La terapia EMDR y sus efectos sobre el cerebro

La terapia EMDR es una de las terapias de las que más se habla en la actualidad. Hoy oímos mencionar el EMDR con mucha frecuencia, tanto en las investigaciones científicas como por parte de psicoterapeutas y pacientes.

Tratamientos de primera elección para los trastornos

Actualmente existen más de 100 métodos de psicoterapia de eficacia demostrada, respaldados por un número mayor o menor de investigaciones para distintos trastornos. Las otras «técnicas» que prometen tratar sin ninguna evidencia científica, que por ahora podemos considerar charlatanería y que resultan más perjudiciales que beneficiosas, superan esa cifra en más de diez veces. Un principio ético importante de la entrevista de evaluación con quienes solicitan tratamiento es que, salvo que se trate de un experimento científico realizado en el marco de una investigación con la correspondiente aprobación ética, debe ofrecerse al paciente el tratamiento recomendado como primera opción para cada trastorno según los últimos avances científicos. En la primera entrevista explicamos a nuestros pacientes cuál es el tratamiento que la evidencia científica recomienda actualmente como primera opción para su trastorno y en cuánto tiempo, aproximadamente, podría resultar beneficioso. Para establecer los tratamientos, en lugar de basarse en la experiencia con uno o dos casos, se elaboran artículos que reúnen cientos o miles de investigaciones: investigaciones de investigaciones que denominamos «metaanálisis». A partir de este gran conjunto de datos, las autoridades en la materia elaboran guías. A veces, expresiones que circulan en los medios de comunicación o en la sociedad, como «a mi vecino le vino bien esto», reciben más atención que las guías, aunque ni siquiera puedan considerarse experiencias clínicas de un caso, ya que los estudios de casos también tienen normas científicas rigurosas. Esto supone un problema muy importante para recibir el tratamiento adecuado. Desde esta perspectiva, actualmente decenas de guías científicas recomiendan la terapia EMDR y la terapia cognitivo-conductual (TCC) como tratamientos de primera elección para el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Por lo tanto, a una persona con TEPT o con un trastorno relacionado con un trauma se le informa primero sobre estos tratamientos y, teniendo en cuenta las demás circunstancias, se le pueden recomendar. También se han publicado numerosos estudios científicos controlados que indican que la terapia EMDR resulta beneficiosa para la depresión y muchos otros trastornos. Por ello, las investigaciones sobre la eficacia científica de una técnica son muy importantes. Además de estudiar si es eficaz, también se investiga cómo actúa. Sin embargo, la pregunta «¿es eficaz?» es más importante que «¿cómo actúa?». Puesto que conocemos bien la respuesta a «¿es eficaz?», en este artículo leerán sobre cómo actúa, en particular sobre los datos relativos a los efectos y mecanismos del EMDR en el cerebro. Los demás especialistas que participan en este número ya han compartido información detallada sobre qué es la terapia EMDR, qué ofrece y cómo surgió.

La estimulación bilateral en la terapia EMDR

En primer lugar, aunque el nombre del EMDR significa terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares, actualmente también utiliza técnicas distintas de los movimientos oculares. F. Shapiro, creadora de esta terapia y a quien perdimos el año pasado, expresó la esencia de esta cuestión al afirmar: «Si hoy tuviera la oportunidad de ponerle un nombre, la llamaría terapia de reprocesamiento». A diferencia de otras terapias, el EMDR emplea un método muy singular. En una fase determinada del trabajo, que sigue un protocolo y una secuencia específicos, se presta atención a distintos estímulos relacionados con la experiencia perturbadora mientras se aplica simultáneamente estimulación bilateral. La estimulación bilateral puede realizarse mediante movimientos oculares, tal como se descubrió inicialmente. Por ejemplo, mientras la persona se concentra en el recuerdo perturbador, sigue los dedos del terapeuta con la mirada y mueve los ojos alternativamente hacia la derecha y hacia la izquierda durante la terapia. Aunque se descubrió de esta manera, los estudios posteriores mostraron que los estímulos alternos aplicados a ambos lados del cuerpo o los estímulos auditivos presentados alternativamente en el oído derecho y en el izquierdo también actúan como estimulación bilateral, al igual que los movimientos oculares. Algunos estudios señalan que la estimulación bilateral mediante movimientos oculares sigue siendo la más eficaz, mientras que otros indican que no hay diferencias entre los tipos de estimulación bilateral. Actualmente también se utilizan durante la terapia dispositivos EMDR desarrollados para aumentar la comodidad de los terapeutas que realizan muchas sesiones al día y de sus pacientes, y en cuyo desarrollo también he participado como asesor. Estos dispositivos permiten proporcionar estimulación bilateral a los pacientes mediante vibraciones, luces y auriculares, y pueden utilizarse durante las sesiones.

Una técnica misteriosa: dedos o dispositivos durante la sesión

A lo largo del desarrollo del EMDR, hasta llegar a la actualidad, en la que goza de plena aceptación científica, esta peculiar práctica dentro de la sesión despertó mucho interés y numerosas reacciones. Frente a otras prácticas psicoterapéuticas, una terapia en la que el terapeuta utilizaba una máquina durante la sesión, guiaba con la mano los ojos del paciente hacia la derecha y hacia la izquierda mientras conversaban o daba pequeños golpecitos en sus rodillas mientras hablaban resultaba muy diferente de las escuelas terapéuticas anteriores. Debido a esta peculiaridad, muchos expertos mantuvieron inicialmente una considerable distancia respecto a la terapia EMDR. Sin embargo, dado que los científicos toman decisiones basándose en datos científicos y no en lo inusual de una técnica o en sus opiniones personales, los datos generados por grandes investigadores que dedicaron enormes esfuerzos a este campo y documentaron los efectos positivos en millones de personas demostraron que la terapia era eficaz y segura. Por tanto, ya no quedaron científicos con dudas al respecto.

¿Cómo produce mejoría la estimulación bilateral?

A pesar de todo ello, una pregunta importante planteada desde el primer día sigue siendo objeto de debate: ¿cómo consigue esta terapia y, por tanto, uno de sus componentes fundamentales, la estimulación bilateral, que las personas mejoren? ¿Cómo logran la estimulación bilateral y los protocolos específicos de la terapia convertir, a veces incluso en una sola sesión, un recuerdo como un accidente de tráfico o un abuso en una imagen tenue y lejana en la mente? Además, a medida que esa imagen se desvanece, desaparecen los pensamientos perturbadores y las sensaciones corporales desagradables asociados al suceso. Esta era una pregunta y un área de investigación de enorme importancia.

¿Qué hacen las psicoterapias en el cerebro?

En realidad, existen decenas de métodos psicoterapéuticos, como el EMDR, cuya eficacia está científicamente demostrada. Hoy incluso se ha constituido una disciplina científica llamada neuropsicoanálisis, que estudia los efectos cerebrales del psicoanálisis, padre de las psicoterapias. Aun así, seguimos sabiendo muy poco sobre los efectos de las otras psicoterapias en el cerebro. Incluso nuestros conocimientos sobre los mecanismos por los que los antidepresivos producen mejoría siguen estando muy lejos de una certeza absoluta. Sabemos que producen mejoría, pero todavía no conocemos por completo el «cómo». De hecho, incluso la física, a la que podríamos llamar la madre de las ciencias, sigue investigando, por ejemplo, cómo nos afecta la atracción gravitatoria y mediante qué partículas invisibles somos atraídos hacia el suelo. También allí hay incógnitas. La distancia entre la ciencia y el conocimiento absoluto sigue siendo muy grande, pero, a pesar de nuestras limitaciones, tampoco disponemos de una herramienta mejor que la ciencia. Por tanto, aunque en física no sepamos exactamente cómo funciona la gravedad, sabemos que existe la atracción y que, estableciendo distintos coeficientes, podemos predecir sus efectos. Podríamos decir que en psiquiatría la situación se parece un poco a la de la física...

Por qué el EMDR despierta tanta curiosidad

Sin embargo, hay varias características importantes que explican por qué el interés de las investigaciones cerebrales recientes se ha dirigido especialmente al EMDR. 1. La terapia EMDR puede producir cambios muy radicales, a veces incluso en una sola sesión. La mejoría que en otras terapias se observa a veces tras semanas de trabajo y tareas para casa puede experimentarse de forma observable durante la propia sesión, allí mismo, en la consulta. Por ello, es posible considerar la sesión como un entorno de laboratorio e investigar lo que sucede en ese momento. 2. La estimulación bilateral, una de las características principales de la terapia EMDR, produce un efecto muy rápido en la desensibilización y en el reprocesamiento de recuerdos e información. El efecto de una intervención corporal fisiológica y sin efectos secundarios debe tener necesariamente un correlato directo en el cerebro. Por estas y muchas otras razones, últimamente se investiga mucho más sobre el EMDR y el cerebro que sobre otras terapias, y parece que se seguirá investigando aún más.

Teorías sobre cómo produce mejoría el EMDR

Hasta 2019, en mis intervenciones en conferencias y mesas redondas, señalaba que, aunque conocíamos muy bien las pruebas de los beneficios del EMDR, como he explicado anteriormente, nuestros conocimientos científicos sobre sus mecanismos de acción eran muy limitados, al igual que ocurría con las demás terapias. Entonces exponía de la siguiente manera las tres teorías principales sobre cómo actúa el EMDR.

1)Desde una perspectiva neurobiológica, se propone que los movimientos oculares u otras formas de estimulación bilateral aumentan la comunicación entre los hemisferios cerebrales. Según este modelo, los síntomas del TEPT se deben a un fallo en el procesamiento de la memoria. Los movimientos oculares bilaterales aumentan la activación y las conexiones de las células cerebrales que llamamos neuronas, facilitan la interacción entre los dos hemisferios y estimulan el procesamiento de la información. En definitiva, al facilitar la integración de la memoria de los recuerdos, denominada memoria episódica, con la memoria relacionada con uno mismo, que aquí se denomina memoria semántica, mejoran la capacidad de asimilar el acontecimiento traumático. Los estudios electrofisiológicos han respaldado este modelo. Como sabemos, durante la estimulación bilateral, las vibraciones o los estímulos aplicados en el lado derecho del cuerpo tienen su correlato en el hemisferio izquierdo, y los aplicados en el lado izquierdo, en el hemisferio derecho; por ello, esta secuencia alterna refuerza la conexión entre ambos hemisferios.

2)Los movimientos oculares provocan cambios fisiológicos similares a los que se producen durante la fase del sueño REM, o de movimientos oculares rápidos. Seguramente habrán observado a personas mientras duermen... Del mismo modo que los ojos se mueven rápidamente durante la fase que denominamos sueño REM, este segundo modelo del EMDR plantea que la integración de la memoria episódica en la memoria semántica se produce de manera similar a como ocurre durante el sueño. Los movimientos oculares bilaterales repetidos activan mecanismos neurológicos semejantes a los procesos de asimilación del sueño REM y permiten así integrar los recuerdos traumáticos de forma que puedan quedar atrás.

3)Una de las hipótesis propuestas sobre el mecanismo de acción de la terapia EMDR que cuenta con mayor respaldo de la investigación es que los movimientos oculares y otras formas de estimulación bilateral, táctil o auditiva, interfieren en la memoria de trabajo. Como saben, los ordenadores tienen una memoria RAM. Si se abren demasiados archivos o programas, la memoria RAM puede saturarse por la sobrecarga. Su equivalente en el cerebro es el concepto de memoria de trabajo (working memory). La memoria de trabajo tiene una capacidad determinada. Cuando durante la terapia se presta atención tanto al recuerdo como al estímulo bilateral, se supera esa capacidad. Esto permite acceder al recuerdo traumático sin experimentar emociones intensas. Asimismo, según esta teoría y de acuerdo con investigaciones anteriores, sabemos que, por ejemplo, realizar movimientos oculares alternos hacia arriba y hacia abajo activa el sistema parasimpático y produce relajación. Se ha demostrado que los movimientos oculares reducen tanto la viveza del recuerdo traumático como la carga emocional asociada. Además, aumentan la flexibilidad de la atención. Según esta teoría, los movimientos oculares también estimulan espontáneamente la actividad parasimpática durante la terapia. La disminución de la actividad simpática relacionada con el miedo y la ansiedad, junto con el aumento de la actividad parasimpática, permite que la persona acceda con mayor facilidad a los recuerdos traumáticos y los procese para dejarlos atrás como recuerdos del pasado. De este modo, la información puede procesarse y pueden establecerse conexiones adaptativas en la memoria.

Últimas investigaciones sobre cómo produce mejoría el EMDR

Como he señalado, la información teórica que presentaba en las conferencias del año pasado se limitaba a lo anterior. Sin embargo, como he mencionado, el interés por la terapia EMDR, que emplea un método tan singular como la estimulación bilateral y resulta muy eficaz, ha aumentado tanto que en 2019 se publicaron investigaciones muy importantes sobre ella en varias de las revistas más relevantes del mundo, especialmente en Nature. Como explicaré a continuación, ahora sabemos más sobre los efectos del EMDR en el cerebro e incluso hemos observado efectos relacionados con esta terapia en ratones.

El artículo titulado “Travmatik Stres için Esrarengiz Tedavinin İpuçları” («Pistas sobre un tratamiento enigmático para el estrés traumático»), un nombre que encaja perfectamente con lo que estamos explicando, se publicó en Nature el 13 de febrero de 2019 y presentó una investigación muy importante sobre los mecanismos de acción del EMDR mediante experimentos con ratones. En este estudio, se expuso a ratones traumatizados según el modelo experimental a un estímulo desencadenante del trauma, y comenzaron a comportarse como si estuvieran reviviéndolo, de manera similar a lo que observamos con frecuencia en pacientes con TEPT. Los animales se dividieron en tres grupos. A un grupo se le presentó únicamente el estímulo desencadenante de forma repetida. ¿Podría el mero hecho de enfrentarse a ese miedo hacer que se habituaran? A otro grupo se le presentaron luces bilaterales, alternando derecha e izquierda, sin ningún estímulo desencadenante. Al tercer grupo se le presentaron tanto el estímulo desencadenante como las luces bilaterales... Al igual que en el EMDR, en los ratones la estimulación bilateral acompañada de una activación leve del recuerdo traumático redujo significativamente las conductas de miedo en comparación con los otros dos grupos. El experimento también examinó otra hipótesis planteada por algunos científicos: ¿producían mejoría las luces simplemente por distraer la atención? En una parte del experimento en la que se utilizaron luces aleatorias en lugar de bilaterales no se observó ninguna mejoría. Se demostró que, al aplicar el procedimiento según el protocolo relacionado con el recuerdo traumático, como en el EMDR, la desensibilización solo se producía con estimulación bilateral. Los mismos investigadores también propusieron que el efecto del EMDR modifica el equilibrio entre distintos circuitos o redes activos en el cerebro. Los investigadores, que señalaron que se activaban los circuitos que permiten la extinción del miedo en lugar de los circuitos neurológicos que lo mantienen, desarrollaron una hipótesis sobre esta vía. Según la hipótesis, esta vía funciona a través de las regiones denominadas colículo superior, tálamo mediodorsal y amígdala basolateral. Para comprobarla, los investigadores razonaron que, si la estimulación bilateral realmente actuaba de esta manera, al lesionar estas regiones, por ejemplo mediante ablación con láser, el miedo de los ratones no debería desaparecer con la estimulación bilateral. Tal como habían previsto, los ratones con lesiones en estas regiones no mostraron la mejoría asociada a la estimulación bilateral. Por tanto, se encontró que la estimulación bilateral, que activa vías adaptativas en lugar de las del miedo, también está relacionada con estas tres regiones cerebrales.

Este estudio ofrece una explicación neurobiológicamente plausible de los efectos conductuales de la estimulación bilateral e incluso, probablemente, del EMDR. Además, proporciona una base para futuras investigaciones sobre esta misteriosa terapia. Teniendo en cuenta la creciente necesidad de ofrecer opciones de tratamiento eficaces a las personas con trastornos relacionados con el trauma, puede considerarse un avance realmente importante.

Otra investigación importante de 2019 se publicó en Molecular Psychiatry, una revista científica de Nature Publishing Group con un índice de impacto muy elevado, de 11,9. En este estudio, los investigadores partieron de trabajos que mostraban la existencia de regiones metiladas en determinadas cadenas del ADN de pacientes con trauma. En nuestro ADN hay regiones activas e inactivas. Los grupos químicos llamados metilo pueden añadirse a regiones del ADN o a proteínas y activar o desactivar la expresión de una determinada característica. Los cambios que se producen en la regulación del código genético a lo largo de la vida en respuesta a distintas necesidades pueden denominarse cambios epigenéticos. Por primera vez, Vinkers y sus colaboradores demostraron que el EMDR podía modificar la epigenética en pacientes con TEPT en regiones diferencialmente metiladas, especialmente en las asociadas a la denominada proteína con dedos de zinc (ZFP57). Estos datos aportan pruebas de que la metilación en estas proteínas desempeña un papel en el desarrollo del TEPT y en su tratamiento satisfactorio. Esto se destaca como un paso importante para desentrañar la interacción entre los sistemas psicológicos y biológicos, al permitir identificar regiones genómicas relacionadas con la etiología y el tratamiento del TEPT. Es decir, la terapia EMDR, que permite una mejoría rápida, ofrece, como si se tratara de un entorno de laboratorio, una oportunidad extraordinaria para estudiar el origen de los trastornos y los cambios epigenéticos que se producen durante la recuperación, así como para comprender la naturaleza de esa mejoría. Resulta realmente impresionante que el carácter tan interesante y sugerente de la terapia EMDR pueda, por esta vía, arrojar luz sobre otras áreas aún inexploradas.

Conclusión

La terapia EMDR, que en el pasado se consideraba un tratamiento misterioso y del que, como en muchas otras psicoterapias, no se sabía muy bien qué hacía ni cómo lo hacía, es hoy un método terapéutico muy importante cuya eficacia en el tratamiento de los trastornos se conoce bien y cuyos mecanismos de acción se están descubriendo cada vez más. El creciente interés por esta psicoterapia y las últimas investigaciones parecen indicar que, en un futuro próximo, también podría arrojar luz sobre otras incógnitas de nuestro cerebro.

Referencias

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Este artículo se publicó por primera vez en el número de la revista Bilim ve Ütopya dedicado al EMDR como tema de portada (2020).