Identificación de los síntomas puente entre el trastorno límite de la personalidad y el trastorno de estrés postraumático: un análisis de redes de una cohorte nacional - Identifying Bridge Symptoms Between Borderline Personality Disorder and Posttraumatic Stress Disorder: A Network Analysis From a National Cohort

Identificación de los síntomas puente entre el trastorno límite de la personalidad y el trastorno de estrés postraumático: un análisis de redes de una cohorte nacional - Identifying Bridge Symptoms Between Borderline Personality Disorder and Posttraumatic Stress Disorder: A Network Analysis From a National Cohort

 

Autores: Mahdi Fayad, MD; Valentin Scheer, MD, MPH; Carlos Blanco, MD, PhD; Patrice Louville, MD; Marina Sánchez-Rico, PhD; Katayoun Rezaei, MPH; Nicolas Hoertel, MD, MPH, PhD; y Frédéric Limosin, MD, PhD

 

Traducción: Psicóloga especialista Gizem Pozam

 

 

Resumen

Objetivo: El trastorno límite de la personalidad (TLP) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) comparten factores de riesgo, incluida la exposición a acontecimientos traumáticos. Nuestro objetivo es estimar las redes del TLP y del TEPT según el DSM-IV para describir las interacciones entre los síntomas de estos 2 trastornos e identificar los síntomas puente entre ambos diagnósticos que podrían desempeñar un papel fundamental en su coexistencia.

Métodos: Realizamos un análisis de redes de los datos obtenidos de la segunda oleada de la Encuesta Epidemiológica Nacional sobre Alcohol y Afecciones Relacionadas (NESARC 2004-2005), una muestra representativa a escala nacional de la población adulta estadounidense. Mediante un método bootstrap, calculamos la estabilidad de las redes y las medidas de centralidad de cada síntoma en 3 estimaciones de redes diferentes.

Resultados: Las redes fueron muy estables. El síntoma «sensación crónica de vacío» fue el más central en la red del TLP. «Sensación de miedo intenso u horror» y «recuerdos recurrentes e intrusivos del acontecimiento traumático» fueron los síntomas más centrales en la red del TEPT. Los síntomas «autoagresión», «disociación grave», «sensación crónica de vacío» y «sensación de desapego» presentaron una influencia esperada de puente significativamente mayor que la mayoría de los demás síntomas de la red, tanto en la muestra completa como en la submuestra de participantes que respondieron a las preguntas sobre todos los síntomas del TEPT y del TLP.

Conclusión: La autoagresión, la sensación crónica de vacío, los síntomas disociativos y la sensación de desapego representan síntomas puente entre el TLP y el TEPT. Estos síntomas podrían desencadenar y mantener los síntomas de un trastorno en presencia del otro. Intervenir sobre estos síntomas podría permitir una mejor prevención y un mejor manejo de ambos trastornos.

J Clin Psychiatry 2024;85(4):23m15079

Las afiliaciones de los autores se enumeran al final de este artículo .

 

 

El trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracteriza por una inestabilidad generalizada y persistente en la regulación emocional, las relaciones interpersonales, la autoimagen y el control de los impulsos. La exposición a acontecimientos traumáticos es muy frecuente entre las personas con TLP, y la mayoría refiere antecedentes de negligencia, maltrato, acoso y rechazo por parte de sus iguales.1-4 Las personas con TLP también suelen presentar trastornos comórbidos, como trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, por consumo de sustancias y de la conducta alimentaria.5-8 Entre estos trastornos comórbidos, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) es especialmente frecuente. Aproximadamente el 29-55 % de las personas con TLP presenta TEPT comórbido,9,10 y el 24 % de los pacientes con TEPT presenta TLP comórbido.11 Aunque actualmente el TLP y el TEPT se consideran entidades nosográficas distintas, existe un solapamiento considerable entre los síntomas que conforman sus respectivos marcos diagnósticos.12 La literatura reciente ha mostrado un interés creciente por el TEPT complejo (TEPT-C), principalmente debido a las dificultades para diferenciarlo del TLP y a la convergencia de síntomas con el TEPT. A pesar de considerarse constructos distintos, delimitar las fronteras entre estos diagnósticos y abordar su coexistencia puede suponer un reto clínico. 12-14

La teoría de redes es una herramienta prometedora para investigar la complejidad de los diagnósticos de salud mental.15 El análisis de redes pretende examinar las relaciones entre los síntomas de los trastornos y ordenarlos según su importancia dentro de la red. Esta jerarquía de síntomas puede evaluarse mediante diversas medidas.15,16 El análisis de redes también puede aplicarse conjuntamente a varios diagnósticos para describir las relaciones entre los síntomas de múltiples trastornos.17 Este enfoque puede contribuir al estudio de los diagnósticos comórbidos al permitir identificar síntomas puente, definidos como aquellos que conectan 2 o más trastornos. Se considera que estos síntomas puente desempeñan un papel fundamental en la coexistencia de los trastornos.17

En este informe se aplicó un análisis de redes para describir las interacciones entre los síntomas del TLP y del TEPT según el DSM-IV e identificar los síntomas puente entre los 2 trastornos. Esta información es importante porque los síntomas puente pueden representar objetivos terapéuticos en la práctica clínica y permitir la prevención y un mejor manejo de los trastornos coexistentes.17 Mediante la Encuesta Epidemiológica Nacional sobre Alcohol y Afecciones Relacionadas (NESARC), una amplia muestra representativa a escala nacional, nos propusimos obtener estimaciones estables que pudieran generalizarse más allá de las muestras clínicas.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Muestra

Los datos se obtuvieron de la segunda oleada (2004-2005) de la NESARC, una encuesta prospectiva, presencial y representativa a escala nacional de la población adulta estadounidense, realizada por el Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo.18 El estudio incluye a residentes de Estados Unidos no institucionalizados de al menos 18 años. La tasa global de respuesta de la segunda oleada fue del 70,2 %, lo que corresponde a 34.653 entrevistas.18

El protocolo de investigación de la NESARC, incluidos los procedimientos de consentimiento informado por escrito, fue aprobado íntegramente por la Oficina del Censo de Estados Unidos y la Oficina de Administración y Presupuesto. Se analizaron un total de 34.653 participantes, independientemente de si cumplían los criterios diagnósticos del TLP o del TEPT. Dado que el estudio pretendía identificar los puentes entre los síntomas de los 2 diagnósticos, no lo restringimos a los trastornos principales, con el fin de incluir posibles interacciones subsindrómicas19 y evitar el sesgo de Berkson.5,20-22 De acuerdo con la teoría del análisis de redes, consideramos que centrarnos únicamente en las personas que cumplían los criterios diagnósticos sería contraproducente.23

DSM-IV: evaluación de los síntomas y diagnósticos de los trastornos

Los diagnósticos se evaluaron mediante la versión para el DSM-IV de la Entrevista sobre Trastornos por Consumo de Alcohol y Discapacidades Asociadas (AUDADIS-IV), un instrumento diagnóstico estructurado administrado por entrevistadores no especializados.18

La fiabilidad test-retest del diagnóstico de TLP mediante la AUDADIS-IV se considera buena (κ = 0,71, EE = 0,06), y el coeficiente de fiabilidad test-retest intraclase se sitúa en el rango bueno (coeficiente de correlación intraclase del 95 % = [0,74-0,79], α = 0,83).24

Del mismo modo, la fiabilidad test-retest del diagnóstico de TEPT mediante la AUDADIS-IV se considera sólida (κ = 0,64, EE = 0,11), y el coeficiente de fiabilidad test-retest intraclase se sitúa en el rango bueno (CCI del 95 % = [0,64-0,72], α = 0,84).24

Análisis estadístico

En primer lugar, estimamos la red de cada diagnóstico de forma independiente y calculamos las medidas de centralidad de cada red independiente. A continuación, estimamos una red conjunta de los síntomas del TLP y del TEPT y calculamos las medidas de centralidad para identificar los síntomas puente. Este paso se llevó a cabo porque proporcionaba un punto de referencia que nos permitía distinguir la importancia de los síntomas dentro de sus propias redes de su papel como puentes en la red conjunta.

Estimación de las redes. Para todas las estimaciones de redes, aplicamos el modelo de Ising25, adecuado para datos binarios, descrito por van Loo y colaboradores26. Cada nodo de una red representa un síntoma del DSM-IV . Los nodos, sus abreviaturas correspondientes y su prevalencia entre los participantes se presentan en la Tabla suplementaria 1. El hiperparámetro γ, que controla hasta qué punto el criterio de información bayesiano ampliado favorece los modelos más simples, se fijó en 0,25. El parámetro γ suele fijarse entre 0 y 0,5; los valores más altos dan lugar a modelos más simples y, por tanto, a menos aristas.27,28 Se considera que este método tiene una buena especificidad y una sensibilidad aceptable.25 A los síntomas incluidos en las redes se les asignaron colores según el criterio diagnóstico del DSM-IV al que pertenecían.

Pesos de las aristas. Las aristas entre los nodos se estimaron mediante regresiones logísticas regularizadas, en las que se efectuó una regresión de cada nodo sobre los demás. Los pesos de las aristas corresponden a la media de los coeficientes obtenidos de la regresión logística regularizada del nodo A sobre el nodo B y del nodo B sobre el nodo A. Los pesos de las aristas pueden compararse visualmente examinando su grosor: una arista más gruesa indica un peso mayor. Las aristas verdes representan correlaciones positivas entre los nodos, mientras que las rojas representan correlaciones negativas.

Índices de centralidad. La fuerza de puente indica la conectividad total de un nodo con otro trastorno y representa la suma de los valores absolutos de los pesos de las aristas entre ese nodo y todos los nodos del otro trastorno.17 Por su parte, la influencia esperada de puente indica la conectividad total de un nodo con otro trastorno, pero no considera los pesos de las aristas como valores absolutos. Por ello, cuando existen pesos de aristas negativos en una red, la influencia esperada de puente es la medida preferida, especialmente cuando los clínicos pretenden intervenir sobre síntomas específicos para su desactivación terapéutica.29 Dada la presencia de varias aristas negativas en la red TLP/TEPT, optamos por utilizar la influencia esperada de puente en lugar de la fuerza de puente, ya que esta medida puede reflejar mejor la naturaleza de la interconexión entre los diagnósticos y ayudar a esclarecer los vínculos entre las categorías diagnósticas.

Estabilidad de las redes. La estabilidad de cada red se calculó mediante métodos bootstrap no paramétricos y de eliminación de casos.16,27 Los coeficientes de estabilidad entre 0,25 y 0,5 se consideran aceptables, mientras que los comprendidos entre 0,5 y 0,75 se consideran ideales y dan lugar a redes muy estables.16 Siguiendo las recomendaciones previas,16 calculamos 1.000 remuestreos bootstrap.

Tratamiento de los datos faltantes. En el conjunto de datos había dos tipos distintos de datos faltantes. En primer lugar, se observaron casos incompletos cuando los participantes optaron por no responder a determinadas preguntas. Estos valores se consideraron faltantes al azar y, para evitar sesgos de imputación, los participantes se excluyeron del análisis principal (n = 1.366).

En segundo lugar, los datos faltantes derivados de la lógica de salto constituían un aspecto estructural del diseño de la encuesta, en el que determinadas preguntas se omitían intencionadamente en función de las respuestas previas de los participantes. Esto ocurría porque a los participantes que no cumplían el criterio A del DSM-IV para el TEPT no se les preguntaba por los demás síntomas del TEPT. Por tanto, los valores faltantes de estas variables se imputaron como «0» o «No», tal como implicaba la lógica de salto de la encuesta. Para abordar los posibles sesgos derivados del método de imputación utilizado,27 realizamos un análisis de sensibilidad que incluía únicamente a los participantes que respondieron a todas las preguntas (es decir, la subpoblación que cumplía el criterio A del DSM-IV para el TEPT).

Para el preprocesamiento de los datos se utilizaron las bibliotecas Pandas30(v2.1.4) y Numpy31( v1.26.3) de Python32(v3.12.1) . Las estimaciones de las redes, los remuestreos bootstrap y las visualizaciones se calcularon con el software R, versión 3.6.3 (R Project for Statistical Computing, R Core Team, Viena, Austria), y las bibliotecas de R IsingFit33 (v0.4), qgraph34 ( v1. 9.8) y bootnet16 ( v1 . 5 .6).

Resultados

La descripción de la población de la muestra se presenta en la Tabla 1. El proceso de selección de los participantes para los análisis principal y de sensibilidad se resume en la Figura suplementaria 1. Los coeficientes de estabilidad obtenidos tras 1.000 remuestreos bootstrap para la influencia esperada y la influencia esperada de puente en todas las redes estimadas fueron ideales (coeficiente de estabilidad de la correlación = 0,75), lo que proporciona estimaciones de redes fiables (Figuras suplementarias 2-4).

 

 

Red del TLP

La red estimada del TLP se presenta en la Figura 1. Las odds ratios (OR) penalizadas mediante Lasso de los pesos de las aristas entre pares de nodos, obtenidas mediante bootstrap no paramétrico, se presentan en la Tabla suplementaria 2, y los intervalos de los pesos de las aristas, en la Figura suplementaria 5. Los mayores pesos de las aristas de esta red se observaron entre «reactividad del estado de ánimo» y «sensación crónica de vacío» (OR = 5,19, IC del 95 % = [4,57; 5,90]) y entre «sensación crónica de vacío» y «autoagresión» (OR = 3,30, IC del 95 % = [2,81; 3,89]). La «autoagresión» se asoció principalmente con síntomas de desregulación emocional («sensación crónica de vacío», «reactividad marcada del estado de ánimo» e «ira»).

La influencia esperada de los síntomas del TLP se muestra en la Figura suplementaria 6. El síntoma «sensación crónica de vacío» obtuvo la puntuación más alta, lo que indica su gran importancia dentro de la red. La «reactividad del estado de ánimo» y la «ira» también fueron síntomas centrales en términos de influencia esperada. Se observó que la influencia esperada de estos 3 síntomas del TLP era significativamente mayor que la de todos los demás síntomas del TLP (Figura suplementaria 7).

 

Red del TEPT

La red estimada del TEPT se presenta en la Figura 2. Las OR y los intervalos de los pesos de las aristas se presentan en la Tabla suplementaria 3 y en la Figura suplementaria 8, respectivamente. Los mayores pesos de las aristas de la red se observaron entre «sentimientos de desapego o extrañamiento» y «restricción de la gama afectiva» (OR = 9,31, IC del 95 % = [8,01; 10,08]), entre «miedo intenso u horror durante el acontecimiento» y «recuerdos angustiosos recurrentes e intrusivos del acontecimiento» (OR = 8,07, IC del 95 % = [7,53; 8,74]) y entre «hipervigilancia» y «respuesta de sobresalto exagerada» (OR = 7,27, IC del 95 % = [6,50; 8,09]).

La influencia esperada de los síntomas del TEPT se muestra en la Figura suplementaria 9. Los síntomas «recuerdos angustiosos recurrentes e intrusivos del acontecimiento», «miedo intenso u horror durante el acontecimiento» y «esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones relacionados con el acontecimiento» obtuvieron puntuaciones significativamente mayores que todos los demás síntomas, lo que indica una elevada conectividad con los otros síntomas de la red (Figura suplementaria 10).

Red TLP/TEPT

La red estimada TLP/TEPT se presenta en la Figura 3. Las OR entre diagnósticos y los intervalos de los pesos de las aristas se muestran en la Tabla suplementaria 4 y en la Figura suplementaria 11, respectivamente.

Los mayores pesos de las aristas de la red se observaron entre «autolesiones y actos suicidas» (TLP) y «sentimientos de desapego o extrañamiento» (TEPT) (OR = 1,50, IC del 95 % = [1,26; 1,94]), entre los síntomas «ira inapropiada» (TLP) e «irritabilidad e ira» (TEPT) (OR = 1,50, IC del 95 % = [1,37; 1,94]) y entre «sensación crónica de vacío» (TLP) y «restricción de la gama afectiva» (TEPT) (OR = 1,46, IC del 95 % = [1,23; 1,73]). La influencia esperada de puente de los síntomas del TLP y del TEPT se muestra en la Figura 4. «Autolesiones y actos suicidas», «ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos graves» y «sensación crónica de vacío», junto con el síntoma del TEPT «sensación de desapego o extrañamiento», obtuvieron las puntuaciones más altas de influencia esperada de puente. La influencia esperada de puente de estos 3 síntomas del TLP fue significativamente mayor que la de 21 de los otros 25 síntomas de la red, mientras que «sensación de desapego o extrañamiento» obtuvo una puntuación significativamente mayor que 13 de los otros 17 síntomas del TEPT (Figura suplementaria 12). Estos resultados se mantuvieron en el análisis de sensibilidad que incluía únicamente a la subpoblación de participantes que respondió a todas las preguntas sobre el TEPT (Figura suplementaria 13).

Los síntomas correspondientes al criterio de «intrusión» del TEPT presentaron, en promedio, una influencia esperada de puente menor que los demás síntomas del TEPT.

 

 

 

 

 

 

DISCUSIÓN

En una amplia muestra representativa a escala nacional, examinamos las estructuras de red y los síntomas puente entre el TLP y el TEPT. En la red del TLP, la «sensación crónica de vacío» mostró la mayor conectividad global, lo que pone de manifiesto su papel en la activación de otros síntomas del TLP. Además, este síntoma mostró una fuerte correlación con las «autolesiones y actos suicidas».

Este síntoma se ha asociado con un mayor riesgo de intento de suicidio4 y se ha sugerido que centrarse en los sentimientos de vacío reduce el riesgo de suicidio entre los pacientes con TLP.35,36 La fuerte correlación entre los «sentimientos crónicos de vacío» y la «reactividad marcada del estado de ánimo» en la red estimada refuerza la importancia del manejo específico de este síntoma. La «reactividad marcada del estado de ánimo» es responsable de parte del deterioro funcional entre los pacientes con TLP, especialmente del deterioro social,37 lo que aumenta el riesgo de suicidio.38 El manejo específico de los sentimientos crónicos de vacío y de la reactividad del estado de ánimo podría ser útil para reducir el riesgo de autolesiones y las conductas suicidas entre los pacientes con TLP.

 

 

La red estimada del TEPT indica que los síntomas «recuerdos angustiosos recurrentes e intrusivos del acontecimiento», «miedo intenso u horror durante el acontecimiento» y «esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos y conversaciones relacionados con el acontecimiento» ocupan una posición central en la red.

Los estudios previos también han señalado la centralidad de la evitación de pensamientos y sentimientos39 y del recuerdo del acontecimiento.40 Nuestros resultados también se ven respaldados por diversos estudios centrados en los recuerdos intrusivos de acontecimientos traumáticos41 y en su manejo específico mediante técnicas de control del pensamiento.42 Por ejemplo, la práctica formal de la meditación de atención plena redujo las puntuaciones de gravedad del TEPT y las cogniciones depresivas asociadas.43 Nuestros resultados también son comparables a los descritos en un metaanálisis reciente de redes del TEPT.44 Según este, los síntomas de intrusión y evitación interna presentan una influencia esperada elevada, mientras que los síntomas «amnesia» y «sensación de un futuro limitado» presentan una influencia esperada baja.

En la red TLP/TEPT, la interacción más fuerte entre los síntomas de ambos trastornos se observó entre la «sensación de desapego o extrañamiento» y las «autolesiones y actos suicidas».

Los estudios previos indican que, entre los síntomas del TEPT, la sensación de desapego es el que presenta la mayor correlación con la ideación suicida.45 Intervenir específicamente sobre este síntoma podría ser útil para reducir el riesgo de suicidio en la práctica clínica. La «sensación de desapego o extrañamiento» también se asocia con un mayor riesgo de deterioro de las interacciones sociales entre los pacientes con TEPT.46 Por tanto, se respalda su papel como síntoma puente entre el TEPT y el TLP, ya que el deterioro de las interacciones sociales figura entre los criterios del TLP.47 Los trastornos de la personalidad se diagnostican con frecuencia entre los pacientes con TEPT, y las puntuaciones de sensación de desapego o extrañamiento tienen el mayor valor predictivo para diferenciar correctamente a las personas con y sin trastornos de la personalidad.48 Esta observación concuerda con nuestros hallazgos, ya que identificamos este síntoma como el síntoma del TEPT con mayor centralidad de puente. Por ello, el manejo de este síntoma sería de interés por varias razones. En primer lugar, su presencia podría llevar a los profesionales a investigar trastornos de la personalidad comórbidos (especialmente TLP) en pacientes que solicitan atención sanitaria por síntomas traumáticos. A la inversa, cuando los pacientes con TLP expresan sentimientos de desapego o extrañamiento, debería investigarse un posible trauma subyacente. También es importante destacar que los sentimientos de desapego y, en general, los síntomas relacionados con la desregulación emocional se han eliminado del conjunto de criterios del TEPT de la Clasificación Internacional de Enfermedades, undécima revisión (CIE-11), y se han incorporado al conjunto de criterios del TEPT-C.49 Nuestros hallazgos respaldan este cambio, ya que en este estudio identificamos los sentimientos de desapego como un síntoma puente entre el TLP y el TEPT, y el TEPT-C describe dificultades persistentes para sentirse cerca de los demás y mantener relaciones. Además, aunque la autoagresión no está incluida explícitamente en los criterios de la CIE-11 para el TEPT-C, anteriormente se ha sugerido que podría ser un síntoma central en el TEPT-C50 y en modelos recientes del TEPT-C en niños y adolescentes.51 Estos modelos, que incluyen síntomas relacionados con trastornos externalizantes y de impulsividad, sugieren un posible vínculo con la autoagresión, como se observa en el concepto de trastorno traumático del desarrollo.52

 

 

Cabe destacar que los síntomas del TLP que constituyeron síntomas puente en nuestro estudio son comparables a los resultados del análisis de clases latentes de Cloitre y colaboradores53. En su estudio, la sensación de vacío, la disociación y la autoagresión no diferenciaban el TLP del TEPT-C, mientras que la presencia de los síntomas «alteración de la identidad», «esfuerzos por evitar el abandono», «inestabilidad relacional» e «impulsividad» aumentaba la probabilidad de pertenecer al grupo del TLP en lugar de al grupo del TEPT-C.

La «sensación crónica de vacío» se identificó como el síntoma más central de la red del TLP y, al mismo tiempo, constituyó un síntoma puente entre el TLP y el TEPT, lo que refuerza su importancia tanto dentro de un mismo diagnóstico como entre diagnósticos. Sin embargo, aunque la disociación se identificó como un síntoma puente clave, mostró una influencia esperada solo moderada dentro de la red del TLP. Este hallazgo concuerda con publicaciones previas que describen correlaciones entre las experiencias traumáticas y la gravedad de la disociación.54-56 Por el contrario, los síntomas centrales identificados en la red del TEPT desempeñaron un papel marginal como puentes entre el TLP y el TEPT, ya que los síntomas de intrusión mostraron una influencia esperada de puente menor que los síntomas relacionados con el afecto.

Por último, el puente entre los síntomas del TLP y del TEPT podría explicarse por las consecuencias del acontecimiento traumático, especialmente los síntomas emocionales, más que por el acontecimiento en sí. La fuerte conexión entre la sensación crónica de vacío en el TLP y la restricción de la gama afectiva en el TEPT refleja esta observación. La importancia transdiagnóstica de estos síntomas emocionales también se ve respaldada por pruebas de neuroimagen y neurocognitivas, como la hiperactivación del sistema límbico57 y la mayor asignación de recursos cognitivos a la información emocional en pacientes con TLP o TEPT en comparación con personas sanas.58

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, la naturaleza binaria de los datos probablemente redujo la precisión de los hallazgos. En segundo lugar, los datos son transversales, lo que impide una interpretación causal de las aristas de la red.16 En tercer lugar, es posible que nuestros resultados no sean generalizables a otros países o a subgrupos clínicos de pacientes con TLP o TEPT.59,60 Se necesitan futuros estudios longitudinales para replicar nuestros resultados y ampliar sus posibles aplicaciones clínicas, especialmente en lo que respecta a su generalización a muestras clínicas; en este estudio fue posible diferenciar específicamente entre el TEPT simple y el complejo, ya que el constructo diagnóstico está ausente en el DSM-IV. El TEPT-C resulta especialmente importante si se tiene en cuenta que uno de los síntomas fundamentales de desregulación emocional, el embotamiento emocional, es comparable al síntoma nuclear de vacío emocional del TLP. Los síntomas puente identificados en este estudio parecen estar relacionados con los síntomas de desapego relacional del TEPT-C, lo que sugiere que debería investigarse el TEPT-C como un posible puente entre el TLP y el TEPT. Además, nuestro estudio tampoco incluye los síntomas cognitivos y del estado de ánimo añadidos a los criterios diagnósticos del TEPT del DSM-V. En quinto lugar, aunque los síntomas puente identificados en el estudio se mantuvieron válidos en el análisis de sensibilidad,27 se recomienda encarecidamente la imputación de los cuestionarios con estructura de saltos al realizar un análisis de redes.

En este estudio destacamos la importancia y la centralidad de la sensación crónica de vacío entre los síntomas del TLP, tanto dentro de la red del TLP como en su papel de síntoma puente con el TEPT. Los recuerdos intrusivos de acontecimientos traumáticos y, en un sentido más amplio, los síntomas del criterio de «intrusión» figuraron entre los síntomas más centrales del TEPT, pero desempeñaron un papel marginal como puentes entre el TLP y el TEPT. Los sentimientos de desapego o extrañamiento están fuertemente conectados con las autolesiones y los gestos suicidas, lo que pone de manifiesto la importancia de un manejo específico de estos síntomas puente en pacientes con TLP y TEPT comórbidos. Los síntomas disociativos también desempeñaron un papel como puentes entre los 2 trastornos. Intervenir sobre estos síntomas específicos podría ser útil para reducir la carga y el sufrimiento asociados a estos trastornos.