Terapias del trauma, recuperación y supervivencia

En el DSM 5 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) [1], el manual de referencia que denomina y clasifica los trastornos psiquiátricos, el principal trastorno asociado al trauma es el «trastorno de estrés postraumático». Para establecer este diagnóstico, la persona debe haber vivido, en primer lugar, un acontecimiento o una situación que pueda calificarse de «traumática». Aunque algunos textos críticos señalan que la definición de trauma del DSM 5 es demasiado reduccionista y que ciertos aspectos de este enfoque —como la aclaración de que el criterio no se cumple si la persona ha estado expuesta al acontecimiento traumático a través de la televisión— responden a la presión de las compañías aseguradoras para restringir la cobertura de los tratamientos, este manual y sus definiciones siguen siendo una de las guías más utilizadas para establecer criterios mediante un lenguaje internacional común y planificar el tratamiento en consecuencia. Diagnosticamos a nuestros pacientes basándonos en este manual. Según esta definición, el primer criterio para considerar traumático un acontecimiento es que la persona haya vivido directamente el suceso o la situación, lo haya presenciado o se haya enterado de que le ha ocurrido a alguien cercano. El segundo criterio es que el acontecimiento implique una experiencia amenazante de muerte, lesión grave o exposición a una agresión sexual. Si se dan estas condiciones y, además de los otros síntomas principales del trastorno de estrés postraumático —pensamientos perturbadores persistentes, reexperimentación y huida-evitación—, aparece también embotamiento afectivo, podemos decir que la persona ha desarrollado un trastorno de estrés postraumático. En este trastorno suelen observarse síntomas como insomnio, pesadillas, recuerdos frecuentes y perturbadores del acontecimiento, miedo constante a que se repita y la consiguiente sensación de estar en alerta, sobresaltos fáciles, irritabilidad, incapacidad para hacer planes de futuro, distanciamiento de los demás (la sensación de que los demás no me comprenden a mí o lo que he vivido), malestar ante situaciones que recuerdan el acontecimiento y evitación de dichas situaciones [1].

Aproximadamente entre el 5 y el 12 % de quienes se exponen a un acontecimiento traumático desarrollan un trastorno de estrés postraumático [2]. Por tanto, podemos pensar que el aproximadamente 90 % restante dispone de un mecanismo «normal» de recuperación para afrontar el trauma. Con los avances de los últimos 30-40 años, la literatura científica ha demostrado que las psicoterapias son eficaces para tratar los trastornos relacionados con el trauma psicológico [3]. La Organización Mundial de la Salud recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) como tratamientos de primera elección para el trastorno de estrés postraumático [4]. Dejando a un lado los traumas sufridos en la infancia o causados por otras personas que «implican una dimensión relacional», cuyo tratamiento puede requerir más tiempo, estos enfoques permiten mejorar los síntomas de la mayoría de los pacientes en 7-12 sesiones [5].

La terapia EMDR es un método psicoterapéutico que, al igual que la terapia cognitivo-conductual (TCC), se utiliza para tratar el trauma psicológico. Esta terapia, cuyo descubrimiento y desarrollo son muy recientes, como sucede con todos los tratamientos psiquiátricos y psicológicos, ha evolucionado de forma muy rápida y fructífera desde su descubrimiento por Shapiro en la década de 1990 [6]. De cara a los próximos años, estos tratamientos, aunque su eficacia está científicamente demostrada, pueden verse como métodos estimulantes y esperanzadores que todavía se encuentran, por así decirlo, en la adolescencia de su desarrollo. Si observamos el último medio siglo, el futuro parece muy prometedor en cuanto al alivio del sufrimiento psicológico, siempre que estas psicoterapias sigan evolucionando y perfeccionándose al mismo ritmo. En este punto surge otro ámbito sobre el que conviene reflexionar. Como médicos y psicoterapeutas, nuestra tarea fundamental es aliviar el sufrimiento y procurar el bienestar psicológico y físico. Ahora, a modo de ejercicio de reflexión, veamos por un momento otras facetas del alivio del sufrimiento. Si tomamos un ejemplo de otras enfermedades médicas, los pacientes con la enfermedad sanguínea denominada anemia falciforme sufren anemia. Sin embargo, la malaria, una enfermedad causada por un microorganismo, no provoca en las personas con anemia falciforme síntomas tan graves como en las demás y presenta una evolución leve [7]. Es decir, una enfermedad puede proteger a las personas de otra enfermedad dolorosa o brindarles cierta protección frente a sus efectos. Abordar esta cuestión desde la perspectiva de las disciplinas científicas que estudian la supervivencia y la continuidad de nuestra especie, o desde la filosofía, que busca dar sentido a nuestra existencia, puede aportarnos una perspectiva diferente junto con este ejemplo. ¿Es siempre bueno aliviar el sufrimiento que el «trauma psicológico» provoca en una persona? ¿Podría el sufrimiento del trauma psicológico tener beneficios para la supervivencia también en el ser humano actual? Aunque los tuviera, ¿podría haber situaciones en las que no debiéramos aliviar ese sufrimiento o momentos en los que debiéramos tratarlo durante un período determinado? Si existen circunstancias en las que debemos esperar un poco antes de aliviar el sufrimiento del trauma psicológico, ¿cómo podríamos definirlas? ¿En qué momentos concretos? ¿En qué situaciones concretas? ¿En qué personas? ¿Cuáles podrían ser los beneficios y los perjuicios de posponerlo? ¿Qué efectos tendría a escala individual y social? ¿Y con qué criterios habría que determinar el beneficio?

Aquí quizá sea necesario volver a hablar un poco más de la naturaleza del trauma psicológico. El componente de la memoria que denominamos memoria explícita nos permite a todos trascender el tiempo y recordar acontecimientos y emociones que, aunque ocurrieron en el pasado, de algún modo siguen viviendo en nuestra mente. Sin embargo, evocar un recuerdo concreto, por importante que sea, no es como encontrar una fotografía en un álbum. La evocación de los recuerdos es un proceso creativo. Se cree que el cerebro almacena únicamente el núcleo del recuerdo. Al evocarlo, ese núcleo se procesa y se reconstruye. En esta fase se añaden, se eliminan, se distorsionan y se detallan elementos. En el trauma, además, el propio trauma psicológico altera directamente el procesamiento del acontecimiento traumático como información. El trauma psicológico altera la naturaleza habitual de la información en la memoria. Distorsiona el recuerdo almacenado, mezclándolo con sentimientos poco realistas de falta de valía y culpa y con creencias negativas. Pero, en realidad, incluso en condiciones normales existe un sesgo en el registro de la información en nuestra memoria. Nuestra memoria no es tan objetiva [8]. Al examinar las ideas de valía personal, control y optimismo en los seres humanos, se observa un sesgo hacia lo positivo que va más allá de la realidad [11]. Es decir, también en circunstancias normales existe un sesgo hacia el pensamiento positivo. En el trastorno de estrés postraumático, el recuerdo del trauma se vuelve atemporal y la escena traumática se repite persistentemente en la mente durante muchos años. Este estado de evocación constante, desligado del tiempo y del espacio, genera sufrimiento psicológico. Volviendo a nuestro tema y teniendo presentes las ideas de que, desde una perspectiva evolutiva, estos síntomas fueron útiles para los seres humanos que vivían en las sabanas y para otros mamíferos, y favorecieron su supervivencia, ¿podrían los síntomas relacionados con el sufrimiento psicológico del trauma aportar algún beneficio también al ser humano moderno [9]? Dejar a un lado los traumas causados por otras personas y relacionados con la maldad puede facilitar nuestra reflexión, porque, mientras existan fenómenos como el «mal» y la «injusticia» que unas personas infligen a otras, la dimensión política del trauma psicológico seguirá siendo innegable. Además, quizá los efectos de los desastres naturales sobre las personas, en lugar de los traumas causados por otros seres humanos, ofrezcan un terreno más cómodo para reflexionar sobre esta cuestión. Desde esta perspectiva, ¿podría la mejoría de los síntomas del trauma modificar las probabilidades de supervivencia? Pensemos, por ejemplo, en Estambul, donde se espera un terremoto en un futuro muy próximo y que fue testigo de un terremoto en 1999, es decir, en un pasado reciente. Tras el terremoto de 1999, todavía hay personas en la sociedad que presentan síntomas traumáticos «no tratados» que afectan gravemente a su calidad de vida. Al examinar detenidamente sus vidas, entre las dificultades que más mencionan se encuentran la imposibilidad de subir a edificios de varias plantas (evitación) y la sensación de estar viviendo de nuevo el terremoto ante el menor ruido repentino (reexperimentación). Por ello, estas personas tienen dificultades para socializar, trabajar y viajar. Como profesionales de la salud mental, esperamos que su calidad de vida aumente cuando aliviamos estos síntomas. Si lo resumimos de forma simplificada, las quejas que expresan quienes sufren un trauma psicológico antes del tratamiento —«la inquietud de pensar que puede haber un terremoto en cualquier momento, el malestar de estar constantemente en alerta, el temor a que cualquier ruido del exterior anuncie un terremoto y, por ello, sobresaltarse con cada sonido, la reaparición de los recuerdos del terremoto y de las emociones negativas cuando el cielo se ve brillante»— se sustituyen después del tratamiento por pensamientos más razonables, como «este edificio es un lugar seguro; si los demás pueden entrar tranquilamente, yo también puedo hacerlo», y pueden desenvolverse con la misma tranquilidad que otras personas. Como acabo de mencionar, los seres humanos tienden a pensar de una manera algo más positiva de lo que justificaría la realidad [11]. Es decir, ese exceso de optimismo forma parte de nuestra naturaleza. Nos permite adaptarnos mejor a la vida y a la sociedad. Por otro lado, volviendo al tema de los terremotos, aunque los síntomas traumáticos de estas personas mejoren, sabemos que muchos de los edificios en los que otros entran «tranquilamente» en Estambul presentan riesgo sísmico[10]. Sin embargo, hay un hecho que merece destacarse: sufrir constantemente por la posibilidad de un terremoto que quizá no ocurra hasta dentro de 50 años, pasar toda una vida con síntomas de trastorno de estrés postraumático y cargar con el peso del trauma también impedirá a la persona alcanzar diversos objetivos humanos, como amar y ser amada, realizar sus ideales, pensar libremente y producir mediante su trabajo. Por ello, es indudable el beneficio de liberar a las personas de este sufrimiento y del optimismo con el que afrontan el futuro. Probablemente, en 7-12 sesiones, su sufrimiento se habrá aliviado hasta el punto de dejar de afectar a su vida.

Los efectos del trastorno de estrés postraumático en el proceso evolutivo del desarrollo humano pueden abordarse en otro artículo. Existen explicaciones bastante razonables sobre por qué aparecen estos síntomas y qué función cumplen biológicamente. Sin embargo, si consideramos que el ritmo de la evolución cultural humana ha superado con creces al de la evolución biológica, podemos señalar otra cuestión que puede enriquecer nuestra reflexión. Nuestros métodos psicoterapéuticos, todavía muy jóvenes, alcanzarán algún día una fase de desarrollo más avanzada. Exagerando un poco y utilizando la imaginación, pensemos que algún día pudiéramos lograr en 5 minutos el efecto de la «psicoterapia» que ahora realizamos en 7-12 sesiones de 90 minutos. Llevando la idea un poco más allá, supongamos que pudiéramos ofrecer en forma de pastilla estas terapias, que ya son más eficaces que los medicamentos para determinados pacientes, y que tuviéramos la posibilidad de añadir ese principio activo a toda el agua potable, a la red de abastecimiento urbano. Este tratamiento que reduce el sufrimiento psicológico sería un servicio extraordinario. Pero, en el momento en que esa posibilidad se hiciera realidad, ¿cómo podríamos responder a la siguiente pregunta: tendría algún perjuicio o aspecto negativo para la humanidad?

Mientras sopesamos esta pregunta, terminemos nuestra reflexión con lo siguiente. Los acontecimientos que provocan traumas psicológicos son muy frecuentes en la sociedad. Las investigaciones muestran que una de cada dos personas se enfrenta a este tipo de acontecimientos al menos una vez en su vida. De hecho, se ha determinado que las dos enfermedades más frecuentes tras los traumas psicológicos son la depresión y el trastorno de estrés postraumático. Además, aunque el DSM-5 no considere traumáticos los acontecimientos ajenos a las situaciones que mencioné al principio, sabemos que no es imprescindible un acontecimiento traumático directo para que aparezcan síntomas de trauma: basta con la percepción de trauma. Incluso un acontecimiento aparentemente insignificante puede desencadenar los síntomas traumáticos más graves para esa persona. ¿Qué opinan, entonces? ¿Deberíamos añadir en el futuro al agua ese medicamento imaginario que alivia el sufrimiento psicológico con una sola dosis?

Referencias

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
2. Aker, T. and P.P. Önen, Travma Sonrası Stres Bozukluğu. Turkiye Klinikleri Journal of Internal Medical Sciences, 2006. 2(12): p. 52-63.
3. Seidler, G.H. and F.E. Wagner, Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: a meta-analytic study. Psychological medicine, 2006. 36(11): p. 1515-1522.
4. Organization, W.H., WHO releases guidance on mental health care after trauma. Saudi Medical Journal, 2013. 34(9): p. 975.
5. Yurtsever, A., et al., An Eye Movement Desensitization and Reprocessing Group Intervention for Syrian Refugees With Post-traumatic Stress Symptoms: Results of a Randomized Controlled Trial. 2018.
6. Shapiro, F., Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Basic principles, protocols, and procedures. 2001: Guilford Press.
7. Allison, A.C., Protection afforded by sickle-cell trait against subtertian malarial infection. British medical journal, 1954. 1(4857): p. 290.
8. Kandel, E.R., In search of memory: The emergence of a new science of mind. 2007: WW Norton & Company.
9. Silove, D. "Is posttraumatic stress disorder an overlearned survival response? An evolutionary-learning hypothesis." Psychiatry 61.2 (1998): 181-190.
10. Solak, H.İ. et al. Kentsel dönüşümde riskli alan önceliklerinin belirlenmesi için bulanık
11. mantık tabanlı sistem tasarımı. 2017.
12. Cummins, R.A. and H. Nistico, Maintaining life satisfaction: The role of positive cognitive bias. Journal of Happiness studies, 2002. 3(1): p. 37-69.

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Este artículo se publicó por primera vez el 12 de diciembre de 2018 en el portal web de la revista Bilim ve Ütopya. Como el portal ha dejado de estar disponible, vuelvo a publicar aquí el texto.