Çeviri: The Effect Of EMDR Vs. EMDR 2.0 on Emotionality and Vividness of Aversive Memories in a Non-Clinical Sample

EMDR Terapisi başta TSSB olmak üzere pek çok psikiyatrik bozukluk için etkili ve güvenli bir yöntemdir. Gelecek Ocak ayında düzenleyeceğimiz ve Ad de Jongh ve Suzy Matthijssen’nin  konuşmacı olarak katılacağı etkinlik öncesinde kendilerinin yazdığı makalenin çevirisini sizlerle paylaşmak isteriz. Psikolog Derin Kubilay’ın çevirip özetlediği makaleyi aşağıda okuyabilirsiniz.

Giriş

TSSB etkisini ölçmek bir yana, altta yatan mekanizmayı anlayarak bir tedavi yöntemini geliştirmek çok başkadır. Deneysel çalışma törapatik prosedürleri çalışma şansı tanır. Böylece yalnızca bir terapinin etkinliğini değil aynı zamanda bu etkinliği nasıl geliştirebileceği de anlaşılır. Örneğin, TSSB için seçilen yöntemlerin başında EMDR gelmektedir. Bu prosedür hem etkili hem de verimli olduğunu kanıtlamıştır.

Ancak tüm danışanlar aynı şekilde tedaviye yanıt vermez. EMDR terapisinin başka bir versiyonu özellikle yanıt vermeyen danışanlara uyarlanmıştır. EMDR terapisinin etkinliği için geliştirmeler deneysel çalışmalarla araştırılmış ve çalışma belleği teorisine (ÇBT) odaklanarak arkasında yatan mekanizmalar üzerine çalışılmıştır. Bu teoriye göre EMDR terapisinin etkileri aversif bir anıyı hatırlama konusundaki limitli çalışma belleği kapasitesine yorulmalıdır. İkili görevlendirmenin sonucu olarak bu aversif anı daha az duygusal ve canlı hale gelmektedir. Anıların yeniden pekiştirilmesi ise uzun bellekteki gibi gerçekleşir.

ÇBT teorisi ve aversif anıların ayrıştırılmasına dair çalışmalara göre EMDR terapisinin daha etkin hale gelmesi mümkündür. Klinik açıdan, şimdiden pek çok potansiyel unsur danışan örnekleminde kullanılmış ve spor, psiko-eğitim ve uzun süreli maruz kalma gibi yöntemlerle birleştirilmiş yoğun bir tedavi ortamında daha geniş yararlar sağlamıştır. Çalışma belleği yükünün önemini göz önüne alarak, ikili çalışma belleği bölmesinin ikili bölmeye göre duygusallık ve canlılık özelliklerini azaltmakta daha etkili olduğu gözlenmiştir. Buna ek olarak ikili bölme sırasında bir anıyı hafızada tutmak da çok önemlidir. İki görevin rekabeti temeldir; katılımcılar iki görevle de (bir anıyı hatırlamak ve diğer çalışma belleği görevleri) eşzamanlı uğraşmaktadır. Ayrıca, kısa süreli maruz bırakma negatif bir anıyı temsil eden ekran görüntüsüne yapıldığında ve eşzamanlı ikili görev sergilendiğinde bir anının duygusallık oranı daha büyük ölçüde azalmaktadır. Bunun sonucunda EMDR terapisi için bölme ve yeniden işlemleme sırasında çalışma belleği yükünün artması ve travmatik anının aktive edilmesi önerilmiştir.

EMDR terapisinin etkisini artırmak için pek çok öneri yapılmıştır. Psikoterapi araya giren anıların duygusallığını azaltarak görünür olmasını da engellemeyi hedefler. Araya giren anılar farklı duyular yardımıyla ortaya çıkar; mesela işitsel anılar en kolay şekillendirilebilen anılardır. Ayrıca, hem gerçekleştirilen ikili görev hem de belleğin (baskın) duyusal modalitesi aynı modalitede olduğunda çalışma belleği üzerinde daha büyük bir etki bulunduğuna dair bazı kanıtlar vardır.

EMDR terapisinin etkinliğini arttıran mekanizmalar düşünüldüğünde yalnızca çalışma belleği akla gelmemelidir. Beklenmedik (sürpriz) etkileri de hesaba katılmalıdır. Sürpriz faktörü karmaşık anıları istikrarını bozarak esnetebilir. Bu bağlamda Görsel Şema Yer Değiştirme Terapisi (VSDT), aversif anıların canlılık ve duygusallık özelliklerini azaltma yetisine sahip olan sürpriz faktörünü kullanan yeni ve umut vaat eden bir terapi metodudur.

Travma odaklı terapileri geliştirme kapasitesine sahip bir diğer potansiyel olarak ilginç bir mekanizma ve etkin törapatik bir parça ise uyarılmadır. Uyarılma ile yeniden sağlamlaştırma sırasında anıların güncellenmesi geliştirilebilir. Paralel olarak, plasebo kontrollü çalışmalar göz hareketlerinin etkisini azaltan beta engelleyicileri yöneterek uyarılmanın azaltıldığını göstermiştir. Bu sayede duygusal anıların canlılığı da azalmaktadır. Uyarılmayı artırarak EMDR terapisi gibi travma odaklı terapilerin etkinliği artırılabilir.

Shapiro’nun standart EMDR protokolüne ve çalışma belleği üzerine yapılan araştırmalarla klinik gözlemlere dayanarak, bahsi geçen faktörlerin standart EMDR terapisine entegrasyonu bu terapiyi etkinleştirerek daha verimli hale getirecektir. Bu yüzden bu çalışmanın amacı standart EMDR protokolünü uyarlanmış EMDR terapisi ile karşılaştırarak etkinliğini ölçmektir. Bu noktada klinik olmayan bir örneklem üzerinde uyarlanmış protokol “EMDR 2.0” olarak anılacaktır. Bu yöntem ise randomize kontrollü bir çalışma içerisinde yeni bir tedavi yöntemini araştıran standart bir uygulamadır. Hipotez ise EMDR 2.0’ın standart EMDR’den daha etkin olması ve anıların duygusallık ile canlılık oranında daha büyük bir düşüş göstereceğidir.

EMDR terapisinin ana özelliği terapistin ikili çalışma belleği bölmesi yaparak yaklaşık 30 saniye süren setler uygulaması ve eşzamanlı olarak danışanın travmatik bir anıyı bilince getirmesidir. EMDR’e oranla EMDR 2.0’de çalışma belleğinin daha fazla vergilendirilmesi daha kısa bir seans süresi ve daha az set sayısı ile daha etkili bir terapi ile sonuçlanmasına yol açacaktır. Bu yüzden ikinci hipotez ise EMDR 2.0’ın standart EMDR’e göre daha kısa bir zaman ve daha az sayıda set gerektireceği yönündedir.

Yöntem

Yaş ortalaması 35 olan ve büyük çoğunluğu kadınlardan oluşan 62 katılımcı bu çalışmada yer almıştır. Bir imge veya negatif anıyı hatırlarken yaşanan sıkıntının yoğunluğunu ölçmek için SUD ölçeği kullanılmıştır. Anının canlılığını ölçmek içinse 11 puanlık bir Likert ölçeği kullanılmıştır. Bu çalışmada danışanlar eşzamanlı olarak terapistin elini takip etmek gibi başka bir iş yaparken travmatik anıya odaklanmaktadır. Çalışma belleği bölmesinin olduğu 30 saniyelik her sette danışanlar akıllarına gelen çağrışımları bildirdi. Bu setler danışanlar iki eşzaman arasında benzer bir bağ bulana dek devam etti. Bir duyarsızlaştırma turunun bitmesi ve sonrasında terapistin tedavi sürecini değerlendireceği ana dönmesi ile bu rahatsızlık seviyeleri değerlendirdi. Ondan sonra da yeni bir tura geçildi. Duyarsızlaştırma turları maksimum 20 dk. Olan seans zamanına ulaşana veya SUD skoru sıfıra düşene dek tekrarlandı. Değerlendirme sırasında ve pozitif bir kapanış öncesi SUD ve seçilen anının canlılığı puanlandı.

EMDR 2.0

EMDR 2.0 da sekiz fazlı protokole dayanır ancak danışanı belli bir anıyı kendi çalışma belleği içerisinde açıkça yerleştirmesi içinde motive eden yazı bölümleri ile takviye edilir. Bu sırada da spesifik olarak çalışma belleği bölme teknikleri ile anının rahatsız edici kısımlarını aktive eder. Bu kısımlar duyarsızlaştırma kısmında gerçekleşir. Spesifik olarak, EMDR 2.0 üç ana bileşeni de içermektedir: Öncelikle danışanı travmatik anısını detaylı bir şekilde çalışma belleğine yerleştirmesi konusunda motive eder ve bilgilendirir. Böylece danışan tedaviye bağlanır ve terapinin mantığını kavrar. İkinci olarak, anıyı etkinleştirmesi ve bellek ağının ve bedenin uyarılması için kişiye yardım edilir. Anının yalnızca görsel değil tüm duyusal kısımlarına odaklanarak anının etkinleştirilmesi adına terapist destek olur. Son olarak yeni anı bölme görevlerinin çeşitliliğini kullanarak anıyı yeniden işlemek adına farklı duyusal modüller kullanılır. Terapistler bunu danışan için uygun olacak şekilde genişletir ve uyarlar. Duyarsızlaştırma açısından dört açı da hesaba katılır.

Çalışma belleği bölmesini maksimize etmek

Farklı görevleri birleştirerek çalışma belleği bölmesi maksimize edilebilir. Danışan hafifçe vurarak ve çok hızlı göz hareketleri ile başlar. Bu setler altı farklı görevin bir veya pek çok hızlı göz hareketi ile birleştirilir: 1. Yatay yerine çember gibi başka şekillerde göz hareketlerini yapmak 2. Görevleri saymak veya hecelemek 3. Tik-tak gibi dil sürçmesi yaratabilecek kelime öbeklerini tekrarlamak 4. V-adımı yapmak: Ayağa kalkmak ve çapraz adımlar atmak 5. Hafifçe vurma görevleri 6. Dikkat dağıtıcı koku ve tatlar tanıtmak.

Sürpriz etkisini eklemek

Danışanı bağlantısız yorumlar yaparak şaşırtmak, alakasız konularda sorular sormak (Hava hakkında ne düşünüyorsun? gibi) veya beklenmedik hareketler sergilemek.

Uyarılma yapmak

Terapisi beklenmedik bir anda el çırparak veya yüksek sesle kelime söyleyerek ya da aniden değişik sesler çıkararak veya ani hareketler yaparak uyarılmayı sağlar.

Modüle özgü bölme

Terapist çalışma belleği bölmesini hedef anıya uygular. Örneğin, hedef anı güçlü bir işitsel bileşene sahipse işitsel bir bölme yöntemi başka bir yöntemle kullanılır. (Yüksek sesle nefes alıp verme bileşenine sahip bir anı için sayma ve heceleme gibi). Maksimize edilen çalışma belleği bölmesi altında sınıflandırılan görsel, işitsel ve kinetik görevler dışında, modül spesifik bölme için farklı nesneler de laboratuvarda mevcuttur.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Desen

Çalışmada dörde (Zaman: öncesi, sonrası, takip 1, takip 2) iki (Koşul: EMDR ve EMDR 2.0) karma tasarımı kullanıldı. Katılımcılar, dahil edilme sırasına göre koşullardan birine rastgele atandı. Denekler içinde değişken süre, deneyin başlangıcında (öncesi), tamamlandıktan sonra (sonrası), bir haftalık takipte (takip 1) ve dört haftalık takipte (takip 2) SUD ve canlılık değerlendirmelerinden oluşuyordu. Denekler arası değişken EMDR veya EMDR 2.0 ile koşul olarak belirlendi. Verimlilik için, bağımlı değişkenler ise toplam oturum süresi ve gerçekleştirilen set sayısı ölçümleriydi. Setler hem toplamda hem de set başına ortalama olarak ölçüldü.

Veri Analizi

Tüm veriler JASP adlı istatistik programındaki Bayesian yöntemi ile ölçüldü. BF>1 ise model desteklenir; BF<1 ise model desteklenmez. Tüm grup farkları ANOVA ile ölçüldü.

Sonuçlar

62 danışanın verisi analize girdi. Temel düzeyde danışanların seçtikleri hedef anının duygusallık oranı ortalama olarak SUD ölçeğinde 8 iken canlılığının ortalaması 7.99 olarak bulundu. İki koşulda da tedavi maksimum 20 dakika sürdü.

Duygusallık

Sonuçlara göre (EMDR, EMDR 2.0) koşullu tekrar eden ANOVA’yı denekler arası değişken olarak düşünürsek ve SUD ölçeğini de denekler içi değişken (Zaman: pretest, posttest, follow up 1, follow up 2) olarak ele alırsak, bu modeli desteklemek adına sadece zamanın bir ana etki (main effect) gösterdiğini görmekteyiz.

Post hoc testleri pretest’ten posttest’e kadar olan SUD düşüş derecelendirmeleri için güçlü bir destek göstermektedir. SUD derecelendirmeleri post testinin ardından daha fazla düşmedi, yani post, takip 1 ve takip 2 derecelendirmeleri arasında karşılıklı düşüşler olmadan model için destek bulundu. Zaman ve Koşul için ana etkiye sahip model ikna edici bir şekilde desteklenmez. Etkileşim etkisi de dahil olmak üzere modele karşı güçlü kanıtlar vardır. SUD derecelendirmelerindeki düşüşleri pretest’ten posttest’e, takip 1 ve takip 2’ye kıyasla planlanan post hoc sonuçları, koşullar arasındaki farkların eksikliğine destek gösterir.

 

 

 

 

 

 

Canlılık

Tekrarlanan ölçüleri ANOVA gruplar arasında zaman içinde canlılık puanlarını karşılaştıran, zamanın sadece ana etkisi de dahil olmak üzere model için en fazla desteği göstermektedir. Canlılık derecelendirmelerinde pretest’ten posstest’e kadar güçlü bir şekilde desteklenen bir düşüş vardır. Analiz, etkileşim etkisi de dahil olmak üzere modele karşı kanıtlar gösterir. Koşullar ve belirli zaman noktaları arasındaki canlılık derecelendirmelerinde eşit düşüşler de dahil olmak üzere modeller için destek gösterdi.

 

 

 

 

 

 

Etkinlik

Gruplar arasında seans süresinde fark yok. EMDR 2.0 koşuluna katılanlar (M = 9.03; SD = 4.36) seans içinde standart EMDR koşulundaki katılımcılardan (M = 12.90); SD = 6.30) daha az set gerçekleştirdi.

Tartışma

Bu çalışmanın amacı, sağlıklı bir örnekte sıkıntılı otobiyografik anıların duygusallığını ve canlılığını etkilemede EMDR 2.0 terapi protokolünün etkinliğini ve verimliliğini standart EMDR protokolü ile karşılaştırmaktı. Bu çalışmanın sonuçları, EMDR 2.0’ın hem doğrudan müdahale-sonrası hem de bir ve dört hafta sonra follow up sırasında duygusallığı ve üzücü anıların canlılığını azaltmada geleneksel EMDR terapisinden daha etkili olacağı hipotezini desteklemedi. Her iki tedavi koşulunda da bireyler eşit etki gösterdi. EMDR 2.0’ın EMDR’den daha verimli olacağı hipotezi için sadece kısmi destek vardı. EMDR 2.0 koşulundaki katılımcılar, EMDR ile aynı duygusallığı ve canlılığı azaltma etkisini teşvik etmek için EMDR koşulundan daha az sete ihtiyaç duydular. Tersine, iki müdahale seans-süre-zaman bakımından farklılık görmedi.

Benzer etkiler elde etmek için EMDR 2.0’da daha az sete ihtiyaç duyulduysa, neden etkilerde seans süresindeki fark veya daha düşük duygusallık veya canlılık puanları gözlenmedi? EMDR 2.0’da kullanılan gelişmiş WM (Working Memory = Çalışma Belleği) yüklemesinin WM’nin aşırı yüklenmesine neden olabileceğini ve böylece bazı katılımcıların olumsuz belleği akılda tutmasını imkansız hale getirebileceğini iddia edebiliriz. Son araştırmalar, EMDR’deki WM bölmesinin bir doz-yanıt ilişkisi izlediğini defalarca göstermiştir, ancak katılımcıların da işlemesi için anıyı akılda tutmaları gerekir. Katılımcıların ikili görevleri yerine getirirken rahatsız edici belleği ne ölçüde akılda tutabildikleri izlenmedi. Çalışmayı tamamladıktan sonra EMDR 2.0 koşulundaki birkaç katılımcıdan gelen raporlar – sıkıntı uyandıran hafızayı düşünmek zorunda kalmamak için ikili görevlere girmekten mutlu olduklarını kabul etmek gibi – bu ihtimalin olasılığını da ekliyor. Öte yandan, WM kapasitesi kalmasaydı ve katılımcılar anıyı akılda tutamasaydı, EMDR 2.0’ın hiçbir etkisi gözlenmeyecekti. Gelecekteki araştırmalar, katılımcıların ikili görevleri gerçekleştirirken belleği akılda tutup tutmadıklarını izlemeli ve bunu yapamazlarsa ikili görev kapasitelerine göre ayarlanmalıdır.

Zaman ve etki farklılıklarının olmamasının bir başka oldukça mantıklı açıklaması ise müdahaledeki diğer unsurlar için kullanılan zamandır. EMDR 2.0 tedavisinde aktif duyarsızlaştırma, bir setin süresinin yaklaşık 30 saniye olduğu dikkate alınırsa, az ya da çok 4.5 dakika iken, geleneksel EMDR’de bu 6.5 dakikaydı. Bu, müdahale süresinin büyük kısmının tedavinin diğer unsurlarıyla dolu olduğunu göstermektedir. Hedefe geri dönmek ve ikili görevleri açıklamak buna örnektir. Daha da fazlası, katılımcılar EMDR 2.0’da hedefe daha hızlı geri döndüklerinden, hedefe dönüş prosedürünün de daha fazla zaman aldığı açıktır. Seans süresi ve etkisinde farklılık olmamasının bir başka açıklaması, kullanılan örnek ve bundan kaynaklanan anılardan kaynaklanabilir. TSSB’den mustarip danışanlarda, hafızayı işlemek için daha fazla zaman harcanıyor ve bu nedenle SUD sıfıra duyarsızlaştırılması daha fazla set gerektiriyor. Klinik olmayan katılımcıların örneklemi nedeniyle, olumsuz anıların kalıplarının daha kolay olması muhtemeldir. Ayrıca, anıların manipüle edilmesi kolay olduğu için, EMDR ve EMDR 2.0’ın etkilerinde daha az fark olabileceğini iddia edebiliriz, çünkü ek motivasyon, aktivasyon ve / veya duyarsızlaştırmaya daha az ihtiyaç olabilir. Veriler, tipik olarak TSSB’den mustarip hastalarda gözlenen sıkıntı verici anıların önlenmesinin aksine, bu çalışmaya katılmaya motive olan sağlıklı bir örneklem arasında toplanmıştır (Amerikan Psikiyatri Derneği, 2013). EMDR 2.0, bir belleği tam olarak etkinleştirmekten kaçındığı için EMDR’ye yanıt vermeyen bireylerde klinik uygulamada tanık olunan bir etki ve düzenli çalışma belleği bölme dozajları etki yaratmak için yetersiz göründüğü için  özel olarak geliştirilmiştir.

Oturum süresinde farklılık yaratmasa da EMDR 2.0’da duyarsızlaştırma ve canlılığın azaltılmasında aynı etkiye ulaşmak için daha az sete ihtiyaç duyulduğunun tespiti, izleme bağlantıların yararlılığı veya ilişkilendirmeler hakkında araştırma ihtiyacı sorusunu gündeme getirmektedir. İçsel ilişki sürecine izin vererek EMDR etkinliği üzerinde olumlu etkiler gözlenmiş olsa da, ilişkilendirmelerin ilave etkisi ampirik olarak ve bağlantıların veya bunların söze dökülmesinin EMDR tedavisinin etkili ve dolayısıyla önemli bir bileşeni olup olmadığı tartışılır.

Sonuç

Bu çalışmanın birkaç sınırlaması vardır. Birincisi, maksimum 20 dakikalık sabit bir zaman sınırının kullanılmasıdır. Bu, tüm anıların duygusallığını çözmeye devam edeceğimizde seans süresinde herhangi bir fark olup olmadığını tespit edemememize neden oldu. Toplam sürenin karşılaştırılması, seans sürelerinde daha düz bir karşılaştırmaya neden olurdu. Ayrıca, örnekte, 62 katılımcıdan 25’i, ortalama seans süresine yansıyan sıfır SUD puanına ulaştı, ancak aynı zamanda kalıplamanın daha kolay olduğu bazı anıların araçlara büyük bir parça derlendiğini, böylece belki de duyarsızlaştırma çabasındaki farklılığı yansıtmadığını gösterir. Ayrıca, seans sırasında duygusallık derecelerinin düşüş hızını belirlemek için herhangi bir süreç ölçüsü dahil değildi. Bu nedenle, duygusallık veya canlılık düşüşü eğiminde daha rafine bir görüşe sahip olmak zordur. Gelecekteki araştırmalarda, seans sırasında duygusallık puanlarındaki düşüşü daha iyi anlamak için daha uzun seanslar kullanılabilir ve süreç önlemleri dikkate alınabilir. Ayrıca, klinik olmayan numunenin kullanımı mekanizmaların tanımlanmasına ışık tutsa da, böyle bir örneklemin kullanımının sınırlandırılması bulguların genelleştirilebilirliğidir. EMDR 2.0’ın belirli bir danışan grubu için standart EMDR’e göre daha iyi çalışan bir alternatif olup olmadığını belirlemek için hasta gruplarında daha fazla araştırma yapılmalıdır.

Matthijssen, S., Brouwers, T., van Roozendaal, C., Vuister, T., & de Jongh, A. (2021). The effect of EMDR versus EMDR 2.0 on emotionality and vividness of aversive memories in a non-clinical sample. European journal of psychotraumatology12(1), 1956793. https://doi.org/10.1080/20008198.2021.1956793