激影响。确诊后，通过恰当的信息告知和正确治疗，绝大多数双相障碍患者也能像社会中的其他人一样健康地生活。我们观察到，在患者体验到治疗带来的良好效果后，这种应激影响会减轻。然而，有时首次躁狂或首次抑郁发作突如其来且程度严重，患者在人生那个阶段的经历也可能产生另一种创伤性影响。虽然并不常见，但为了获得更好的治疗而住院，有时也可能给部分患者带来另一种创伤性影响。当然，反过来看，如果确实需要住院，那么在不住院的情况下经历发作可能更具创伤性，而通过住院迅速度过发作期，也可以被视为避免创伤性应激的一种保护措施。综合这些情况，可以说双相障碍患者面临着相当高的心理创伤及创伤心理影响风险。

此外，双相障碍发作有时也可能由生活中的应激事件诱发。甚至有时首次双相障碍发作也是由某个应激源触发的。现有研究尚未发现能够单独解释疾病发生的遗传因素。因此，在评估这种障碍的起病时，生物—心理—社会分析模型对于识别那些可在存在遗传易感性的情况下诱发疾病的环境触发因素至关重要（Koenders et al., 2020）。

也就是说，双相障碍患者在经历丧失、因各种原因连续数天缺乏睡眠，或遭遇其他令人悲伤的事件之后，可能因原有疾病被诱发而出现躁狂或抑郁发作。

双相障碍与心理创伤

文献也告诉我们，童年期创伤经历较为严重的人对应激更敏感。相关研究表明，在生命早期、包括成年早期的神经发育阶段遭受童年期创伤，可能增加发生双相障碍的风险（Quidé et al., 2020）。这一过程可能与调节应激事件反应的心理和生物系统功能受损有关（Quidé et al., 2020）。遭受过童年期创伤的双相障碍患者往往表现出更严重的临床症状，更早被确诊，也更容易出现自伤行为及其他精神和躯体疾病。应激还可能影响既有双相障碍的病程。研究表明，暴露于应激，尤其是人际应激源，以及遭受心理创伤，会对双相障碍的病程产生不利影响。与应激生成模型一致，有文献指出，有创伤史的人更容易遭遇慢性人际应激源，而这些应激源与更严重的抑郁症状相关（Gershon et al., 2013）。因此，创伤不仅在双相障碍患者中普遍存在，还可能预示着更难处理的病程，包括更严重的心境症状和更高的自伤倾向（Maguire et al., 2008）。

我们来看一项相关研究。一项涉及405名参与者、调查双相障碍患者创伤后应激障碍的研究将参与者分为三组：

• a. 患有创伤后应激障碍的双相障碍患者，
• b. 遭受过创伤但未患创伤后应激障碍的双相障碍患者
• c. 未遭受过创伤的双相障碍患者。

共病创伤后应激障碍的一组报告了更差的生活质量、更多的快速循环、更高的自伤尝试率和更低的康复率。研究结果显示，创伤后应激障碍与较少的治疗获益、较多的快速循环期、自伤尝试风险增加和较差的生活质量相关（Quarantini et al., 2010）。另一项研究评估了74名被诊断为双相Ⅰ型障碍的患者（男=30，女=44）。其中，37名患者（50%）未报告创伤，22名患者（29.7%）经历过创伤事件但未被诊断为创伤后应激障碍，15名患者（20.3%）共病创伤后应激障碍。在这组双相障碍患者中，创伤后应激障碍以及遭受身体暴力、父母忽视、父母酒精依赖、家庭成员或熟人性侵害的比例均高于一般人群平均水平。这些研究结果表明，双相障碍患者经历创伤事件的可能性更高，而创伤后应激障碍会作为一种共病出现。创伤后应激障碍还与双相障碍严重程度增加有关。我们可以看到，创伤后应激障碍与患者家庭中的创伤经历，以及作为风险因素的父母酒精依赖显著相关（Assion et al., 2009）。另一项研究甚至显示，创伤性应激障碍患者发生双相障碍的风险显著升高。在一项研究中，这一风险在创伤性应激障碍确诊后的第一年最高，超过5年后仍显著升高（Okkels et al., 2017）。另一项青少年研究考察了双相障碍和重性抑郁障碍（MDD，单相抑郁）青少年患者中创伤后应激障碍的发生率。研究发现，双相障碍患者发生创伤后应激障碍的风险显著高于单相抑郁患者（Dilsaver et al., 2007）。一项大规模研究回顾了涉及三大洲10个国家、共3407名青少年及成人双相障碍患者的20项研究，发现与健康个体相比，双相障碍患者各种童年期创伤亚型的发生率更高（Maniglio, 2013）。因此，应详细评估双相障碍患者中并不少见的创伤后应激障碍及创伤性应激相关障碍；如果发现创伤性应激相关障碍，也应考虑创伤聚焦心理治疗。

创伤后应激障碍的心理治疗

双相障碍患者共病创伤后应激障碍的比例约为20%（Cerimele et al., 2017）。除生活事件外，创伤后应激障碍症状也会导致更多的心境发作（Simhandl et al., 2015）。因此，需要将针对创伤的干预纳入双相障碍患者的治疗策略（Perlini et al., 2020）（Valiente-Gómez et al., 2017）。在这一过程中，由于污名化、双相障碍发作期的临床表现突出、治疗发作需要投入相对较多的精力并使注意力集中于此，加之心理治疗资源仍然有限、经济上难以持续承担以及其他原因，共病的其他疾病可能未被患者作为主诉提出、被忽略，或患者无法获得针对共病症状的心理治疗。社会中的污名化会带来重大风险，从影响治疗依从性，到使患者患病后无法及时寻求医疗帮助。然而，在共病创伤后应激障碍时，考虑创伤聚焦治疗可能带来重要的临床获益。国际创伤应激研究学会（ISTTS）特别推荐认知行为治疗（CBT）、EMDR、创伤聚焦认知行为治疗和延长暴露治疗用于成人创伤后应激障碍（Hamblen et al., 2019）。那么，在双相障碍不可或缺的药物治疗和常规心理治疗之外，专门针对双相障碍应用创伤聚焦治疗是否有益？接下来，让我们看一看有关EMDR治疗的新研究。EMDR最初是一种创伤治疗方法，是创伤后应激障碍的主要推荐心理治疗之一，作为双相障碍标准治疗的补充也显示出应用前景。

双相障碍与EMDR

眼动脱敏与再加工（EMDR）是一种最初为治疗创伤后应激障碍（PTSD）而开发的心理治疗方法。近年来，它被建议作为多种临床状况的辅助治疗。尤其是双相障碍和重性抑郁障碍（MDD，单相障碍）等心境障碍患者，与一般人群相比，一生中经历创伤性或应激性生活事件的比例更高。对于遭受过创伤的双相障碍患者，EMDR可能是一种有前景且安全的治疗策略，有助于减轻创伤症状并稳定心境，因此已出现包含针对特定双相障碍患者的专门指导原则的EMDR实施方案（Amann et al., 2015）。遗憾的是，目前关于EMDR应用于双相障碍患者的资料仍然很少。尽管存在重要局限，但已有科学文献总体上认为，EMDR是治疗遭受过创伤的双相障碍患者某些心境症状和创伤症状的一种有前景且安全的干预方式。除了对创伤相关症状具有积极作用外，EMDR与药物治疗联合使用，还可能对躁狂和抑郁症状产生积极影响。纵观文献，在15项研究中，3项聚焦双相障碍，12项聚焦重性抑郁障碍，初步证据显示，EMDR可能是治疗双相障碍和重性抑郁障碍的有益辅助方法，尤其是在其他治疗失败时。目前建议通过谨慎规划，将这类创伤聚焦治疗应用于更大的患者样本（Perlini et al., 2020）。再看其中另一项研究：西班牙三家不同的临床机构为双相障碍患者实施了EMDR和支持性治疗。这是一项多中心随机对照研究，将82名有创伤事件史的双相障碍患者分配至两种治疗中的一种。两组患者均在6个月内接受了20次心理治疗，每次60分钟。主要结果是在12个月和24个月后，EMDR组的心境发作减少，效果优于对照组。次要结果显示，EMDR组的心境症状减轻幅度更大，认知状态和社会功能表现也更好。这项研究的结果提供了新的信息，表明针对双相障碍患者采用特定方案的EMDR创伤聚焦治疗，能够有效减少心境发作、心境症状，以及功能损害、认知和创伤症状（Moreno-Alcázar et al., 2017）。另一项小规模研究将20名具有阈下心境症状和创伤事件史的双相Ⅰ型及Ⅱ型患者，随机分配至眼动脱敏与再加工治疗组（n = 10）和对照组（n=10）。治疗组在12周内接受了14至18次EMDR治疗。一名不知晓分组情况的评估者在基线、第2周、第5周、第8周、第12周及第24周随访时，对心境症状、创伤症状和创伤影响进行了评估。研究发现，干预后，治疗组患者的抑郁和轻躁狂症状、创伤症状及创伤影响，与常规治疗组相比均有统计学显著改善。这项先导研究表明，EMDR治疗作为药物治疗的补充，可能是一种有效且安全的干预方式，用于治疗遭受过创伤的双相障碍患者的阈下精神症状和创伤症状。结果显示，EMDR干预不仅减轻了患者的创伤相关症状，也对阈下心境症状产生了有益影响（Novo et al., 2014）。最后，Cansu Ulaş医生于2017年在锡瓦斯开展的一项精神科专科论文研究，考察了对具有创伤经历的双相障碍患者实施EMDR治疗，是否能在随访期间减轻其总体焦虑、创伤和阈下症状。21名处于缓解期、诊断为双相Ⅰ型或Ⅱ型障碍的患者自愿参加治疗，并被分为两组：治疗组10人，对照组11人。患者接受了24周随访。治疗组通过临床访谈和测评，筛选出仍具有创伤影响的重大创伤记忆，并依据针对具体创伤事件的个案概念化，使用EMDR进行加工处理。在此期间，治疗组和对照组均继续接受药物治疗。研究发现，EMDR治疗组的创伤量表、抑郁量表和焦虑量表评分下降幅度均显著大于对照组。这项研究表明，EMDR治疗对双相症状、疾病严重程度、焦虑及创伤后应激障碍症状具有积极作用。该研究为EMDR可能成为有创伤史的双相障碍患者的一种有效辅助治疗提供了初步证据，但仍需要更大样本的长期随访研究予以支持。这项研究值得欣喜的一点是，它是在我国开展的（Ulaş, 2017）。

最后，我们可以说，双相障碍是一种生物学基础突出、药物治疗在治疗中占据极其重要地位且可以治疗的疾病；在治疗过程中，不应忽视可能共病的其他精神障碍，以及与双相障碍相关或独立于它的心理创伤相关障碍。因为有时，我们以为是双相障碍“难治部分”的表现，实际上可能是另一种共病综合征的症状，而这种综合征可能从心理治疗中获益。如果确实如此，在常规治疗中加入用于其他综合征的有效治疗方法，就可能在对抗疾病的过程中取得更有力的进展。相当一部分双相障碍患者在发作间期能够完全康复，但有时仍会持续表现出残留的心境症状（Paykel et al., 2006）。可能促成这类症状的因素之一，是共病的创伤后应激障碍症状。据研究，这些症状存在于16%—39%的双相障碍患者中，可在发作间期出现，尤其与阈下躁狂症状同时存在（Otto et al., 2004）。我认为，未来我们将看到更多研究，探讨为创伤性应激风险较高的双相障碍患者，在常规治疗中加入EMDR、CBT和延长暴露治疗等创伤聚焦心理治疗；如果如此，这些方法将作为增强治疗效果的选择，获得常规推荐。

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本文首次发表于Bilim ve Ütopya杂志的双相障碍专题（2025年）。