TEPT relacionado con la infancia: el papel de las cogniciones en EMDR y la reescritura en imaginación (Childhood-related PTSD: the role of cognitions in EMDR and imagery rescripting)

Autores: Nele Assmann, Sophie A. Rameckers, Anja Schaich, Christopher W. Lee, Katrina Boterhoven de Haan, Marleen M. Rijkeboer, Arnoud Arntz & Eva Fassbinder

Traducción: Psicóloga especialista Gizem Pozam

RESUMEN

Antecedentes: La relación entre las cogniciones negativas relacionadas con el trauma y los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT) se ha estudiado con frecuencia. Los estudios sobre distintos tratamientos psicoterapéuticos han encontrado que las cogniciones negativas relacionadas con el trauma tienen un efecto mediador en la reducción de los síntomas, pero esta relación nunca se ha estudiado en la reescritura en imaginación (ImRs) ni en la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR).

Objetivo de este estudio: Analizar el papel de las cogniciones negativas relacionadas con el trauma en el tratamiento del TEPT debido a traumas infantiles mediante EMDR e ImRs.

Método: N = 155 pacientes: N = 155 pacientes con TEPT debido a traumas infantiles, de edades comprendidas entre los 18 y los 65 años (M = 38,54), participaron en un ensayo clínico aleatorizado y recibieron tratamiento con EMDR o ImR entre octubre de 2014 y junio de 2019 en Australia, Alemania y los Países Bajos. La relación entre los síntomas de TEPT (Escala de TEPT Administrada por el Clínico para el DSM-5, CAPS-5, y Escala del Impacto del Evento-Revisada; IES-R, cumplimentada dos veces, para el trauma índice y para todos los demás traumas) y las cogniciones negativas relacionadas con el trauma (Inventario de Cogniciones Postraumáticas, PTCI) se analizó mediante análisis de causalidad de Granger con modelos lineales mixtos sobre variables centradas en la persona. Las evaluaciones se realizaron antes del tratamiento, después del tratamiento (12 sesiones en 6 semanas), ocho semanas después del tratamiento y un año después de la evaluación previa al tratamiento.

Resultados: Los cambios en las cogniciones negativas (PTCI) precedieron a los cambios (unidireccionales) en los síntomas de TEPT medidos mediante la CAPS y la IES-R para el trauma índice. En la IES-R correspondiente a todos los demás traumas, se encontró una relación unidireccional en la que los cambios en los síntomas de TEPT precedieron a los cambios en las cogniciones negativas. No se encontró ningún efecto moderador del tratamiento. En el nivel de las subescalas del PTCI, únicamente los cambios en las cogniciones sobre uno mismo precedieron a los cambios en los síntomas de TEPT.

Conclusiones: Los resultados respaldan la idea de que las cogniciones negativas relacionadas con el trauma desempeñan un papel general en el tratamiento del TEPT. Los análisis deberían repetirse con evaluaciones más frecuentes.

 

1. Antecedentes

Las cogniciones negativas relacionadas con el trauma constituyen una parte central del trastorno de estrés postraumático (TEPT) y se han incluido en los criterios diagnósticos del TEPT del DSM-5 (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013; Kip et al., 2023). Estas cogniciones negativas pueden referirse a uno mismo (p. ej., 'Estoy dañado'), a los demás (p. ej., 'No se puede confiar en nadie') o al mundo (p. ej., 'El mundo es peligroso'). Los modelos explicativos de distintos enfoques terapéuticos (p. ej., terapia cognitiva, terapia cognitivo-conductual, exposición prolongada, desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares) consideran estas cogniciones factores importantes en el mantenimiento de los síntomas de TEPT (Ehlers y Clark, 2000; Foa y Kozak, 1986; Resick et al., 2016; Shapiro y Forrest, 2001). De hecho, numerosos estudios han encontrado una relación entre las cogniciones negativas relacionadas con el trauma y los síntomas de TEPT (véase una revisión en Gómez de La Cuesta et al., 2019).

 

Parece probable que las cogniciones negativas también desempeñen un papel importante en el tratamiento del TEPT. Aunque solo algunos enfoques terapéuticos se centran directamente en las cogniciones negativas relacionadas con el trauma, parece existir una relación general entre estas cogniciones y los síntomas de TEPT (Kangaslampi & Peltonen, 2022). Una revisión reciente sobre el papel de las cogniciones negativas relacionadas con el trauma en el tratamiento del TEPT señaló que varios estudios habían detectado una disminución simultánea de los síntomas de TEPT y de las cogniciones negativas, independientemente del enfoque terapéutico (Brown et al., 2019). Una cuestión importante es si la reducción de las cogniciones negativas relacionadas con el trauma y de los síntomas de TEPT se produce de forma simultánea durante el tratamiento o si la reducción de las cogniciones negativas relacionadas con el trauma precede a la reducción de los síntomas de TEPT. Varios estudios sobre esta cuestión también se resumieron en una revisión (Brown et al., 2019), que informó de que nueve de doce estudios habían encontrado que los cambios en las cogniciones negativas relacionadas con el trauma precedían a los cambios en los síntomas de TEPT. Además, dos estudios recientes no incluidos en la revisión también encontraron que los cambios en las cogniciones negativas relacionadas con el trauma precedían a la reducción de los síntomas (Kooistra et al., 2023; Schumm et al., 2023). Por otro lado, un total de seis estudios (los anteriores a 2019 incluidos en Brown et al., 2019) no encontraron la relación hipotetizada entre los síntomas de TEPT y las cogniciones negativas, sino una relación bidireccional (Dillon et al., 2019; Held et al., 2022; McLean et al., 2015; Trachik et al., 2018), una disminución simultánea de los síntomas y las cogniciones (Lee et al., 2021) y una relación inversa (los cambios en los síntomas de TEPT precedían a los cambios en las cogniciones negativas) (Hagenaars et al., 2010). Por tanto, aunque la mayoría de los estudios indican que los cambios en las cogniciones negativas relacionadas con el trauma preceden a los cambios en los síntomas de TEPT, los resultados son heterogéneos.

 

Un estudio que encontró una relación recíproca se basó en una muestra con comorbilidad (dependencia del alcohol), lo que podría explicar el resultado. Otra posible explicación de los resultados contradictorios podría ser la operacionalización de las cogniciones relacionadas con el trauma. Por ejemplo, la culpa (Trachik et al., 2018) y la atribución de culpa (Dillon et al., 2019) captaron cogniciones relacionadas con el trauma definidas de manera restringida, en comparación con la definición más amplia empleada en el Inventario de Cogniciones Postraumáticas (PTCI) (Foa et al., 1999), que incluye subescalas sobre uno mismo, el mundo y la autoculpabilización. El PTCI se ha utilizado en numerosos estudios sobre las cogniciones negativas relacionadas con el trauma. Los estudios que han analizado las cogniciones negativas relacionadas con el trauma en el nivel de las subescalas del PTCI han encontrado diferencias entre las subescalas en sus relaciones con los síntomas de TEPT (véase una revisión en Brown et al., 2019). Los estudios correlacionales han encontrado una fuerte relación transversal entre las cogniciones negativas sobre uno mismo y los síntomas de TEPT o su reducción (Foa y Rauch, 2004; Karl et al., 2009; Long et al., 2011). De tres estudios que examinaron la relación entre cogniciones específicas relacionadas con el trauma y los cambios en los síntomas de TEPT a lo largo del tiempo, dos encontraron que las cogniciones sobre uno mismo eran predictores significativos de los cambios en los síntomas de TEPT a lo largo del tiempo (Kumpula et al., 2017; Schumm et al., 2015), mientras que uno encontró una fuerte relación entre las cogniciones sobre uno mismo y los síntomas de TEPT, pero los cambios en las cogniciones no predijeron los cambios en los síntomas (Hagenaars et al., 2010). No obstante, las cogniciones negativas derivadas del trauma, especialmente las relacionadas con uno mismo, pueden constituir un predictor importante de los cambios en los síntomas de TEPT (Brown et al., 2019). Esto también concuerda con los hallazgos recientes sobre la eficacia del tratamiento del TEPT para reducir el autoconcepto negativo (Banz et al., 2022).

 

Aunque la evidencia de que las cogniciones negativas relacionadas con el trauma cambian antes que los síntomas de TEPT es heterogénea, la presencia de este efecto tanto en la terapia cognitiva como en la terapia basada en la exposición podría indicar un mecanismo general de cambio que no es específico de determinados enfoques terapéuticos (cognitivos). Para investigar más a fondo este supuesto, es importante analizar el papel de las cogniciones negativas relacionadas con el trauma en diversos tratamientos del TEPT. Un tratamiento que ha demostrado ser eficaz y que, junto con la TCC, se recomienda firmemente para tratar el TEPT es EMDR (Lewis et al., 2020; Mavranezouli et al., 2020). Otro tratamiento prometedor es la reescritura en imaginación (Imagery Rescripting - ImRs) (Arntz y Weertman, 1999), para la que existe cierta evidencia de eficacia en el tratamiento del TEPT en general (véase Kip et al., 2023) y, en particular, del TEPT debido a traumas infantiles (Boterhoven de Haan et al., 2020; Raabe et al., 2022). En EMDR se abordan directamente las creencias negativas relacionadas con el trauma y, tras la desensibilización, el terapeuta vincula repetidamente creencias positivas con el recuerdo traumático (Shapiro y Forrest, 2001). La ImRs aborda las cogniciones negativas relacionadas con el trauma de manera más indirecta, modificando el significado de un acontecimiento mediante la imaginación de experiencias correctivas, la satisfacción de necesidades y la psicoeducación. Por tanto, ambos enfoques terapéuticos pretenden abordar y modificar las cogniciones negativas relacionadas con el trauma de distintas maneras y pueden diferir en cuanto al efecto de los cambios cognitivos sobre los síntomas de TEPT. Un análisis previo de los mecanismos de acción de la ImRs y EMDR, que utilizó el mismo conjunto de datos que nuestro estudio, encontró que los cambios en el malestar asociado al trauma índice y en la creencia encapsulada idiosincrásica predecían los cambios en la gravedad del TEPT durante la ImRs, pero no durante EMDR (Rameckers et al., 2024). Algunos estudios han mostrado que las cogniciones negativas relacionadas con el trauma y los síntomas de TEPT disminuyen simultáneamente desde antes hasta después del tratamiento con EMDR (Brown et al., 2019).

 

Hasta donde sabemos, ningún estudio ha investigado hasta ahora el efecto de las cogniciones negativas generales relacionadas con el trauma (por ejemplo, medidas mediante el PTCI) sobre los resultados del tratamiento con EMDR o ImR. Para conocer el papel de las cogniciones negativas (generales) relacionadas con el trauma en el tratamiento con ImRs y EMDR, analizamos la secuencia temporal de los cambios en las cogniciones negativas relacionadas con el trauma y en los síntomas de TEPT mediante un análisis de causalidad de Granger (Granger, 1969), utilizando datos de un ensayo aleatorizado (Boterhoven de Haan et al., 2020) que comparó EMDR e ImRs como tratamientos del TEPT debido a traumas infantiles. Este análisis permite examinar las relaciones con desfase temporal entre variables y aporta información sobre la dirección de los cambios en las cogniciones negativas y los síntomas de TEPT. Hipotetizamos que (i) los cambios en las cogniciones negativas relacionadas con el trauma preceden a los cambios en los síntomas de TEPT, lo que aportaría cierta evidencia de un mecanismo de cambio. También investigamos si los efectos variaban según la condición de tratamiento. Dados los hallazgos sobre las cogniciones negativas relacionadas con uno mismo, se plantea la hipótesis de que (ii) únicamente los cambios en esta subescala preceden a los cambios en los síntomas de TEPT.

 

1. Métodos

2.1. Diseño del estudio

Este estudio es un subanálisis de los datos de un ensayo clínico aleatorizado, internacional y multicéntrico (IREM-RCT), que comparó EMDR e ImR en siete centros de Australia, Alemania y los Países Bajos (Boterhoven de Haan et al., 2020). El estudio se inscribió en el Registro de Ensayos Clínicos de Australia y Nueva Zelanda (n.º de referencia ACTRN12614000750684). El estudio fue aprobado por todos los comités de revisión institucional locales y los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. Puede encontrarse información detallada sobre las características del estudio en el artículo sobre el diseño de IREM (Boterhoven de Haan et al., 2017); a continuación se presenta una breve descripción del diseño del estudio.

 

2.2. Participantes

Se incluyó a los pacientes si (1) tenían un diagnóstico principal de TEPT basado en un trauma índice ocurrido antes de los 16 años y presentaban síntomas desde hacía al menos tres meses, (2) tenían entre 18 y 65 años, (3) podían asistir a sesiones dos veces por semana y (4) aceptaban mantener estable la medicación (o no tomar medicación) durante la fase de tratamiento de seis semanas y la fase de seguimiento de ocho semanas. Los criterios de exclusión fueron (1) riesgo suicida agudo, (2) diagnóstico de un trastorno psicótico en cualquier momento de la vida, (3) diagnóstico de trastorno bipolar tipo I en cualquier momento de la vida, (4) dependencia aguda de sustancias, (5) TEPT debido a un trauma ocurrido en los últimos seis meses, (7) un CI inferior a 80, (8) cualquier tratamiento centrado en el TEPT en los últimos tres meses y (9) el uso de benzodiacepinas. La participación fue posible tras la suspensión de estos fármacos durante dos semanas.

 

2.3. Aleatorización y enmascaramiento

Un asistente de investigación independiente asignó aleatoriamente a los participantes a EMDR o ImR tras la evaluación previa al tratamiento mediante aleatorización por bloques (n = dos, cuatro y seis por bloque, con tamaño del bloque aleatorio), estratificada por sexo para controlar la distribución por tratamiento en cada centro. Todas las evaluaciones fueron realizadas por asistentes de investigación formados que desconocían la condición de tratamiento.

 

 

2.4. Procedimientos

Entre octubre de 2014 y junio de 2019 se reclutó a los participantes en siete servicios de salud mental y atención especializada de Australia, Alemania y los Países Bajos. Dado que al inicio del estudio no estaba disponible la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-5 (First et al., 2015), se realizó un cribado de trastornos psiquiátricos en los posibles participantes mediante la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (Sheehan et al., 1998) o las Entrevistas Clínicas Estructuradas para el DSM-IV-TR (First et al., 2002), según las preferencias de cada centro. Los antecedentes de trauma se evaluaron mediante la Lista de Acontecimientos Vitales para el DSM-5 (Weathers et al., 2013). Las evaluaciones de resultados se realizaron antes del tratamiento, a mitad del tratamiento (solo autoinformes, sin entrevista), después del tratamiento, ocho semanas después del tratamiento (seguimiento 1) y un año después de la evaluación previa al tratamiento (seguimiento 2).

2.5. Medidas de resultado

La gravedad de los síntomas de TEPT se midió mediante la Escala de TEPT Administrada por el Clínico para el DSM-5 (CAPS-5) (Weathers et al., 2018). La CAPS-5 es una entrevista diagnóstica semiestructurada ampliamente validada para evaluar la gravedad de los síntomas de TEPT durante el mes anterior. Consta de 30 ítems correspondientes a los síntomas de TEPT del DSM-5 y puntúa la gravedad del TEPT durante el último mes en un intervalo de 0-80 (puntuación total; las puntuaciones más altas reflejan mayor gravedad). Para nuestro análisis, se excluyeron los criterios D2 y D3 de la puntuación total de la CAPS, porque evalúan las cogniciones negativas y los sentimientos de culpa y, por tanto, se solapan con los ítems del PTCI. La consistencia interna de estas puntuaciones de la CAPS en cada evaluación osciló entre a = .892 y .922. El autoinforme de los síntomas de TEPT se midió mediante la Escala del Impacto del Evento-Revisada (IESR) (Weiss, 2007). La IES-R consta de 22 ítems referidos a los últimos siete días y es sensible al cambio. Se pidió a los participantes que puntuaran los ítems dos veces: una para el trauma identificado como central al inicio (trauma índice) (a entre .877 y .972) y otra para todos los demás traumas, excluyendo el trauma índice (a entre .927 y .973). Para evaluar las cogniciones relacionadas con el trauma se utilizó el Inventario de Cogniciones Postraumáticas (PTCI) (Foa et al., 1999). El PTCI es un instrumento de autoinforme de 33 ítems con tres subescalas (cogniciones negativas sobre uno mismo, cogniciones negativas sobre el mundo y autoculpabilización), posee buenas propiedades psicométricas y se utiliza con frecuencia en estudios sobre cogniciones negativas relacionadas con el trauma. Analizamos tanto la puntuación total del PTCI como sus tres subescalas. En nuestros datos, la consistencia interna de la puntuación total del PTCI fue alta/excelente, con valores entre .928 y .978. La consistencia interna de las tres subescalas en las distintas evaluaciones también fue alta (a entre .919 y .973 para la subescala PTCI-Autoculpabilización, a entre .850 y .964 para la subescala PTCI-Mundo y entre .802 y .935 para la subescala PCTI-Autoculpabilización).

Para limitar el número de análisis, utilizamos únicamente la medida de resultado principal (CAPS) para analizar las subescalas del PTCI.

2.6. Tratamiento

En resumen, el tratamiento del estudio consistió en doce sesiones de 90 minutos de ImRs o EMDR, dos veces por semana durante un período de seis semanas, con una duración máxima permitida de ocho semanas, basadas en manuales de tratamiento estandarizados (Arntz & Weertman, 1999; Shapiro & Forrest, 2001). En la primera sesión se introdujo la justificación del tratamiento y se elaboró una visión general de los recuerdos traumáticos que se abordarían durante este. En la condición de ImRs se realizó una reescritura piloto, mientras que en la condición de EMDR se llevó a cabo la preparación para el procedimiento y un entrenamiento en tolerancia afectiva, incluido un ejercicio de lugar seguro. A partir de la segunda sesión de tratamiento, cada sesión implicó el reprocesamiento del trauma según la condición de tratamiento asignada. Los terapeutas del estudio eran psicólogos, psicoterapeutas y psiquiatras habilitados, así como un enfermero de salud mental con cualificaciones avanzadas, formados en una o ambas condiciones de tratamiento. Los detalles sobre el tratamiento, la formación, la supervisión y la adherencia también pueden encontrarse en el protocolo del estudio y en la publicación sobre la eficacia clínica del estudio IREM (Boterhoven de Haan et al., 2017; Boterhoven de Haan et al., 2020).

2.7. Análisis estadístico

Para examinar las relaciones entre el PTCI y los síntomas de TEPT a lo largo del tiempo, realizamos análisis de causalidad de Granger (Granger, 1969) mediante modelos lineales mixtos. Realizamos los análisis en R Studio con el paquete NLME (Pinheiro et al., 2020). Se efectuaron análisis independientes para cada medida de TEPT (es decir, IES-R Trauma índice, IES-R Todos los demás traumas y CAPS-5). En primer lugar, centramos los datos en el nivel del participante. En segundo lugar, al examinar si las puntuaciones del PTCI en la evaluación i predecían los síntomas de TEPT en la evaluación i + 1, incluimos también como predictores los síntomas de TEPT en la evaluación i para controlar la autocorrelación. Comprobamos los efectos inversos examinando si las puntuaciones de la CAPS-5 en la evaluación i predecían las puntuaciones del PTCI en la evaluación i + 1. Dado que los cambios a lo largo del tiempo también podían deberse a efectos inespecíficos del tratamiento y esperábamos una tendencia temporal no lineal, controlamos el efecto del tiempo incorporando un spline natural del tiempo con dos grados de libertad mediante el paquete splines (R Core Team, 2020). Por último, también añadimos un efecto aleatorio del tiempo (utilizando los mismos splines) cuando mejoraba el ajuste del modelo.

 

Todas las comparaciones de modelos se realizaron a partir de la log-verosimilitud, el criterio de información bayesiano (BIC) y el criterio de información de Akaike (AIC). El umbral alfa para todos los análisis fue .05. Definimos los valores atípicos como residuos con un valor absoluto superior a 3 (Blatná, 2006). Cuando se detectaron valores atípicos, se eliminaron y se informó de su número. En la sección de resultados se presentan los resultados basados en los datos tras excluir los valores atípicos.

Examinamos la influencia de todos los puntos de datos mediante la distancia de Cook de cada punto. En cada uno de los modelos, todos los valores de la distancia de Cook fueron pequeños e inferiores al umbral de 1 (Cook & Weisberg, 1982).

 

1. Resultados

3.1. Participantes

Se incluyeron los datos de todos los participantes del estudio IREM (N = 155) de tres países: los Países Bajos (n = 92), Alemania (n = 22) y Australia (n = 41). Los participantes fueron asignados a EMDR (n = 81) o ImR (n = 74). El porcentaje de mujeres fue del 77% y la edad media de los participantes fue de 38,54 años. La mayoría de los participantes había experimentado su trauma índice más de una vez (93,2% de los participantes de ImR y 79,0% de los de EMDR); la duración media del trauma índice fue de 7,6 años (DE = 5,2) para ImR y de 6,8 años (DE = 4,6) para EMDR. El trauma índice más frecuente fue el abuso sexual (48,6% en ImR y 67,9% en EMDR), seguido del maltrato físico (20,3% en ImR y 19,8% en EMDR), y la edad media en el momento del trauma índice fue de 7,77 años (DE = 4,21) para ImR y de 8,12 años (DE = 4,16) para EMDR. La mayoría de los participantes tenía estudios superiores o formación profesional (56,8% en ambos grupos), pero menos de la mitad trabajaba (39,2% en ImR y 42,0% en EMDR) y aproximadamente un tercio estaba jubilado por incapacidad (37,9% en ImR y 32,0% en EMDR). Pueden encontrarse más detalles sobre la muestra del estudio en la publicación principal del estudio IREM (Boterhoven de Haan et al., 2020).

3.2. Causalidad de Granger

Para el análisis principal (véanse la Tabla 1 y la Figura 1a), comprobamos la causalidad de Granger para cada una de las tres medidas de resultado de TEPT (es decir, CAPS-5, IES-R Trauma índice e IES-R Otros traumas). De forma exploratoria, también examinamos las interacciones con el tratamiento. En todos los análisis, las autocorrelaciones fueron significativas y negativas. El número de valores atípicos eliminados en cada análisis se presenta en la Tabla 1.

3.2.1 Puntuación total del PTCI con la CAPS-5

Los cambios en el PTCI precedieron a las puntuaciones de la CAPS-5 en la evaluación siguiente (β = .085, p < .05), mientras que la CAPS-5 no predijo significativamente las puntuaciones posteriores del PTCI (es decir, la prueba inversa) (β = .005, p > .05). El tratamiento no moderó la relación entre el PTCI y las puntuaciones posteriores de la CAPS (b = 0.028, t(285) = 1.546, EE = 0.018, p = .123), ni tampoco la relación inversa (b = -0.010, t(288) = -0.065, EE = 0.153, p = .948). Repetimos los análisis excluyendo el criterio D4 de la puntuación de la CAPS-5, ya que incluía emociones negativas y, por tanto, podía presentar cierto solapamiento con el PTCI, pero esto no modificó los resultados.

3.2.2 PTCI en el nivel de las subescalas con la CAPS

Los resultados de los análisis en el nivel de las subescalas del PTCI se presentan en la Tabla 1 y la Figura 1b. Las puntuaciones de cogniciones negativas sobre uno mismo del PTCI predijeron positivamente y precedieron a los cambios en las puntuaciones posteriores de la CAPS-5 (β = .132, p < .05), mientras que las puntuaciones de la CAPS-5 no predijeron los cambios en las puntuaciones de cogniciones negativas sobre uno mismo del PTCI (β = .001).

Las puntuaciones de cogniciones negativas sobre el mundo del PTCI no predijeron los cambios en las puntuaciones de la CAPS en la evaluación siguiente (β = .058, p > .05), mientras que las puntuaciones de la CAPS predijeron positivamente los cambios posteriores en las cogniciones negativas sobre el mundo del PTCI (β = .170, p < .05).

Las puntuaciones de autoculpabilización del PTCI no se relacionaron con las puntuaciones de la CAPS-5 en la evaluación siguiente (β = .032, p > .05), y las puntuaciones de la CAPS-5 no predijeron las puntuaciones posteriores de autoculpabilización del PTCI (β = .025, p > .05).

3.2.3 Puntuación total del PTCI con la IES-R Trauma índice.

Las puntuaciones del PTCI predijeron las puntuaciones posteriores de la IES-R Trauma índice (β= -.088, p < .05), mientras que las puntuaciones de la escala IES-R Trauma índice no predijeron las puntuaciones del PTCI en la evaluación siguiente (β= .080, p > .05). El tratamiento no moderó los efectos: PTCI como predictor, b = 0.052, t(408) = 1.515, EE = 0.035, p = .131; puntuaciones de la IES-R Trauma índice como predictor, b = 0.061, t (420) = 0.614, EE = 0.010, p = .539.

3.2.4 Puntuación total del PTCI con la IES-R Otros traumas.

Las puntuaciones del PTCI no predijeron las puntuaciones de la IES-R Otros traumas en la evaluación siguiente (β = .056, p > .05), mientras que el efecto de las puntuaciones de la IES-R Otros traumas sobre las puntuaciones del PTCI en la evaluación siguiente fue significativo (β = .102, p < .05). Por tanto, los cambios en las puntuaciones de la IES-R Otros traumas precedieron a los cambios en las puntuaciones del PTCI. De nuevo, no hubo moderación por el tratamiento: PTCI, b = -0.004, t(400) = -0.126, EE = 0.033, p = .900, e IES-R Otros traumas, b = 0.096, t(417) = 0.859, EE = 0.111, p = .391.

1. Discusión

Este es el primer estudio que examina el papel de las cogniciones negativas relacionadas con el trauma, distintas de las creencias encapsuladas, sobre los síntomas de TEPT en pacientes con TEPT debido a traumas infantiles tratados con EMDR e ImR.

De acuerdo con nuestra hipótesis, encontramos que los cambios en las cogniciones negativas relacionadas con el trauma precedieron a los cambios en los síntomas de TEPT en dos de las tres medidas de resultado. En la IES-R Trauma índice y en la CAPS, los cambios en las cogniciones negativas relacionadas con el trauma precedieron a los cambios en los síntomas de TEPT, pero no se encontró la relación inversa. Esta relación unidireccional aporta cierta evidencia de causalidad entre las cogniciones negativas relacionadas con el trauma y los síntomas de TEPT y respalda la idea de que los cambios en las cogniciones (es decir, su reducción) preceden a la reducción de los síntomas de TEPT, en consonancia con los hallazgos de varios estudios anteriores (Brown et al., 2019). Para la tercera medida de resultado, IES-R Otros traumas, solo fue significativa la relación inversa (los cambios en los síntomas de TEPT precedían a los cambios en las cogniciones negativas relacionadas con el trauma). Una razón podría ser que el trauma índice se abordó en las primeras fases del tratamiento (desde el inicio en EMDR y en las primeras seis sesiones en ImR), mientras que los demás traumas se abordaron más adelante. Quizás la reducción de las cogniciones negativas asociadas a los demás traumas fue consecuencia de un efecto de generalización de las experiencias del tratamiento y, por ello, se produjo después de la reducción de los síntomas de TEPT.

Únicamente los cambios en la subescala de cogniciones negativas sobre uno mismo del PTCI se produjeron antes de la reducción de los síntomas de TEPT. Estos hallazgos respaldan nuestra segunda hipótesis de que la reducción de las cogniciones negativas relacionadas con el trauma es especialmente importante para la mejoría de los síntomas de TEPT en nuestro grupo de pacientes (TEPT relacionado con traumas infantiles). Esto concuerda con hallazgos previos que señalan la importancia de este tipo de cogniciones (Foa y Rauch, 2004; Karl et al., 2009; Kumpula et al., 2017; Long et al., 2011). Nuestros hallazgos también son coherentes con resultados anteriores que sugieren que las cogniciones negativas sobre uno mismo y la autoculpabilización pueden ser especialmente importantes en víctimas de violencia (sexual) (Beck et al., 2016; Littleton et al., 2012; Pence et al., 2014). En nuestra muestra, el trauma índice se relacionaba con abuso sexual, maltrato físico o mixto, o violencia doméstica en el 92,9% de todos los participantes (Boterhoven de Haan et al., 2020). Los hallazgos también concuerdan con un metaanálisis que informó de que las intervenciones psicológicas para el TEPT mejoran el autoconcepto negativo con tamaños del efecto controlados de moderados a grandes (Banz et al., 2022).

La relación predictiva entre las cogniciones negativas relacionadas con el trauma y los síntomas de TEPT no varió según la condición de tratamiento, lo que sugiere que el papel de la cognición podría ser similar en EMDR e ImRs. Esto contradice un análisis previo de este estudio que mostró que los cambios en la creencia encapsulada idiosincrásica sobre el trauma índice precedían a la reducción de los síntomas únicamente en la condición de ImRs (Rameckers et al., 2024). La diferencia podría explicarse porque nuestro análisis se refiere a cogniciones negativas generales, mientras que el estudio de Rameckers y sus colaboradores abordó una creencia individual relacionada con una situación concreta del trauma índice. Por otro lado, la ausencia de un efecto moderador del tratamiento concuerda con estudios anteriores que identificaron un efecto mediador de las cogniciones negativas relacionadas con el trauma sobre los resultados del tratamiento en distintos enfoques terapéuticos (Brown et al., 2019). Pese a las diferencias entre los modelos de tratamiento (Cooper et al., 2017), esto podría indicar un mecanismo general de cambio en el tratamiento del TEPT; es decir, distintas intervenciones podrían compartir vías de cambio. Nuestros hallazgos concuerdan con estudios previos en los que los cambios en las cogniciones negativas relacionadas con el trauma precedieron a los cambios en los síntomas de TEPT en distintos tratamientos centrados en el trauma, como la exposición prolongada (PE) (p. ej., Kumpula et al., 2017; McLean, Yeh et al., 2015; Zalta et al., 2014), la terapia de procesamiento cognitivo (CPT) (Schumm et al., 2015) y la TCC centrada en el trauma (Kleim et al., 2013; Zoellner et al., 2011). Esto también es coherente con varios modelos explicativos consolidados del TEPT en los que las cogniciones relacionadas con el trauma desempeñan un papel central (Ehlers y Clark, 2000; Foa y Kozak, 1986; Resick et al., 2016; Shapiro y Forrest, 2001). Sin embargo, también debe tenerse en cuenta que varios estudios no encontraron esta conexión temporal, especialmente para PE (Hagenaars et al., 2010; McLean, Su et al., 2015) y CPT (Dillon et al., 2019; Held et al., 2022; Lee et al., 2021).

El posible papel de las cogniciones en el tratamiento del TEPT puede ser relevante para comprender la falta de respuesta. Si la reducción de los síntomas de TEPT requiere una reducción de las cogniciones negativas relacionadas con el trauma, la ausencia de cambios cognitivos podría explicar, en parte, la falta de respuesta; esto podría llevar al terapeuta a centrarse más en las intervenciones cognitivas. Este podría ser un argumento a favor de evaluar las cogniciones en cada sesión de los tratamientos con EMDR e ImRs, como se ha propuesto para PE (Kooistra et al., 2023).

No obstante, también debe tenerse en cuenta que los cambios en las cogniciones negativas relacionadas con el trauma podrían no ser el único mecanismo de cambio en el tratamiento del TEPT, ya que existe evidencia de que el cambio de creencias desempeña un papel similar en la TCC en general (p. ej., Garratt et al., 2007; Lorenzo Luaces et al., 2015).

4.1 Limitaciones y fortalezas

La principal limitación de nuestro análisis es que disponíamos de pocos datos sobre el proceso. La CAPS y el PTCI se evaluaron al inicio, después del tratamiento y en los seguimientos de 8 semanas y 1 año, mientras que la IES-R se evaluó en cada sesión y, además, la IES-R y el PTCI se evaluaron entre las sesiones 6 y 7. Sería valioso contar con más puntos de evaluación durante el tratamiento para obtener evidencia más fiable sobre los procesos de cambio. Además, dado que nuestro estudio incluyó pacientes con TEPT debido a traumas infantiles, nuestros resultados se limitan a este grupo de pacientes. Todas las demás limitaciones del estudio IREM también se aplican a este análisis (Boterhoven de Haan et al., 2020), incluida la existencia de dos grupos de tratamiento activo y la ausencia de una condición de control.

Este es el primer estudio que analiza la relación entre las cogniciones negativas generales relacionadas con el trauma y los cambios en la sintomatología del TEPT en pacientes tratados con EMDR e ImRs. Además, esta relación se ha investigado por primera vez en pacientes adultos con TEPT debido a traumas infantiles. Así, el estudio respalda un mecanismo general de cambio en distintos métodos de tratamiento del TEPT y en diferentes tipos de trauma. El tratamiento administrado por terapeutas formados, evaluado mediante controles de adherencia, y la recogida de datos mediante autoinformes y entrevistas realizadas por evaluadores formados y cegados respaldan la elevada calidad del IREM-RCT. Dado que hasta ahora solo se ha realizado un estudio que compare EMDR e ImR, se necesitan más estudios para replicar los resultados y conocer mejor sus mecanismos de acción.

4.2 Conclusión

En conclusión, nuestro estudio mostró que el papel de las cogniciones negativas relacionadas con el trauma en el tratamiento con EMDR e ImRs es similar al que desempeñan en otros tratamientos del TEPT, como la terapia de procesamiento cognitivo (CPT), la terapia cognitiva (CT) y la exposición prolongada (PE). Los cambios en las cogniciones negativas relacionadas con el trauma precedieron a los cambios en los síntomas de TEPT tanto en el tratamiento con EMDR como con ImRs. Para corroborar aún más nuestros hallazgos y aumentar su generalizabilidad, los análisis deberían repetirse con evaluaciones más frecuentes (por ejemplo, semanales durante el tratamiento) y en una muestra con traumas en la edad adulta.

Agradecimientos

Agradecemos a todos los pacientes, terapeutas y asistentes de investigación que participaron en este estudio.

Declaración de conflictos de intereses

El autor o los autores no declararon ningún posible conflicto de intereses. Declaración de intereses: C.W.L. informó de haber recibido una subvención de la Fundación de Investigación EMDR durante la realización del estudio y honorarios personales de Formación en Psicología al margen del trabajo presentado. A.A. publica artículos científicos y capítulos de libros sobre ImR y, ocasionalmente, imparte talleres sobre este tratamiento. La remuneración económica que recibe se destina a la Universidad de Ámsterdam para apoyar la investigación. E.F. declaró haber recibido honorarios personales por talleres y conferencias sobre ImR y el tratamiento del TEPT, así como subvenciones de la Universidad de Lübeck (Habiliationsförderung für Wissenschaftlerinnen, Sektion Medizin) al margen del trabajo presentado. Los demás autores declararon no tener ningún conflicto de intereses.

Financiación

Este estudio recibió el apoyo de la Fundación de Trastornos de Ansiedad de Australia Occidental (número de subvención PG51012100), de la Fundación de Investigación EMDR (ref: PG10400309) y del Gobierno de la Commonwealth a través de la 'Compensación de Tasas del Programa de Formación en Investigación del Gobierno de Australia'. Agradecemos el apoyo económico proporcionado por el estado de Schleswig-Holstein en el marco del programa de financiación 'Open Access Publikationsfond'.

Contribuciones de los autores

Conceptualización, A.A., C.W.L., M.R. y E.F.; Metodología, A.A. y C.W.L.; Software, A.A. y S.R.; Análisis formal, A.A. y S.R.; Investigación, N.A., E.F., A.S., C.W.L., K.B.d.H., M.R. y A.A.; Recursos, E.F., C.W.L., M.R. y A.A.; Curación de datos, S.R. y K.B.d.H.; Redacción - preparación del borrador original, N.A.; Redacción - revisión y edición, N.A., E.F., A.S., C.W.L., K.B.d.H., M.R. y A.A.; Revisión tras los comentarios y el envío: N.A.; Visualización, S.R.; Supervisión, C.W.L., M.R. y A.A.; Gestión del proyecto, C.W.L., K.B.d.H. y A.A.; Obtención de financiación, C.W.L. y K.B.d.H. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión publicada del artículo.