आघात की मनोचिकित्साएँ, उपचार और उत्तरजीविता

मनोरोगों को नाम देने और उनका वर्गीकरण करने वाली प्रमुख पुस्तक DSM 5 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) [1] में आघात से संबंधित सबसे प्रमुख विकार “अभिघातोत्तर तनाव विकार” है। इसका निदान करने के लिए सबसे पहले यह आवश्यक है कि व्यक्ति ने ऐसी किसी घटना या परिस्थिति का अनुभव किया हो जिसे “आघातकारी” कहा जा सके। आलोचनात्मक लेखों में कहा गया है कि DSM 5 में आघात की परिभाषा अत्यधिक संकुचित है और इस संकुचनवादी दृष्टिकोण के कुछ पहलू (जैसे यह टिप्पणी कि यदि व्यक्ति टेलीविज़न के माध्यम से आघातकारी घटना के संपर्क में आया हो, तो यह मानदंड पूरा नहीं होता) बीमा कंपनियों द्वारा उपचार के भुगतान पर प्रतिबंध लगाने के दबाव से उत्पन्न हुए हैं। फिर भी, अंतरराष्ट्रीय स्तर पर एक साझा भाषा विकसित करके कुछ मानदंड निर्धारित करने और उनके अनुसार उपचार की योजना बनाने के लिए, फिलहाल यह मार्गदर्शिका और इसकी परिभाषाएँ सबसे अधिक इस्तेमाल किए जाने वाले स्रोतों में शामिल हैं। हम इस मार्गदर्शिका के आधार पर अपने रोगियों का निदान करते हैं। इस परिभाषा के अनुसार, किसी घटना को आघातकारी कहने का पहला मानदंड यह है कि व्यक्ति ने उस घटना या परिस्थिति का प्रत्यक्ष अनुभव किया हो, उसे होते हुए देखा हो, या यह जाना हो कि उसके किसी करीबी के साथ ऐसा हुआ है। दूसरा मानदंड यह है कि घटना में भयावह रूप से मृत्यु, गंभीर चोट या यौन हमले का सामना करना शामिल हो। यदि ये स्थितियाँ मौजूद हों और अभिघातोत्तर तनाव विकार के अन्य मुख्य लक्षणों—लगातार परेशान करने वाले विचार, घटना को दोबारा अनुभव करना, पलायन और परिहार—के साथ भावनात्मक सुन्नता भी उभर रही हो, तो हम कह सकते हैं कि व्यक्ति में अभिघातोत्तर तनाव विकार विकसित हुआ है। अभिघातोत्तर तनाव विकार में आमतौर पर अनिद्रा, दुःस्वप्न, घटना से जुड़ी यादों का बार-बार परेशान करने वाले ढंग से उभरना, घटना के दोबारा होने का लगातार डर और इसके कारण हर समय चौकन्ना महसूस करना, आसानी से चौंक जाना, जल्दी चिड़चिड़ा हो जाना, भविष्य की योजनाएँ न बना पाना, अलगाव महसूस करना (यह लगना कि दूसरे मुझे या मेरे अनुभवों को नहीं समझते), घटना की याद दिलाने वाली परिस्थितियों में बेचैनी होना और उनसे बचना जैसे लक्षण दिखाई देते हैं [1]।

आघातकारी घटना का सामना करने वाले लगभग 5-12% लोगों में अभिघातोत्तर तनाव विकार विकसित होता है [2]। इसलिए हम मान सकते हैं कि बाकी लगभग 90% लोगों में आघात से निपटने के लिए एक “सामान्य” स्वास्थ्यलाभ तंत्र होता है। पिछले 30-40 वर्षों की प्रगति के साथ वैज्ञानिक साहित्य ने दिखाया है कि मनोवैज्ञानिक आघात से संबंधित विकारों के उपचार में मनोचिकित्साएँ प्रभावी हैं [3]। विश्व स्वास्थ्य संगठन अभिघातोत्तर तनाव विकार के निदान वाले लोगों के लिए संज्ञानात्मक व्यवहार चिकित्सा (CBT) और नेत्र गति असंवेदीकरण एवं पुनर्प्रसंस्करण (EMDR) को प्रथम उपचार विकल्प के रूप में सुझाता है [4]। बचपन में हुए या मानव-जनित ऐसे आघातों को अलग रखें जिनमें “पारस्परिक संबंधों का पहलू” शामिल होता है और जिनके उपचार में अधिक समय लग सकता है, तो इन विधियों से अधिकांश रोगियों के लक्षणों में 7-12 सत्रों में सुधार लाया जा सकता है [5]।

EMDR चिकित्सा, संज्ञानात्मक व्यवहार चिकित्सा (CBT) की तरह, मनोवैज्ञानिक आघात में इस्तेमाल की जाने वाली एक मनोचिकित्सा पद्धति है। सभी मनोरोगीय और मनोवैज्ञानिक उपचारों की तरह इसकी खोज और विकास भी बहुत हाल के हैं; 1990 के दशक में Shapiro की खोज के बाद से यह चिकित्सा बहुत तेज़ी से और सार्थक ढंग से विकसित हुई है [6]। आने वाले वर्षों के संदर्भ में इन उपचारों को ऐसी उत्साहजनक और आशाजनक पद्धतियों के रूप में देखा जा सकता है, जिनकी प्रभावशीलता वैज्ञानिक रूप से सिद्ध है, लेकिन जिनका विकास अभी किशोरावस्था में ही कहा जा सकता है। पिछली आधी सदी को देखते हुए, यदि आने वाले समय में इस तरह की मनोचिकित्साएँ इसी गति से विकसित होती और परिष्कृत की जाती रहीं, तो मानसिक पीड़ा कम करने की दृष्टि से भविष्य बहुत उज्ज्वल दिखता है। इस बिंदु पर विचार करने के लिए एक और क्षेत्र सामने आता है। चिकित्सकों और मनोचिकित्सकों के रूप में हमारा मुख्य कार्य पीड़ा कम करना और मानसिक व शारीरिक स्वास्थ्य सुनिश्चित करना है। अब विचार-मंथन के लिए, एक पल को पीड़ा कम करने के दूसरे पहलुओं पर नज़र डालें। अन्य शारीरिक बीमारियों का उदाहरण लें तो सिकल सेल एनीमिया नामक रक्त रोग में रोगियों को रक्ताल्पता होती है। इसके बावजूद, एक रोगजनक से होने वाला मलेरिया सिकल सेल एनीमिया वाले व्यक्तियों में अन्य लोगों की तरह गंभीर लक्षण उत्पन्न नहीं करता और अपेक्षाकृत हल्का रहता है [7]। यानी एक बीमारी लोगों को दूसरी पीड़ादायक बीमारी से बचा सकती है या उसके प्रभावों के विरुद्ध आंशिक सुरक्षा दे सकती है। जीवित रहने, जिसे हम “सर्वाइवल” कहते हैं, और हमारी प्रजाति की निरंतरता का अध्ययन करने वाली वैज्ञानिक शाखाओं की दृष्टि से, या हमारे अस्तित्व को अर्थ देने का प्रयास करने वाले दर्शन के माध्यम से इस विषय को देखने पर, यह उदाहरण हमें एक अलग परिप्रेक्ष्य दे सकता है। क्या “मनोवैज्ञानिक आघात” से व्यक्ति को होने वाली पीड़ा को कम करना हमेशा अच्छा होता है? क्या मनोवैज्ञानिक आघात की पीड़ा आज के मनुष्य के लिए भी जीवित रहने और उत्तरजीविता की दृष्टि से लाभकारी हो सकती है? यदि ऐसा हो भी, तो क्या ऐसी परिस्थितियाँ हो सकती हैं जिनमें हमें मनोवैज्ञानिक आघात की पीड़ा कम नहीं करनी चाहिए, या ऐसे समय हो सकते हैं जब हमें एक निश्चित अवधि तक उपचार करना चाहिए? यदि कहीं मनोवैज्ञानिक आघात की पीड़ा कम करने से पहले हमें थोड़ा इंतज़ार करना चाहिए, तो हम ऐसी परिस्थितियों को कैसे परिभाषित कर सकते हैं? किन विशेष समयों में? किन विशेष परिस्थितियों में? किन व्यक्तियों के लिए? उपचार टालने के लाभ और हानियाँ क्या हो सकती हैं? इसके व्यक्तिगत और सामाजिक प्रभाव क्या होंगे? और लाभ का निर्धारण किस आधार पर करना होगा?

यहाँ मनोवैज्ञानिक आघात की प्रकृति पर फिर से कुछ और चर्चा करना आवश्यक हो सकता है। स्मृति का वह घटक जिसे हम स्पष्ट स्मृति कहते हैं, हम सभी को समय की सीमाएँ पार करके उन घटनाओं और भावनाओं को याद करने में सक्षम बनाता है जो अतीत में घटित होने के बावजूद किसी तरह हमारे मन में जीवित रहती हैं। लेकिन किसी एक याद को याद करना, चाहे वह कितनी ही महत्वपूर्ण क्यों न हो, एल्बम में कोई तस्वीर ढूँढ़ने जैसा नहीं है। यादों को याद करना एक रचनात्मक प्रक्रिया है। माना जाता है कि मस्तिष्क केवल मूल स्मृति को संचित करता है। याद करते समय इस मूल स्मृति का प्रसंस्करण होता है और उसे फिर से बनाया जाता है। इस चरण में कुछ बातें जोड़ी जाती हैं, कुछ हटाई जाती हैं, कुछ विकृत होती हैं और कुछ को अधिक विस्तार मिलता है। आघात में, इससे आगे बढ़कर, मनोवैज्ञानिक आघात स्वयं ही आघातकारी घटना के सूचना के रूप में प्रसंस्करण को बाधित करता है। मनोवैज्ञानिक आघात में स्मृति में मौजूद सूचना की सामान्य प्रकृति बिगड़ जाती है। मनोवैज्ञानिक आघात स्मृति में दर्ज घटना को विकृत करता है, जिसमें अवास्तविक मूल्यहीनता और अपराधबोध की भावनाएँ तथा नकारात्मक विश्वास घुल-मिल जाते हैं। लेकिन वास्तव में, सामान्य परिस्थितियों में भी हमारी स्मृति में सूचना दर्ज करने की प्रक्रिया में एक पूर्वाग्रह होता है। हमारी स्मृति इतनी वस्तुनिष्ठ नहीं होती [8]। जब लोगों में आत्म-मूल्य, परिस्थितियों पर नियंत्रण की संभावना और आशावाद से संबंधित विचारों का अध्ययन किया जाता है, तो वास्तविकता से आगे बढ़कर सकारात्मकता की ओर झुकाव दिखाई देता है [11]। यानी सामान्य परिस्थितियों में भी सकारात्मक सोच की ओर एक पूर्वाग्रह होता है। अभिघातोत्तर तनाव विकार में आघात की स्मृति समय से परे हो जाती है और आघात का दृश्य वर्षों तक मन में बार-बार दोहराता रहता है। समय और स्थान से कटी हुई, निरंतर याद करने की यह अवस्था मानसिक पीड़ा उत्पन्न करती है। अब अपने विषय पर लौटें और इस दृष्टिकोण को भी ध्यान में रखें कि विकासक्रम में सवाना में रहने वाले मनुष्यों तथा अन्य स्तनधारियों में ये लक्षण उपयोगी थे और उनके जीवित रहने में सहायक थे; तो क्या आघात की मानसिक पीड़ा से जुड़े लक्षण आज के आधुनिक मनुष्य को भी कोई लाभ पहुँचा सकते हैं [9]? मानव-जनित, दुर्भावना से जुड़े आघातों को अलग रखकर विचार करना आसान हो सकता है, क्योंकि जब तक मनुष्य द्वारा मनुष्य पर की जाने वाली “बुराई” और “अन्याय” मौजूद हैं, तब तक मनोवैज्ञानिक आघात का राजनीतिक पहलू निर्विवाद रहेगा। इसके अलावा, मानव-जनित आघातों के बजाय प्राकृतिक आपदाओं के लोगों पर पड़ने वाले प्रभाव शायद इस विषय पर अधिक सहजता से विचार करने का अवसर दें। इस दृष्टि से देखें तो क्या आघात के लक्षणों का उपचार जीवित बचने की संभावना में कोई बदलाव ला सकता है? उदाहरण के लिए, इस्तांबुल को लें, जहाँ बहुत निकट भविष्य में भूकंप आने की आशंका है और जिसने 1999 में—यानी हाल के अतीत में—एक भूकंप देखा है। समाज में ऐसे लोग अभी भी मौजूद हैं जो 1999 के भूकंप के बाद से “अनुपचारित” आघात के लक्षण झेल रहे हैं और जिनके जीवन की गुणवत्ता इन लक्षणों से गंभीर रूप से प्रभावित होती है। इन व्यक्तियों के जीवन को ध्यान से देखने पर, बहुमंज़िला इमारतों में ऊपर न जा पाना (परिहार) और अचानक होने वाली हल्की-सी आवाज़ पर भी भूकंप को फिर से अनुभव करने जैसा महसूस होना (पुनःअनुभव) उनकी सबसे अधिक बताई जाने वाली परेशानियों में शामिल हैं। इस कारण उन्हें लोगों से मेलजोल बढ़ाने, काम करने और यात्रा करने में कठिनाई होती है। मानसिक स्वास्थ्य पेशेवरों के रूप में, जब हम उनके इन लक्षणों का उपचार करते हैं, तो उनके जीवन की गुणवत्ता में सुधार की अपेक्षा रखते हैं। संक्षेप में कहें तो उपचार से पहले मनोवैज्ञानिक आघात झेल रहे लोग “किसी भी क्षण भूकंप आ सकता है, इस विचार से बेचैनी; लगातार सतर्क रहने की तकलीफ़; बाहर से आने वाली हर आवाज़ को भूकंप का संकेत मानकर चिंता; इस कारण हर आवाज़ पर चौंक जाना; आकाश चमकीला दिखाई देने पर भूकंप की यादों और नकारात्मक भावनाओं का फिर उभरना” जैसी शिकायतें बताते हैं। उपचार के बाद इनकी जगह “यह इमारत सुरक्षित है, यदि दूसरे सभी लोग आराम से इसमें जा सकते हैं तो मैं भी जा सकता हूँ” जैसे अधिक तर्कसंगत विचार ले लेते हैं, और वे दूसरे लोगों की तरह सहजता से गतिविधियाँ कर पाते हैं। जैसा कि मैंने अभी कहा, लोगों में वास्तविकता से कुछ अधिक सकारात्मक सोचने की प्रवृत्ति होती है [11]। यानी यह अतिरिक्त आशावाद हमारी प्रकृति में मौजूद है। यह हमें जीवन और समाज के साथ अधिक अनुकूल बनाता है। दूसरी ओर, भूकंप के विषय पर लौटें तो, लोगों के आघात के लक्षण ठीक हो जाने के बावजूद हम जानते हैं कि इस्तांबुल में जिन इमारतों में दूसरे लोग “आराम से” प्रवेश करते हैं, उनमें से बहुत-सी भूकंप के लिहाज़ से जोखिमपूर्ण हैं[10]। लेकिन एक तथ्य ध्यान देने योग्य है: शायद 50 साल बाद आने वाले भूकंप की संभावना के कारण लगातार पीड़ा सहना, अभिघातोत्तर तनाव विकार के लक्षणों से भरा पूरा जीवन बिताना और आघात का बोझ ढोते रहना व्यक्ति को प्रेम करने और प्रेम पाने के आदर्श साकार करने, स्वतंत्र रूप से सोचने तथा काम करके सृजन करने जैसे विभिन्न मानवीय लक्ष्यों से भी रोक देगा। इसलिए व्यक्तियों को इस पीड़ा से मुक्त करने और भविष्य के प्रति उनके आशावादी रुख के लाभ पर निश्चित रूप से कोई संदेह नहीं किया जा सकता। संभवतः 7-12 सत्रों में उनकी पीड़ा इतनी कम हो जाएगी कि वह उनके जीवन को प्रभावित नहीं करेगी।

मानव विकास की क्रमविकासीय प्रक्रिया में अभिघातोत्तर तनाव विकार के प्रभावों पर किसी अन्य लेख में चर्चा की जा सकती है। ये लक्षण क्यों उभरते हैं और जैविक रूप से किस काम आते हैं, इस संबंध में कई तर्कसंगत विचार मौजूद हैं। लेकिन यह देखते हुए कि मनुष्य के सांस्कृतिक विकास की गति जैविक विकास से बहुत आगे निकल गई है, हम एक और विषय की बात कर सकते हैं जो इस बिंदु पर हमारी चर्चा में योगदान दे सकता है। हमारी मनोचिकित्सा पद्धतियाँ अभी बहुत नई हैं और एक दिन वे और भी उन्नत अवस्था में पहुँचेंगी। थोड़ा बढ़ा-चढ़ाकर कहें और अपनी कल्पना का उपयोग करें: मान लें कि किसी दिन हम वह “मनोचिकित्सकीय” प्रभाव, जिसे आज 90 मिनट के 7-12 सत्रों में प्राप्त करते हैं, केवल 5 मिनट में प्राप्त कर सकेंगे। अपनी कल्पना को और आगे बढ़ाते हुए मान लें कि इन चिकित्साओं को, जो अभी कुछ रोगियों के लिए दवाओं से अधिक प्रभावी हैं, हम गोली के रूप में उपलब्ध करा सकेंगे और इस सक्रिय पदार्थ को सारे पेयजल में, नगर की जलापूर्ति प्रणाली में मिला सकेंगे। मानसिक पीड़ा कम करने वाला यह उपचार एक असाधारण सेवा होगी। लेकिन जब ऐसी संभावना साकार हो जाए, तो सामने आने वाले इस प्रश्न का उत्तर कैसे दिया जा सकेगा: क्या इससे मानवता को कोई हानि होगी या इसका कोई नकारात्मक पक्ष होगा?

इस प्रश्न पर मन में विचार करते हुए और उसे तौलते हुए, अपनी चर्चा इस बात के साथ समाप्त करें। समाज में मनोवैज्ञानिक आघात पैदा करने वाली घटनाएँ बहुत आम हैं। शोध बताते हैं कि हर दो में से एक व्यक्ति अपने जीवन में कम-से-कम एक बार ऐसी घटनाओं का सामना करता है। मनोवैज्ञानिक आघातों के बाद सबसे अधिक पाई जाने वाली दो बीमारियाँ अवसाद और अभिघातोत्तर तनाव विकार हैं। इसके अलावा, हालाँकि DSM-5 मार्गदर्शिका शुरुआत में बताई गई परिस्थितियों से बाहर की घटनाओं को आघात नहीं कहती, हम जानते हैं कि आघात के लक्षणों के लिए किसी आघातकारी घटना का प्रत्यक्ष अनुभव आवश्यक नहीं है; घटना को आघातकारी मान लेना ही पर्याप्त है। बहुत छोटी दिखने वाली घटना भी उस व्यक्ति में आघात के सबसे गंभीर लक्षण उत्पन्न कर सकती है। तो आपका क्या कहना है—क्या भविष्य में मानसिक पीड़ा को एक ही खुराक में शांत करने वाली इस काल्पनिक दवा को पानी में मिला देना चाहिए?

संदर्भ

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
2. Aker, T. and P.P. Önen, Travma Sonrası Stres Bozukluğu. Turkiye Klinikleri Journal of Internal Medical Sciences, 2006. 2(12): p. 52-63.
3. Seidler, G.H. and F.E. Wagner, Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: a meta-analytic study. Psychological medicine, 2006. 36(11): p. 1515-1522.
4. Organization, W.H., WHO releases guidance on mental health care after trauma. Saudi Medical Journal, 2013. 34(9): p. 975.
5. Yurtsever, A., et al., An Eye Movement Desensitization and Reprocessing Group Intervention for Syrian Refugees With Post-traumatic Stress Symptoms: Results of a Randomized Controlled Trial. 2018.
6. Shapiro, F., Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Basic principles, protocols, and procedures. 2001: Guilford Press.
7. Allison, A.C., Protection afforded by sickle-cell trait against subtertian malarial infection. British medical journal, 1954. 1(4857): p. 290.
8. Kandel, E.R., In search of memory: The emergence of a new science of mind. 2007: WW Norton & Company.
9. Silove, D. "Is posttraumatic stress disorder an overlearned survival response? An evolutionary-learning hypothesis." Psychiatry 61.2 (1998): 181-190.
10. Solak, H.İ. et al. Kentsel dönüşümde riskli alan önceliklerinin belirlenmesi için bulanık
11. mantık tabanlı sistem tasarımı. 2017.
12. Cummins, R.A. and H. Nistico, Maintaining life satisfaction: The role of positive cognitive bias. Journal of Happiness studies, 2002. 3(1): p. 37-69.

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यह लेख पहली बार 12 दिसंबर 2018 को Bilim ve Ütopya पत्रिका के वेब पोर्टल पर प्रकाशित हुआ था। पोर्टल बंद हो जाने के कारण मैं यह लेख यहाँ दोबारा प्रकाशित कर रहा हूँ।