# Terapia familiar y EMDR tras el maltrato y la negligencia infantil: efectos moderadores del estilo de apego infantil y los síntomas de TEPT sobre los resultados del tratamiento Family therapy and EMDR after child abuse and neglect: moderating effects of child attachment style and PTSD symptoms on treatment outcome - URL: https://alisanburak.com/es/cocuk-istismari-ve-ihmalinden-sonra-aile-terapisi-ve-emdr-cocuk-baglanma-stili-ve-tssb-semptomlarinin-tedavi-sonucu-uzerindeki-hafifletici-etkileri-family-therapy-and-emdr-after-child-abuse-and-negl - Language: es - Last updated: 2026-08-15 - Page title: Terapia familiar y EMDR tras el maltrato y la negligencia infantil: efectos moderadores del estilo de apego infantil y los síntomas de TEPT sobre los resultados del tratamiento Family therapy and EMDR after child abuse and neglect: moderating effects of child attachment style and PTSD symptoms on treatment outcome | Assoc. Prof. Dr. Alişan Burak Yaşar > Terapia familiar y EMDR tras el maltrato y la negligencia infantil: efectos moderadores del estilo de apego infantil y los síntomas de TEPT sobre los resul Esta página se ha traducido automáticamente del turco. 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F. Schlattmann, Ramón J.L. Lindauer & Irma M. Hein **Traducción:** Psicóloga especialista Gizem Pozam **RESUMEN** **Antecedentes:** La atención y el tratamiento eficaces y adecuados para reducir los problemas psicosociales que surgen tras la exposición al maltrato y la negligencia infantil (MNI) son fundamentales, dada la gravedad de la sintomatología que puede desarrollarse. **Objetivo:** El objetivo de este estudio es examinar si el estilo de apego y los síntomas del grupo predominante del trastorno de estrés postraumático actúan como moderadores de los resultados de un nuevo modelo de tratamiento integrador del trauma y el apego. En este modelo se combina la terapia familiar con EMDR y se abordan primero los obstáculos para el procesamiento del trauma. **Método:** Incluimos a niños de entre 6 y 12 años con antecedentes de MNI que no respondían al tratamiento del trauma basado en la evidencia. Los resultados de tratamiento evaluados fueron el apego, los síntomas de estrés postraumático, los problemas de conducta y los problemas de regulación emocional. Realizamos un diseño experimental de caso único (SCED) ABC de línea base múltiple. Dividimos a los 12 participantes en cuatro grupos según el estilo de apego y los síntomas del grupo predominante del TEPT: (1) no desorganizado y reexperimentación; (2) no desorganizado y evitación/hiperactivación; (3) desorganizado y reexperimentación; y (4) desorganizado y evitación/hiperactivación. Comparamos los cuatro grupos entre sí y a lo largo del tiempo, así como la interacción entre los grupos y el efecto a lo largo del tiempo. Realizamos pruebas de permutación no paramétricas y estimamos los valores q para controlar la tasa de falsos descubrimientos. **Resultados:** Los niños con un estilo de apego desorganizado presentaban, en general, una sintomatología más grave, salvo en los síntomas de estrés postraumático. El tratamiento parece ser más eficaz para abordar y tratar con éxito a los niños con un estilo de apego no desorganizado y, en particular, a aquellos con un estilo de apego no desorganizado que presentan síntomas del grupo predominante del TEPT. **Conclusión:** Nuestro estudio subraya la complejidad del tratamiento de los niños que desarrollan una combinación compleja de síntomas tras el MNI y reclama el desarrollo continuo de intervenciones innovadoras. **PALABRAS CLAVE** Maltrato y negligencia infantil; tratamiento del trauma; terapia familiar; EMDR; síntomas de estrés postraumático; estilo de apego; análisis de moderación; diseño experimental de caso único 1. Introducción El maltrato y la negligencia infantil (MNI) en niños pequeños se refieren a acontecimientos traumáticos relacionales tempranos que pueden ocasionar una amplia variedad de problemas, incluidos problemas del desarrollo, en diversos ámbitos, como problemas de salud física, síntomas de estrés postraumático (SEPT), problemas de conducta, problemas de apego, problemas de ansiedad y depresión (Carr et al., 2020). Estos problemas pueden obstaculizar el desarrollo futuro en términos de funcionamiento social, educativo y comunitario, y amenazar la continuidad del entorno de crianza del niño y, en el caso del acogimiento familiar, la estabilidad de la acogida (Konijn et al., 2019; Rostill Brookes et al., 2011). Por tanto, la atención y el tratamiento eficaces y adecuados son fundamentales para reducir los problemas psicosociales que surgen tras experimentar MNI. Se han desarrollado tratamientos eficaces centrados en el trauma, el apego o la familia para diferentes tipos de conductas problemáticas. Sin embargo, estos tratamientos pueden tener un alcance demasiado limitado debido a la compleja diversidad de problemas que caracteriza a este grupo específico de niños. La evitación extrema, la desregulación conductual y emocional y la reactividad interpersonal del niño pueden generar dificultades difíciles de superar en el contexto del tratamiento (Struik et al., 2017; Wesselmann et al., 2017; Wesselmann y Shapiro, 2013). Para este grupo vulnerable de niños se ha desarrollado un modelo de tratamiento integrado que reúne diferentes técnicas con el fin de responder mejor a sus necesidades terapéuticas (van der Hoeven et al., 2023). El Protocolo Integrador de Trauma y Apego para Niños (IATP-C; Wesselmann et al., 2014) y su adaptación neerlandesa (Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen; IGT-K; Schlattmann et al., 2023) combinan EMDR (desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares; Shapiro, 2017) y terapia familiar. El tratamiento pretende reducir los obstáculos que impiden llevar a cabo el tratamiento del trauma. Estos obstáculos pueden ser una baja tolerancia emocional, conductas infantiles disruptivas o evitativas y dificultades en la relación entre progenitores e hijos. Los desarrolladores originales del IATP-C realizaron una investigación de series de casos cuyos resultados mostraron una reducción de los problemas de apego, los problemas de conducta y los síntomas de estrés traumático (Wesselmann et al., 2018). Recientemente se ha realizado el primer estudio experimental sobre el IGT-K. Los resultados indicaron que este modelo de tratamiento integrador puede reducir con éxito los problemas de esta población, para la cual las opciones terapéuticas son limitadas debido a las dificultades para participar en tratamientos basados en la evidencia y a la falta de otros tratamientos disponibles (van der Hoeven et al., 2023). A pesar de estos resultados prometedores, persisten interrogantes sobre la influencia de diversas características infantiles en los resultados del tratamiento en esta población, ya que no todos los niños mostraron mejoría en todas las medidas de resultado (van der Hoeven et al., 2023). Se observó variabilidad entre los distintos casos y medidas de resultado. Dos niños mostraron mejoría clínica en los cuatro resultados, dos en tres resultados, tres en uno (aunque se trataba de resultados diferentes en cada caso) y uno no mostró mejoría clínica en ninguno. Esto planteó nuevas preguntas sobre qué mecanismos impulsan los resultados del tratamiento y para quién funciona mejor este tratamiento (Kraemer, 2016). Nos llevó a preguntarnos si las variables previas al tratamiento también podían actuar como moderadoras de sus resultados. Nos interesó especialmente el posible papel moderador del estilo de apego y del TEPT, ya que estos conceptos pueden manifestarse de forma diferente en cada individuo. En la amplia literatura sobre los servicios de salud mental infantojuvenil encontramos muy pocas investigaciones sobre la contribución de las representaciones de apego a las diferencias en los resultados del tratamiento (Hornstra et al., 2022; Stefini et al., 2013). El apego puede conceptualizarse como la tendencia del niño a buscar proximidad y contacto con una figura de apego (generalmente un progenitor), especialmente en situaciones de ansiedad y estrés (Ainsworth y Wittig, 1969; Bowlby, 1988). Este concepto incluye la confianza del individuo en la disponibilidad de una figura de apego que funcione como base segura y refugio seguro. Se han descrito tres estilos de apego organizados (seguro, ansioso-evitativo y ansioso-ambivalente) y un estilo desorganizado (Ainsworth et al., 1978; Main y Solomon, 1990). Los niños con apego seguro confían en la disponibilidad física y emocional de sus figuras de apego. Desarrollan pensamientos, conductas y emociones organizados que les permiten expresar de manera adecuada y precisa sus necesidades de apego y esperar una respuesta positiva de sus cuidadores (Schore, 2001). El apego inseguro indica una falta de confianza en la disponibilidad del cuidador cuando el niño necesita consuelo o protección. Los patrones ansioso-evitativo y ansioso-ambivalente aparecen cuando los cuidadores no están emocionalmente disponibles o no son sensibles a las necesidades del niño. Para mantener la relación con la figura de apego, los niños pueden minimizar sus necesidades de apego cuando experimentan de forma constante una baja sensibilidad o rechazo por parte de esta figura (ansioso-evitativo), o maximizar sus necesidades de apego cuando experimentan una sensibilidad inconsistente (ansioso-ambivalente) (Ainsworth et al., 1978). Los niños que no pueden clasificarse en ninguna de las tres categorías de apego organizado son aquellos que perciben a sus figuras de apego como una fuente tanto de consuelo como de miedo. Esto crea una paradoja irresoluble e impide que el niño desarrolle una estrategia organizada para obtener ayuda de su figura de apego. Da lugar a una combinación de distintos tipos de conductas inseguras junto con respuestas de miedo hacia la figura de apego (Main y Hesse, 1990). Se considera que los estilos de apego ambivalente y evitativo son factores de riesgo de desadaptación y que el estilo de apego desorganizado es el más relacionado con la psicopatología (Main, 1996; Zeanah y Gleason, 2015). Este esquema de lo que cabe esperar en las interacciones y relaciones con otra persona también puede influir en las interacciones y relaciones con personas distintas de los cuidadores (Bowlby, 1980). Por tanto, cabe pensar que los estilos de apego se trasladan al contexto terapéutico y a la forma en que el niño se posiciona dentro de la terapia o interactúa con el terapeuta. Dado que se considera que el estilo de apego desorganizado es el más relacionado con la psicopatología y el más resistente al tratamiento (de Wolff & Wildeman, 2020), puede plantearse la hipótesis de que los niños con las puntuaciones más altas en el estilo desorganizado muestren una menor mejoría en las medidas de resultado que aquellos con las puntuaciones más altas en un estilo de apego no desorganizado (ambivalente o evitativo). Asimismo, encontramos pocas investigaciones sobre el papel moderador de las variables relacionadas con el TEPT en los resultados del tratamiento en jóvenes. Los estudios han mostrado que los niños con TEPT más grave al inicio obtienen una respuesta menor en los tratamientos directamente centrados en el trauma (de Roos et al., 2021; Lindebø Knutsen et al., 2020; Wamser-Nanney et al., 2016). Se ha examinado el posible papel moderador de las cogniciones postraumáticas disfuncionales sobre los resultados del tratamiento, sin que los estudios hayan encontrado pruebas de dicho papel (de Roos et al., 2021 Lindebø Knutsen et al., 2020). El tipo de trauma también se ha investigado como moderador, con resultados diversos. Mientras que algunos estudios no encontraron pruebas (Danzi y La Greca, 2021; Goldbeck et al., 2016), otros observaron que los tamaños del efecto de los resultados del tratamiento en el TEPT, los problemas internalizantes y el funcionamiento eran mayores en los niños que habían sufrido abuso sexual (Kane et al., 2016; Silverman et al., 2008). Los niños con mayores niveles de desregulación emocional mostraron una menor reducción de los síntomas durante el tratamiento (Sharma-Patel y Brown, 2016). Los niños incluidos en el IGT-K se caracterizan por niveles relativamente altos de desregulación emocional y/o evitación. Estos síntomas pueden dificultar el proceso terapéutico (Struik et al., 2017; Wesselmann et al., 2017; Wesselmann y Shapiro, 2013). En consecuencia, cabe pensar que los niños con las puntuaciones más altas en los grupos de síntomas de evitación y/o hiperactivación muestren una menor mejoría en las medidas de resultado que aquellos con las puntuaciones más altas en el grupo de reexperimentación. Además, es posible que las distintas combinaciones de estilo de apego y tipo de grupo predominante de síntomas del TEPT produzcan conjuntamente diferentes resultados de tratamiento en la población. Dado que se ha observado que el estilo de apego desorganizado y la evitación o la hiperactivación como síntomas predominantes del TEPT dificultan el proceso terapéutico, se plantea la hipótesis de que los niños con esta combinación sintomática muestren una menor mejoría en todas las medidas de resultado que aquellos con otras combinaciones. Se plantea la hipótesis de que los niños con un estilo de apego no desorganizado y reexperimentación como síntomas predominantes del TEPT muestren una mayor mejoría que aquellos con otras combinaciones de estilo de apego y síntomas predominantes del TEPT. El objetivo de este estudio es identificar posibles moderadores de los resultados del tratamiento infantil en el modelo de tratamiento integrador del trauma y el apego. Nos interesó especialmente determinar si el estilo de apego (desorganizado y no desorganizado) y los síntomas del grupo predominante del TEPT (evitación o hiperactivación y reexperimentación) actúan como moderadores de los resultados del tratamiento en cuanto a los niveles de problemas de apego, TEPT, problemas de conducta y problemas de regulación emocional. 1. Métodos 2.1. Diseño del estudio Este artículo formó parte del primer estudio sobre la eficacia del modelo de tratamiento integrador del trauma y el apego en niños, descrito ampliamente en otra publicación (van der Hoeven et al., 2023). El Comité de Ética Médica de Amsterdam UMC, AMC, aprobó este proyecto con el número W17_169. Realizamos un diseño experimental de caso único (SCED) ABC de línea base múltiple. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a líneas base de tres, cuatro o cinco semanas de duración (Kratochwill et al., 2010). La intervención constó de 33 semanas y se dividió en dos fases: una fase con técnicas preparatorias y otra con intervenciones de procesamiento del trauma. 2.2. Contexto y participantes Realizamos el estudio en dos centros académicos de psiquiatría infantil y adolescente de los Países Bajos, y el reclutamiento tuvo lugar entre mayo de 2018 y diciembre de 2020. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los tutores y el consentimiento informado verbal de los niños. Se establecieron los siguientes criterios de inclusión: (1) niños de cuatro a 12 años con condiciones de vida estables (con progenitores biológicos, de acogida, adoptivos u otros cuidadores parentales con quienes fuera posible establecer una relación de apego); si el progenitor que participaba en el tratamiento había sido responsable del maltrato previo, se exigía que hubiera recibido tratamiento y que el maltrato hubiera cesado; (2) derivados a servicios especializados de salud mental infantojuvenil para la evaluación y el tratamiento del TEPT, problemas de apego, problemas de conducta y/o problemas de autorregulación, y con puntuaciones iguales o superiores al punto de corte clínico en al menos tres de estas cuatro medidas de resultado; (3) antecedentes de maltrato infantil en las relaciones de apego primarias; y (4) un intento fallido de tratamiento directamente centrado en el trauma basado en la evidencia o un juicio clínico de que el niño no podía participar en un tratamiento directamente centrado en el trauma debido a una marcada evitación y a conductas desreguladas. Se establecieron como criterios de exclusión el síndrome alcohólico fetal, el trastorno del espectro autista, un cociente intelectual del niño igual o inferior a 70 o el juicio clínico de que los problemas psiquiátricos del cuidador actual impedirían su disponibilidad emocional para el niño durante el tratamiento. Quince niños reunían los requisitos para participar en el estudio. Un participante retiró su consentimiento poco antes del inicio del tratamiento debido a cambios inesperados en el sistema de cuidados del niño. Un participante abandonó el estudio después de seis sesiones porque sus cuidadores no podían dedicar el tiempo que requería el tratamiento. Un participante solo completó siete mediciones y, por ello, no pudo incluirse en los análisis, aunque completó el tratamiento. Cuatro participantes completaron la mayoría de las mediciones, pero abandonaron el estudio durante la última fase del tratamiento. Los motivos del abandono no estaban directamente relacionados con el tratamiento ni con sus problemas, sino con decisiones judiciales inesperadas relativas a cambios en las disposiciones de acogida o de visitas con los progenitores biológicos. Por tanto, decidimos incluir en los análisis de este estudio a estos cuatro participantes y a los ocho que completaron íntegramente tanto el estudio como el tratamiento. De los 12 participantes incluidos, siete eran varones. La edad media de estos 12 niños en el momento de su inclusión era de 9,72 años (DE = 1,85; intervalo = 6-12 años). Las variables de antecedentes de los participantes y sus puntuaciones previas al tratamiento se muestran en la Tabla 1. 2.3. Procedimiento Tras obtener el consentimiento, se asignó al niño y a sus cuidadores a una pareja de terapeutas y se determinó aleatoriamente la duración de la fase de línea base. Durante las fases de línea base e intervención, los cuidadores completaron semanalmente por teléfono, en una fecha previamente establecida, cuatro cuestionarios (CRIES, AISI, SDQ y la escala de control emocional del BRIEF). 2.4. Tratamiento y fidelidad al tratamiento El tratamiento examinado fue «Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen» (IGT-K), la adaptación neerlandesa del Protocolo Integrador de Trauma y Apego para Niños (Wesselmann et al., 2014; Wesselmann et al., 2018). El IGT-K combinó la terapia familiar con la terapia EMDR. El protocolo abordó obstáculos como la evitación extrema y las conductas desreguladas que dificultaban que el niño se beneficiara de los tratamientos centrados en el trauma. El tratamiento comenzó con una fase preparatoria de 17 semanas, cuyas primeras sesiones se realizaron únicamente con los cuidadores y se dedicaron a la psicoeducación. Continuó con diez sesiones entre cuidadores y niños, en las que se trabajó para fortalecer el apego y mejorar la autorregulación (fase B). A continuación, se llevó a cabo una fase de procesamiento del trauma mediante EMDR de 16 semanas. Para una descripción detallada del protocolo de tratamiento, remitimos a las publicaciones previas y al manual para terapeutas (Schlattmann et al., 2023; van der Hoeven et al., 2023; Wesselmann et al., 2014; Wesselmann et al., 2018). Allí también se describe cómo se formó a los terapeutas y cómo se garantizó la fidelidad al tratamiento. 2.5. Medidas Se realizaron mediciones antes y después del tratamiento, así como semanalmente durante este, para evaluar los problemas de apego, el TEPT, las dificultades de regulación emocional y los problemas de conducta. Todos los cuestionarios fueron cumplimentados por el cuidador principal. Utilizamos las siguientes medidas. Para los problemas de apego se utilizó el Inventario de Cribado de Inseguridad en el Apego (AISI; Polderman & Kellaert-Knol, 2012). Este cuestionario evalúa la percepción de los cuidadores principales sobre las relaciones de apego inseguro-evitativo, inseguro-ambivalente/resistente e inseguro-desorganizado con sus hijos. Consta de 20 ítems con una escala Likert de seis puntos: nunca, a veces, regularmente, a menudo, muy a menudo y siempre. Las tres subescalas conforman una puntuación total de apego inseguro que puede oscilar entre 20 y 120. Una puntuación igual o superior a 50 indica apego inseguro. La versión neerlandesa del AISI presenta propiedades psicométricas aceptables, con valores de α de Cronbach de entre .65 y .80 (Spruit et al., 2018). Para medir el TEPT utilizamos la versión informada por el cuidador de la Escala Revisada del Impacto del Acontecimiento para Niños, de 13 ítems (CRIES-13; Perrin et al., 2005; Verlinden et al., 2014). Los ítems pueden puntuarse como nunca (0), raramente (1), a veces (3) o frecuentemente (5). Se agrupan en tres escalas: evitación, reexperimentación y activación. La puntuación total puede oscilar entre cero y 65. Una puntuación igual o superior a 30 indica un mayor riesgo de desarrollar TEPT. La versión neerlandesa de la CRIES-13 presenta buenas propiedades psicométricas, con un α de Cronbach de .87 (Verlinden et al., 2014). Medimos las dificultades emocionales y conductuales con el Cuestionario de Capacidades y Dificultades (SDQ; Goodman, 1997; van Widenfelt et al., 2003). Se trata de un cuestionario de 25 ítems que describe atributos positivos y negativos de niños y adolescentes. Consta de cinco subescalas: síntomas emocionales, problemas de conducta, síntomas de hiperactividad e inatención, problemas con los compañeros y conducta prosocial. Las cuatro primeras escalas conforman la puntuación total de dificultades, de modo que las puntuaciones más altas reflejan mayores dificultades. La puntuación total puede oscilar entre cero y 40. En nuestro estudio utilizamos la puntuación total de dificultades. La versión neerlandesa del SDQ presenta buenas propiedades psicométricas, con un α de Cronbach de .70 (Muris et al., 2003). Para medir los problemas de autorregulación utilizamos la subescala de Control Emocional del Inventario de Evaluación Conductual de la Función Ejecutiva (BRIEF; Gioia et al., 2000a; Huizinga y Smidts, 2009). Las puntuaciones de esta escala oscilan entre 10 y 30. Las puntuaciones más altas indican mayores dificultades en el control emocional. En conjunto, el BRIEF ha mostrado buenas propiedades psicométricas, con valores de α de Cronbach de entre .78 y .90 (Gioia et al., 2000b; Huizinga y Smidts, 2009, 2010). 2.6. Análisis de datos Nos centramos en los posibles efectos moderadores del estilo de apego (desorganizado y no desorganizado) y de los síntomas del grupo predominante del TEPT (evitación/hiperactivación y reexperimentación) sobre la respuesta al tratamiento. Las medidas de resultado fueron los niveles de problemas de apego, TEPT, problemas de conducta y problemas de regulación emocional. Respecto a las puntuaciones de apego, examinamos qué estilo (ansioso-evitativo, ansioso-ambivalente, desorganizado) obtenía la puntuación más alta en el AISI para cada participante. Después agrupamos a los participantes de los grupos ansioso-evitativo y ansioso-ambivalente en un único grupo «no desorganizado». En cuanto a los síntomas del TEPT, examinamos cuál de los tres grupos de síntomas (reexperimentación, evitación, hiperactivación) presentaba la puntuación más alta en el CRIES para cada individuo. Posteriormente reunimos a los participantes de los grupos de evitación e hiperactivación en un único grupo de «evitación/hiperactivación». Clasificamos a los participantes en cuatro grupos según las variables de apego y síntomas predominantes del TEPT, basándonos en la subescala del AISI o del CRIES con la puntuación relativa más alta medida antes del tratamiento. Los cuatro grupos fueron los siguientes: (1) no desorganizado y reexperimentación; (2) no desorganizado y evitación/hiperactivación; (3) desorganizado y reexperimentación; y (4) desorganizado y evitación/hiperactivación. Para evaluar el valor de la intervención en cada medida de resultado por grupo, calculamos los tamaños del efecto mediante la d de Cohen. Comparamos los cuatro grupos, las tres fases (línea base, preparación y tratamiento) y la interacción entre los grupos y el efecto a lo largo del tiempo. Primero, para cada uno de los cuatro grupos, agrupamos todas las observaciones de cada medida de resultado dentro de una fase y calculamos la media. Para el efecto principal del grupo, evaluamos si los grupos diferían en las medias obtenidas al agrupar todas las observaciones de las tres fases. Para el efecto principal del tiempo, agrupamos las observaciones de los distintos grupos dentro de cada fase y comparamos las medias de las tres fases. Para el efecto de interacción, evaluamos si las diferencias entre fases variaban entre los cuatro grupos. 2.6.1. Pruebas de aleatorización En cuanto a las pruebas de aleatorización, seguimos a Ernst (2004) y realizamos pruebas de permutación no paramétricas mediante la aplicación Shiny App Single Case Designs, que se ejecuta en R versión 4.3.2 y utiliza, entre otros, el paquete «shiny» (Bouwmeester, 2021). Para las comparaciones entre grupos, primero se calcularon las diferencias medias observadas agrupando las puntuaciones dentro de un grupo para cada una de las tres comparaciones entre fases. A continuación, se mezclaron las puntuaciones de las dos fases comparadas y se asignaron aleatoriamente a una de ellas. Este procedimiento se realizó para cada uno de los cuatro grupos y se repitió 1000 veces. Después calculamos las diferencias de medias al cuadrado de estas fases generadas aleatoriamente y las sumamos. El valor p se calculó como la proporción de valores t generados aleatoriamente que eran más extremos que los valores t observados. Cuando el valor p global era significativo, realizamos análisis post hoc para comprobar cuáles de los cuatro grupos diferían. Estimamos los valores q para controlar la tasa de falsos descubrimientos (Storey, 2002, 2003). Dado que se realizaron numerosas pruebas estadísticas, se presentarán los valores q además de los valores p. El valor q es un análogo del valor p que incorpora la corrección por pruebas múltiples. Se define como la tasa mínima de falsos descubrimientos con la que una puntuación observada se considera significativa. 1. Resultados La Tabla 2 muestra la distribución de los 12 participantes en los cuatro grupos. Para los valores descriptivos, véase la Tabla 3. La Tabla 4 presenta los tamaños del efecto (d de Cohen) de las comparaciones entre fases para cada medida de resultado en cada uno de los cuatro grupos. La Tabla 5 muestra los valores p y q del efecto principal del grupo, el efecto principal del tiempo (tres fases: línea base, preparación e intervención) y el efecto de interacción (tiempo × grupo) para las cuatro medidas de resultado. A continuación, las Tablas 6-8 muestran los resultados de las pruebas post hoc para grupo, tiempo y tiempo × grupo. Las Figuras 1-4 muestran la evolución de los síntomas de cada uno de los cuatro grupos para cada medida de resultado. 3.1. Problemas de apego Se observó un tamaño del efecto pequeño para el grupo no desorganizado × evitación/hiperactivación. Hubo un efecto principal del grupo, p < .001. Las pruebas post hoc mostraron que, al promediar todas las fases, todos los grupos diferían entre sí, salvo el grupo no desorganizado × reexperimentación y el grupo no desorganizado × evitación/hiperactivación, p = .910. El grupo desorganizado × reexperimentación presentó la media más alta, seguido del grupo desorganizado × evitación/hiperactivación. Los dos grupos de niños con un estilo de apego no desorganizado presentaron las medias más bajas. No se encontró un efecto significativo del tiempo, p = .926, lo que indica que, al agrupar todos los grupos, las medias de línea base, preparación y tratamiento no diferían. Los resultados mostraron un efecto de interacción significativo de tiempo × grupo, p < .001. Sin embargo, las pruebas post hoc mostraron que ninguna de las comparaciones por pares presentaba un valor p inferior a .05. 3.2. SEPT Se observó un tamaño del efecto moderado para el grupo no desorganizado x reexperimentación. Hubo un efecto principal del grupo, p < .001. Las pruebas post hoc mostraron que, al promediar todas las fases, los grupos diferían entre sí, salvo el grupo no desorganizado x reexperimentación y el grupo desorganizado × evitación/hiperactivación, p = .074, y el grupo desorganizado x reexperimentación y el grupo desorganizado × evitación/hiperactivación, p = .078. El grupo no desorganizado × evitación/hiperactivación presentó la media más alta, seguido del grupo no desorganizado × reexperimentación, el grupo desorganizado × evitación/hiperactivación y el grupo desorganizado × reexperimentación. No se encontró un efecto significativo del tiempo, p = .458, lo que indica que, al agrupar todos los grupos, las medias de línea base, preparación y tratamiento no diferían. Los resultados mostraron un efecto de interacción significativo de tiempo × grupo, p = .001. Las pruebas post hoc mostraron cuatro comparaciones significativas. La disminución de las puntuaciones entre la línea base y la fase de tratamiento en el grupo no desorganizado × reexperimentación difería significativamente del aumento de las puntuaciones en el grupo desorganizado × reexperimentación, p = .043, y en el grupo desorganizado × evitación / hiperactivación, p < .001. Se encontró el mismo resultado para la diferencia entre las fases de preparación y tratamiento: la disminución de las puntuaciones en el grupo no desorganizado × reexperimentación difería significativamente del aumento de las puntuaciones en el grupo desorganizado × reexperimentación, p = .029, y en el grupo desorganizado × evitación/hiperactivación, p = .001. 3.3. Problemas de conducta Se observó un tamaño del efecto grande para el grupo no desorganizado × reexperimentación. Hubo un efecto principal del grupo, p < .001. Las pruebas post hoc mostraron que, al promediar todas las fases, todos los grupos diferían entre sí, salvo el grupo no desorganizado × reexperimentación y el grupo desorganizado × reexperimentación, p = .514. El grupo desorganizado × evitación/hiperactivación presentó la media más alta, seguido del grupo no desorganizado × reexperimentación y del grupo desorganizado × reexperimentación. El grupo no desorganizado × evitación/hiperactivación presentó la media más baja. Hubo un efecto significativo del tiempo, p = .011. La prueba post hoc mostró que las puntuaciones de línea base eran más altas que las del tratamiento, p = .005, y que las puntuaciones de preparación eran más altas que las del tratamiento, p = .004. Los resultados mostraron un efecto de interacción significativo de tiempo × grupo, p = .002. Las pruebas post hoc mostraron tres comparaciones significativas. La disminución de las puntuaciones entre la línea base y el tratamiento en el grupo no desorganizado × reexperimentación fue mayor que en el grupo desorganizado × evitación/hiperactivación, p = .027. Se encontró el mismo resultado para la diferencia entre las fases de preparación y tratamiento: la disminución de las puntuaciones en el grupo no desorganizado × reexperimentación fue mayor que en el grupo desorganizado × evitación/hiperactivación, p = .016. También hubo una diferencia significativa en la disminución de las puntuaciones desde la fase de preparación hasta la de tratamiento entre el grupo no desorganizado × reexperimentación y el grupo desorganizado × reexperimentación, p = .016. 3.4. Problemas de regulación emocional Se observó un tamaño del efecto grande para ambos grupos no desorganizados y un tamaño del efecto moderado para el grupo desorganizado × evitación/hiperactivación. Hubo un efecto principal del grupo, p < .001. Las pruebas post hoc mostraron que, al promediar todas las fases, la media del grupo no desorganizado x evitación/hiperactivación era inferior a la de los otros tres grupos, que no diferían entre sí. Hubo un efecto significativo del tiempo, p = .001. La prueba post hoc mostró que las puntuaciones de línea base eran más altas que las del tratamiento, p = <.001, y que las puntuaciones de preparación eran más altas que las del tratamiento, p = .011. Sin embargo, en este último caso el valor q no fue significativo (q = .083). Los resultados mostraron un efecto de interacción significativo de tiempo × grupo, p < .001. Las pruebas post hoc mostraron dos comparaciones significativas. La disminución de las puntuaciones entre la línea base y el tratamiento en el grupo no desorganizado × reexperimentación fue mayor que en el grupo desorganizado × evitación / hiperactivación, p = .022 (aunque el valor q no fue significativo: q = .314), y que en el grupo desorganizado × reexperimentación, p = .035. 1. Discusión En este estudio nos propusimos identificar posibles moderadores de la respuesta al tratamiento en niños que participaron en un nuevo modelo de tratamiento integrador del trauma y el apego. Examinamos el estilo de apego (desorganizado frente a no desorganizado) y los síntomas del grupo predominante del TEPT (evitación o hiperactivación frente a reexperimentación) como moderadores de los resultados del tratamiento en términos de niveles de problemas de apego, TEPT, problemas de conducta y problemas de regulación emocional. En general, se observó que los niños con un estilo de apego desorganizado presentaban niveles de síntomas más graves. Estos hallazgos concuerdan con investigaciones previas que muestran que los niños con un estilo de apego desorganizado presentan niveles más altos de conductas problemáticas externalizantes que los niños con otros estilos inseguros (Badovinac et al., 2021; Fearon et al., 2010; Groh et al., 2017; O'Connor et al., 2011). Se considera que el apego desorganizado está relacionado con los procesos de regulación emocional: los niños que experimentan a sus cuidadores como fuente tanto de seguridad como de miedo pueden percibir el mundo como impredecible y aterrador, y utilizar menos estrategias de afrontamiento basadas en la resolución de problemas al haber perdido oportunidades para desarrollar estrategias adecuadas de regulación emocional (Brumariu, 2015; Brumariu et al., 2012; Lyons-Ruth y Jacobvitz, 2008). Estas vulnerabilidades en el apego y la regulación emocional pueden dar lugar a mayores dificultades de control conductual o emocional, ya que se ha observado que el apego desorganizado se asocia tanto con conductas internalizantes como externalizantes (Walsh et al., 2008). Los niños con un estilo de apego no desorganizado y reexperimentación presentaron más problemas de conducta y de regulación emocional que los niños con un estilo de apego no desorganizado y evitación/hiperactivación. Los niños relativamente más afectados por síntomas de reexperimentación pueden experimentar un mayor malestar como resultado de las intervenciones, lo que puede provocar desregulación emocional y problemas de conducta (Levendosky et al., 2002; Miller Graff et al., 2016). Sin embargo, encontramos resultados opuestos para la variable de resultado TEPT. Ambos grupos de niños con un estilo de apego desorganizado presentaban niveles más bajos de TEPT al inicio del tratamiento que los dos grupos con un estilo de apego no desorganizado. Además, los niveles de TEPT de los dos grupos de niños con un estilo de apego desorganizado aumentaron a lo largo del tratamiento. Este hallazgo contradice investigaciones previas que indican que los niños con un estilo de apego desorganizado en la primera infancia mostraban, a los 8,5 años, niveles más altos de TEPT que los niños con un estilo de apego no desorganizado (MacDonald et al., 2008). No obstante, la muestra de ese estudio difiere de la nuestra, ya que estaba formada por niños expuestos a cocaína durante la vida intrauterina. Cabe pensar que el TEPT sea más difícil de reconocer en los niños con un estilo de apego desorganizado porque resulta menos evidente y queda eclipsado por los problemas de conducta. Asimismo, en este estudio exploratorio encontramos diversos efectos moderadores sobre los resultados del tratamiento en tres de los cuatro ámbitos problemáticos. En conjunto, estos resultados podrían sugerir que el tratamiento es más eficaz para los niños con un estilo de apego no desorganizado. Hasta donde sabemos, existe relativamente poca literatura sobre el papel del estilo de apego y del tipo de síntomas predominantes del TEPT en la eficacia del tratamiento de los problemas relacionados con el MNI, por lo que resulta difícil interpretar nuestros hallazgos de manera concluyente. Algunos estudios han encontrado un papel mediador del cambio en las cogniciones postraumáticas en las diferencias de resultados entre el tratamiento centrado en el trauma basado en la evidencia y los grupos de control (Jensen et al., 2018; Pfeiffer et al., 2017). Nuestro estudio parece ser uno de los primeros en investigar el papel del estilo de apego y los síntomas del grupo predominante del TEPT en el tratamiento de una población compleja. En consecuencia, formulamos unas primeras hipótesis posibles que podrían aclarar nuestros hallazgos y que, por tanto, pueden considerarse especulativas. Al examinar nuestros hallazgos, los resultados indican que gran parte de las diferencias en la evolución de los síntomas durante el tratamiento entre los niños con un estilo de apego no desorganizado y aquellos con un estilo desorganizado aparecen en la fase de procesamiento del trauma. Esto nos lleva a plantear que podrían necesitarse más sesiones entre cuidadores y niños de las actualmente descritas en la fase preparatoria del protocolo para ayudar a los niños con un estilo de apego desorganizado a transformar sus patrones de apego en patrones no desorganizados. Además, dada la cantidad de acontecimientos traumáticos que caracteriza a nuestra población de estudio, se plantea que el procesamiento rápido y continuo de dichos acontecimientos podría resultar abrumador para estos niños. Por ello, podría ser preferible integrar en la fase de procesamiento del trauma sesiones en las que no se realice un procesamiento propiamente dicho y se centre la atención en el apego y la autorregulación, para que el niño pueda tomar un respiro. Por último, se ha observado que el estilo de apego desorganizado se asocia con la disociación (Joubert et al., 2012; MacDonald et al., 2008; Ogawa et al., 1997). Por tanto, cabe plantear que, durante la fase de apego y regulación, los niños adquieran una mayor conciencia de su cuerpo y sus sensaciones. Como resultado, sus síntomas pueden percibirse con mayor intensidad y, en consecuencia, aumentar en los informes. Además, al trabajar con lo sucedido en el pasado pueden surgir sentimientos de tristeza, ira y duelo. Por ello, la fase de tratamiento podría necesitar una duración aún mayor. Otra posibilidad que contemplamos es que algunos niños necesiten, después de la fase de apego y regulación, un enfoque centrado en el trauma distinto del EMDR, como la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma. En la literatura sobre adultos se ha observado que, a nivel individual, los pacientes pueden diferir considerablemente en su respuesta a estos dos tratamientos (Deisenhofer et al., 2018). Es posible que esto también ocurra en los niños. No obstante, todas estas reflexiones son meramente especulativas, ya que el tema se ha investigado muy poco. Existen indicios de que el estilo de apego desorganizado tiene una relación más estrecha con la psicopatología (Borelli et al., 2010; Gazzillo et al., 2020; Zeanah et al., 2016). Por ello, es posible que el estilo de apego desorganizado sea más difícil de tratar que los estilos de apego ambivalente o evitativo. Dado que el tratamiento parece ser más eficaz en cuanto al TEPT para el grupo de niños con estilo de apego no desorganizado y reexperimentación, es posible que, durante el tratamiento, un niño deje de evitar los estímulos relacionados con el trauma o de resistirse a ellos y, por ello, experimente temporalmente más síntomas de TEPT en términos de hiperactivación y reexperimentación, lo que elevaría transitoriamente sus niveles de TEPT (Larsen et al., 2016). Por tanto, los niños cuyos síntomas predominantes del TEPT son de reexperimentación podrían beneficiarse más rápidamente del procesamiento del trauma. Sin embargo, esto es solo una especulación. En resumen, nuestros hallazgos contribuyen a la limitada investigación existente sobre el estilo de apego y el TEPT como posibles moderadores de los resultados del tratamiento. Los resultados indican diferencias en la evolución de los síntomas entre los cuatro grupos que conforman nuestra muestra, determinadas por el estilo de apego y los síntomas del grupo predominante del TEPT. No obstante, las hipótesis preliminares derivadas de los resultados de este estudio requieren más investigaciones que examinen y profundicen en estos hallazgos. Según nuestros resultados, el protocolo de tratamiento actual parece clínicamente más adecuado para los niños con un estilo de apego no desorganizado y, en particular, para aquellos con un estilo de apego no desorganizado que presentan síntomas del grupo predominante del TEPT. A pesar de los resultados positivos obtenidos para este grupo, los resultados en el grupo de niños con un estilo de apego desorganizado siguen siendo insatisfactorios. Aunque la causalidad aún no está clara, esto resulta preocupante, ya que se sabe que el estilo de apego desorganizado puede estar relacionado de algún modo con formas graves de psicopatología en etapas posteriores de la vida (Gazzilli et al., 2020; Lecompte y Moss, 2014). La eficacia insuficiente de las intervenciones para los problemas de apego es un problema bien conocido, pues otras intervenciones existentes dirigidas a la desorganización del apego no modifican ni previenen de manera significativa el apego desorganizado (Bakermans-Kranenburg et al., 2005). Esto pone de relieve que aún queda un largo camino por recorrer en el ámbito científico para desarrollar intervenciones dirigidas a los síntomas relacionados con el trauma y el apego. 4.1. Limitaciones Basamos nuestros resultados en una muestra pequeña de 12 niños. Por tanto, nuestros hallazgos son preliminares y completamente exploratorios. Deben interpretarse con cautela. El tamaño limitado de la muestra también nos impidió clasificarla en más de los cuatro grupos actuales de variables moderadoras. Por ello, no pudimos crear categorías separadas para los niños con evitación e hiperactivación como síntomas predominantes del TEPT. Aunque este tratamiento se centró específicamente en niños con evitación y desregulación graves, sería interesante investigar si estos grupos de síntomas predominantes del TEPT explican, por separado, evoluciones sintomáticas diferentes. Asimismo, dado que este artículo aborda el primer estudio experimental de un nuevo modelo de tratamiento, el número de sesiones se estableció de antemano. Sin embargo, los terapeutas participantes nos informaron de que, al finalizar el estudio y la recogida de datos, en algunos casos continuaron tratando al niño con EMDR porque ya era posible aplicar esta terapia y aún quedaban dianas por reprocesar. Por tanto, es posible que hayamos finalizado el estudio demasiado pronto y que, en consecuencia, no hayamos captado toda la evolución del cambio sintomático. Esto también podría explicar la diferencia en los resultados relativos al TEPT entre nuestro estudio y el de los desarrolladores originales. En su estudio, algunos niños continuaron el tratamiento durante hasta 24 meses (Wesselmann et al., 2018), por lo que pudieron disponer de más tiempo para tratar eficazmente las dianas traumáticas. Además, utilizamos la CRIES-13 para evaluar el TEPT. La CRIES-13 se basa en los criterios del DSM-IV para el TEPT. Por ello, no pudimos incluir el criterio D del DSM-5, «Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas a los acontecimientos traumáticos». En futuros estudios utilizaremos la versión neerlandesa del Cribado de Trauma para Niños y Adolescentes 2 (CATS-2), que incluye el criterio D (Kooij y Lindauer, 2019; Sachser et al., 2017, 2022). Por último, no incluimos entre las variables de los participantes la duración de la exposición previa del niño al MNI. Es posible que este factor contribuya a explicar los distintos hallazgos. 4.2. Recomendaciones para futuras investigaciones y la práctica clínica Este estudio destaca la importancia de seguir desarrollando intervenciones innovadoras para los niños en quienes las intervenciones basadas en la evidencia resultan insuficientes. Dejar a estos niños y su sintomatología sin tratar no es una opción. Recomendamos que las futuras investigaciones exploren más a fondo modelos de tratamiento innovadores y más personalizados, al tiempo que se centren en qué intervenciones funcionan para quién. La investigación mediante SCED ha demostrado ser un diseño útil para estudiar poblaciones complejas. En los últimos años, la metodología y los análisis de los SCED han evolucionado (Jamshidi et al., 2022; Kratochwill et al., 2021), lo que nos permite obtener una comprensión más rica de la posible evolución de distintos tipos de síntomas. Dado que también es posible realizar análisis de moderación en la investigación SCED, podemos comprender mejor por qué algunos pacientes responden a determinados módulos de tratamiento y otros no. Los factores contextuales, como los cambios familiares o en las condiciones de vida, también deben incluirse como posibles moderadores. En particular, reclamamos el desarrollo de modelos de tratamiento innovadores e integrados para los niños con un estilo de apego desorganizado. Por último, puesto que nuestros esfuerzos constituyen solo un primer intento de determinar qué funciona para quién en los tratamientos relacionados con el MNI, animamos a otros investigadores a incorporar análisis de moderación del apego y de los grupos predominantes de síntomas del TEPT en estudios sobre otros tratamientos centrados en el trauma. 1. Conclusión Nuestros hallazgos generales indican que el modelo de tratamiento integrado del trauma y el apego, desarrollado específicamente para un grupo de niños con sintomatología grave y, a menudo, intentos previos de tratamiento fallidos, trata con éxito a los niños con un estilo de apego no desorganizado y, en particular, a aquellos con un estilo de apego no desorganizado y reexperimentación como grupo predominante de síntomas del TEPT. Sin embargo, este tratamiento no logra abordar y tratar con éxito a todos los participantes: todavía hay niños que no se benefician suficientemente del tratamiento en su forma actual. Esto parece especialmente cierto para los niños con un estilo de apego desorganizado. Esta situación subraya la complejidad de tratar a niños que presentan una combinación compleja de síntomas tras el MNI y exige ajustar continuamente los protocolos terapéuticos existentes y desarrollar intervenciones innovadoras para este grupo específico de niños. Declaración de disponibilidad de los datos Debido a la naturaleza de esta investigación, los participantes no dieron su consentimiento para que todos sus datos se compartieran públicamente, por lo que los datos de respaldo no están disponibles. Declaración de aprobación ética El Comité de Ética Médica de Amsterdam UMC, AMC, aprobó este proyecto con el número W17_169. Agradecimientos Agradecemos a los niños, sus familias y los terapeutas que participaron en este estudio. Declaración de conflictos de intereses Los autores no declararon ningún posible conflicto de intereses. Financiación Este trabajo recibió el apoyo de ZonMw: . ORCID Irma M. Hein http://orcid.org/0000-0002-4664-2784 El valor q se define como la tasa mínima de falsos descubrimientos con la que una puntuación observada se considera significativa. EMDR terapisi hakkında genel bilgi: [EMDR terapisi](https://alisanburak.com/es/emdr-terapisi-istanbul) [← Anterior Trauma, tratamiento y Tetris: jugar a videojuegos aumenta el volumen del hipocampo en pacientes varones con trastorno de estrés postraumático relacionado con el combate Trauma, treatment and Tetris: video gaming increases hippocampal volume in male patients with combat-related posttraumatic stress disorder](https://alisanburak.com/es/travma-tedavi-ve-tetris-video-oyunlari-savasa-bagli-travma-sonrasi-stres-bozuklugu-olan-erkek-hastalarda-hipokampal-hacmi-artiriyor-trauma-treatment-and-tetris-video-gaming-increases-hippocampal)[Siguiente → Efectividad de un programa intensivo de tratamiento ambulatorio que combina exposición prolongada y terapia EMDR para adolescentes y adultos jóvenes con TEPT en un entorno naturalista](https://alisanburak.com/es/tssbli-ergenler-ve-genc-yetiskinler-icin-uzun-sureli-maruz-birakma-ve-emdr-terapisini-birlestiren-yogun-bir-ayakta-tedavi-programinin-dogal-bir-ortamda-etkinligi) --- Kaynak / Source: https://alisanburak.com/es/cocuk-istismari-ve-ihmalinden-sonra-aile-terapisi-ve-emdr-cocuk-baglanma-stili-ve-tssb-semptomlarinin-tedavi-sonucu-uzerindeki-hafifletici-etkileri-family-therapy-and-emdr-after-child-abuse-and-negl İletişim / Contact: Bağdat Caddesi, Veli Güneysu Apt. 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