# 近期发表的两项关于儿童与青少年的研究

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- Page title: 近期发表的两项关于儿童与青少年的研究 | Assoc. Prof. Dr. Alişan Burak Yaşar

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# 近期发表的两项关于儿童与青少年的研究

2021年9月18日综合文章与演讲

眼动脱敏与再加工（EMDR）疗法是治疗创伤后应激障碍（PTSD）等多种精神障碍的有效且安全的方法。由于精神科治疗研究存在伦理及其他限制，儿童研究通常晚于成人研究。因此，可以说，在EMDR研究领域，儿童相关文献也落后于成人文献。在儿童精神障碍的治疗中，EMDR的地位尚未在指南中得到充分明确。因此，针对儿童开展的EMDR研究显得尤为重要。鉴于这一重要性，我们希望通过心理学家Derin Kubilay的翻译，概述近期发表的两项关于EMDR与儿童的研究。

EMDR与儿童

## **1.****儿童EMDR团体治疗方案对减轻难民儿童PTSD症状的效果**

***引言***

自2011年叙利亚内战爆发以来，数百万叙利亚人越过土耳其边境，试图保护自己和家人免受战争影响。最终，190万叙利亚成年人和160万名17岁以下儿童依据《临时保护条例》在土耳其安置下来。尽管他们的基本需求在保护机制下得到满足，但许多难民因战争期间遭遇的创伤事件而患上了精神障碍。

为应对日益增长的需求，土耳其灾害与应急管理局（AFAD）优先在营地为难民群体提供心理社会支持。一些政府间组织，如联合国难民署（UNHCR），在这些营地设立了心理社会康复中心。然而，居住在营地外的绝大多数叙利亚难民，在获得城市地区服务方面面临诸多困难。持续流入大都市的移民，以及为临时安置的难民制定长期卫生政策所面临的困难，使这一体系陷入困境。此外，负责保障城市难民获得医疗服务的地方市政部门和公共部门官员，也遭遇了法律、政治和财政方面的障碍。

作为一个例外，当地公共部门官员认可并支持为伊斯坦布尔的叙利亚儿童开展PTSD治疗。为此，决定向众多可能遭受心理创伤的叙利亚儿童提供团体治疗。此外，还对这些儿童的重性抑郁程度和幸福感差异进行了分析。本研究报告了伊斯坦布尔Maltepe区牵头开展的这一项目的结果。

***受武装冲突影响的难民儿童的心理健康***

有关战争相关PTSD症状的研究表明，叙利亚内战造成的情感痛苦同样存在于儿童心中。近期研究发现，一半叙利亚儿童表现出焦虑症状，其余儿童中有三分之一同时表现出抑郁和焦虑症状。叙利亚难民儿童在出现抑郁和焦虑的同时，还表现出较高水平的PTSD症状。值得注意的是，不仅叙利亚难民儿童如此，居住在叙利亚边境附近的土耳其同龄儿童也受到中度至重度PTSD症状的困扰。

对于同时受到日常应激源与创伤影响的难民而言，精神障碍若未经治疗，往往会慢性化。从更广泛的角度来看，叙利亚儿童的幸福感受到既往创伤事件的损害，例如死亡威胁、酷刑、饥饿、严重受伤、家庭成员受伤、死亡或永久失踪。因此，必须以整体性视角关注叙利亚难民儿童的心理健康，并考察影响其抑郁和心理社会幸福感的因素。

***EMDR治疗***

根据适应性信息加工（AIP）模型，人脑通常以有适应性的方式处理信息。然而，当个体经历创伤或危及生命的事件时，信息加工系统可能受到干扰，使创伤经历以未经加工的记忆形式储存。由此，这些记忆与某些躯体感觉、负性情绪和信念联系在一起。EMDR帮助人们加工创伤记忆，并中和这些记忆的负性成分。当治疗师通过眼动提供双侧刺激时，来访者可以通过意象、认知、情绪和躯体感觉接触这些记忆。

EMDR疗法也已在有创伤经历的儿童中显示出疗效。研究发现，不同年龄的儿童理解世界的方式不同，因此创伤对儿童的影响也可能随年龄而变化。因此，心理干预应与儿童的发展水平相适应。基于这一点，“发展性EMDR”方案被应用于儿童和青少年。

***儿童EMDR团体治疗方案（EMDR-GP/C）***

在灾难环境中，逐一实施个体EMDR治疗可能并不现实。当大量人群受到灾难影响时，团体干预通常更有效率，也更经济。儿童EMDR团体治疗方案是在1999年马尔马拉地震后开发的。EMDR-GP/C被用于帮助许多无法获得个体治疗的受创伤儿童。此后，研究者根据特定灾难和不同人群对EMDR-GP/C进行了调整并加以应用。EMDR-GP/C与EMDR-IGTP（EMDR整合式团体治疗方案）有所不同：虽然两者均包含8个阶段，但准备、脱敏和植入阶段的具体内容不同。通过使用针对特定创伤的故事，旨在强化记忆中的情绪、感觉和言语成分，因为在体验创伤记忆时，言语表达和解释能力会受到抑制。

EMDR-GP/C的8个步骤：

1. ***相识与介绍***：说明创伤的性质、团体规则、姓名标签以及填写量表的目的。
2. ***准备***：了解儿童的支持系统；解释EMDR、安全之地、资源练习，以及通过双侧刺激（BLS）进行植入的方法。
3. ***评估***：在纸张的一小部分画出最糟糕的意象，评估主观痛苦程度（SUD，包括令人不适的情绪、躯体感觉等）。
4. ***脱敏***：结合双侧刺激（蝴蝶拥抱或交替轻拍膝部），在4张不同的纸上作画。必要时，可继续加工至第5幅和第6幅画。
5. ***植入***：结合根据适应性信息加工模型编写的疗愈故事与双侧刺激进行植入。
6. ***身体*** ***扫描***：通过放松技术植入积极的身体状态。
7. ***结束*** ***与*** ***未来*** ***模板***：通过艺术创作实现有力的收尾。
8. 再评估：条件允许时进行。

通过这些内容，EMDR-GP/C帮助来访者整合并再巩固创伤记忆，赋予创伤事件具有适应性的意义。

***本研究的目的***

考虑到城市难民群体流动性较高，以及将有限财政资源分配给难民儿童心理健康服务的困难，我们旨在说明，EMDR-GP/C可以成为缓解难民儿童PTSD症状的一种经济、快速的解决方案。

为此，研究计划通过一项随机对照试验，对121名表现出中度至重度PTSD症状的难民儿童实施EMDR-GP/C。从更广泛的角度，研究还考察了EMDR-GP/C在减轻抑郁程度和提升幸福感方面的效果。本研究提出了3项假设：

1. EMDR-GP/C可能是减轻叙利亚难民儿童PTSD症状的有效治疗方法。
2. EMDR-GP/C可以提升叙利亚难民儿童的幸福感。
3. EMDR-GP/C可能有效减轻叙利亚难民儿童的重性抑郁程度。

***方法***

本研究纳入了121名年龄为6至15岁、表现出PTSD症状的叙利亚难民儿童。研究仅针对经历战争相关创伤且症状持续超过6个月的儿童开展。据报告，这些儿童均符合PTSD的诊断标准。

在叙利亚，存在一种认为只有“疯子”才会接受心理社会支持的文化污名。因此，在叙利亚难民群体中，被诊断为PTSD会引发遭到排斥和被送往医院的恐惧。为克服这一文化障碍，项目准备了阿拉伯语和土耳其语的宣传资料，并在走访难民家庭及其土耳其邻居时发放。在学校开展了宣教讲座，鼓励叙利亚儿童的家长尽早为孩子寻求心理健康支持。项目还开通了全天候热线，告知家长如需进一步了解项目，可以随时致电。最终，由于部分参与者缺席，94名参与者继续参加了项目。

***量表***

94名参与者被随机分配至EMDR组和对照组。尽管如此，对照组仍出现了较高的失访率，因为该组最初未接受任何干预。本研究使用“*儿童创伤后应激反应指数*（CPTS-RI），α=.86”评估创伤记忆的严重程度，使用“*世界卫生组织*（WHO）-5*幸福感指数*，α=.78”考察主观幸福感，并使用“*重性抑郁量表*（MDI），α=.87”评估抑郁症状。效度和信度则通过“数据准确性”“诊断可靠性”和“认知效度”进行评估。

***干预***

EMDR-GP/C方案包含标准的8个阶段，以团体治疗模式为核心。为跟踪各次治疗中的进展，使用了SUD量表。来访者以1至10分对负性情绪进行评分。SUD评分下降反映了治疗结束时的放松程度。每次治疗平均持续90至120分钟。

***数据分析***

在组间设计中，采用t检验分析基线评分和人口学资料。控制治疗前评分后，使用协方差分析（ANCOVA）检验组间差异。

***结果***

这些儿童大多为男孩，其中很大一部分在叙利亚内战中失去了一名家庭成员。EMDR组与对照组的前测评分无显著差异。然而，相较于对照组，EMDR-GP/C治疗组的PTSD症状有所减轻。此外，EMDR疗法对幸福感评分和抑郁程度也产生了显著影响。时间推移本身也降低了PTSD症状的严重程度。在前测至后测期间，EMDR疗法显著改善了PTSD症状。

***讨论***

本研究旨在评估EMDR-GP/C对叙利亚难民儿童PTSD的效果。第一项假设考察了EMDR-GP/C对PTSD症状的治疗作用。第二项和第三项假设则考察了EMDR-GP/C干预对幸福感和抑郁的潜在积极影响。据现有资料，这是首项评估城市难民儿童EMDR团体治疗效果的研究。

在实际应用层面，本研究为地方市政部门和公共部门官员提供了可用于辖区难民儿童的EMDR-GP/C团体治疗方案，具有示范意义。PTSD症状、抑郁症状和幸福感水平均出现了具有统计学意义的改善。因此，所有研究假设均得到支持，证实了EMDR-GP/C的有效性。

许多难民儿童具备加工自身创伤的能力，也能够通过绘画表达令人痛苦的想法并加以应对。当儿童反复查看先前画出的负性图画时，创伤加工过程可能受到阻碍。因此，每次绘画应使用不同的纸张，以保证创伤加工持续进行。研究观察到，最初的画作通常包含坦克摧毁村庄、飞机轰炸建筑、伤者或死者，以及阴沉天气等主题。然而，在接近最后几次治疗时，这些主题逐渐转变为微笑的动物、在街上玩耍的儿童和晴朗的天气。

因此，针对特定创伤的EMDR-GP/C干预被认为能够帮助儿童加工创伤。先进行资源植入，再进入创伤加工，起到了很大帮助。其次，在EMDR-GP/C中加入疗愈故事也十分有用。由此，SUD评分降低，参与者产生了对未来的希望和积极情绪。该故事包含创伤事件，以积极情绪开场，随后引入负性的感受和感觉，最后再次以积极情绪和充满希望的语句收尾。此外，治疗还旨在巩固尚未通过言语表达的记忆。脱敏阶段的绘画激活内隐记忆，而疗愈故事则激活言语记忆。一些儿童难以将蝴蝶拥抱作为放松练习。因此，双侧刺激采用轻拍膝部的方式，以形成一种也适合东方文化的替代性节奏。

最后，在实地工作开始之前准备操作手册非常重要，因为这有助于获取信息，并使所有治疗师采用标准化的治疗形式。手册内容包括创伤知识、人群特征、自我保护方法、干预注意事项、紧急情况下的联系人与求助地点、量表、EMDR-GP/C的详细说明、记录模板和参考资源。因此，通过制定结构化干预计划，有可能将创伤现场的混乱局面转化为成功的治疗过程。

***结语***

本研究表明，EMDR-GP/C对于帮助难民儿童从群体层面的创伤中恢复，不仅有效，而且实用、经济，并可在短时间内实施。考虑到团体治疗的效果，显然可以在难民居住的大都市地区、地方市政部门和区行政机构中应用这一方法。例如，将EMDR-GP/C纳入难民政策，将有助于接触这些儿童及其家庭。社区组织和非政府组织可以将EMDR-GP/C与社会支持服务相结合，提高有抑郁症状的难民儿童的生活满意度。

参考文献

Banoğlu, K., & Korkmazlar, Ü. (2022). Efficacy of the eye movement desensitization and reprocessing group protocol with children in reducing posttraumatic stress disorder in refugee children. *European Journal of Trauma & Dissociation*, *6*(1), 100241.

1. **患有创伤后应激障碍的低龄儿童（4至8岁）的EMDR治疗：多基线设计**

***引言***

遭遇创伤事件的低龄儿童不仅容易出现多种心理问题，发展为PTSD的风险也较高。与其他年龄组相比，学龄前儿童遭受虐待、忽视、身体虐待和性虐待的发生率明显较高。此外，低龄儿童的应对能力有限，依赖照护者的保护和情感支持，因此更容易受到创伤事件负面后果的影响。

此外，在大脑发育的这一关键阶段暴露于创伤，可能对神经生理调节系统造成某些不可逆的影响。研究发现，如果这一时期的PTSD未得到治疗，其病程可能转为慢性。尤其是，初次PTSD诊断能够预测三年后再次符合该诊断。研究还发现，儿童期的心理困扰与成年期的心境障碍、焦虑和物质依赖等精神障碍显著相关。为了减轻创伤和PTSD的长期影响，必须尽早实施有效治疗。

遗憾的是，现有文献中，关于儿童早期PTSD及创伤症状有效治疗方法的研究相当有限。通常推荐的两种心理治疗方法是创伤聚焦认知行为疗法和EMDR。在EMDR治疗中，来访者需要在脑海中保持与创伤记忆有关的令人不适的意象，同时进行扫视性眼动。考虑到将EMDR用于低龄儿童干预的研究很少，本研究通过展示EMDR可能具有的疗效，为相关文献提供了有价值的补充。

本研究以4至8岁儿童为目标人群，采用多基线实验设计。这样可以对特定群体中的治疗进行初步评估，同时分析干预过程及结果。通过日记法每天测量每名儿童的两项PTSD相关症状，为照护者了解孩子的情况提供了丰富数据。研究由此安排了**前测**、**后测**和3个月随访量表。研究预期PTSD症状会显著减轻，并以儿童在EMDR治疗后不再表现出DSM-5标准中的任何PTSD症状为目标。此外，还预期情绪和行为问题会有所减少。

***方法***

研究共有9名参与者，分配给3名EMDR治疗师。纳入标准为年龄4至8岁、符合DSM-5的PTSD诊断标准，以及研究期间不接受其他治疗。

***研究设计***

研究开展了两组不同的测量：

1. 在3个时间点（前测、后测**、**3个月随访）通过半结构化诊断访谈评估PTSD诊断状态，并使用标准化问卷测量情绪和行为问题。
2. 采用非同期多基线实验设计，通过每日测量评估主要受照护儿童的两项PTSD症状。

非同期多基线实验设计使用RoBiNT量表评估单一个案研究设计的内部效度和外部效度。参与者的照护者在无干预阶段（A阶段）、干预期间（B阶段）和3个月随访期间（FU，即随访阶段）完成每日测量。通过随机重复这一实验，将时间效应与干预效应区分开来，从而增强研究设计的效力。所有参与者的基线期长度在10至24天之间。将最短基线期设为10天，旨在观察干预开始前的个体间差异。

***干预***

EMDR是一种针对PTSD及创伤相关症状的短程、创伤聚焦干预方法。治疗遵循Shapiro的标准八阶段方案，并根据适用年龄组进行调整。这些阶段依次为来访者病史采集、治疗计划与准备、评估、脱敏、积极认知植入、不适躯体感觉扫描、积极结束和再评估。

如果儿童在4岁之前遭遇创伤事件，则采用联合EMDR程序，即在标准方案之后使用EMDR故事讲述法，以增强治疗效果。参与者接受为期6周、每次1小时的治疗。4至6岁儿童的家长在整个治疗过程中留在治疗室内，既提供信息，也作为观察者支持孩子。6至8岁儿童的家长则在每次治疗开始和结束时进入治疗室，向治疗师介绍孩子过去一周的功能状况。每次治疗结束时，治疗师都会向家长反馈本次治疗的进展。

***测量工具***

*婴幼儿及学龄前儿童诊断评估（DIPA）*是一种半结构化诊断访谈方法，访谈对象为2至8岁儿童的照护者。*两项主要PTSD症状的每日测量*用于观察治疗如何以及何时改变PTSD症状，由主要照护者每日报告儿童选定的两项PTSD症状。*低龄儿童创伤症状检查表（TSCYC）*是一份面向3至12岁儿童照护者的问卷，用于评估PTSD症状及相关情绪和行为问题。最后，*长处和困难问卷家长版（SDQ‑P）*是一份行为筛查问卷，用于考察4至17岁儿童的行为、情绪和人际关系。

***程序***

研究向4至8岁、经历过一次或多次创伤事件并表现出PTSD症状的儿童照护者介绍了本研究。对于同意参加并填写知情同意书的照护者，研究者通过DIPA访谈评估其孩子是否符合纳入标准。随后进行前测，确定两项PTSD症状，并在照护者手机上安装日记应用。照护者从前测当天开始每日记录，持续至EMDR治疗结束后一周。第6次治疗结束一周后，进行后测（DIPA、TSCYC、SDQ）。治疗结束3个月后，照护者再连续填写10天日记，并再次接受DIPA访谈及填写量表。

***统计分析***

为分析日记数据，研究针对每名来访者的每项主要症状进行了随机化检验。为考察EMDR的长期效果，还进行了比较基线期与3个月随访期的随机化检验。

***研究结果***

治疗结束时，8名参与者中有7名不再表现出PTSD症状，报告的改善率为85.7%。比较基线期与治疗期（N = 9）时，发现了小效应（SMD > 0,2）、中等效应（SMD > 0,5）和大效应（SMD > 0,8）。总体而言，日记数据表明，在治疗期间和3个月随访期间，所确定的两项PTSD症状、焦虑程度、抑郁量表评分和愤怒情绪均呈下降趋势。所有参与者情绪负荷较高的创伤记忆均在治疗过程中得到了加工。所有照护者都表示对EMDR治疗满意。

***讨论***

本研究旨在说明，EMDR是治疗4至8岁、表现出PTSD症状儿童的有效方法。结果显示，EMDR对PTSD症状的改善率为85.7%。家长报告的PTSD症状以及伴随的焦虑、抑郁和愤怒也有所减轻。最重要的是，治疗获益在3个月随访期间仍得以维持。考虑到所有儿童都因多次或慢性创伤事件而遭受困扰，即使对于表现出最严重创伤症状的儿童，仅6次的短程EMDR治疗也能成功减轻症状。

每日测量所反映的效果在个体层面未达到统计学显著性。这是因为采用A-B阶段设计的单一个案研究统计效力较低，且个体间差异较大。出乎预期的高变异可能与PTSD症状的类型有关。许多家长将愤怒爆发和睡眠障碍列为主要PTSD症状。尤其考虑到这些症状对日常生活的影响，选择这两项症状是可以理解的。然而，这两项症状也是低龄儿童面对轻微应激源时的常见反应，且属于正常情绪发展的一部分，这可能解释了上述结果。因此，出现变异是可以预期的。涵盖更广泛PTSD症状的日记或简短PTSD量表，可能更敏感地反映低龄儿童的情绪状态。此外，情绪和行为问题也出现了明显减少。

本研究的优势包括，在研究的不同阶段，通过诊断访谈、标准化问卷和个体化每日测量等多种方法评估PTSD症状，从而帮助我们了解这些症状在现实生活中的变化。其次，将多基线实验设计重复9次，有助于判断症状变化是否确实归因于治疗。最后，治疗按手册实施，治疗师接受督导，以增强治疗效果。然而，本研究也存在局限，包括缺少积极对照条件、未考察安慰剂效应、照护者无法担任独立评估者，以及样本量较小，这些因素显著影响了研究结果的推广性。研究建议在更低龄儿童（1.5至4岁）及更广泛年龄范围（1.5至8岁）的儿童中开展类似研究。未来研究可以评估具有特定创伤经历的儿童从EMDR治疗中获得的益处。总之，本研究表明，对于4至8岁、表现出PTSD症状的儿童，EMDR是一种可行、有效的短程治疗方法。

| **参与者** | **性别** | **年龄** | **创伤类型** | **频次（持续时期）** |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | 男 | 4,5 | 医疗创伤 | 多次（2.0-3.6） |
| 2 | 男 | 5,1 | 家庭暴力 | 慢性（出生前 -4.1） |
| 3 | 男 | 5,3 | 医疗创伤 | 多次（0-4） |
| 4 | 女 | 7,5 | 家庭暴力 | 多次（0-4） |
| 5 | 男 | 5,4 | 医疗创伤、家庭暴力 | 多次（出生前 -4.6） |
| 6 | 女 | 6 | 家庭暴力 | 慢性（0.3-5.6） |
| 7 | 女 | 7,9 | 兄弟姐妹去世后的创伤性哀伤 | 多次（7.6-7.7） |
| 8 | 男 | 5,5 | 医疗创伤、家庭暴力 | 慢性（出生前 - 5.1） |
| 9 | 女 | 5,11 | 家庭暴力 | 多次（0 - 5.4） |

参考文献：Olivier, E., de Roos, C., & Bexkens, A. (2021). Eye Movement Desensitization and Reprocessing in Young Children (Ages 4–8) with Posttraumatic Stress Disorder: A Multiple-Baseline Evaluation. *Child Psychiatry & Human Development*, 1-14.

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