Çocuk istismarı ve ihmalinden sonra aile terapisi ve EMDR: Çocuk bağlanma stili ve TSSB semptomlarının tedavi sonucu üzerindeki hafifletici etkileri Family therapy and EMDR after child abuse and neglect: moderating effects of child attachment style and PTSD symptoms on treatment outcome (बाल दुर्व्यवहार और उपेक्षा के बाद परिवार चिकित्सा और EMDR: उपचार के परिणाम पर बच्चे की आसक्ति शैली और PTSD के लक्षणों के मॉडरेटर प्रभाव)

Çocuk istismarı ve ihmalinden sonra aile terapisi ve EMDR: Çocuk bağlanma stili ve TSSB semptomlarının tedavi sonucu üzerindeki hafifletici etkileri (बाल दुर्व्यवहार और उपेक्षा के बाद परिवार चिकित्सा और EMDR: उपचार के परिणाम पर बच्चे की आसक्ति शैली और PTSD के लक्षणों के मॉडरेटर प्रभाव)

Family therapy and EMDR after child abuse and neglect: moderating effects of child attachment style and PTSD symptoms on treatment outcome

 

लेखक: Mara L. van der Hoeven, Samantha Bouwmeester, Nathalie E. F. Schlattmann, Ramón J.L. Lindauer & Irma M. Hein

 

अनुवादक: विशेषज्ञ मनोवैज्ञानिक Gizem Pozam

 

सारांश

पृष्ठभूमि: बाल दुर्व्यवहार और उपेक्षा (CAN) के अनुभव के बाद उत्पन्न होने वाली मनोसामाजिक समस्याओं को कम करने के लिए बच्चों को प्रभावी और उपयुक्त देखभाल तथा उपचार देना अत्यंत महत्वपूर्ण है, विशेषकर विकसित हो सकने वाले लक्षणों की गंभीरता को देखते हुए।

 

उद्देश्य: इस अध्ययन का उद्देश्य यह जाँचना है कि क्या आसक्ति शैली और अभिघातोत्तर तनाव विकार के प्रमुख लक्षण-समूह, अभिघात और आसक्ति के लिए विकसित एक नए समेकित उपचार मॉडल के परिणामों के मॉडरेटर के रूप में कार्य करते हैं। इस उपचार मॉडल में परिवार चिकित्सा को EMDR के साथ जोड़ा जाता है और पहले अभिघात प्रसंस्करण में आने वाली बाधाओं पर काम किया जाता है।

 

विधि: हमने CAN के इतिहास वाले 6-12 वर्ष की आयु के उन बच्चों को शामिल किया, जिन्होंने साक्ष्य-आधारित अभिघात उपचार पर प्रतिक्रिया नहीं दी थी। लक्षित उपचार परिणाम आसक्ति, अभिघातोत्तर तनाव के लक्षण, व्यवहार और भावना विनियमन की समस्याएँ थे। हमने बहु-आधाररेखा ABC एकल-केस प्रायोगिक डिज़ाइन (SCED) अपनाया। हमने 12 प्रतिभागियों को आसक्ति शैली और PTSD के प्रमुख लक्षण-समूह के आधार पर चार समूहों में बाँटा: (1) गैर-असंगठित और पुनः अनुभव; (2) गैर-असंगठित और परिहार/अतिउत्तेजना; (3) असंगठित और पुनः अनुभव; तथा (4) असंगठित और परिहार/अतिउत्तेजना। हमने चारों समूहों की आपस में तथा समय के साथ तुलना की और समूह तथा समय के साथ प्रभाव की अंतःक्रिया की जाँच की। हमने गैर-पैरामीट्रिक क्रमचय परीक्षण किए और मिथ्या खोज दर को नियंत्रित करने के लिए q-मानों का अनुमान लगाया।

 

परिणाम: असंगठित आसक्ति शैली वाले बच्चों में अभिघातोत्तर तनाव के लक्षणों को छोड़कर, सामान्यतः अधिक गंभीर लक्षण थे। उपचार गैर-असंगठित आसक्ति शैली वाले बच्चों को, और विशेष रूप से गैर-असंगठित आसक्ति शैली तथा PTSD के प्रमुख लक्षण-समूह वाले बच्चों को लक्षित करने और उनका सफल उपचार करने में अधिक प्रभावी प्रतीत होता है।

 

निष्कर्ष: हमारा अध्ययन CAN के बाद लक्षणों का जटिल संयोजन विकसित करने वाले बच्चों के उपचार की जटिलता को रेखांकित करता है और नवाचारी हस्तक्षेपों के निरंतर विकास की आवश्यकता बताता है।

 

 

मुख्य शब्द

बाल दुर्व्यवहार और उपेक्षा; अभिघात उपचार; परिवार चिकित्सा; EMDR; अभिघातोत्तर तनाव के लक्षण; आसक्ति शैली; मॉडरेटर विश्लेषण; एकल-नमूना प्रायोगिक डिज़ाइन

 

 

 

1. परिचय

छोटे बच्चों में बाल दुर्व्यवहार और उपेक्षा (CAN) का संबंध शुरुआती संबंधपरक अभिघातकारी घटनाओं से है, जो शारीरिक स्वास्थ्य समस्याओं, अभिघातोत्तर तनाव के लक्षणों (PTSS), व्यवहार संबंधी समस्याओं, आसक्ति संबंधी समस्याओं, चिंता और अवसाद जैसे विभिन्न क्षेत्रों में अनेक प्रकार की (विकासात्मक) समस्याएँ उत्पन्न कर सकती हैं (Carr और सहकर्मी, 2020)। ये समस्याएँ सामाजिक, शैक्षिक और सामुदायिक कार्यक्षमता के संदर्भ में भविष्य के विकास में बाधा डाल सकती हैं तथा बच्चे के पालन-पोषण के परिवेश की निरंतरता और पालक देखभाल की स्थिति में उसके आवास की स्थिरता को खतरे में डाल सकती हैं (Konijn और सहकर्मी, 2019; Rostill Brookes और सहकर्मी, 2011)। इसलिए CAN के अनुभव के बाद उत्पन्न मनोसामाजिक समस्याओं को कम करने के लिए प्रभावी और उपयुक्त देखभाल तथा उपचार अत्यंत महत्वपूर्ण हैं। विभिन्न प्रकार के समस्यात्मक व्यवहारों के लिए प्रभावी अभिघात-केंद्रित, आसक्ति-केंद्रित या परिवार-केंद्रित उपचार विकसित किए गए हैं। हालाँकि, बच्चों के इस विशिष्ट समूह में पाई जाने वाली समस्याओं की जटिल विविधता के कारण इन उपचारों का दायरा बहुत सीमित हो सकता है। बच्चे में अत्यधिक परिहार, व्यवहार और भावनाओं का अविनियमन तथा अंतरवैयक्तिक प्रतिक्रियाशीलता उपचार के संदर्भ में ऐसी चुनौतियाँ पैदा कर सकते हैं, जिनसे निपटना कठिन हो (Struik और सहकर्मी, 2017; Wesselmann और सहकर्मी, 2017; Wesselmann और Shapiro, 2013)।

 

बच्चों के इस संवेदनशील समूह की उपचार संबंधी आवश्यकताओं को बेहतर ढंग से पूरा करने के लिए विभिन्न तकनीकों से बना एक समेकित उपचार मॉडल विकसित किया गया है (van der Hoeven और सहकर्मी, 2023)। बच्चों के लिए समेकित आसक्ति-अभिघात प्रोटोकॉल (IATP-C; Wesselmann और सहकर्मी, 2014) और उसका डच अनुकूलन (Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen; IGT-K; Schlattmann और सहकर्मी, 2023), EMDR (नेत्र गति असंवेदीकरण और पुनर्प्रसंस्करण; Shapiro, 2017) तथा परिवार चिकित्सा को जोड़ते हैं। उपचार का उद्देश्य अभिघात उपचार में आने वाली बाधाओं को कम करना है। इन बाधाओं में भावनाओं को सहन करने की कम क्षमता, बच्चे का विघटनकारी या परिहारकारी व्यवहार और माता-पिता तथा बच्चे के संबंध की कठिनाइयाँ शामिल हो सकती हैं। IATP-C के मूल विकासकर्ताओं ने केस-श्रृंखला अनुसंधान किया और परिणामों में आसक्ति संबंधी समस्याओं, व्यवहार संबंधी समस्याओं तथा अभिघातजन्य तनाव के लक्षणों में कमी दिखी (Wesselmann और सहकर्मी, 2018)। हाल ही में IGT-K पर पहला प्रायोगिक अध्ययन किया गया। परिणामों से पता चला कि यह समेकित उपचार मॉडल इस आबादी की समस्याएँ कम करने में सफल हो सकता है, जिसके लिए साक्ष्य-आधारित उपचारों में भाग लेने की कठिनाइयों और अन्य उपलब्ध उपचारों के अभाव के कारण उपचार के विकल्प सीमित हैं (van der Hoeven और सहकर्मी, 2023)।

 

इन आशाजनक परिणामों के बावजूद, इस आबादी में उपचार परिणामों पर बच्चों की विभिन्न विशेषताओं के प्रभाव को लेकर प्रश्न बने हुए हैं। सभी बच्चों ने सभी परिणाम मापों पर सुधार नहीं दिखाया था (van der Hoeven और सहकर्मी, 2023)। अलग-अलग केसों और परिणाम मापों में भिन्नता मिली। दो बच्चों ने चारों परिणामों में नैदानिक सुधार दिखाया, दो ने तीन परिणामों में, तीन ने एक परिणाम में (हालाँकि प्रत्येक केस में परिणाम अलग थे) और एक ने किसी भी परिणाम में नैदानिक सुधार नहीं दिखाया। इससे यह प्रश्न उठा कि उपचार परिणामों को कौन-सी प्रक्रियाएँ संचालित करती हैं और यह उपचार किनके लिए सबसे अच्छा काम करता है (Kraemer, 2016)। इसने हमें यह विचार करने के लिए प्रेरित किया कि क्या उपचार-पूर्व चर भी उपचार परिणामों के मॉडरेटर के रूप में कार्य कर सकते हैं। मॉडरेटर के रूप में आसक्ति शैली और PTSD की संभावित भूमिका में हमारी विशेष रुचि बनी, क्योंकि ये अवधारणाएँ हर व्यक्ति में अलग तरह से अभिव्यक्त हो सकती हैं।

 

युवाओं की मानसिक स्वास्थ्य सेवाओं से संबंधित विस्तृत साहित्य में, उपचार परिणामों की भिन्नताओं में आसक्ति के मानसिक निरूपणों के योगदान पर हमें बहुत कम शोध मिला (Hornstra और सहकर्मी, 2022; Stefini और सहकर्मी, 2013)। आसक्ति को विशेषकर चिंताजनक और तनावपूर्ण परिस्थितियों में किसी आसक्ति व्यक्ति (आमतौर पर माता या पिता) से निकटता और संपर्क चाहने की बच्चे की प्रवृत्ति के रूप में समझा जा सकता है (Ainsworth और Wittig, 1969; Bowlby, 1988)। इस अवधारणा में व्यक्ति का यह विश्वास शामिल है कि सुरक्षित आधार और सुरक्षित आश्रय के रूप में कार्य करने वाला आसक्ति व्यक्ति उपलब्ध रहेगा। तीन संगठित आसक्ति शैलियाँ (सुरक्षित, चिंतित-परिहारकारी और चिंतित-द्वंद्वात्मक) तथा एक असंगठित शैली पहचानी गई हैं (Ainsworth और सहकर्मी, 1978; Main और Solomon, 1990)। सुरक्षित आसक्ति वाले बच्चे अपने आसक्ति व्यक्तियों की शारीरिक और भावनात्मक उपलब्धता पर भरोसा करते हैं। वे ऐसे संगठित विचार, व्यवहार और भावनाएँ विकसित करते हैं, जो उन्हें अपनी आसक्ति संबंधी आवश्यकताओं को पर्याप्त और सही तरीके से व्यक्त करने तथा देखभालकर्ताओं से सकारात्मक प्रतिक्रिया की अपेक्षा रखने में मदद करते हैं (Schore, 2001)। असुरक्षित आसक्ति का अर्थ है कि सांत्वना या सुरक्षा की आवश्यकता होने पर बच्चे को देखभालकर्ता की उपलब्धता पर विश्वास नहीं होता। चिंतित-परिहारकारी और चिंतित-द्वंद्वात्मक प्रतिरूप तब उत्पन्न होते हैं, जब देखभालकर्ता बच्चे की आवश्यकताओं के प्रति भावनात्मक रूप से अनुकूल या संवेदनशील नहीं होते। आसक्ति व्यक्ति के साथ संबंध बनाए रखने के लिए बच्चे अपनी आसक्ति आवश्यकताओं को न्यूनतम कर सकते हैं, क्योंकि उन्हें लगातार कम संवेदनशीलता या अस्वीकृति का अनुभव होता है (चिंतित-परिहारकारी), या अपनी आसक्ति आवश्यकताओं को अधिकतम कर सकते हैं, क्योंकि उन्हें असंगत संवेदनशीलता का अनुभव होता है (चिंतित-द्वंद्वात्मक) (Ainsworth और सहकर्मी, 1978)। जिन बच्चों को तीन संगठित आसक्ति श्रेणियों में से किसी में वर्गीकृत नहीं किया जा सकता, वे अपने आसक्ति व्यक्तियों को सांत्वना और भय, दोनों के स्रोत के रूप में देखते हैं। इससे एक अनसुलझा विरोधाभास पैदा होता है और बच्चा आसक्ति व्यक्ति से सहायता पाने की संगठित रणनीति विकसित नहीं कर पाता। इसके परिणामस्वरूप आसक्ति व्यक्ति के प्रति भययुक्त प्रतिक्रियाओं के साथ विभिन्न प्रकार के असुरक्षित व्यवहार एक साथ दिखाई देते हैं (Main और Hesse, 1990)। द्वंद्वात्मक और परिहारकारी आसक्ति शैलियों को कुसमायोजन के जोखिम कारक माना जाता है, जबकि असंगठित आसक्ति शैली का संबंध मनोविकृति से सबसे अधिक माना जाता है (Main, 1996; Zeanah और Gleason, 2015)। किसी दूसरे व्यक्ति से अंतःक्रिया और संबंध में क्या अपेक्षा की जा सकती है, इसकी यह रूपरेखा देखभालकर्ताओं के अलावा अन्य लोगों के साथ अंतःक्रियाओं और संबंधों को भी प्रभावित कर सकती है (Bowlby, 1980)। इसलिए यह माना जा सकता है कि आसक्ति शैलियाँ चिकित्सीय संदर्भ में भी दिखाई देती हैं और चिकित्सा में बच्चे की अपनी भूमिका या चिकित्सक के साथ उसकी अंतःक्रियाओं को प्रभावित करती हैं। चूँकि असंगठित आसक्ति शैली को मनोविकृति से सबसे अधिक जुड़ा और उपचार के प्रति सबसे प्रतिरोधी माना जाता है (de Wolff & Wildeman, 2020), इसलिए अनुमान लगाया जा सकता है कि असंगठित शैली में सबसे अधिक अंक पाने वाले बच्चे, गैर-असंगठित आसक्ति शैली (द्वंद्वात्मक या परिहारकारी) में सबसे अधिक अंक पाने वाले बच्चों की तुलना में परिणाम मापों पर कम सुधार दिखा सकते हैं।

 

इसके अतिरिक्त, युवाओं में उपचार परिणामों पर PTSD से संबंधित चरों की मॉडरेटर भूमिका के बारे में हमें बहुत कम शोध मिला। अध्ययनों ने दिखाया है कि शुरुआत में अधिक गंभीर PTSD वाले बच्चों की प्रत्यक्ष अभिघात-केंद्रित उपचारों पर प्रतिक्रिया कम होती है (de Roos और सहकर्मी, 2021; Lindebø Knutsen और सहकर्मी, 2020; Wamser-Nanney और सहकर्मी, 2016)। उपचार परिणाम पर दुष्क्रियात्मक अभिघातोत्तर संज्ञानों की संभावित मॉडरेटर भूमिका की जाँच की गई, लेकिन अध्ययनों में ऐसी भूमिका का प्रमाण नहीं मिला (de Roos और सहकर्मी, 2021 Lindebø Knutsen और सहकर्मी, 2020)। मॉडरेटर के रूप में अभिघात के प्रकार का भी अध्ययन किया गया, जिसके परिणाम अलग-अलग रहे। कुछ अध्ययनों में कोई प्रमाण नहीं मिला (Danzi और La Greca, 2021; Goldbeck और सहकर्मी, 2016), जबकि अन्य में पाया गया कि PTSD, अंतर्मुखीकरण समस्याओं और कार्यक्षमता के उपचार परिणामों के प्रभाव आकार यौन दुर्व्यवहार का सामना करने वाले बच्चों में अधिक थे (Kane और सहकर्मी, 2016; Silverman और सहकर्मी, 2008)। अधिक भावनात्मक अविनियमन वाले बच्चों में उपचार के दौरान लक्षणों की कमी कम हुई (Sharma-Patel और Brown, 2016)। IGT-K में शामिल बच्चों में अपेक्षाकृत उच्च स्तर का भावना विनियमन विकार और/या परिहार पाया जाता है। ये लक्षण उपचार प्रक्रिया को कठिन बना सकते हैं (Struik और सहकर्मी, 2017; Wesselmann और सहकर्मी, 2017; Wesselmann और Shapiro, 2013)। तदनुसार, परिहार और/या अतिउत्तेजना समूहों में सबसे अधिक अंक वाले बच्चों में, पुनः अनुभव समूह में सबसे अधिक अंक वाले बच्चों की तुलना में परिणाम मापों पर कम सुधार की अपेक्षा की जा सकती है। यह भी संभव है कि आसक्ति शैली और PTSD के प्रमुख लक्षण-समूह के विभिन्न संयोजन मिलकर पूरी आबादी में अलग-अलग उपचार परिणाम उत्पन्न करें। चूँकि असंगठित आसक्ति शैली और PTSD के प्रमुख लक्षणों के रूप में परिहार या अतिउत्तेजना उपचार प्रक्रिया को कठिन बनाते पाए गए हैं, इसलिए अनुमान है कि इस लक्षण-संयोजन वाले बच्चे अन्य संयोजनों की तुलना में सभी परिणाम मापों पर कम सुधार दिखाएँगे। गैर-असंगठित आसक्ति शैली और PTSD के प्रमुख लक्षणों के रूप में पुनः अनुभव वाले बच्चों में अन्य संयोजनों की तुलना में अधिक सुधार का अनुमान है।

 

इस अध्ययन का उद्देश्य अभिघात और आसक्ति के समेकित उपचार मॉडल में बच्चों के उपचार परिणामों के संभावित मॉडरेटर की पहचान करना है। विशेष रूप से हमारी रुचि यह जानने में थी कि क्या आसक्ति शैली (असंगठित और गैर-असंगठित) तथा PTSD के प्रमुख लक्षण-समूह (परिहार या अतिउत्तेजना और पुनः अनुभव), आसक्ति समस्याओं, PTSD, व्यवहार समस्याओं और भावना विनियमन समस्याओं के स्तरों के संदर्भ में उपचार परिणामों के मॉडरेटर के रूप में कार्य करते हैं।

 

1. विधियाँ

2.1. अध्ययन डिज़ाइन

यह लेख बच्चों में अभिघात और आसक्ति के समेकित उपचार मॉडल की प्रभावशीलता पर किए गए पहले अध्ययन का हिस्सा था, जिसका विस्तृत वर्णन अन्यत्र किया गया है (van der Hoeven और सहकर्मी, 2023)। Amsterdam UMC की चिकित्सा नैतिकता समिति, AMC ने परियोजना संख्या W17_169 के अंतर्गत इस परियोजना को स्वीकृति दी।

 

हमने बहु-आधाररेखा ABC एकल-केस प्रायोगिक डिज़ाइन (SCED) अपनाया। प्रतिभागियों को तीन, चार और पाँच सप्ताह की आधाररेखा अवधियों में यादृच्छिक रूप से आवंटित किया गया (Kratochwill और सहकर्मी, 2010)। हस्तक्षेप 33 सप्ताह का था और दो चरणों में विभाजित था: तैयारी तकनीकों वाला चरण और अभिघात प्रसंस्करण हस्तक्षेपों वाला चरण।

 

2.2. परिवेश और प्रतिभागी

हमने नीदरलैंड में बाल एवं किशोर मनोचिकित्सा के दो शैक्षणिक केंद्रों में अध्ययन किया और मई 2018 से दिसंबर 2020 के बीच प्रतिभागियों को भर्ती किया। अभिभावकों से लिखित सूचित सहमति और बच्चों से मौखिक सूचित सहमति ली गई। पात्रता के निम्नलिखित मानदंड निर्धारित किए गए: (1) चार से 12 वर्ष के बच्चे जिनकी रहने की परिस्थितियाँ स्थिर हों (जैविक, पालक, दत्तक या अन्य देखभाल प्रदान करने वाले माता-पिता के साथ, जिनसे आसक्ति संबंध बनाना संभव हो) — यदि उपचार में भाग लेने वाला माता या पिता पूर्व दुर्व्यवहार के लिए जिम्मेदार था, तो उसका उपचार हो चुका होना और दुर्व्यवहार समाप्त हो चुका होना आवश्यक था; (2) PTSD, आसक्ति समस्याओं, व्यवहार समस्याओं और/या स्व-विनियमन समस्याओं के आकलन एवं उपचार के लिए विशेषीकृत युवा मानसिक स्वास्थ्य सेवाओं में भेजे गए बच्चे, जिनके इन चार परिणाम मापों में से कम-से-कम तीन के अंक नैदानिक कटऑफ तक पहुँचते हों; (3) प्राथमिक आसक्ति संबंधों में बाल दुर्व्यवहार का इतिहास; और (4) प्रत्यक्ष साक्ष्य-आधारित अभिघात-केंद्रित उपचार का असफल प्रयास, या यह नैदानिक निर्णय कि प्रबल परिहार और अविनियमित व्यवहार के कारण बच्चा प्रत्यक्ष अभिघात-केंद्रित उपचार में भाग नहीं ले सकता। भ्रूण अल्कोहल सिंड्रोम, ऑटिज़्म स्पेक्ट्रम विकार, बच्चे का IQ 70 या उससे कम होना, या यह नैदानिक निर्णय कि वर्तमान देखभालकर्ता की मनोरोग संबंधी समस्याएँ उपचार के दौरान बच्चे के लिए उसकी (भावनात्मक) उपलब्धता में बाधा डालेंगी, बहिष्करण मानदंड थे।

 

पंद्रह बच्चे अध्ययन में भाग लेने के योग्य पाए गए। एक प्रतिभागी ने बच्चे की देखभाल व्यवस्था में अप्रत्याशित बदलावों के कारण उपचार शुरू होने से कुछ समय पहले सहमति वापस ले ली। एक प्रतिभागी ने छह उपचार सत्रों के बाद अध्ययन छोड़ दिया, क्योंकि उसके देखभालकर्ता उपचार के लिए आवश्यक समय नहीं दे पा रहे थे। एक प्रतिभागी ने केवल सात मापन पूरे किए और इसलिए, उपचार पूरा करने के बावजूद, उसे विश्लेषणों में शामिल नहीं किया जा सका। चार प्रतिभागियों ने अधिकांश मापन पूरे किए, लेकिन उपचार के अंतिम चरण में अध्ययन छोड़ दिया। उनके छोड़ने के कारण सीधे उपचार या उनकी समस्याओं से संबंधित नहीं थे, बल्कि जैविक माता-पिता के साथ रहने या मुलाकात की व्यवस्थाओं में बदलाव से जुड़े अप्रत्याशित न्यायालयीय निर्णय थे। इसलिए हमने इन चार प्रतिभागियों और अध्ययन तथा उपचार दोनों को पूरी तरह पूरा करने वाले आठ प्रतिभागियों को इस अध्ययन के विश्लेषणों में शामिल करने का निर्णय लिया। शामिल 12 प्रतिभागियों में सात लड़के थे। अध्ययन में शामिल होते समय इन 12 बच्चों की औसत आयु 9.72 वर्ष थी (SD = 1.85; सीमा = 6-12 वर्ष)। प्रतिभागियों की पृष्ठभूमि संबंधी चर और उपचार-पूर्व अंक तालिका 1 में दिए गए हैं।

 

2.3. प्रक्रिया

सहमति मिलने के बाद, बच्चे और उसके देखभालकर्ताओं को दो चिकित्सकों की एक जोड़ी के पास आवंटित किया गया और आधाररेखा चरण की अवधि यादृच्छिक रूप से निर्धारित की गई। आधाररेखा और हस्तक्षेप चरणों के दौरान देखभालकर्ताओं ने पूर्वनिर्धारित तिथि पर फोन के माध्यम से हर सप्ताह चार प्रश्नावलियाँ (CRIES, AISI, SDQ और BRIEF की भावनात्मक नियंत्रण मापनी) पूरी कीं।

 

2.4. उपचार और उपचार-प्रोटोकॉल का अनुपालन

अध्ययन में जाँचा गया उपचार बच्चों के लिए समेकित आसक्ति-अभिघात प्रोटोकॉल का डच अनुकूलन 'Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen' (IGT-K) था (Wesselmann और सहकर्मी, 2014; Wesselmann और सहकर्मी, 2018)। IGT-K में परिवार चिकित्सा और EMDR चिकित्सा को जोड़ा गया। प्रोटोकॉल ने अत्यधिक परिहार और अविनियमित व्यवहार जैसी बाधाओं को लक्षित किया, जो बच्चे के लिए अभिघात-केंद्रित उपचारों से लाभ उठाना कठिन बनाती हैं। उपचार 17 सप्ताह के तैयारी चरण से शुरू हुआ, जिसके शुरुआती सत्र मनोशिक्षा के लिए केवल देखभालकर्ताओं के साथ किए गए। इसके बाद आसक्ति मजबूत करने और स्व-विनियमन सुधारने के लिए दस देखभालकर्ता-बच्चा सत्र हुए (चरण B)। इसके पश्चात 16 सप्ताह का EMDR अभिघात प्रसंस्करण चरण चला। उपचार प्रोटोकॉल के विस्तृत विवरण के लिए हम पूर्व प्रकाशित लेखों और चिकित्सकों की पुस्तिका का संदर्भ देते हैं (Schlattmann और सहकर्मी, 2023; van der Hoeven और सहकर्मी, 2023; Wesselmann और सहकर्मी, 2014; Wesselmann और सहकर्मी, 2018)। चिकित्सकों को प्रशिक्षण देने और उपचार-प्रोटोकॉल का अनुपालन सुनिश्चित करने का विवरण भी वहाँ उपलब्ध है।

 

2.5. मापन

आसक्ति समस्याओं, PTSD, भावना विनियमन की कठिनाइयों और व्यवहार समस्याओं को मापने के लिए उपचार से पहले और बाद में तथा उपचार के दौरान साप्ताहिक मापन किए गए। सभी प्रश्नावलियाँ प्राथमिक देखभालकर्ता ने पूरी कीं। हमने निम्नलिखित मापों का उपयोग किया।

 

आसक्ति समस्याओं के लिए आसक्ति असुरक्षा स्क्रीनिंग सूची (AISI; Polderman & Kellaert-Knol, 2012) का उपयोग किया गया। यह प्रश्नावली प्राथमिक देखभालकर्ताओं की अपने बच्चों के साथ असुरक्षित-परिहारकारी, असुरक्षित-द्वंद्वात्मक/प्रतिरोधी और असुरक्षित-असंगठित आसक्ति संबंधों के बारे में धारणाओं का आकलन करती है। इसमें 6-बिंदु Likert मापनी पर 20 मद हैं: कभी नहीं, कभी-कभी, नियमित रूप से, अक्सर, बहुत अक्सर और हमेशा। तीनों उपमापनियों को मिलाकर कुल असुरक्षित आसक्ति अंक बनते हैं, जो 20-120 तक हो सकते हैं। 50 या अधिक अंक असुरक्षित आसक्ति का संकेत देते हैं। AISI के डच संस्करण के मनोमितीय गुण स्वीकार्य हैं और Cronbach α .65 से .80 के बीच पाया गया है (Spruit और सहकर्मी, 2018)।

 

 

 

PTSD मापने के लिए हमने बच्चों के लिए संशोधित घटना प्रभाव मापनी के 13-मद वाले देखभालकर्ता-रिपोर्ट संस्करण का उपयोग किया (CRIES-13; Perrin और सहकर्मी, 2005; Verlinden और सहकर्मी, 2014)। इन मदों को कभी नहीं (0), बहुत कम (1), कभी-कभी (3) या अक्सर (5) अंक दिए जा सकते हैं। मदों को तीन मापनियों में समेटा जा सकता है: परिहार, पुनः अनुभव और उत्तेजना। कुल अंक शून्य से 65 तक हो सकते हैं। 30 या अधिक अंक PTSD विकसित होने के अधिक जोखिम का संकेत देते हैं। CRIES-13 के डच संस्करण के मनोमितीय गुण अच्छे हैं और Cronbach α .87 है (Verlinden और सहकर्मी, 2014)।

 

हमने क्षमताएँ और कठिनाइयाँ प्रश्नावली (SDQ; Goodman, 1997; van Widenfelt और सहकर्मी, 2003) से भावनात्मक और व्यवहार संबंधी कठिनाइयाँ मापीं। यह 25-मद की प्रश्नावली है, जो बच्चों और किशोरों के सकारात्मक और नकारात्मक गुणों का वर्णन करती है। इसमें 5 उपमापनियाँ हैं: भावनात्मक लक्षण, आचरण संबंधी लक्षण, अतिसक्रियता-असावधानी के लक्षण, समवयस्क संबंधी समस्याएँ और परोपकारी व्यवहार। पहली चार मापनियाँ मिलकर कुल कठिनाई अंक बनाती हैं; अधिक अंक अधिक कठिनाई दर्शाते हैं। कुल अंक शून्य से 40 तक हो सकते हैं। हमारे अध्ययन में कुल कठिनाई अंक का उपयोग किया गया। SDQ के डच संस्करण के मनोमितीय गुण अच्छे हैं और Cronbach α .70 है (Muris और सहकर्मी, 2003)।

 

स्व-विनियमन समस्याएँ मापने के लिए हमने कार्यकारी कार्यप्रणाली की व्यवहार रेटिंग सूची की भावनात्मक नियंत्रण उपमापनी का उपयोग किया (BRIEF; Gioia और सहकर्मी, 2000a; Huizinga और Smidts, 2009)। इस मापनी के अंक 10 से 30 तक होते हैं। अधिक अंक भावनात्मक नियंत्रण में अधिक कठिनाई दर्शाते हैं। समग्र रूप से BRIEF ने अच्छे मनोमितीय गुण दिखाए हैं और Cronbach α .78 से .90 के बीच है (Gioia और सहकर्मी, 2000b; Huizinga और Smidts, 2009, 2010)।

 

2.6. डेटा विश्लेषण

हमने उपचार प्रतिक्रिया पर आसक्ति शैली (असंगठित और गैर-असंगठित) तथा PTSD के प्रमुख लक्षण-समूह (परिहार/अतिउत्तेजना और पुनः अनुभव) के संभावित मॉडरेटर प्रभावों पर ध्यान केंद्रित किया। उपचार परिणाम माप आसक्ति समस्याओं, PTSD, व्यवहार समस्याओं और भावना विनियमन समस्याओं के स्तर थे। आसक्ति अंकों के संबंध में हमने जाँचा कि प्रत्येक प्रतिभागी के AISI में किस आसक्ति शैली (चिंतित-परिहारकारी, चिंतित-द्वंद्वात्मक, असंगठित) के अंक सबसे अधिक थे। इसके बाद चिंतित-परिहारकारी और चिंतित-द्वंद्वात्मक समूहों के प्रतिभागियों को एक 'गैर-असंगठित' समूह में जोड़ा गया। PTSD लक्षणों के संबंध में हमने जाँचा कि CRIES के तीन समूहों (पुनः अनुभव, परिहार, अतिउत्तेजना) में से किसके अंक प्रत्येक व्यक्ति में सबसे अधिक थे। इसके बाद परिहार और अतिउत्तेजना समूहों के प्रतिभागियों को एक 'परिहार/अतिउत्तेजना' समूह में जोड़ा गया। उपचार से पहले मापी गई AISI या CRIES की अपेक्षाकृत सर्वाधिक अंक वाली उपमापनी के आधार पर हमने प्रतिभागियों को आसक्ति और PTSD के प्रमुख लक्षण-समूह संबंधी चरों के लिए चार समूहों में बाँटा। चार समूह इस प्रकार थे: (1) गैर-असंगठित और पुनः अनुभव; (2) गैर-असंगठित और परिहार/अतिउत्तेजना; (3) असंगठित और पुनः अनुभव; तथा (4) असंगठित और परिहार/अतिउत्तेजना।

 

प्रत्येक समूह के प्रत्येक परिणाम माप पर हस्तक्षेप का महत्व आँकने के लिए हमने Cohen's d के रूप में प्रभाव आकार की गणना की। हमने चार समूहों, तीन चरणों (आधाररेखा, तैयारी और उपचार) तथा समूहों और समय के प्रभाव की अंतःक्रिया की तुलना की। पहले प्रत्येक समूह के लिए, प्रत्येक परिणाम माप के एक चरण के सभी प्रेक्षणों को एकत्र करके औसत निकाला। समूह के मुख्य प्रभाव के लिए हमने आकलन किया कि क्या तीनों चरणों के सभी प्रेक्षणों को मिलाकर निकाले गए औसत समूहों में भिन्न थे। समय के मुख्य प्रभाव के लिए हमने एक चरण के भीतर विभिन्न समूहों के प्रेक्षणों को मिलाया और तीनों चरणों के औसत की तुलना की। अंतःक्रिया प्रभाव के लिए हमने आकलन किया कि क्या चरणों के बीच के अंतर चारों समूहों के लिए भिन्न थे।

 

2.6.1. यादृच्छिकीकरण परीक्षण

यादृच्छिकीकरण परीक्षणों के लिए हमने Ernst (2004) का अनुसरण किया और R संस्करण 4.3.2 पर चलने वाले तथा अन्य पैकेजों के साथ 'shiny' पैकेज का उपयोग करने वाले Shiny App Single Case Designs के माध्यम से गैर-पैरामीट्रिक क्रमचय परीक्षण किए (Bouwmeester, 2021)। समूह तुलनाओं के लिए पहले तीन चरण-तुलनाओं में से प्रत्येक में एक समूह के अंक एकत्र करके प्रेक्षित औसत अंतर निकाले गए। इसके बाद तुलना किए जा रहे दो चरणों के अंकों को मिलाकर यादृच्छिक रूप से किसी एक चरण में आवंटित किया गया। यह प्रक्रिया चारों समूहों के लिए की गई और 1000 बार दोहराई गई। फिर हमने इन यादृच्छिक रूप से बने चरणों के औसत अंतरों के वर्ग की गणना करके उन्हें जोड़ा। इसके बाद p-मान की गणना यादृच्छिक रूप से उत्पन्न उन t-मानों के अनुपात के रूप में की गई, जो प्रेक्षित t-मानों से अधिक चरम थे। समग्र p-मान सार्थक होने पर हमने यह जाँचने के लिए पोस्ट-हॉक विश्लेषण किए कि चारों समूहों में से कौन भिन्न था। मिथ्या खोज दर नियंत्रण के लिए q-मानों का अनुमान लगाया गया (Storey, 2002, 2003)। अनेक सांख्यिकीय परीक्षण किए जाने के कारण p-मानों के अतिरिक्त q-मान भी प्रस्तुत किए जाएँगे। q-मान, p-मान का एक समकक्ष है, जिसमें बहु-परीक्षण सुधार शामिल होता है। q-मान को उस न्यूनतम मिथ्या खोज दर के रूप में परिभाषित किया जाता है, जिस पर किसी प्रेक्षित अंक को सार्थक माना जाता है।

 

 

1. परिणाम

तालिका 2 में 12 प्रतिभागियों का चार समूहों में विभाजन दिखाया गया है। वर्णनात्मक मानों के लिए तालिका 3 देखें। तालिका 4 प्रत्येक समूह के प्रत्येक परिणाम माप के लिए चरणों की तुलना के प्रभाव आकार (Cohen's d) प्रस्तुत करती है। तालिका 5 चार परिणाम मापों के लिए समूह के मुख्य प्रभाव, समय के मुख्य प्रभाव (तीन चरण: आधाररेखा, तैयारी और हस्तक्षेप) तथा अंतःक्रिया प्रभाव (समय × समूह) के p और q-मान दिखाती है। इसके बाद तालिका 6-8 में समूह, समय और समय × समूह के पोस्ट-हॉक परीक्षणों के परिणाम दिए गए हैं। चित्र 1-4 प्रत्येक परिणाम माप के लिए चारों समूहों में लक्षणों का क्रमिक बदलाव दिखाते हैं।

 

3.1. आसक्ति समस्याएँ

गैर-असंगठित × परिहार/अतिउत्तेजना समूह में छोटा प्रभाव आकार मिला। समूह का मुख्य प्रभाव पाया गया, p < .001। पोस्ट-हॉक परीक्षणों से पता चला कि सभी चरणों का औसत लेने पर सभी समूह एक-दूसरे से भिन्न थे, सिवाय गैर-असंगठित × पुनः अनुभव और गैर-असंगठित × परिहार/अतिउत्तेजना समूहों के, p = .910। असंगठित × पुनः अनुभव समूह का औसत सबसे अधिक था, उसके बाद असंगठित × परिहार/अतिउत्तेजना समूह था। गैर-असंगठित आसक्ति शैली वाले बच्चों के दोनों समूहों का औसत सबसे कम था। समय का कोई सार्थक प्रभाव नहीं मिला, p = .926, जिससे पता चलता है कि सभी समूहों को मिलाने पर आधाररेखा, तैयारी और उपचार के औसत भिन्न नहीं थे। परिणामों में समय × समूह का सार्थक अंतःक्रिया प्रभाव मिला, p < .001। हालाँकि, पोस्ट-हॉक परीक्षणों में किसी भी युग्मित तुलना का p-मान .05 से कम नहीं था।

 

 

 

3.2. PTSS

गैर-असंगठित x पुनः अनुभव समूह में मध्यम प्रभाव आकार मिला। समूह का मुख्य प्रभाव था, p < .001। पोस्ट-हॉक परीक्षणों ने दिखाया कि सभी चरणों का औसत लेने पर समूह एक-दूसरे से भिन्न थे, सिवाय गैर-असंगठित x पुनः अनुभव और असंगठित × परिहार/अतिउत्तेजना समूहों के, p = .074, तथा असंगठित x पुनः अनुभव और असंगठित × परिहार/अतिउत्तेजना समूहों के, p = .078। गैर-असंगठित × परिहार/अतिउत्तेजना समूह का औसत सबसे अधिक था, उसके बाद गैर-असंगठित × पुनः अनुभव, असंगठित × परिहार/अतिउत्तेजना और असंगठित × पुनः अनुभव समूह थे। समय का कोई सार्थक प्रभाव नहीं मिला, p = .458, जिससे पता चलता है कि सभी समूहों को मिलाने पर आधाररेखा, तैयारी और उपचार के औसत भिन्न नहीं थे। परिणामों में समय × समूह का सार्थक अंतःक्रिया प्रभाव मिला, p = .001। पोस्ट-हॉक परीक्षणों में चार तुलनाएँ सार्थक थीं। गैर-असंगठित × पुनः अनुभव समूह में आधाररेखा से उपचार चरण तक अंकों की कमी, असंगठित × पुनः अनुभव समूह में अंकों की वृद्धि से सार्थक रूप से भिन्न थी, p = .043, और असंगठित × परिहार / अतिउत्तेजना समूह से भी, p < .001। तैयारी और उपचार चरण के बीच के अंतर के लिए भी यही परिणाम मिला: गैर-असंगठित × पुनः अनुभव समूह में अंकों की कमी, असंगठित × पुनः अनुभव समूह में अंकों की वृद्धि से सार्थक रूप से भिन्न थी, p = .029, और असंगठित × परिहार/अतिउत्तेजना समूह से भी, p = .001।

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.3. व्यवहार संबंधी समस्याएँ

गैर-असंगठित × पुनः अनुभव समूह में बड़ा प्रभाव आकार मिला। समूह का मुख्य प्रभाव था, p < .001। पोस्ट-हॉक परीक्षणों ने दिखाया कि सभी चरणों का औसत लेने पर सभी समूह एक-दूसरे से भिन्न थे, सिवाय गैर-असंगठित × पुनः अनुभव और असंगठित × पुनः अनुभव समूहों के, p = .514। असंगठित × परिहार/अतिउत्तेजना समूह का औसत सबसे अधिक था, उसके बाद गैर-असंगठित × पुनः अनुभव और असंगठित × पुनः अनुभव समूह थे। गैर-असंगठित × परिहार/अतिउत्तेजना समूह का औसत सबसे कम था। समय का सार्थक प्रभाव था, p = .011। पोस्ट-हॉक परीक्षण ने दिखाया कि आधाररेखा के अंक उपचार के अंकों से अधिक थे, p = .005, और तैयारी चरण के अंक उपचार के अंकों से अधिक थे, p = .004। परिणामों में समय × समूह का सार्थक अंतःक्रिया प्रभाव मिला, p = .002। पोस्ट-हॉक परीक्षणों में तीन तुलनाएँ सार्थक थीं। गैर-असंगठित × पुनः अनुभव समूह में आधाररेखा से उपचार तक अंकों की कमी, असंगठित × परिहार/अतिउत्तेजना समूह की कमी से अधिक थी, p = .027। तैयारी और उपचार चरण के बीच के अंतर के लिए भी यही परिणाम मिला: गैर-असंगठित × पुनः अनुभव समूह में अंकों की कमी, असंगठित × परिहार/अतिउत्तेजना समूह की कमी से अधिक थी, p = .016। इसके अतिरिक्त, तैयारी से उपचार चरण तक अंकों की कमी में गैर-असंगठित × पुनः अनुभव और असंगठित × पुनः अनुभव समूहों के बीच भी सार्थक अंतर था, p = .016।

 

3.4. भावना विनियमन की समस्याएँ

दोनों गैर-असंगठित समूहों में बड़ा प्रभाव आकार और असंगठित × परिहार/अतिउत्तेजना समूह में मध्यम प्रभाव आकार मिला। समूह का मुख्य प्रभाव था, p < .001। पोस्ट-हॉक परीक्षणों ने दिखाया कि सभी चरणों का औसत लेने पर गैर-असंगठित x परिहार/अतिउत्तेजना समूह का औसत अन्य तीन समूहों से कम था, जबकि वे तीनों एक-दूसरे से भिन्न नहीं थे। समय का सार्थक प्रभाव था, p = .001। पोस्ट-हॉक परीक्षण ने दिखाया कि आधाररेखा के अंक उपचार के अंकों से अधिक थे, p = <.001, और तैयारी चरण के अंक उपचार के अंकों से अधिक थे, p = .011। हालाँकि, अंतिम तुलना का q-मान सार्थक नहीं था (q = .083)। परिणामों में समय × समूह का सार्थक अंतःक्रिया प्रभाव मिला, p < .001। पोस्ट-हॉक परीक्षणों में दो तुलनाएँ सार्थक थीं। गैर-असंगठित × पुनः अनुभव समूह में आधाररेखा से उपचार तक अंकों की कमी, असंगठित × परिहार / अतिउत्तेजना समूह की कमी से अधिक थी, p = .022 (हालाँकि q-मान सार्थक नहीं था: q = .314), और असंगठित × पुनः अनुभव समूह की कमी से भी अधिक थी, p = .035।

 

1. चर्चा

इस अध्ययन में हमारा उद्देश्य अभिघात और आसक्ति के एक नए समेकित उपचार मॉडल में भाग लेने वाले बच्चों की उपचार प्रतिक्रिया के संभावित मॉडरेटर की पहचान करना था। हमने आसक्ति शैली (असंगठित बनाम गैर-असंगठित) और PTSD के प्रमुख लक्षण-समूह (परिहार या अतिउत्तेजना बनाम पुनः अनुभव) को आसक्ति समस्याओं, PTSD, व्यवहार समस्याओं और भावना विनियमन समस्याओं के स्तरों के संदर्भ में उपचार परिणामों के मॉडरेटर के रूप में जाँचा।

 

सामान्यतः असंगठित आसक्ति शैली वाले बच्चों में अधिक गंभीर लक्षण स्तर पाए गए। ये निष्कर्ष पूर्व शोध के अनुरूप हैं, जिनमें अन्य असुरक्षित शैलियों वाले बच्चों की तुलना में असंगठित आसक्ति शैली वाले बच्चों में बाह्याभिमुख समस्यात्मक व्यवहार के उच्च स्तर मिले थे (Badovinac और सहकर्मी, 2021; Fearon और सहकर्मी, 2010; Groh और सहकर्मी, 2017; O'Connor और सहकर्मी, 2011)। असंगठित आसक्ति को भावना विनियमन प्रक्रियाओं से जुड़ा माना जाता है: अपने देखभालकर्ताओं को सुरक्षा और भय दोनों के स्रोत के रूप में अनुभव करने वाले बच्चे दुनिया को अप्रत्याशित और भयावह समझ सकते हैं तथा उपयुक्त भावना विनियमन रणनीतियाँ विकसित करने के अवसर न मिलने के कारण समस्या-समाधान आधारित सामना करने के तरीकों का कम उपयोग कर सकते हैं (Brumariu, 2015; Brumariu और सहकर्मी, 2012; Lyons-Ruth और Jacobvitz, 2008)। आसक्ति और भावना विनियमन की ये संवेदनशीलताएँ व्यवहार या भावनात्मक नियंत्रण की अधिक कठिनाइयाँ उत्पन्न कर सकती हैं, क्योंकि असंगठित आसक्ति का संबंध अंतर्मुखी और बाह्याभिमुख दोनों प्रकार के व्यवहारों से पाया गया है (Walsh और सहकर्मी, 2008)। गैर-असंगठित आसक्ति शैली और पुनः अनुभव वाले बच्चों में, गैर-असंगठित आसक्ति शैली तथा परिहार/अतिउत्तेजना वाले बच्चों की तुलना में अधिक व्यवहार और भावना विनियमन समस्याएँ थीं। पुनः अनुभव के लक्षणों से अपेक्षाकृत अधिक प्रभावित बच्चे हस्तक्षेपों के परिणामस्वरूप अधिक व्यथित हो सकते हैं, जिससे भावनात्मक अविनियमन और व्यवहार संबंधी समस्याएँ उत्पन्न हो सकती हैं (Levendosky और सहकर्मी, 2002; Miller Graff और सहकर्मी, 2016)।

 

हालाँकि, PTSD परिणाम चर के लिए हमें विपरीत परिणाम मिले। उपचार की शुरुआत में असंगठित आसक्ति शैली वाले दोनों समूहों में PTSD के स्तर, गैर-असंगठित आसक्ति शैली वाले दोनों समूहों से कम थे। इसके अतिरिक्त, असंगठित आसक्ति शैली वाले दोनों समूहों का PTSD स्तर उपचार के दौरान बढ़ा। यह निष्कर्ष पूर्व शोध के विपरीत है, जिसमें शैशवावस्था में असंगठित आसक्ति शैली वाले बच्चों में 8.5 वर्ष की आयु में गैर-असंगठित आसक्ति शैली वाले बच्चों की तुलना में अधिक PTSD पाया गया था (MacDonald और सहकर्मी, 2008)। हालाँकि, उस अध्ययन का नमूना हमारे नमूने से भिन्न था, क्योंकि उसमें गर्भाशय में कोकीन के संपर्क में आए बच्चे शामिल थे। यह संभव है कि असंगठित आसक्ति शैली वाले बच्चों में PTSD अधिक अस्पष्ट हो और व्यवहार समस्याओं के पीछे छिप जाने के कारण उसे पहचानना अधिक कठिन हो।

 

इसके अतिरिक्त, इस अन्वेषणात्मक अध्ययन में हमें चार समस्या क्षेत्रों में से तीन में उपचार परिणामों के कई मॉडरेटर प्रभाव मिले। समग्र रूप से ये परिणाम संकेत दे सकते हैं कि उपचार गैर-असंगठित आसक्ति शैली वाले बच्चों के लिए अधिक प्रभावी हो सकता है। हमारी जानकारी के अनुसार, CAN से संबंधित समस्याओं के उपचार की प्रभावशीलता में आसक्ति शैली और PTSD के प्रमुख लक्षण-समूह के प्रकार की भूमिका पर अपेक्षाकृत कम साहित्य है, इसलिए हमारे निष्कर्षों की निश्चित व्याख्या करना कठिन है। कुछ अध्ययनों में साक्ष्य-आधारित अभिघात-केंद्रित उपचार और नियंत्रण समूहों के बीच उपचार परिणामों की भिन्नता में अभिघातोत्तर संज्ञानों के बदलाव की मध्यस्थ भूमिका मिली है (Jensen और सहकर्मी, 2018; Pfeiffer और सहकर्मी, 2017)। हमारा अध्ययन जटिल आबादी के उपचार में आसक्ति शैली और PTSD के प्रमुख लक्षण-समूह की भूमिका की जाँच करने वाले शुरुआती अध्ययनों में से एक प्रतीत होता है। तदनुसार, हम अपने निष्कर्षों को स्पष्ट कर सकने वाली प्रारंभिक संभावित परिकल्पनाएँ प्रस्तुत कर रहे हैं, इसलिए इन्हें अनुमानात्मक माना जा सकता है।

 

हमारे निष्कर्षों से संकेत मिलता है कि गैर-असंगठित और असंगठित आसक्ति शैली वाले बच्चों के बीच उपचार के दौरान लक्षणों के क्रमिक बदलाव की अधिकांश भिन्नताएँ अभिघात प्रसंस्करण चरण में उत्पन्न हुईं। इससे हम यह अनुमान लगाते हैं कि असंगठित आसक्ति शैली वाले बच्चों को अपने असंगठित प्रतिरूप गैर-असंगठित प्रतिरूपों में बदलने में सहायता देने के लिए प्रोटोकॉल के तैयारी चरण में वर्तमान में निर्धारित संख्या से अधिक देखभालकर्ता-बच्चा सत्रों की आवश्यकता हो सकती है। इसके अतिरिक्त, हमारी अध्ययन आबादी में अभिघातकारी घटनाओं की संख्या देखते हुए, उनका तेज़ और निरंतर प्रसंस्करण इन बच्चों के लिए अत्यधिक बोझिल हो सकता है। इसलिए अभिघात प्रसंस्करण चरण में ऐसे सत्र शामिल करना बेहतर हो सकता है, जिनमें वास्तविक अभिघात प्रसंस्करण न हो और ध्यान आसक्ति तथा स्व-विनियमन पर रहे, ताकि बच्चे को कुछ राहत मिल सके। अंततः, असंगठित आसक्ति शैली का संबंध वियोजन से पाया गया है (Joubert और सहकर्मी, 2012; MacDonald और सहकर्मी, 2008; Ogawa और सहकर्मी, 1997)। इसलिए अनुमान है कि आसक्ति और विनियमन चरण के दौरान बच्चे अपने शरीर और संवेदनाओं के प्रति अधिक जागरूक हो सकते हैं। परिणामस्वरूप उनके लक्षण अधिक तीव्र महसूस हो सकते हैं और रिपोर्टों में वृद्धि दिख सकती है। साथ ही अतीत की घटनाओं पर काम करने से उदासी, क्रोध और शोक की भावनाएँ उभर सकती हैं। इसलिए उपचार चरण और लंबा करना आवश्यक हो सकता है। एक अन्य संभावना यह है कि आसक्ति और विनियमन चरण के बाद कुछ बच्चों को EMDR के बजाय किसी अन्य अभिघात-केंद्रित दृष्टिकोण, जैसे अभिघात-केंद्रित संज्ञानात्मक व्यवहार चिकित्सा, की आवश्यकता हो। वयस्कों के साहित्य में पाया गया है कि व्यक्तिगत स्तर पर रोगियों की उपचार प्रतिक्रिया दो उपचारों के बीच काफी भिन्न हो सकती है (Deisenhofer और सहकर्मी, 2018)। संभव है कि बच्चों के लिए भी ऐसा हो। हालाँकि, इस विषय पर बहुत कम शोध होने के कारण ये सभी विचार केवल अनुमानात्मक हैं। संकेत मिलते हैं कि असंगठित आसक्ति शैली का मनोविकृति से अधिक मजबूत संबंध है (Borelli और सहकर्मी, 2010; Gazzillo और सहकर्मी, 2020; Zeanah और सहकर्मी, 2016)। इसलिए संभव है कि द्वंद्वात्मक या परिहारकारी आसक्ति शैलियों की तुलना में असंगठित आसक्ति शैली का उपचार अधिक कठिन हो।

 

चूँकि PTSD के संदर्भ में उपचार गैर-असंगठित आसक्ति शैली और पुनः अनुभव वाले बच्चों के समूह के लिए अधिक प्रभावी प्रतीत हुआ, संभव है कि उपचार के दौरान बच्चा अभिघात-संबंधी उद्दीपनों से बचना या उनका प्रतिरोध करना छोड़ दे और इस कारण अस्थायी रूप से अधिक अतिउत्तेजना तथा पुनः अनुभव के लक्षण महसूस करे, जिससे PTSD के स्तर कुछ समय के लिए बढ़ जाएँ (Larsen और सहकर्मी, 2016)। इसलिए PTSD के प्रमुख लक्षणों के रूप में पुनः अनुभव वाले बच्चों को अभिघात प्रसंस्करण से अधिक जल्दी लाभ हो सकता है। हालाँकि, यह केवल अनुमान है।

 

संक्षेप में, हमारे निष्कर्ष उपचार परिणामों के संभावित मॉडरेटर के रूप में आसक्ति शैली और PTSD पर उपलब्ध सीमित शोध में योगदान देते हैं। परिणाम बताते हैं कि हमारे अध्ययन के चार समूहों में आसक्ति शैली और PTSD के प्रमुख लक्षण-समूह के अनुसार लक्षणों के क्रमिक बदलाव में भिन्नताएँ थीं। हालाँकि, इन परिणामों से निकली प्रारंभिक परिकल्पनाओं की जाँच और विस्तार के लिए आगे शोध आवश्यक है। हमारे परिणामों के अनुसार, वर्तमान उपचार प्रोटोकॉल गैर-असंगठित आसक्ति शैली वाले बच्चों के लिए, और विशेषकर गैर-असंगठित आसक्ति शैली तथा PTSD के प्रमुख लक्षण-समूह वाले बच्चों के लिए नैदानिक रूप से अधिक उपयुक्त प्रतीत होता है। इस समूह के सकारात्मक परिणामों के बावजूद, असंगठित आसक्ति शैली वाले बच्चों के समूह में परिणाम अभी भी असंतोषजनक हैं। कारण-संबंध अभी स्पष्ट नहीं है, लेकिन यह चिंताजनक है, क्योंकि असंगठित आसक्ति शैली किसी रूप में जीवन के बाद के चरणों में गंभीर मनोविकृति से जुड़ी हो सकती है (Gazzilli और सहकर्मी, 2020; Lecompte और Moss, 2014)। आसक्ति समस्याओं के हस्तक्षेपों की अपर्याप्त प्रभावशीलता एक जानी-पहचानी समस्या है, क्योंकि आसक्ति असंगठन को लक्षित करने वाले अन्य उपलब्ध हस्तक्षेप भी असंगठित आसक्ति को सार्थक रूप से बदलते या रोकते नहीं हैं (Bakermans-Kranenburg और सहकर्मी, 2005)। यह रेखांकित करता है कि अभिघात और आसक्ति-संबंधी लक्षणों के हस्तक्षेप विकसित करने के लिए वैज्ञानिक क्षेत्र में अभी लंबा रास्ता तय करना है।

 

4.1. सीमाएँ

हमारे परिणाम 12 बच्चों के छोटे नमूने पर आधारित हैं। इसलिए निष्कर्ष प्रारंभिक और पूर्णतः अन्वेषणात्मक हैं तथा उनकी सावधानीपूर्वक व्याख्या आवश्यक है। सीमित नमूना आकार के कारण हम नमूने को मॉडरेटर चरों के वर्तमान चार समूहों से अधिक में वर्गीकृत नहीं कर सके। इसलिए PTSD के प्रमुख लक्षण-समूह के रूप में परिहार और अतिउत्तेजना वाले बच्चों के लिए अलग-अलग श्रेणियाँ नहीं बनाई जा सकीं। हालाँकि यह उपचार विशेषकर गंभीर परिहार और अविनियमन वाले बच्चों पर केंद्रित था, यह जाँचना उपयोगी होगा कि क्या PTSD के ये प्रमुख लक्षण-समूह अलग-अलग लक्षण-क्रम की व्याख्या करते हैं। इसके अतिरिक्त, यह लेख नए उपचार मॉडल के पहले प्रायोगिक अध्ययन पर आधारित था, इसलिए उपचार सत्रों की संख्या पहले से निर्धारित थी। हालाँकि, अध्ययन में भाग लेने वाले चिकित्सकों ने हमें बताया कि अध्ययन और डेटा संग्रह समाप्त होने के बाद कुछ मामलों में उन्होंने EMDR जारी रखा, क्योंकि बच्चे के साथ EMDR करना संभव था और पुनर्प्रसंस्करण के लक्ष्य अभी बाकी थे। इसलिए संभव है कि हमने अध्ययन बहुत जल्दी समाप्त कर दिया हो और लक्षण परिवर्तन का पूरा क्रम न देख पाए हों। यह हमारे अध्ययन और मूल विकासकर्ताओं के अध्ययन के PTSD परिणामों में अंतर को भी समझा सकता है। उनके अध्ययन में कुछ बच्चों ने 24 महीने तक उपचार जारी रखा (Wesselmann और सहकर्मी, 2018), इसलिए अभिघात के लक्ष्यों का प्रभावी उपचार करने के लिए अधिक समय मिला होगा। साथ ही हमने PTSD के आकलन के लिए CRIES-13 का उपयोग किया, जो PTSD के DSM-IV मानदंडों पर आधारित है। इसलिए DSM-5 का मानदंड D, 'अभिघातकारी घटनाओं से संबंधित संज्ञान और मनोदशा में नकारात्मक परिवर्तन', शामिल नहीं किया जा सका। भविष्य के अध्ययनों में हम मानदंड D को शामिल करने वाले बाल एवं किशोर अभिघात स्क्रीन 2 (CATS-2) के डच संस्करण का उपयोग करेंगे (Kooij और Lindauer, 2019; Sachser और सहकर्मी, 2017, 2022)। अंततः, हमने प्रतिभागियों के चरों में बच्चे के पूर्व CAN अनुभव की अवधि शामिल नहीं की। संभव है कि विभिन्न निष्कर्षों को समझाने में इस कारक की भूमिका हो।

 

4.2. भविष्य के शोध और नैदानिक अभ्यास के लिए सुझाव

यह अध्ययन उन बच्चों के लिए नवाचारी हस्तक्षेपों का विकास जारी रखने के महत्व को रेखांकित करता है, जिनके लिए साक्ष्य-आधारित हस्तक्षेप अपर्याप्त हैं। इन बच्चों और उनके लक्षणों को उपचार के बिना छोड़ना कोई विकल्प नहीं है। हम सुझाव देते हैं कि भविष्य के शोध अधिक वैयक्तिकृत, नवाचारी उपचार मॉडलों की जाँच करें और साथ ही इस पर ध्यान दें कि कौन-से हस्तक्षेप किसके लिए काम करते हैं। SCED अनुसंधान जटिल आबादियों के अध्ययन के लिए उपयोगी डिज़ाइन सिद्ध हुआ है। हाल के वर्षों में SCED पद्धति और विश्लेषण विकसित हुए हैं (Jamshidi और सहकर्मी, 2022; Kratochwill और सहकर्मी, 2021), जिससे विभिन्न प्रकार के लक्षणों के संभावित विकास-क्रम की अधिक समृद्ध समझ मिलती है। SCED अनुसंधान में मॉडरेटर विश्लेषण भी संभव हैं, इसलिए हम अधिक गहराई से समझ सकते हैं कि कुछ रोगी विशेष उपचार मॉड्यूल पर प्रतिक्रिया क्यों देते हैं और अन्य क्यों नहीं। पारिवारिक बदलाव या रहने की परिस्थितियों में परिवर्तन जैसे संदर्भगत कारकों को भी संभावित मॉडरेटर के रूप में शामिल करना चाहिए। हम विशेष रूप से असंगठित आसक्ति शैली वाले बच्चों के लिए नवाचारी और समेकित उपचार मॉडल विकसित करने का आह्वान करते हैं। अंततः, CAN-संबंधी उपचारों में किसके लिए क्या काम करता है, यह स्पष्ट करने का हमारा प्रयास केवल एक शुरुआती कदम है; इसलिए हम अन्य शोधकर्ताओं को (अन्य) अभिघात-केंद्रित उपचारों के अध्ययनों में आसक्ति और PTSD के प्रमुख लक्षण-समूह के मॉडरेटर विश्लेषण शामिल करने के लिए प्रोत्साहित करते हैं।

 

1. निष्कर्ष

हमारे समग्र निष्कर्ष बताते हैं कि गंभीर लक्षणों और प्रायः पूर्व असफल उपचार प्रयासों वाले बच्चों के समूह के लिए विशेष रूप से विकसित अभिघात और आसक्ति का समेकित उपचार मॉडल, गैर-असंगठित आसक्ति शैली वाले बच्चों का, और विशेषकर गैर-असंगठित आसक्ति शैली तथा PTSD के प्रमुख लक्षणों के रूप में पुनः अनुभव वाले बच्चों का सफल उपचार करता है। हालाँकि, यह उपचार हर प्रतिभागी तक प्रभावी रूप से पहुँचकर उसका सफल उपचार नहीं करता: कुछ बच्चे अभी भी उपचार के वर्तमान स्वरूप से (पर्याप्त) लाभ नहीं पाते। यह विशेष रूप से असंगठित आसक्ति शैली वाले बच्चों के लिए सही प्रतीत होता है। यह CAN के बाद लक्षणों के जटिल संयोजन से पीड़ित बच्चों के उपचार की जटिलता को रेखांकित करता है और मौजूदा उपचार प्रोटोकॉल में निरंतर समायोजन तथा बच्चों के इस विशिष्ट समूह के लिए नवाचारी हस्तक्षेप विकसित करने की आवश्यकता बताता है।

 

 

डेटा उपलब्धता वक्तव्य

इस शोध की प्रकृति के कारण प्रतिभागियों ने अपना संपूर्ण डेटा सार्वजनिक रूप से साझा करने की सहमति नहीं दी थी, इसलिए सहायक डेटा उपलब्ध नहीं है।

 

नैतिक स्वीकृति वक्तव्य

Amsterdam UMC, AMC की चिकित्सा नैतिकता समिति ने परियोजना संख्या W17_169 के अंतर्गत इस परियोजना को स्वीकृति दी।

 

आभार

हम इस अध्ययन में भाग लेने वाले बच्चों, उनके परिवारों और चिकित्सकों के आभारी हैं।

 

प्रकटीकरण वक्तव्य

लेखक(कों) ने किसी संभावित हित-संघर्ष की सूचना नहीं दी है।

 

वित्तपोषण

इस अध्ययन को ZonMw द्वारा समर्थन प्रदान किया गया: .

 

ORCID Irma M. Hein http://orcid.org/0000-0002-4664-2784

 

 

q-मान को उस न्यूनतम मिथ्या खोज दर के रूप में परिभाषित किया जाता है, जिस पर किसी प्रेक्षित अंक को सार्थक माना जाता है।