🧠 Neuro EMDR: Aplicación de la terapia EMDR con pacientes con capacidades cognitivas deterioradas (Neuro EMDR: Applying EMDR therapy with clients who have impaired cognitive abilities)

Autores:

Dr. Jonathan Hutchins, EMDR Supervision, Reino Unido, www.emdrsupervision.uk 

Simon Proudlock, EMDR Consultancy, Reino Unido. www.emdrconsultancy.com

Traducción: Psicóloga especialista Elena Gizem Pozam

Se ha demostrado que la terapia EMDR es muy eficaz y eficiente en términos de tiempo para abordar recuerdos traumáticos tanto en adultos como en niños. Sin embargo, existen interrogantes sobre cómo puede resultar eficaz la EMDR en adultos que han sufrido daño cerebral o presentan otras dificultades cognitivas. Este artículo resume algunas investigaciones actuales en este ámbito y propone adaptaciones (ajustes) del protocolo estándar para optimizar el uso de la terapia EMDR en esta población.

 

Introducción

Entre 2019 y 2020, en el Reino Unido se registraron 356.669 ingresos hospitalarios por daño cerebral adquirido (DCA), término que hace referencia a cualquier daño cerebral producido después del nacimiento, incluidos el traumatismo craneoencefálico (TCE), el ictus o los tumores cerebrales. Esto supone un aumento del 12 % desde 2005-2006 (Headway, 2023). En 2019, en los hospitales del Reino Unido se produjeron aproximadamente 977 ingresos diarios por TCE, es decir, un ingreso cada 90 segundos.

Los criterios diagnósticos del TCE en el DSM-5 requieren: "Un impacto en la cabeza u otros mecanismos de movimiento rápido o desplazamiento del cerebro dentro del cráneo, junto con uno o más de los siguientes: pérdida de conciencia, amnesia postraumática, desorientación y confusión, signos neurológicos que indiquen lesión mediante neuroimagen o empeoramiento de un trastorno convulsivo preexistente" (American Psychiatric Association, 2013). Los criterios diagnósticos también contemplan los grados de gravedad del TCE, resumidos en la tabla siguiente.

 

Causas del TCE y datos de prevalencia

Los criterios diagnósticos del TCE leve han sido revisados y actualizados recientemente por el Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación, ampliándose para incluir una serie de fuerzas externas que causan TCE. Entre ellas se encuentran un golpe en la cabeza con un objeto (que puede incluir violencia de pareja), el impacto de la cabeza contra un objeto o una superficie dura, los movimientos de aceleración/desaceleración del cerebro, como ocurre en los accidentes de tráfico (RCT), y las fuerzas generadas por una explosión o detonación (Silverberg & Iverson, 2023). Si consideramos estas causas, es posible que en nuestra práctica clínica habitual atendamos a muchas más personas con TCE de las que identificamos.

• Se ha sugerido que las tasas de prevalencia del daño cerebral en la población general oscilan entre el 8 % y el 12 % (Frost et al., 2013; Silver et al., 2001).


• Williams y colaboradores (2010) observaron que casi el 60 % de los reclusos varones adultos había sufrido un traumatismo craneal y que aproximadamente el 15 % había sufrido un TCE de moderado a grave.


• McMillan y colaboradores (2021) observaron que el 78 % de las reclusas de cuatro centros penitenciarios había sufrido un traumatismo craneal significativo y que el 40 % de estas mujeres presentaba una discapacidad asociada. El 84 % de estas mujeres que habían sufrido un traumatismo craneal significativo había presentado lesiones repetidas, y el 89 % de estas lesiones repetidas se debía a violencia doméstica.


• Kent y Williams (2021), en su investigación con jóvenes infractores varones de entre 16 y 18 años, observaron que el 74 % refería haber sufrido un TCE de cualquier gravedad a lo largo de su vida y que el 46 % había sufrido un traumatismo craneal con pérdida de conciencia.


• Además, los adolescentes de centros de internamiento de menores infractores que han sufrido un TCE tienen una mayor probabilidad de presentar problemas de salud mental, incluidas las autolesiones y el suicidio (Chitsabesan et al., 2015).

 

Relación entre el TCE y el trastorno de estrés postraumático (TEPT)

Bryant (2011) planteó que las personas que sufren un TCE también pueden desarrollar TEPT. Quershi y colaboradores (2019) realizaron un estudio transversal con 171 personas que acudieron a una clínica de TCE durante un periodo de 18 meses. Se pidió a los participantes que cumplimentaran la Lista de Verificación del TEPT, versión civil (PCL-C), además de otras pruebas psicométricas. Los resultados del estudio mostraron que el TEPT era un 21 % más frecuente en esta población y que existía una relación clara entre el TCE y el TEPT en la población civil del Reino Unido (Quershi et al., 2019).

A partir de esta investigación, puede sostenerse que el TCE leve es un problema más frecuente entre los pacientes que acuden habitualmente a los profesionales para recibir terapia EMDR. Por ejemplo, es habitual que atendamos a pacientes que han vivido experiencias traumáticas importantes debidas a la violencia doméstica, que pueden incluir lesiones por golpes en la cabeza y el cerebro. Por ello, resulta pertinente considerar cómo podemos adaptar la EMDR para responder a las necesidades de las personas que han sufrido un TCE.

 

🧠 Evidencia disponible sobre la aplicación de EMDR en pacientes que han sufrido un TCE

Existen numerosos artículos y estudios de caso que destacan que la EMDR puede ser eficaz en personas que han sufrido un TCE leve y presentan TEPT.

 

📝 Estudios de caso y presentaciones destacados

• En una ponencia de congreso se presentó un estudio de caso único sobre la adaptación de la EMDR a un paciente que había sufrido un TCE y presentaba afasia (dificultad para hablar) (Gene-Cos, 2010). La persona que realizó la presentación destacó que cada persona con TCE es única y que, por tanto, las adaptaciones deben individualizarse.


• En otra serie de casos se utilizó EMDR con tres pacientes para abordar los aspectos emocionales y conductuales del TCE leve (Jayatunge, 2013).


• En el estudio de caso de un joven de 17 años que sufrió lesiones faciales importantes y daño cerebral a consecuencia de una explosión, se utilizó EMDR como parte de su rehabilitación para abordar el TEPT resultante (Fritzche, Hyckel, & Ziegenthaler, 2013). La EMDR fue eficaz para reducir los síntomas de TEPT y contribuyó de manera significativa a su rehabilitación. Los autores sostienen que la EMDR aplicada poco después del TCE puede tener efectos positivos importantes.


• Una ponencia de Gibson (2015) en un congreso destacó cómo puede adaptarse la EMDR a un paciente con TCE y la importancia de ofrecer EMDR a este grupo de pacientes debido a la relación entre el TCE y el TEPT (Gibson, 2015).

 

📊 Estudios de seguimiento a largo plazo

• Un estudio de caso examinó la eficacia de la EMDR para abordar los síntomas posconmocionales persistentes (PCS), la depresión, la ansiedad y el TEPT (Moore, 2021). Un hombre de 57 años que había sufrido un TCE leve a consecuencia de un accidente de tráfico grave (RTC) y había desarrollado PCS recibió nueve sesiones de EMDR de 90 minutos durante un periodo de cinco meses.
  
  
  
  • El paciente fue evaluado antes, a mitad y al final del tratamiento, así como en las revisiones a los 18 meses y a los 5 años.
  
  
  • Entre las medidas utilizadas se encontraban el PHQ-9, el GAD-7, la Escala de Impacto del Evento-Revisada (IES-R) y el Cuestionario de Síntomas Posconmocionales de Rivermead. Además, se utilizaron la Escala de Fobias y la Escala de Adaptación Laboral y Social (WSAS).
  
  
  • Moore (2021) también utilizó las puntuaciones SUD y VoC relativas al recuerdo traumático específico que trató con EMDR.
  
  
  • Los resultados mostraron una reducción significativa de todos los síntomas de TEPT, depresión, ansiedad y PCS después de la EMDR, que se mantuvo tanto en el seguimiento a los 18 meses como a los 5 años (Moore, 2021).
  
  
  
  


• Un estudio de caso más reciente destacó cómo una EMDR más intensiva trató con éxito el TEPT en un paciente que había sufrido un TCE (Yasar et al., 2022). Los investigadores completaron un seguimiento de 16 meses y los síntomas de TEPT se mantuvieron en un nivel significativamente bajo.


• Otro estudio de caso único realizado por Moore (2023) utilizó EMDR para abordar el malestar postraumático relacionado con la amnesia postraumática (APT) tras un TCE grave.
  
  
  
  • Los resultados del estudio de caso, que empleó medidas de resultado como la Escala de Impacto del Evento, SUD y VoC antes y después de ocho sesiones de EMDR y en el seguimiento a los 4 años, mostraron un éxito significativo en la reducción de los síntomas de TEPT a un nivel subclínico, manteniéndose niveles bajos de SUD y altos de VoC en el seguimiento a los 4 años.
  
  
  
  

 

🧠 Perspectiva de Neuro EMDR

Un aspecto central de la EMDR es el modelo de Procesamiento Adaptativo de la Información (PAI). Este modelo se define como la capacidad del cerebro para procesar la información de forma adaptativa, de modo que las personas puedan adaptarse a su entorno y a sus experiencias, sobrevivir, recuperarse e integrarse (Shapiro, 2018).

Cuando adoptamos una perspectiva neuropsicológica para comprender el TCE, al formular las dificultades del paciente solemos centrarnos en tres aspectos:

1. El diagnóstico de la localización del daño cerebral de la persona basado en una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM).


2. Las observaciones directas de familiares o de miembros del equipo multidisciplinar.


3. Los resultados de las evaluaciones cognitivas (Wilson & Betteridge, 2019).

Esta información se valora posteriormente dentro de una formulación neuropsicológica, resumida a continuación en la Figura 1.

 

🧠 Modelo de formulación neuropsicológica y papel de la EMDR

El modelo de formulación que se muestra en la Figura 1 es una herramienta fundamental que utilizan los neuropsicólogos al trabajar con un paciente que ha sufrido un TCE. El modelo se centra en el impacto del TCE sobre la cognición de la persona (como los efectos sobre la memoria o la atención), la afectividad (como la posible depresión o ansiedad tras el TCE) y el estado físico (Wilson et al., 2009).

Además, el modelo destaca la importancia de:

• El estilo de afrontamiento previo de la persona o su posible reserva cognitiva (es decir, su nivel de funcionamiento cognitivo anterior al TCE) (Wilson et al., 2009).


• La importancia del apoyo familiar y social para la afectividad.


• El grado de conciencia de la persona sobre sus dificultades, su experiencia de pérdida y las consecuencias funcionales del TCE (Wilson et al., 2009).


• A partir de este modelo de formulación, puede sostenerse que la EMDR puede desempeñar un papel importante al abordar muchos de estos factores, como la experiencia de pérdida de la persona y la posible depresión o ansiedad, así como al proporcionar apoyo a la familia, que puede quedar traumatizada por el impacto del TCE en su ser querido.

 

Principales dominios cognitivos

Teniendo en cuenta estos factores y basándonos en la experiencia de los autores en neuropsicología y en el trabajo con pacientes que han sufrido daño cerebral, pueden considerarse los siguientes dominios cognitivos principales:

El autor ha utilizado la figura anterior, elaborada a partir de una amplia variedad de modelos y conceptos cognitivos de la terapia de rehabilitación cognitiva (Schneider & Shiffrin, 1977; Warren, 1993; Baddeley & Hitch, 1974; Diamant & Hakkart, 1989; Brannagan & Malia, 2005), para ayudar a considerar el funcionamiento cognitivo de cada persona y los aspectos específicos de los distintos dominios cognitivos. Estos incluyen la atención, el procesamiento visual, el procesamiento de la información, las funciones ejecutivas y la memoria. Aunque se presentan como aspectos separados, en realidad todas estas funciones cognitivas suelen operar simultáneamente cuando una persona está en terapia EMDR. A continuación se abordan estos dominios cognitivos y se proponen estrategias de rehabilitación cognitiva para personas con dificultades en cada uno de ellos, relacionándolas con la forma en que puede aplicarse la EMDR.

 

🧠 Perspectiva del modelo de Procesamiento Adaptativo de la Información (PAI)

La EMDR se basa en la capacidad de una persona para mantener un recuerdo traumático en la mente mientras se concentra en la estimulación bilateral, como los movimientos oculares, los dispositivos de estimulación táctil o la estimulación auditiva (Shapiro, 2018). Por tanto, debemos tener en cuenta su capacidad de atención selectiva, sostenida y dividida durante periodos de hasta 30-40 segundos, dependiendo del material que surja durante el procesamiento.

Además, debemos considerar la capacidad, el control y la velocidad de procesamiento de la información de la persona. Desde una perspectiva neuropsicológica, evaluamos esto mediante observación directa; por ejemplo, observamos si alguien puede mantener la atención en las preguntas que se le hacen y centrarse en el tema durante una sesión de evaluación. También podemos tener en cuenta los resultados de las evaluaciones neuropsicológicas, ya que la atención y el procesamiento de la información constituyen la base de la memoria de la persona.

 

🛠️ Uso de estrategias de rehabilitación cognitiva en el protocolo estándar de EMDR de 8 fases

Existen algunas estrategias generales de rehabilitación cognitiva que recomendaríamos a los pacientes que han sufrido un TCE y a los familiares implicados o al personal que trabaja con ellos. A partir de la experiencia de los autores en el uso de EMDR con este grupo de pacientes, describimos estas estrategias y mostramos cómo pueden ayudar en nuestro trabajo.

 

📋 1. Recogida de la historia clínica

• Reduzca los estímulos distractores del entorno del paciente y hable más despacio. Utilice más claves verbales (indicaciones verbales) para reorientar al paciente hacia la tarea, repitiendo amablemente la misma pregunta si es necesario.


• Anote junto con el paciente las distintas dianas que refiere en su historia traumática. Es más probable que pueda identificar con precisión los recuerdos anteriores al suceso que causó el traumatismo craneoencefálico (TCE), y es posible que el paciente no recuerde el accidente/suceso en sí. Sin embargo, considere preguntarle cuándo despertó por primera vez o cuándo percibió por primera vez las consecuencias del TCE o de las lesiones.


• Considere ajustar el ritmo (tempo) de las sesiones  en función del grado de fatiga o dolor que experimente el paciente.


• Si el paciente presenta problemas importantes de memoria para codificar información nueva, vuelva a presentarse en cada sesión y destaque que han hablado sobre la EMDR y que existen recuerdos traumáticos pasados que ambos han anotado, aunque puede que él no lo recuerde. Después, vuelva a preguntarle si le parece bien continuar


• Como estrategia adicional, con el permiso del paciente, puede preparar una grabación de vídeo o audio que explique la EMDR y la fecha de la próxima sesión. De este modo, sus familiares o el personal que lo cuida pueden indicarle que revise la grabación antes de la siguiente sesión.

 

🧘 2. Estabilización

• Con el consentimiento del paciente, registre estrategias como el anclaje al presente (grounding), el uso de un contenedor imaginario para los recuerdos traumáticos y el lugar seguro, ya sea por escrito o mediante otras estrategias de apoyo a la memoria, como una nota de voz en su teléfono móvil.


• Con el permiso del paciente, configure recordatorios en su teléfono móvil en momentos adecuados para que practique estas nuevas habilidades.


• Cuando planifique iniciar la EMDR, coloque las habilidades por escrito delante del paciente, de modo que pueda acceder a ellas y seguirlas fácilmente en lugar de depender de su memoria.


• En lugar de pedir al paciente que visualice un lugar seguro, considere utilizar más claves externas, como imágenes, música u olores/materiales táctiles, ya que esto puede resultar menos exigente desde el punto de vista cognitivo.

 

🔍 3. Evaluación

• Al formular las preguntas del protocolo estándar en la fase de evaluación, respete la brevedad del protocolo y considere repetir el resumen del recuerdo diana en lugar de utilizar las palabras suceso o imagen. Por ejemplo: "Cuando evoca aquel suceso en el que despertó por primera vez después del accidente y se dio cuenta de que no podía caminar, ¿qué palabras describen mejor la creencia negativa que tiene ahora sobre sí mismo?". Explicitar la imagen diana cada vez ayuda a mantener la atención sostenida y favorece también el aprendizaje sin errores; es decir, proporcionar la información correcta desde el primer momento para que el paciente pueda codificarla mejor en la memoria (Betteridge, Wilson, 2019).


• Si el paciente se distrae con facilidad, prepárese para repetir varias veces las preguntas de la fase de evaluación.


• Al elicitar las cogniciones negativa y positiva del paciente, utilice inicialmente las preguntas y el enfoque del protocolo estándar. Sin embargo, si esto resulta demasiado abstracto o difícil para él, tenga en cuenta el contexto del recuerdo traumático y ofrezca cogniciones de distintos dominios. Por ejemplo: "Cuando evoca aquel suceso en el que despertó después del accidente y se dio cuenta de que no podía caminar, ¿cuál es la creencia negativa que tiene ahora sobre sí mismo? ¿'Soy impotente'? ¿'Soy débil'? ¿O 'No estoy a salvo'?"


• Si el paciente no puede generar sus propias cogniciones (pensamientos), dependiendo del tipo y la naturaleza del daño cerebral, considere utilizar ayudas cognitivas escritas entre las que pueda elegir, ya que esta tarea puede resultar demasiado difícil para sus funciones ejecutivas.


• Si, incluso después de aplicar las estrategias anteriores, el paciente sigue teniendo dificultades para identificar cogniciones (pensamientos) negativas y/o positivas adecuadas, considere proponer "Soy impotente" como cognición negativa y "Ahora estoy mejor" como cognición positiva, ya que estas cogniciones pueden ajustarse a la mayoría de las experiencias traumáticas que afrontan los pacientes.

 

🔁 4. Reprocesamiento

• Los movimientos oculares pueden resultar difíciles para los pacientes con TCE que presentan dificultades visuoespaciales y negligencia unilateral (neglect) o alteraciones de los movimientos oculares. Por ello, recomendamos utilizar tapping/dispositivos de estimulación táctil si los pacientes conservan la sensibilidad en ambas manos. Si no tienen sensibilidad, recomendamos utilizar estimulación bilateral auditiva.


• Considere realizar tandas más cortas de estimulación bilateral en función del nivel de fatiga del paciente.


• Si el paciente se distrae con facilidad, considere volver a la imagen diana y ser más explícito  sobre la imagen/el suceso para ayudarle a retomar el recuerdo en el que se están centrando.


• Es posible que el recuerdo se reprocese rápidamente, de forma similar a como funciona el reprocesamiento del trauma en los niños.

 

✨ 5. Instalación de la cognición positiva 

• El protocolo estándar incluye la reevaluación de la cognición positiva original que el paciente indicó en la fase de evaluación. Esto resulta útil como recordatorio y para centrar su atención en el procesamiento.


• Al igual que en la fase de evaluación, el paciente puede necesitar indicaciones adicionales (orientación) para identificar una cognición positiva adecuada que considere completamente verdadera. Esto puede requerir que el terapeuta proponga distintas cogniciones de diferentes dominios basándose en el material procesado durante la fase de reprocesamiento o, si esto resulta demasiado difícil para el paciente, que sugiera una cognición positiva como "Ahora estoy mejor" o "Ahora estoy más a salvo".

 

🫀 6. Exploración corporal - 7. Cierre 

• Algunos pacientes pueden presentar entumecimiento o un aumento de la sensibilidad corporal como consecuencia del daño cerebral. Por ello, recomendamos tener paciencia y trabajar con el estado que presenta el paciente. Recuerde que algunas sensaciones que surgen durante la exploración corporal pueden no estar relacionadas con el recuerdo traumático original (como el dolor).


• Al cerrar una sesión, considere utilizar ayudas adicionales para la memoria, como las imágenes, la música o los olores que utilizó para el lugar seguro durante la fase de estabilización.

 

🔄 8. Reevaluación (Re-evaluation)

• Dependiendo del paciente, es posible que no recuerde la sesión anterior de EMDR. Por ello, puede necesitar indicaciones más explícitas sobre el recuerdo traumático trabajado. Por ejemplo, se le puede decir: "Puede que no lo recuerde, pero en nuestra última sesión trabajamos con EMDR sobre un recuerdo traumático difícil: el momento en el que se dio cuenta por primera vez de que no podía caminar. Si se centra ahora en ese recuerdo, ¿qué siente/percibe?"

 

📝 Resumen y conclusiones

Este artículo se ha centrado en la base de evidencia, las teorías neuropsicológicas y las estrategias prácticas de rehabilitación cognitiva relativas a la aplicación de EMDR en pacientes que han sufrido un TCE (traumatismo craneoencefálico).

Según la experiencia de los autores, la EMDR ha sido muy útil para abordar el componente de TEPT asociado al TCE y ha favorecido la participación del paciente en la neurorrehabilitación. Aunque el artículo se centra en el TCE, consideramos que las estrategias presentadas también pueden ser útiles en una variedad más amplia de situaciones, como en personas con dificultades de aprendizaje, pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y pacientes con trastornos neurológicos funcionales. Se necesitan investigaciones a mayor escala para evaluar su aplicabilidad al grupo de pacientes con TCE.